参保人员外伤收治申请表
医疗保险参保人员外伤性疾病住院登记表
工作单位： 身份证号码：
姓名
性别
年龄
身份
在职/退休/离休
医院名称
科室
床号
住院号
入院时间
外伤发生时间
年 月 日 时 分
外伤发生地点：
外伤原因：
入院方式
□120接诊 □自行就诊
□他院转入
□其他：
救治经过及现状
入院诊断：
医师签字：
年 月 日
上述内容如有不实，将承担相应法律责任。
患者或家属签字： 与患者关系：
联系电话：
年 月 日
医院医保办公室审核意见：
调查人： 负责人： 日期： （盖章）
医保处登记：
受理人签字（章）： 日期：
备注：定点医院需甄别外伤情况，符合医保规定的外伤住院病人，医保医师在3日内填写此表，交医保处登记后方可网络上传住院信息。
说明：附120院前急救病历、医院门诊、急诊病历复印件；根据外伤情况出具：1、所在单位证明；2、见证人证明； 3、交通伤的提供交警部门证明等。
外伤申报表 (1)
南充市顺庆区医保外伤人员填报表南充市顺庆区城乡医保人员外伤填报登记须知1.填报人应明确填报受伤具体时间、地点、原因和经过，受伤的方式等。
2.填报内容必须真实。
3.填报人对填报的内容必须承担相应的法律责任。
附件1：《社会保险法》相关规定第八十七条社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
第九十四条违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
附件2：全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释（2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过）全国人民代表大会常务委员会根据司法实践中遇到的情况，讨论了刑法第二百六十六条的含义及骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保险待遇的行为如何适用刑法有关规定的问题，解释如下：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
附件3：刑法第266条原文第二百六十六条诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
本法另有规定的，依照规定。
填报人签字：。
12外伤住院申请
本人签名：
非本人签名：
临床诊断：
身份证号：
与参保人的关系：
首诊医生核实情况：（需核实病人或亲属填写的外伤经过是否详尽，与
接诊医院医保科意见： 签字：（盖章） 日期： 备注：接诊医院须严格审核，符合条件的刷卡就医。此表一式两份，一份随同报表上报， 另一份留存在病案资料内，以便审查。
赣州市基本医疗保险非第三人原因外伤住院申请表
参保类型：□城镇职工 姓名 □城乡居民 年龄 医保卡卡号 身份证号码 性别
工作单位（或家庭住址）：
外伤详细经过（此项内容由参保人填写，特殊情况下由知情人或亲属填写）：
本人于 市（区）
年
月
日□上午（或□下午或□晚上） 路 号发生了
时
分，在
填写人声明：本人所写内容真实无错漏，如有隐瞒或内容不实，本人愿意承担一 切后果。
外伤鉴定表和特殊病种申请表
医 院 审 核 意 见 （盖章） 年 月 日
调 查 记 录 身份证复印件粘贴处 调查员签名： 区 合 管 中 心 意 见
（另附加盖医疗机构章的入院记录）
说
（盖章） 年 月 日
明：参合对象因工伤、交通事故、酗酒、斗殴、吸毒、自杀、自伤或他伤、违法犯罪等发生的医药费用不予补偿。
本表一式三份，区合管中心、患者、医疗机构各执一份。
新型农村合作医疗参合对象外伤性质鉴定申请表
患者 姓名
性别
乡（镇）
出生 年月
村 联系电话 科 室 合作医疗 证 号 码
户主姓名
住址 蕉城区
就治 医院
住院号
病床号 导致 患者 外伤 时间 地点 原因 及见 证人 年 月 日
接诊 医师 鉴定 意见 接诊医生签名：
见证人签名：
村 居 委 会 意 见 （盖公章） 年 月 日
合作医疗意外伤害补偿 申请表
签名：身份证号码：联系电话：
村委会审核意见
村委会意见：
村委会主任：联系电话：（公章）：年月日
乡镇调查
意见
乡镇政府意见：
分管领导：联系电话：（公章）：年月日
部门受理
意见
县合办意见（或定点医疗机构受理意见）：
负责人：联系电话：（公章）：年月日
说明：1、因打架斗殴、酗酒、自残、自杀以及属于他方责任的交通事故（含乡村道路）、医疗事故等其它责任事故引发住院医疗费用不予补偿。
2、受伤经过请详细说明外伤发生的时间、地点、过程及有无他方责任（空格不够可另附纸）。
3、村委会需对申请材料进行认真核实，签字盖章。
4、证明人应为与患者无血缘关系的知情人，至少两人。证明人签字并提供联系电话和身份证号码。
5、对弄虚作假者，一经查实，追回全部补偿款并追究相关责任人责任。
6、本表一式两份，一份乡镇存档，Байду номын сангаас份随结报资料报县合医办。
****县新农合意外伤害住院医疗补偿申请表
患者姓名
性别
出生年月
身份证号
详细住址
镇村组
联系电话
合医证号
户主姓名
就诊医院
住院时间
疾病诊断
住院号
受
伤
经
过
申请人（代理人）签字：申请日期：年月日
经治医院
意见
伤情与受伤经过是否吻合：
经治医生签字：
医院（科室）盖章：
证
明
人
受伤经过是否属实：
签名：身份证号码：联系电话：
医疗保险参保人员外伤性疾病住院登记表
姓名 医院名称 入院时间 外伤原因：
救治经过及现状
身份证号码：
性别
年龄 科室
身份 床号
在职/退休/离休 住院号
外伤发生时间
年月日时分
入院方式 □120 接诊 □他院转入 □其他
□自行就诊
入院诊断：
患者或家属签字： 联系电话： 医院医保办公室审核意见：
医师签字： 与患者关系：
年月日
年月日
调查人： 医保处登记：
负责人：
日期：
（盖章）
受理人签字（章)：
日期：
备注：定点医院需甄别外伤情况，符合医保规定的外伤住院病人，定岗医师在 3 日内填写此表，交医保处登记后
方可网络上传住院信息。
说明：附 120 院前急救病历、医院门、急诊病历复印件；根据外伤情况出具：1、所在单位证明 2、见证人证明 3、
交通伤的提供交警部门证明等。
隆昌县基本医疗保险外伤(中毒)住院申报审批表
姓 名
性别
年龄
联系电话
身份证号码
险种
□城镇职工医疗保险
□城乡居民医疗保险
工作单位或住址
定点
医疗Байду номын сангаас
机构
填写(盖章)
经治医院及科室
初步诊断
入院时间
年 月 日
受伤（中毒）时间、地点、原因、经过、救治过程及现状：
医生签字：科室电话:年 月 日
参保人或
代办人承诺
我承诺以上受伤情况详尽、属实，若为虚假陈述或者提供虚假证明，我愿意根据全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释、《社会保险法》等有关规定，承担一切法律法规责任。
签字（手印）：与患者关系：年月日
代办人姓名：身份证号：联系电话：
村社区、乡镇或街道劳保所或相关单位调查情况及意见
签字（盖章）：年月日
注：此表由异地住院参保人员隆昌县医保网上下载或委托代办人到医保局填写。
大埔县基本医疗保险参保人外伤住院审核表
定点医疗机构名称：
参保人基本资料
参保人姓名：
城乡居民医保：□
被调查人姓名：
被调查人与参保人的关系：
身份证号：
城镇职工医保：□
身份证号：
联系电话：
参保人住址：
调 查 情 况
参保人或家属自述（外伤时间、地点、原因等具体情况）
本人上述情况属实，如有虚假，本人愿意承担法律责任。
被调查人（签名）：
年 月 日
调查工作人员（签ห้องสมุดไป่ตู้）：
年 月 日
社保部门审核意见
初审人（签名）：
审核人（签名）：
年 月 日
年 月 日
注：1、符合记账条件的需附相关证明资料，定点医疗机构凭本审核表审批后进记账结算；
2、本表一式两份，社保局、参保人（或定点医疗机构）各存一份。
新农合外伤住院申请补偿登记表
姓名：
性别：
年龄：
新农合卡号：
家庭住址：
电话：
就诊医院：
科室：
入院时间：
受伤经过：（包括受伤时间、受伤地点、受伤原因等详细经过）
患者或家属签名：首诊医师签字：年 月 日
医疗机构调查核实结论：
结报员（医保科科长）签字：年 月 日
调查意见：
村（居）委会签章年 月 日
核实意见：
乡（镇）人签字：年 月 日
注：1、患者或家属必须如实反映受伤经过，医疗机构须如实、详细填写。
2、定点医院医保科（或结报员）负责核实受伤经过，并在48小时内作出定性结论。
3、经村、乡镇政府调查核实后，不需要再提供“无他方责任的证明”。
4、不在“即时结报”医院就诊患者，首诊医师签字和医疗机构调查核实结论不需填写。
基本医疗保险患者因伤住院审批表
经治医生：
填表时间：年月日
住院科室意见（签字、盖章）：科主任签字：Fra bibliotek年月日
医院医保科意见（签字、盖章）：
审批人签字：
年月日
口 应当由公共卫生负担的。
口 在境外就医的。
口 其它不予医保报销情形：
□ 不存在以上情形，可进行本次医保报销。
患者或受托人承诺：
1.医务工作人员已向我详细告知医保基金不予报销的情形及《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定，欺诈骗取医疗、工伤、生育等社保基金的行为，将追究法律责任。
2.我承诺以上记录内容由承诺人主动诉说提供，情况详尽属实，若为虚伪陈述、或者提供虚假证明，我将退回已报销医保基金并承担相应的法律责任。
基本医疗保险患者因伤住院审批表
姓名
性别
年龄
住院号
身份证号
参保类型
发生损伤的时间
年 月 日 时 分
入院时间
年 月 日 时 分
发生损伤的具体地址
发生损伤的具体经过
发生意外时时的个人情形
口 应当从工伤保险基金中支付的。
口 应当由第三人负担的（含交通事故、车祸、打架斗殴、他杀等）。
口 违法犯罪行为所致伤害及被拘留、逮捕、和服刑期间导致损伤的。
外伤申请表格
参保人姓名 身份证号码 申 请 事 由 及 费 用 金 额 村 ( 居 ) 委 意 见 镇 劳 保 所 意 见 社 保 局 审 批 意 见 单位盖章 经办人签名： 20 年 月 日 单位盖章 经办人签名： 20 年 月 日 同意纳入，其医疗费用按照城乡居民基本医疗保险的有关规定办理。 社保局盖章 审批人签名： 20 年 月 日 说明：1出院后凭此审批表和医疗机构住院收费收据、费用明细清单、出院小结（疾 病诊断证明）、身份证（医疗证）、银行存折复印件等有关资料；由劳动保障事务所交 社保局办理报销手续。2、如属交通事故的请提供交警部门事故责任处理意见或有效驾驶 证、行驶证原件和复印件。3、如属治安案件意外伤害的请公安派出所提供有关证明。4 、社保局咨询电话： 0763--4285759 性别 联系电话
致伤原因：本人因 属于他方责任： 入住 医院，医疗总费用
致伤；是否 。 元，由于个人现金
先垫付，现申请要求纳入医疗保险报销医疗费。申请人签名：20年月日
泉州市基本医疗保险参保患者外伤认定审核表(可修改).doc
附件1
泉州市基本医疗保险参保患者外伤认定审核表
备注：
1.本表供患有外伤性疾病的医疗保险参保人员确认外伤性质时使用，由就诊医疗机构和所属医保经办机构存档。
2.定点医院需凭《补刷卡通知单》方可进行医保刷卡结算，否则，患者发生的费用不予支付。
3.定点医疗机构应在参保人员发生外伤性事件就诊后24小时内通知医院医保服务站或所属医保经办机构，并通知参保人员3个工作日内向医保经办机构申请开通刷卡结算。
申请时患者需提供此表、首诊医院门诊、住院病历复印件、本人或家属身份证（未成年人提供户口簿）、代办人身份证、相关佐证材料（如公安部门、学校、120急救中心等相关单位出具的责任事故认定书、急救随车诊疗记录单、说明材料等）。
4.食物卡喉（食管异物）、蛇伤、蜂蜇伤、褥疮等无需进行外伤认定，就诊医院要在病历里记录清楚方可纳入医保报销。
5.首诊医院应如实填写接诊患者情况，该医疗服务纳入年终定点医院考核内容。
医保病人外伤申报表
关系
联系电话
住址
身份证号码
居委会或村委会核实结果：
签字： 居委会或村委会盖章：
需要医保局调查受伤原因及经过□
不需要医保局调查受伤原因及经过□
主管医生意见：
主管医生核实签字盖章:
年 月 日
医疗组长或科主任意见：
签字盖章:
年 月 日
医保局调查结果：
签字：
年 月 日
注：1.如需医保局医保局调查受伤原因及经过的，请入院48小时内复印入院记录到医保办盖章，再到医保局签章；不需要医保局协助调查的，不到医保局填写最后一项。2.此表格仅限于外伤、烧伤、烫伤、中毒患者填写，请入院48小时内（节假日顺延）填好后，复印入院记录（医生签章）及出诊记录（120送来患者）后到医保办办理医保登记。
职工、居民医保患者外伤申报表
伤者姓名
性别
年龄
外伤
时间
年 月
日 时 分
外伤
地点
外伤
部位
2个受伤见证人姓名、电话、身份证号码
就诊
时间
年月日 时
就诊
பைடு நூலகம்方式
□自送 □“120”急救 □“110”出□其它（出租车）或朋友送院
外伤原因及经过：
本人对所陈述受伤经过的真实性负责□ 填报人：
接诊医生签字盖章：
填报人
情况
宁德市基本医疗保险外伤病人住院治疗申请表2022
4、意外伤害患者经审查通过后，带相关报医保中心各一份。
宁德市基本医疗保险外伤病人住院治疗申请表2022
姓名
性别
年龄
就诊时间
单位
所住医院
诊断：
科主任签名：
年 月 日
医院医保科意见：
承办人签字：
年 月 日
医保中心意见：
承办人签字：
年 月 日
备注:1、参保人员住院后三个工作日内需将申请表报送医保中心，不在规定期限内报送的不于报销。
2、参保人员应如实填写意外伤害备案表，在家受伤的需提供居委会或单位出具的无第三者责任证明;在外受伤的需提供受伤所在地公安出具的无第三方责任证明。
基本医疗保险意外伤住院审批表
姓 名Leabharlann 性别年龄联系电话身份证号码
险 种
□城镇职工医疗保险
□√城乡居民医疗保险
工作单位或住 址
证人1
联系电话
证人2
联系电话
受伤经过
就诊方式
□√自送 □“120”急救 □“110”出警 □其它（出租车）
就医医院及科室
初步诊断
入院时间
受伤（中毒）时间、地点、原因、经过、救治过程、在场人员等，可附单页材料：
参保地医保经办机构审批
申报人上述受伤经过与患者入院时所述是否相符 年 月 日
年 月 日
年 月 日
参保人或代办人承诺
我承诺以上受伤经过详尽、属实、若为虚假陈述、或者提供虚假证明，我愿意根据全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释、《社会保险法》等有关规定，承担一切法律责任。
签字：
时间： 年 月 日
代办人：与患者关系：联系电话：
医院主治医师核实意见
参保患者参保辖区医院医保办审批（初审）
基本医疗保险收治外伤参保人员入院申请表111
基本医疗保险收治外伤参保人员入院申请表
姓名性别年龄
单位名称人员类别
社会保障号联系电话
就诊医院申请入院时间
首诊科别首诊医生姓名
外伤原因及
受伤经过
申请人（签字）年月日
外伤部位及
具体情况。
首诊医生：住院主治：科主任：
定点医疗机
构意见
医保科长（签字）年月日
会诊专家
组意见手术治疗
负责人（签字）年月日
医保中心
意见
部门负责人（签字）
公章
经办人（签字）年月日以上内容属实，患者本人及家属自愿放弃通过劳动部门的工伤补偿、交通或司法部门给予的法定补偿，如果有瞒报或谎报外伤情况者而引起的一切后果皆由患者本人承担。
患者或家属签字：患者或家属手印：
年月日注：此表一式两份，医保中心、定点医院医疗机构各一份。
参保人员外伤住院登记表
签字（手印）： 联系电话：
年月日
医院
医院
医保
主管
办审
院长
批
审批
签字：
签字（盖章）：
年月日
年月日
1、本表仅限于符合医保支付范围的外伤参保人员住院时审批，打架斗殴、自杀、自残、交通
事故、工（公）伤不在此范围。
2、此表应在患者住院24小时内填写并附病厉中。
3、参保人员或家属、主治医师必须认真填写，不得涂改和建立虚假病例，一经查实按照协议
规定处理。
4、患者必须如实叙述受伤原因，一经查实有骗取医保基金行为者，按照医疗保险政策有关规
定给予处罚。
5、此表一式两份，一份随病历保存，一份由医院医保办代存，备社保局抽查。
参保人员外伤住院
患者姓名
性别
年龄
医保类别（打√）职 城工 乡医 居保 民口 医保口
身份证号码 社会保障号
入院时间
单位或家 庭住址
入院科室
发生 外伤 时间 地点 原因 过程 和就 诊情 况
主治医师： 主管护士：
年月日
单位 或社 区审 查意 见
签字（盖章）： 年月日
患者 或家 属签 字
福州基本医疗保险参保人员外伤住院报备表
附件二
福州市基本医疗保险参保人员外伤住院报备表
（本表格一式两份）
备注：1、请用黑色水笔如实填写此表，不得涂改。
2、根据《社会保险法》规定：医保基金不予支付应当由第三方负担的如交通事故、医疗事故、工伤、打架斗殴或其他
刑事、民事责任事故造成伤害所产生的医疗费用。
3、提供材料：参保人身份证原件复印件，如代办须另提供代办人身份证原件及复印件；门诊病历原件及复印件
4、办理地点：
鼓楼分中心：福州市鼓楼区古田路128号劳动大厦2层；
台江分中心：福州市台江区高桥路69号市民服务中心一楼（金源大广场对面）。
滁州市参保职工(居民)意外伤害申请表
姓名
性别
年龄
身份证号
单位
类别
外伤发生时间：
（具体到几点）
外伤发生地点：
外伤发生原因及详细经过（有无出去办何事？为谁办？有无骑车乘何种交通工具等）：
伤情：
日期：
告知：
假如所述情况与事实不符，出现骗取医保基金的行为，当事人须承担一切责任并接受相应处罚。
申请人已经阅读此内容并签字：
或代理人姓名与申请人关系联系电话
日期：
市（县）医保中心意见：
签字或签章
日期：
备注：申请时请务必携带入院记录复印件（门诊提供门诊病历）。