原发性甲状旁腺机能亢进症临床路径(2019年版)
内二科甲亢临床路径(新)
瘿病（甲状腺功能亢进症）中医临床路径一、瘿病（甲状腺功能亢进症）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为瘿病（TCD编码为：BNG120）。
西医诊断：第一诊断为甲状腺功能亢进症（ICD-10 编码为:E03.9）（二）诊断依据1．疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华中医药学会《中医内科常见病诊断指南》。
（2）西医诊断标准：参照中华医学会《中国甲状腺疾病诊疗指南》。
2．证候诊断参照《中医内科学》。
瘿病临床常见证候：气郁痰阻证痰结血瘀证肝火旺盛证心肝阴虚证（三）治疗方案的选择参照《中医内科学》。
瘿病临床治疗原则：1.诊断明确，第一诊断为瘿病。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤10 天。
（五）进入路径标准第一诊断必须符合瘿病（甲状腺功能亢进症）（TCD编码为：BNG120、ICD-10 编码为:E03.9）的患者。
2.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规（2）肝功能、肾功能、电解质、（3）血清甲状腺素（TT4、TT3、FT4、FT3）、血清TSH测定（4）甲状腺彩超、心电图、胸部X线片2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，甲状腺抗体检测（TgAb、TPoAb、TRAb）、心肌酶、心脏彩超。
（八）治疗方法1.内科基础治疗：抗甲状腺药物治疗。
2.辨证选择口服中药汤剂气郁痰阻证：理气舒郁、化痰消瘿痰结血瘀证：理气活血、化痰消瘿肝火旺盛证：清肝泻火、消瘿散结心肝阴虚证：滋阴降火、宁心柔肝4．辨证选择中药注射液静脉滴注。
5.外治法。
6.其他疗法。
7.护理：辨证施护。
（九）出院标准1.病情稳定，胸闷、心悸、手颤等主要症状改善；2. TT4、TT3、FT4、FT3、血清TSH测定等相关指标较入院时好转；3.没有需要住院治疗的并发症。
血管外科-原发性甲状腺功能亢进
原发性甲状腺功能亢进临床路径标准住院流程一、适用对象：1.第一诊断为原发性甲状腺功能亢进（ICD-10：E04.9 ）2.行甲状腺次全切除术（手术码：06.39）二、诊断依据：根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年12月第1版）1.病史；2.体检；3.B超结果；三、选择治疗方案的依据：根据《临床技术操作规范-普通外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年1月第1版）1.肿物的大小；2.肿物是否有结节；3.门诊是否控制甲状腺功能至正常；4.病人的全身情况；5.征得患者及家属同意。
三、临床路径标准住院日为8 天四、进入路径标准：1.第一诊断必须符合原发性甲状腺功能亢进(ICD10 ：S72.301) 疾病编码；2.年龄≤ 70 岁；3.门诊已服卢戈氏液作术前准备；4.无明显合并症：高血压，心脏病，糖尿病，肝肾疾病等；5.临床无甲状腺癌证据，但不能排除其存在的可能；6.无明显气管压迫症状；7.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
五、术前准备（术前评估） 2 天,所必须的检查项目：1. 血细胞分析+凝血4项、尿常规+尿沉渣分析、大便常规+OB；2. 免疫八项、住院生化、血型鉴定；3. 胸部正侧位片；心电图；4. 甲状腺B超。
六、选择用药：1.原则上不使用抗生素，明显感染高危因素，首选头孢唑啉半衰期1.5～2h,2.术前0.5～2小时内或麻醉开始时使用一个剂量，手术时间超过3小时（使用头孢唑啉的手术时间超过6小时才追加），或失血量大（>1500ml），可手术中给予第2剂；七、手术日为入院第 3 天:1.麻醉方式：颈从阻滞麻醉或全麻；2.手术内置物：伤口引流；3.术中用药：麻醉用药；4.输血：根据出血情况；5.病理: 常规送冰冻病理检查。
八、术后住院恢复 5 天:1. 必须复查的检查项目：？2. 术后用药：主要是用止痛和对症治疗等药物。
2019年版临床路径目录
2019年版临床路径目录XXX发布了2019年版的224个病种临床路径目录，其中第一篇是耳鼻喉科临床路径。
该篇目录包括以下疾病：鼻腔鼻窦恶性肿瘤、鼻中隔偏曲、分泌性中耳炎、甲状腺肿瘤、慢性鼻-鼻窦炎、慢性扁桃体炎、慢性化脓性中耳炎、突发性耳聋、腺样体肥大。
第二篇是妇产科临床路径，其中包括过期妊娠、计划性剖宫产、完全性前置胎盘、医疗性引产、产钳助产、分娩因胎盘因素导致产后出血、子宫腺肌病（全子宫切除术）、自然临产分娩、足月胎膜早破行分娩等疾病。
第三篇是骨科临床路径，其中包括髌骨骨折、尺骨鹰嘴骨折、尺桡骨干骨折、肱骨干骨折、肱骨踝骨折、股骨干骨折、股骨颈骨折、股骨踝骨折、股骨头坏死人工髋关节置换术、股骨下端骨肉瘤人工假体置换、踝关节骨折、颈椎病、胫腓骨干骨折、胫骨平台骨折、髋关节发育不良、髋关节骨关节炎、强直性脊柱炎后凸畸形、青少年特发性脊柱侧凸、膝内翻、胸椎管狭窄症、重度膝关节骨关节炎等疾病。
第四篇是呼吸病临床路径，其中包括肺脓肿、急性呼吸窘迫综合征、结核性胸膜炎、慢性肺源性心脏病、特发性肺纤维化、胸膜间皮瘤、原发性支气管肺癌、自发性气胸等疾病。
第五篇是口腔医学临床路径，其中包括单纯性疱疹、非游离端单个乳磨牙早失、复发性阿弗他溃疡、口腔扁平苔藓、口腔念珠菌病、乳牙慢性牙髓炎、乳牙中龋、腮腺多形性腺瘤、舌癌、下颌骨骨折、下颌前突畸形等疾病。
第六篇泌尿外科临床路径（2019年版）1、针对良性前列腺增生的经尿道前列腺等离子电切术的临床路径。
2、针对良性前列腺增生的经尿道前列腺电切术的临床路径。
3、针对膀胱肿瘤的经尿道等离子电切术的临床路径。
4、针对前列腺癌的开放前列腺癌根治术的临床路径。
5、针对肾结石的经皮肾镜碎石术的临床路径。
6、针对肾上腺无功能腺瘤的腹腔镜肾上腺无功能腺瘤切除术的临床路径。
7、针对肾盂癌的腹腔镜肾输尿管全长及膀胱部分切除术的临床路径。
8、针对输尿管癌的腹腔镜机器人辅助腹腔镜切除术的临床路径。
泌科原发性甲状旁腺机能亢进症
其他诊疗 工作
三级医师查房
其他诊疗 监测血钙/磷/碱性磷酸酶，血清PTH/24小时
工作
尿钙/磷
其他诊疗 工作
全身骨扫描、骨密度检查
其他诊疗 工作
泌尿系统超声
其他诊疗 工作
进行除外MEN的相关筛查
住院第3– 10天
8
其他诊疗 工作
完善病变甲状旁腺的定位检查
其他诊疗 根据体检，辅助检查，进行鉴别诊断和确定
路径名称 原发性甲状旁腺机能亢进症
路径类型 内分泌科
准入诊断ICD10 E21.0
准入诊断关键字 原发性甲状旁腺机能亢进症
准入手术CM3
准入手术关键字
准入提示 第一诊断为原发性甲状旁腺机能亢进症（ICD-10：E21.0）
参考费用 小于6700
参考天数 小于14
变异分析描述
步骤 天数
主要诊疗工作
电子病历 询问病史及体格检查
其他诊疗 工作
完成病历书写
电子病历 完善辅助检查
其他诊疗 工作
医师查房，初步确定诊断
其他诊疗 工作
对症支持治疗
住院第1天 1
住院第1天其家属告知病情及诊治方案，签署 相关知情同意书，病重或病危通知书（必要 时）
其他诊疗 工作
完成首次病程记录等病历书写
其他诊疗 工作
*必要时上级医师查房，明确诊断，指导治疗
临时医嘱 其他医嘱 长期医嘱 内分泌疾病护理常规 长期医嘱 一/二级护理 长期医嘱 饮食 长期医嘱 患者既往基础用药
其他护理 工作
其他护理 工作
其他护理 工作
长期医嘱 其他医嘱
临时医嘱 骨骼疼痛部位/骨折部位及胸腰椎X线片
临时医嘱 可选甲状旁腺放射性核素检查
甲状腺功能亢进症基层诊疗指南2019年
治疗
（一）Graves病的治疗 2.抗甲药物（ATD）治疗 ➢适应症：①轻、中度病隋。 ②甲状腺轻、中度肿大。 ③孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者。 ④手术前和B1I治疗前的准备。 ⑤手术后复发且不适宜131I治疗者。 ⑥中至重度活动的甲亢突眼患者。 ➢禁忌症：外周血白细胞计数<3×109／L或对该类药物有过 敏反应，以及其他不良反应的甲亢患者。
治疗
（一）Graves病的治疗 2.抗甲药物（ATD）治疗 ➢药物选择：常用硫脲类药物，主要为咪唑类和硫氧嘧啶类， 前者的代表药物是甲巯咪唑(MMI)，后者的代表药物是丙硫 氧嘧啶(PTU)。PTU通过抑制5脱碘酶活性而减少外周组织T4 转化为T3，但肝毒性大于MMI,故除严重病例，甲状腺危象、 妊娠早期或过敏者首选PTU治疗外，其他情况MMI应列为首选 药物。
治疗
（一）Graves病的治疗
抗甲状腺药物（ATD）作用机制 抑制甲状腺过氧化物酶（TPO）活性
碘的氧化 酪氨酸的碘化 碘化酪氨酸的偶联 抑制甲状腺激素的合成
治疗
（一）Graves病的治疗 2.抗甲药物（ATD）治疗 ➢疗程（初始阶段、减量阶段、维持阶段）
• ①初始阶段：MMI起始剂量为20-40 mg/d，每天1次或2次口服。起 始剂量也可参照患者的FT4水平：如超过正常值上限 的 1.0-1.5 倍 ， 5～10 mg/d；1.5-2.0倍：10-20 mg／d；2.0-3.0倍：30～40mg ／d。
治疗
（一）Graves病的治疗 2.抗甲药物（ATD）治疗 ➢疗程（初始阶段、减量阶段、维持阶段）
③维持阶段：MMI 5-10mg／d，PTU 50～100 mg／d， 视病情调整剂量，一些患者只需要更少的ATD剂量即可维 持正常的甲状腺功能，每2个月复查甲功，为期1-2年。个 别患者需要延长维持治疗疗程。
临床路径病种目录
临床路径病种目录临床路径病种目录（346个）一、呼吸医学临床路径疾病（15）1.肺血栓栓塞症2.社区获得性肺炎3.慢性阻塞性肺疾病4.支气管扩张症5.支气管哮喘6.自发性气胸7.肺脓肿8.急性呼吸窘迫综合征9结核性胸膜炎10慢性肺心病11慢性支气管炎12特发性肺纤维化13胸膜间皮瘤14.原发性支气管肿瘤15.原发性肺癌内科治疗二、胃肠病学临床路径疾病（15）1肝硬化腹水2轻度急性胰腺炎3胆总管结石4胃十二指肠溃疡5大肠息肉6反流性食管炎7.贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术8.肝硬化并发肝性脑病9.肝硬化合并食管胃底静脉曲张出血（内科治疗）10内镜下胆道支架植入术11溃疡性结肠炎（中度）12上消化道出血13十二指肠溃疡出血14.胃溃疡合并出血（药物治疗）15.内镜下胃息肉切除术三、神经病学临床路径疾病（14）1.短暂性脑缺血发作2.脑出血3.吉兰―巴雷综合征4.多发性硬化5.癫痫6.重症肌无力7.病毒性脑炎8.成人全面惊厥性癫痫持续状态9.肌萎缩侧索硬化10.急性横贯性脊髓炎11.颈动脉狭窄12.颅内静脉窦血栓形成13.视神经脊髓炎14.亚急性脊髓联合变性15.脑梗塞四、心血管疾病临床路径（16）1.不稳定性心绞痛介入治疗2.慢性稳定性心绞痛介入治疗3.急性非ST段抬高心肌梗死的介入治疗4急性左心衰竭5病态窦房结综合征6持续性室性心动过速7急性ST段抬高心肌梗死8房性心动过速9.肥厚性梗阻型心肌病10.原发性肺动脉高压11.风湿性二尖瓣狭窄（内科）12主动脉夹层（内科）13肾血管性高血压14心房颤动的介入治疗15原发性醛固酮增多症16.阵发性室上性心动过速介入治疗五、血液科临床路径疾病（9）1.特发性血小板减少性紫癜2.急性早幼粒细胞白血病3.初治apl4.骨髓增生异常综合征5慢性髓系白血病6慢性淋巴细胞白血病7弥漫性大B细胞淋巴瘤8.血友病a9.自身免疫性溶血性贫血六、肾内科临床路径病种（10个）1.终末期肾病2.狼疮性肾炎行肾穿刺活检3.急性肾功能损伤4.对IgA肾病进行肾活检5.ⅰ型新月体肾炎血浆置换治疗6.腹膜透析并发腹膜炎7.急性肾盂肾炎8.急性药物过敏性间质性肾炎9终末期肾病常规血液透析10慢性肾病贫血七、内分泌临床路径病种（10个）1.1型糖尿病2.2型糖尿病3.嗜铬细胞瘤/副神经节瘤4.库欣综合征5.graves病6.垂体催乳素瘤7.原发性骨质疏松症8.原发性甲状腺功能减退症9尿崩症10.原发性甲状旁腺机能亢进症八、普通外科临床路径疾病（36）1.胃十二指肠溃疡2.急性胰腺炎3.直肠息肉4.门静脉高压症5.腹股沟疝6.下肢静脉曲张7.血栓性外痔8.急性单纯性阑尾炎9结节性甲状腺肿10乳腺癌11.结节性甲状腺肿12.甲状腺良性肿瘤13.急性乳腺炎14.慢性胆囊炎15.胆总管结石合并胆管炎16.胆囊结石合并急性胆囊炎17.肛裂18.脾破裂19.结肠癌根治术20.直肠癌低位前切除术21.直肠癌腹会阴联合切除手术22.乳腺癌改良根治术23.乳腺癌保留乳房手术24.胃癌根治手术25.胃癌合并器官切除26例乳腺良性肿瘤27.原发性甲状腺机能亢进症28.原发性肝细胞癌29.肝门胆管癌30.细菌性肝脓肿31.胰腺癌32.胰腺假性囊肿33肠梗阻34小肠间质瘤35克罗恩病36肠外瘘36肛周脓肿九、神经外科临床路径病种（18个）1.前颅窝底脑膜瘤2.后颅窝脑膜瘤3.垂体腺瘤4.小脑扁桃体下疝畸形5.三叉神经痛6.慢性硬膜下血肿7.颅骨凹陷性骨折8.创伤性急性硬脑膜下血肿9.创伤性闭合性硬膜外血肿10.颅骨良性肿瘤11.大脑中动脉动脉瘤12.颈内动脉动脉瘤13.高血压脑出血的外科治疗14大脑半球胶质瘤15脑凸脑膜瘤16三叉神经良性肿瘤17.椎管内神经纤维瘤18.脑挫裂伤十、骨科临床路径疾病（26）1.腰椎间盘突出症2.颈椎病3.严重膝骨关节炎4股骨颈骨折5胫骨平台骨折6踝关节骨折7股骨干骨折8.退变性腰椎管狭窄症9.锁骨骨折10.肱骨干骨折11.肱骨髁骨折12.尺骨鹰嘴骨折13.股骨髁骨折14.髌骨骨折15.尺桡骨干骨折16.髌骨骨折17.胫腓骨干骨折18.股骨下端骨肉瘤19.青少年特发性脊柱侧凸20强直性脊柱炎后凸21胸椎狭窄22股骨头坏死23髋关节发育不良24髋关节骨性关节炎25膝内翻26.膝关节骨关节炎一一、泌尿外科临床路径疾病（12）1.肾癌2.膀胱肿瘤3.良性前列腺增生4.肾结石5.输尿管结石6睾丸鞘膜积液7精索静脉曲张8精索鞘膜积液9前列腺癌 10.肾上腺无功能腺瘤。
原发性甲状旁腺机能亢进症15例临床分析
４例 。 中 ２倒反 复 发作 ， 其 病程 分别 为 ７ １ 年 ， 中 、０ 其 １ 有 。 水 。本 组 多 饮 者 １ 例 肾积 ２倒 ， 尿 者 １ 多 １例 。 （ ） 三 胃肠道症 状 ： 高血 钙使 胃肠道 张力减 低 。 本组 胃 肠道不适 者 １ ３倒 （ ６ ６ ） 有恶 心 、 吐 ４ ， 复 ８ ． ， 呕 例 反 便 秘 ５例 。７例有 腹胀 、 腹痛 ， 中 ３例检 查发 现 上 其 有消化 道溃 疡病 四） （ 其他 ： 全部患 者均 有不同程度 的乏 力 ， 血压 升 高 ５例 ， 中一 例 病 程短 ， 其 突发 高血 压， 药物 难 以控制 。失 眠 ５例 ， 睡 １ 。 嗜 例 １ ３ 曾被误诊 的情 况 ： ９例 （Ｏ ） ． 共 ６ 。其 中误诊为 风 湿 性 关 节 炎、 风 湿性 关 节 炎 各 ３例 ， 尿 系感 类 泌 染、 泌尿结 石及 神经性 呕 吐各 １例 。 １ ４ 实 验 室 检 查 ： 一 ） 清 钙 （ ｅ ） ３例 ＞ ３ ． （ 血 Ｔａ ： ． ５ ｔｏ／ １ ｅ ｒｏ ｌ， ０例 在 ２ ７ ～ ３ ４ ｍｍ ｌ 间 ， ． ５ ． ９ ｏ／ Ｉ ２例 ＜ ２ ． ７ ｍｍｏ／ 。 ５ ｌ［ 持续 性增 高和 ≥５ 血钙测 定次增 高者 Ｏ １ ０例 （ ６ ６ ） 二 ） 清磷 （ ）低 于 １０ ６ ． （ 血 Ｐ： ． ｍｍｏ／ １ ｌＩ ３ 例 ， 中严重 低血 磷症 （ ． ｍｍｏ Ｉ） 例 。（ ） 其 ＜Ｏ ６ ｌ ５ ／ 三 尿 钙： 普 通 饮 食 下测 定 尿钙 ， 钙 排 量增 多 （ 在 尿 ＞ ６ ｏ／ ４ ） ０例 ， 中并 发 结石 ５例 ， ｍｍ ｌ２ ｈ １ 其 尿钙排 量 正 常 （ ． ｍｍｏ／ ４ ） ， 中并发结 石 ２例。（ ＜５ ０ ｌ２ ｈ ５例 其 四） 血 清碱性 磷 酸酶 （ Ｐ） 轻 度增 高 （ ６ ～２ ０ ／ ） ＡＬ ： １０ ５ｕ Ｉ ４ 例 ， 度 增 高 （ ５ ～ ３ ０ ／ ７例 ； 中 ２０ ３ ｕ Ｌ） 明显 增 高 （ ＞ ３ ０ ／ ３倒 ． 有 纤 维 囊 性 骨 炎 。其 中 １例高 达 ５ ｕ Ｉ） 均
《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南 (实践版·2019)》要点
《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(实践版·2019)》要点甲状腺功能亢进症简称甲亢，以毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)最为常见，约占甲亢所有类型的80％，为本指南主要讨论内容。
甲亢病因复杂，临床表现各异。
Graves病的典型征象是甲状腺弥漫性肿大、浸润性突眼、胫前黏液性水肿。
甲状腺功能测定是诊断甲亢的一线指标，甲状腺自身抗体、甲状腺131I摄取率和核素扫描、超声检查等是鉴别甲亢病因的重要指标。
常用治疗方案包括药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗，选择何种治疗方法，要根据患者的病情、治疗意愿等决定，以达到提高甲亢缓解率并减少复发率的目标。
一、分类按照发病部位和病因可分为原发性甲亢和中枢性甲亢。
按甲亢程度可分为临床甲亢和亚临床甲亢。
二、识别、诊断与转诊(一)识别1．临床表现：(1)症状：以代谢亢进和神经、循环、消化等系统兴奋性增高为主要临床表现，其典型症状有易激惹、烦躁、失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻等。
女性月经稀少、甚至闭经，男性性欲减退、阳痿。
可伴低钾性周期性麻痹和近端肌肉进行性无力、萎缩。
淡漠型甲亢，多见于老年人，高代谢症状不典型，主要表现为明显消瘦、乏力、心悸、厌食、腹泻、神志淡漠等。
眼部改变分为两种类型，一类为非浸润性(单纯性)突眼，另一类为浸润性突眼。
(2)体征：皮肤温暖、潮湿、多汗。
消瘦体型。
神经系统：焦虑、烦躁。
伸舌或双手平举可见细震颤、腱反射活跃。
眼部表现：非浸润性突眼患者眼球轻度突出，可伴有眼裂增宽、瞬目减少及凝视、眼球内侧聚合不能或欠佳等眼征。
浸润性突眼患者双眼球明显突出。
甲状腺：Graves病患者甲状腺多呈弥漫性肿大，质地软或坚韧，无压痛，上、下极可触及震颤，闻及血管杂音。
结节性毒性甲状腺肿患者可触及甲状腺结节性肿大。
心血管系统：心率增快，心尖部第一心音亢进，可闻及血管杂音，存在心律不齐如期前收缩、心房颤动。
可有收缩压升高、舒张压正常或下降、脉压差增大。
原发性甲状旁腺机能亢进临床分析
原发性甲状旁腺机能亢进临床分析【中图分类号】r362【文献标识码】b【文章编号】1005-0515(2011)04-0202-01原发性甲状旁腺机能亢进症(甲旁亢)是由于甲状旁腺腺瘤(单个腺瘤占绝大多数，约75%)、增生或腺癌(罕见)导致甲状旁腺素(pth)分泌过多，引起骨、肾、消化、神经系统等病变及钙磷代谢紊乱疾病。
本病好发于女性，男女之比约1：2~4，妇女绝经期发病率最高，在一组选择性病例调查中，〉40岁者甲旁亢的发生率高达1/1000~1/200。
我科自2008年~2011年至今共收治甲状旁腺机能亢进病人6例。
为提高对本病的诊疗水平，结合文献做一回顾。
1 临床资料本组6例。
男1例。
女5例。
年龄20~52岁。
平均年龄39岁。
病程6个月~4年。
其中6个月1例，1~4年5例。
2 临床表现主要为四肢无力，行走困难，全身骨与关节疼痛4例。
全身骨关节疼痛并泌尿系结石2例。
经多次化验血钙均升高。
血磷降低。
本组6例病人均行头颅、脊柱，四肢x线检查，均有骨质疏松。
部分有骨囊肿。
骨密度检查均有骨密度减低。
6例术前行颈部b超检查，均发现甲状旁腺肿瘤。
3 治疗3.1 内科治疗当有严重心血管和代谢性疾病时只能药物治疗。
3.1.1 限制含钙食物摄入；3.1.2 抑制pth分泌：①β3肾上腺素受体抑制剂心得安40mg/d；②甲氰咪呱作用欠可靠。
3.1.3 抑制pth对骨的作用：①磷酸盐：有增加血磷，使钙盐沉积在骨内引起血钙降低；其次抑制1,25(oh)2d3的生成，导致肠钙吸收减少使血钙降低；②雌激素适用与绝经妇女患者，要权衡使用。
3.2 手术治疗行手术治疗。
术前b超定位后仅行术中患侧探查。
结果均为单发腺瘤。
术后出现抽搐，查血钙均低于正常值。
给予葡萄糖酸钙静点后缓解。
术后疼痛、行走困难、下肢无力等症状均消失。
4 结果本组病例3例行内科治疗，病症缓解，3例行手术治疗，症状均消失。
5 讨论5.1 病因可能的原因有以下几点：5.1.1 头颈放射治疗：10%-30%甲旁亢病人曾有放射治疗史，而且常有甲状腺结节疾病。
4.甲状腺功能亢进症临床路径
甲状腺功能亢进症临床路径一、甲状腺功能亢进症临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为甲状腺功能亢进症（ICD-10：E05. 900x001）（二）诊断依据。
根据《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年），《中国甲状腺疾病诊治指南》（中华医学会内分泌学会，2008年），《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南》（中华医学会，2019年）甲状腺功能亢进症指甲状腺腺体不适当的持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病。
1.临床表现：有易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻，女性月经稀少，部分伴发周期性麻痹。
2.体征：心率加快，甲状腺肿大（可伴血管杂音），手震颤，甲状腺相关眼病表现，胫前粘液性水肿或类杵状指等。
3.实验室检查：血清游离甲状腺激素（FT4和FT3）水平增加，血清超敏促甲状腺素（sTSH）水平降低，血清促甲状腺素受体抗体（TS-Ab）阳性，摄⑶I率升高。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年），《中国甲状腺疾病诊治指南》（中华医学会内分泌学会，2008年），《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南》（中华医学会，2019年）1.抗甲状腺药物治疗：适用于病情轻，甲状腺轻、中度肿大的甲亢病人。
妊娠甲亢、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者均宜采用药物治疗。
2.同位素1311治疗：妊娠和哺乳期妇女禁忌。
3.甲状腺手术：手术治疗一定要在患者的甲亢病情被控制的情况下进行。
4.对症支持治疗：包括B受体阻滞剂等。
（四）临床路径标准住院日为W12天。
（五）进入路径标准。
《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(2019年)》要点
《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(2019年)》要点一、概述(一)定义甲状腺功能亢进症(hyperthymidism)指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病，简称甲亢。
甲状腺毒症是指任何原因导致血液循环中甲状腺激素过多的一组临床综合征，甲亢是其病因之一，临床上，需要与非甲亢性甲状腺毒症鉴别。
后者甲状腺腺体并无功能亢进，是由于摄人过量外源性甲状腺激素或甲状腺炎症破坏甲状腺滤泡，导致甲状腺激素释放至血液增多等病因所致，产生一过性甲亢。
(二)分类按照发病部位和病因可分为原发性甲亢和中枢性甲亢。
原发性甲亢属于甲状腺腺体本身病变，包括自身免疫性甲亢——Graves病(毒性弥漫性甲状腺肿)、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤、碘甲亢。
而中枢性甲亢又称为垂体性甲亢，是由于垂体促甲状腺激素(thyroid stimulating ho珊one，TSH)腺瘤分泌过多TSH所致甲亢。
在甲亢分类中，以Graves 病为最多见，约占所有甲亢的80％，为本指南主要讨论内容。
按照甲亢程度可分为临床甲亢和亚临床甲亢。
(三)流行病学甲亢患病率受调查人群的年龄、性别、种族等因素影响而存在差异。
二、病因和发病机制甲亢的发病机制因病因不同而异。
Graves病为自身免疫性疾病，在具有遗传易感的人群(特别是女性)中，环境因素如吸烟、高碘饮食、应激、感染、妊娠等可促进发病，细胞免疫及体液免疫均参与了发病过程。
三、识别、诊断与转诊(一)识别1．症状和体征：甲亢患者以代谢亢进和神经、循环、消化等系统兴奋性增高为主要临床表现。
(1)高代谢症候群：是最常见的临床表现，包括乏力、怕热、多汗、皮肤温暖、潮湿、低热、体重下降等。
(2)神经系统：易激惹、失眠、紧张、焦虑、烦躁、常常注意力不集中。
伸舌或双手平举可见细震颤、腱反射活跃。
(3)眼部表现：分为两种类型，一类为非浸润性(单纯性)突眼，病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴旮陛增高有关，眼球轻度突出，可见眼裂增宽、瞬目减少等眼征(见附录1)。
原发性甲状腺功能减退症临床路径(2019年版)
原发性甲状腺功能减退症临床路径（2019年版）一、原发性甲状腺功能减退症临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为原发性甲状腺功能减退症（ICD–10：E03.802）。
（二）诊断依据根据《协和内分泌和代谢学》（史轶蘩主编，科学出版社，1999年，第1版），《临床诊疗指南·内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005）。
1.临床表现：怕冷、皮肤干燥、反应迟钝、记忆力减退、浮肿等。
2.试验室检查提示甲状腺功能异常,TSH水平高于正常上限水平，甲状腺素和（或）游离甲状腺素水平低于正常下限。
常伴随血中胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇及载脂蛋白升高，可伴随贫血。
3.甲状腺超声提示甲状腺可肿大，或伴甲状腺结节或甲状腺不均质改变等。
（三）治疗方案的选择根据《协和内分泌和代谢学》（史轶蘩主编，科学出版社，1999年，第1版）、《临床诊疗指南·内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005）。
1.甲状腺功能减退症替代药物：左甲状腺素片或甲状腺片。
2.血脂代谢异常治疗：经予低脂饮食，通常经过L-T4替代治疗，血脂异常能够恢复，必要时可予以降脂药物治疗，应注意监测肝功和肌酶变化。
3.少量心包积液治疗：除外结核性心包炎后，少量心包积液，可随着甲状腺功能减退症的好转而逐渐消退。
（四）标准住院日为10～14天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD–10：E03.802原发性甲状腺功能减退症疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、大便常规、红细胞沉降率；（2）肝肾功能、血糖、血脂、肌酶谱、电解质；（3）X线胸片、心电图、腹部超声、超声心动图；（4）甲状腺功能及抗体测定、甲状腺超声。
2.根据患者情况可选择的检查项目（1）疑有肿瘤者可选择：甲状腺球蛋白、降钙素、甲状腺显像检查。
甲状腺肿瘤临床路径(2019年版)
甲状腺肿瘤临床路径（2019年版）一、甲状腺肿瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为甲状腺肿瘤(ICD-10：C73/D09.302/D34/D44.0)。
行甲状腺肿瘤切除术(ICD-9-CM-3:06.2-06.4)。
（二）诊断依据根据《临床诊疗指南·耳鼻咽喉头颈外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。
1.症状：颈前包块、声音嘶哑等。
2.体征：甲状腺区肿块。
3.辅助检查：超声或CT或MRI、甲状腺功能测定、食道吞钡检查、喉镜检查、放射性同位素检查。
4.术前穿刺、术中冷冻、术后病理组织学检查明确诊断。
（三）治疗方案的选择根据《临床诊疗指南·耳鼻咽喉头颈外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）和《临床技术操作规范·耳鼻咽喉头颈外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）。
1.甲状腺腺瘤：根据腺瘤情况，行腺瘤切除术、患侧甲状腺大部切除或患侧甲状腺叶切除术。
2.甲状腺癌：根据甲状腺癌类型及范围选择一侧腺叶切除或甲状腺全切除术。
3.颈淋巴结清扫术：T1～T2患者不一定做Ⅵ区淋巴结清扫，T3～T4常规Ⅳ区清扫。
临床超声或穿刺细胞学（包括穿刺洗脱液Tg）证实颈侧淋巴结转移的患者行侧颈清扫，一般不建议预防性侧颈淋巴结清扫手术。
（四）标准住院日为5～8天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：C73/D09.302/D34/D44.0甲状腺肿瘤疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）≤2天1.必须检查的项目:（1）血常规、尿常规、便常规。
（2）肝肾功能、血糖、凝血功能。
（3）感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）。
（4）X线胸片、心电图。
（5）甲状腺超声。
（6）喉镜检查。
（7）甲状腺功能。
2.根据患者情况可选择的检查项目:（1）甲状旁腺功能。
甲亢临床路径
原发性甲状腺机能亢进症临床路径一、原发性甲状腺机能亢进症临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为原发性甲状腺机能亢进症（ICD-10：E05.0）行甲状腺次全切除手术(ICD-9-CM-3:06.3902)。
（二）诊断依据。
年第11.2.3.4.5.6.年第1甲状腺次全切除手术适用于：1.甲亢长期药物治疗无效或效果不佳的；2.甲亢甲状腺药物或131碘放射性核素治疗后复发；3.甲状腺较大对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿；4.疑似与甲状腺癌并存者；5.妊娠期甲亢药物控制不佳者，可以在妊娠中期（13-24周）进行手术。
（四）标准住院日为8-10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10E05.0原发性甲状腺机能亢进症疾病编码。
2.有手术指征患者；3.患者的甲亢病情稳定，术前准备有两种方法，可在门诊完成：（1）术前应用抗甲状腺药物基本控制甲亢症状后，改服2周碘剂，再进行手术；（2）对症状较轻的患者开始即用碘剂，2-3周后甲亢症状得到基本控制，可进4.1.（（（（（2.（（（3.（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
通常不需预防用抗菌药物。
（八）手术日为入院第3-5天。
1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉、局麻或颈丛麻醉。
2.手术方式：甲状腺次全切除术。
3.术中用药：麻醉常规用药。
4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。
5.病理学检查：术中行冰冻病理学检查，术后行石蜡切片病理学检查。
（九）术后住院恢复5-10天。
1.生命体征监测，严密观察有无出血及甲状腺危象等并发症发生。
2.视具体情况尽早拔除尿管、引流管。
3.4.1.2.3.4.1.2.3.4.患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：。
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原发性甲状旁腺功能亢进症临床路径
（2019年版）
一、原发性甲状旁腺功能亢进症临床路径标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为原发性甲状旁腺功能亢进症（ICD-10：E21.0）。
（二）诊断依据
根据《协和内分泌代谢学》（史轶蘩主编，科学出版社，1999年，第1版），《Williams textbook of endocrinology》（Wilson JD主编,Harcourt Publishers Limited,1998年，第9版）和《临床诊疗指南·内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005），《原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南》（中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华医学会内分泌分会代谢性骨病学组，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2014, 7(3): 187-198.）。
1.临床表现：骨痛、病理性骨折、泌尿系结石或无症状等。
2.血总钙、游离钙和血甲状旁腺素水平升高或高钙抑制试验PTH不被抑制；对于血钙水平正常的原发性甲状旁腺功能亢进症，需除外继发性甲状旁腺功能亢进症。
3.可有消化系统、心血管系统、神经系统等表现。
4.排除继发性和三发性甲状旁腺功能亢进症，以及其他
原因导致的高钙血症等。
（三）治疗方案的选择
根据《协和内分泌代谢学》（史轶蘩主编，科学出版社，1999年，第1版），《Williams textbook of endocrinology》（Wilson JD主编,Harcourt Publishers Limited,1998年，第九版）和《临床诊疗指南·内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005），《原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南》（中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华医学会内分泌分会代谢性骨病学组，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2014, 7(3): 187-198.）。
1.甲状旁腺手术作为有症状或有并发症的原发性甲状旁腺功能亢进症患者的首选治疗，术后酌情补充钙剂及维生素D制剂，必要时还可加用其他抗骨质疏松药物。
对于无症状性原发性甲状旁腺功能亢进症患者，符合以下1条标准也建议手术：（1）高钙血症，血钙高于正常上限0.25mmol/L （1mg/dl）；（２）肾脏损害，肌酐清除率＜60ml/min；（３）任何部位骨密度值低于峰值骨量
2.5个标准差（Ｔ值＜－2.5）和（或）出现脆性骨折；（４）年龄＜50岁；（５）患者不能接受常规随访。
2.急症治疗：适用于高钙危象患者（血Ca≥
3.5mmol/L）。
（1）扩容、促进尿钙排泄。
（2）抑制骨吸收药物：降钙素，静脉双膦酸盐。
（3）纠正电解质紊乱，如低血钾。
（4）透析。
3.药物治疗适用于
（1）不符合手术适应证。
（2）拒绝或不能耐受手术者。
可使用双膦酸盐、降钙素、雌激素或选择性雌激素受体调节剂（绝经后女性患者）等。
（四）标准住院日为10～14天
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10：E21.0原发性甲状旁腺功能亢进症疾病编码。
2.生化检查指标符合需要住院指征：血总钙或游离钙水平升高，或血甲状旁腺素（PTH）水平升高或不被抑制。
3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目
1.必需的检查项目
（1）血常规、尿常规、便常规。
（2）肝肾功能、血糖、电解质、红细胞沉降率。
（3）X线胸片、心电图、腹部超声、颈部超声。
（4）骨骼疼痛或骨折部位的X线片。
（5）多次测定血钙、磷、碱性磷酸酶，血清PTH，24小时尿钙、磷。
2.根据患者情况可选择的检查项目
（1）头颅、双手、骨盆及四肢长骨X线片; 胸腰椎X 线片。
（2）腹部X线平片、泌尿系统超声。
（3）甲状旁腺核素扫描、颈部及胸部（纵膈）CT、DXA 测定骨密度、全身骨扫描。
（4）血清25-OH-D、血浆游离钙、骨转换标志物（如血清β-CTX、P1NP等）、血气分析。
（5）腹部CT，胰淀粉酶。
（6）排查家族性或综合征性甲状旁腺功能亢进症，如多发性内分泌腺瘤病等。
（七）治疗方案与药物选择
1.甲状旁腺手术是有症状或有并发症的原发性甲状旁腺功能亢进症患者的首选治疗，术后根据血钙水平及骨骼系统受累情况酌情给予补充钙剂及维生素D制剂，注意监测血钙及24小时尿钙水平，必要时监测血25OHD及PTH水平。
必要时还可加用其他抗骨质疏松药物。
2.急症治疗：适用于高钙危象患者（血钙≥
3.5mmol/L）。
（1）扩容、促进尿钙排泄：使用生理盐水补充细胞外液容量。
容量补足后可同时使用速尿。
注意电解质（血钾）
变化和患者（尤其是老年患者）的心、肾功能。
（2）骨吸收抑制剂：双膦酸盐（静脉）和（或）降钙素类药物（肌内或皮下注射）。
（3）透析：上述措施无效时，可选择透析。
（八）出院标准
血钙下降。
（九）变异及原因分析
甲状旁腺癌、合并多发性内分泌腺瘤病（MEN）、出现急性胰腺炎、肾功能减退、心律失常者不适用本路径。