品管圈为什么点滴问题红灯使用次数高鱼骨图

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医院护理品管圈抗菌药物使用强度高原因分析鱼骨图ppt模板

医院护理品管圈抗菌药物使用强度高原因分析鱼骨图ppt模板

00
要因分析
用物
培训资料 适用性差 培训设备培训设备 陈旧 损坏 病情 紧急
人员
医患 信任度差 参与指导 知识技能 用药不足 不足
资料
培训资料 数量不足
设备
患者 信息系统 医生
知识技能 重要性 不足 认识不足
药师 护士
医护信息 工作主动 沟通不畅 性不足
无房 培训设施 相距远 不完善
培训 频次少
激励措施 控制指标 不完善 不明确
病房
环境 嘈杂 害怕发 生感染
设施 观念
观念 陈旧
督导
培训 针对性不强
管理 用药规范
用药规范 未按用药 不完善 规范实施
抗 菌 药 物 使 用 强 度 高
环境
方法
制表目的:要因分析;制表时间:2017-10-20;制表人:姓名

品管圈12--鱼骨图

品管圈12--鱼骨图

什么是特性要因图
代表结果与原因间,或期望与对策间的关系 形状很像鱼骨,故又称『鱼骨图』或『因果图』 大 家 好 我 是 小 鱼 儿
原因2
原因1
原因3 原因4 原因5
原因8 原因7
结果
原因6
何时使用特性要因图

考虑复杂的问题,客观找出可能的原因或对策

要因分析
原因追求型特性要因图
如 何 让 门 诊 药 房 发 药 不 出 错
日常维护
营养液
为 何 留 置 胃 管 的 意 外 拔 管 率 高
注意要点
鱼骨图 原因分析非一次会议即可完成,但应设立完成日 鱼骨图原因分析中只挑4-6项为要因(选80%重要性者) 先投票票选要因,再依实际查核找出真因
针对末端因进行投票
大要因线、中要因线、小要因线…等线条交接,取60-80度交角 绘制完成,作确认修正后,记入必要事项,将有助于查检用, 例:图名称、日期、绘制者
点滴管脱落
要求打点滴 病人
要求调整滴速
加药种类多 未按时间查看
时间未控制好
姿势 不当
红 肿

不方便 影响作息 打针部位
高度不足 点滴架
洗澡
材质不良
吃饭 请假
Bag破洞漏水
控制阀不良
卡榫无法固定 纸胶脱落不粘


为 何 输 液 会 造 成 红 灯 使 用 次 数 高
表示由圈员票选所得要因
特性要因图的结构
• 往下追问的是可控因素,不要过多追究不可控因素 • 先从可控因素开始着手分析
人员
医嘱频繁更改 交待与医嘱不符 医生 医嘱药物种类多
人员少 小孩病了
心情不好
走神
护理人员

PDCA管理结合鱼骨图原因分析在降低输液性静脉炎发生率中的应用

PDCA管理结合鱼骨图原因分析在降低输液性静脉炎发生率中的应用

PDCA管理结合鱼骨图原因分析在降低输液性静脉炎发生率中的应用【摘要】【目的】探讨PDCA管理结合鱼骨图原因分析在降低输液性静脉炎中的应用效果【方法】科室针对2017年1、2月份最主要质控问题:“输液性静脉炎发生率高”的护理问题,实施PDCA管理结合鱼骨图原因分析,进行整改,比较整改前、后输液性静脉炎的发生率【结果】整改前输液性静脉炎10例,发生率为0.58%,整改后3例,发生率为0.17%(P=0.046)【结论】PDCA管理结合鱼骨图原因分析能有效降低输液性静脉炎的发生率,值得临床推广和应用。

【关键词】PDCA管理;鱼骨图;输液性静脉炎静脉炎是临床常见的输液反应之一,其原因很多,临床表现主要为输液局部红、肿、热、痛,严重者可出现硬结而使血管受到损伤,增加患者痛苦[1]。

输液性静脉炎,顾名思义,即由于静脉输液引起的静脉炎。

本科室通过寻找原因,针对患者具体情况,开展PDCA管理,利用鱼骨图分析存在因素,在降低输液性静脉炎的发生率中取得了较好的效果,现总结如下:1.资料与方法1.1资料收集2016年1月1日—2016年2月29日入住本科室静脉输液患者共1724例,为整改前案例,其中男766例,女958例,平均年龄48.2岁;2016年3月1日-2016年4月30日静脉输液患者共1796例,为整改后案例,其中男808例,女988例,平均年龄50.1岁,两组患者性别、年龄无统计学差异,P>0.05。

1.2方法1.2.1成立PDCA质控小组本科室护理人员共8名,其中护士长1名(N3),主管护师2名(N3),护师3名(N2),护士2名(1名为N1,1名为N2),通过民主选举,结合护理部能级对应的要求,由护士长任组长,负责工作总督察,2名主管护师(N3)为质控员,负责每日督查、统计,其他护理人员为成员[2]。

1.2.2方法整改前采用常规的预防静脉炎的方法,如:减慢输液滴速,穿刺局部热敷或冷敷等[3],整改后采用PDCA循环管理,结合鱼骨图原因分析,具体步骤如下:1.2.2.1 P(plan):计划1.2.2.1.1 护理问题降低输液性静脉炎的发生率鱼骨分析图:机护士制度不完善穿刺部位不合理无惩罚措施巡视不到位无处置流程穿刺针选择不合理无相关知识培训违反操作规程输液性静脉炎输液量大静脉条件差环境温度低输液器材质量差同一根血管被反复穿刺输液针头被污染依从性差输入高渗或高浓度药业料、环病人图-1图-1是根据本科室2016年1月、2月份两个月发生静脉炎案例的原因,结合PDCA小组全体成员头脑风暴法[4]及检查相关文献资料[5][6],利用鱼骨图,从人、机、料、环四方面进行原因分析,列出的输液性静脉炎的相关因素,根据80/20原则[7],图-1中方框框出的原因,为输液性静脉炎的主要因素。

品管圈工具-鱼骨图

品管圈工具-鱼骨图

鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
6、深究要因
考虑对特性影响的大小和对策的可能性,深究要因
追查要因时,要求“全员”讨论决定
将深究的要因称为[主要因],用 标记
[主要因]是对策的内容可以用眼和数据确认的
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
7、记入关联事项
在制成的鱼骨图下栏标注名称。 标注制图日期 标注制图人姓名
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析 步骤
实例 分析
鱼骨图类型
整理问题型 各要素与特性值之间不存在原因关系,而是结构关系
原因型
鱼头在右,特性值通常以“为什么”来写。
对策型
鱼头在左,特性值通常以“提高/改善”来写
鱼骨图
定义
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ用法
类型
结构
分析 步骤
实例 分析
鱼骨图基本结构


⑤ ⑥ ④

鱼骨图
定义
用法
类型
结构
2015年4月3日 …的特性要因分析图
王**,李**,陈**
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
绘制时,重点应放在为什么会有这样的原因,依照5W1H的方法
1.What 做什么 2.Where 何地 3.When 何时 4、Who 何人
去除不必要部门和动作 改善对象是什么?改善目的? 改变场所或场所的组合 作业或作业者的方向是否在正确状态 改变发生的时间、日期或顺序 人组合或工作分担,重新检查讨论
鱼骨图
定义

输液反应的根因分析与鱼骨图

输液反应的根因分析与鱼骨图

输液反应的根因分析一、输液反应原因分析1、药物因素:①大输液的质量,碰撞出现裂纹,或者瓶口松动漏气;②热原迭加,静脉给药,联合用药比较多,各药热原迭加易发生反应;③微粒迭加引起的输液反应,联合用药致不溶性微粒增加;④稀释剂选择不当,生脉、银杏叶等中草药针剂发生反应较多。

2、操作因素:①目前采用封闭式输液,出多少药液就要进多少空气;②输液操作无菌概念不强,洗手不规范;③配药间及输液间空气洁净度不合要求;④碘伏浓度不合格;⑤留置针肝素液污染细菌;⑥输液速度不当诱发输液反应。

3、器材因素:输液器材的质量、存储的时间长短,都会引起输液反应。

4、患者因素:①病情因素,感染性病人如肺结核、支气管炎、上感、急性肺炎、肺部感染、急性肠炎等病情较急的病人,体内致病微生物增殖快,内毒素的量必定大,易发生输液反应。

②体质因素,10周岁以下儿童及60周岁以上老人体质较差、免疫力较低,出现输液反应的几率比较高。

5、气候因素:容易出现输液反应的月份是3-7月、11月。

这几个月天气多变,冷暖交替,人体难以适应,耐受力也下降,易发生反应。

6、管理因素:护士培训不到位,缺少输液规范化培训;培训参与度不高、态度不积极;对输液器具、药物、环境的质控不达标。

二、输液反应预防措施1、静脉输液时尽量减少药物配伍品种。

2、规范操作,注意环境、人员的清洁卫生。

3、选择质量保证的输液器具。

4、注意药物使用浓度、药物配制顺序、加药方法,尤其是中药注射。

5、选择适宜的稀释剂和输液速度。

6、注意个体差异。

7、药物相关注意事项:适当的药物;合理的剂量;恰当的时间;适当的途径;适当的疗程;适当的治疗目标。

8、设立应急预案。

发生输液反应立刻停止输液或保留静脉通路,改换其余液体和输液器,报告医生并遵医嘱给药,情况严峻者就地抢救,必要时进行心肺复苏,记录患者生命体征、一般情况和抢救过程,及时报告医院感染科、药剂科、消毒供应中心、护理部,保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科,同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检,患者家属有异议时,立刻按有关程序对输液器具进行封存。

品管圈在降低输液过程中红灯报警次数的应用

品管圈在降低输液过程中红灯报警次数的应用
结果显示 :平均每人每季度 ( 9 1 天 )报警次数 为 2 0 4 次 ,每人每天报警 总次 数为 2 . 2 4次 ;红灯报 警 频率 最高峰在早九点至十二点之 间;次高峰在 下午一点 至 二点之间。运用头脑风暴法 ,针对科室 现状进行分 析
与讨论 ,并 以鱼骨图分析 ,护士方 面 :责任包干不 到 位 ,护士对所管病人的病情动态 不清 ,未合理安排 时 间巡视 ;心里过分依赖传 呼器 和家属 ;年轻护士专业
神经 内科 开放 的床 位 6 4张 ,以收 治 脑血 管 意外 的 患 者为 主 ,病 情 危 重 ,心 理 焦虑 ,需 要 安静 休 息 。 2 0 1 3年 1 月 至 4月 ,为 降 低 红 灯 报 警 次数 进 行 品
管 圈活 动 ,取 得 了初步 的成效 。现报告 如下 。
1 资料 与方 法 1 . 1 一 般资 料 选择活动前 2 0 1 2年 1 0月 1日一
收 稿 日期 :2 0 1 3— 0 9—3 0
作者简介 :陈三娥 ( 1 9 7 8一) ,女 ,江西上饶人 ,主管护师 ,本科 ,主要从事临床护理 。
人 ,选 出圈长 1 名 ,辅 导员 1 名 ( 由护 士长担任 ) 。
钮 ,护理 站 即通过声 光报警 的方 式显示 哪一个 床位
的病 人 在 呼 叫 ,这 就 是 所 谓 的 病 房 呼 叫 系统 ( 简 称红 灯 ) 。但红 灯 过度 的报警 ,给病 人 的休 息 ,治
1 . 2 . 2 确定活动 主题
中 图分类号 :R1 9 7 文献标 识码 :A 文章 编号 :1 6 7 l一 3 8 0 X ( 2 0 1 3 )1 2—0 0 9 0— 0 2
在 医院里 ,为 了能及 时为患 者服务 ,每张 病床 的床 头都 有 一 个 按 钮 ,需 要 时 病 人 按 下 床 头 的按

医院品管圈 降低病房红灯使用次数案例模板

医院品管圈 降低病房红灯使用次数案例模板

降低病房红灯使用次数一、主题选定(一)选题过程某医院护理部一病区组圈开展QCC活动,共有成员十一名。

通过头脑风暴,提出以下问题,采取评价法选定主题。

如果采用排序法(每人两票)选定主题,则结果如下:注:以排序法进行主题评价,共11人参与选题过程,每人两票。

本期改善主题为“降低病房红灯使用次数”。

(二)名词定义红灯使用:病房红灯发生亮灯。

衡量指标:每百名住院患者的日使用红灯次数。

(三)选题理由1.对医院而言:以患者为中心,降低红灯使用次数,提倡优质服务、促使医院护理水平不断提高,有利于医院的不断发展,提升医院整体品牌形象。

2.对患者而言:享受安全优质的医疗服务,构建良好的医患关系。

3.对护理部而言:提升护士形象,促使医院护理工作全方位、多元化、人性化的发展,并且增强团队凝聚力。

4.对个人而言:提高主动服务意识,减轻工作压力,营造轻松愉快的工作环境,增强相互协作能力。

二、活动计划拟定xx圈活动计划表注:……表示计划线——表示实施线三、现状把握1.与主题有关的流程图(图4-2-1)。

图4-2-1 流程图2.数据收集结果分析本圈在现状把握阶段利用查检表张贴在护士台(如附件4-2-1)收集了3月29日至4月25日的查检数据,住院患者共1462人次,现统计结果如下表。

查检汇总表合3改善前柏拉图(图4-2-2)。

4.结论根据3月29日至4月25日的查检数据表明,点滴问题、未回答、换药、误按红灯、管路问题等是造成病房使用红灯的原因;根据80/20法则,最主要原因是点滴问题、未回答及换药;因此本圈将改善重点定为“点滴问题”、“未回答”及“换药”。

1.保持床单元清洁干燥,按时翻身,保持皮肤清洁干燥2.予以骶尾部碘酊涂抹,保持局部干燥避免受压3.做好防压疮各项标示,做好基础护理4.指导家属予以加强营养,增强集体抵抗力5.做好防压疮健康知识宣教三、目标设定1.目标值设定(图4-2-3)。

改善前红灯使用次数为53.3次/(百人·日)目标值=25.3次/(百人·日)改善幅度=52.6%2.设定理由依选题过程中圈能力得分,本题圈能力应为64%(评价后的分数是3.2分,占总分5分的64%)。

优秀品管圈汇报 降低病房红灯使用次数护理课件

优秀品管圈汇报 降低病房红灯使用次数护理课件
随着红灯使用次数的降低和护士工作效率的提高,患者的 满意度也有所提升,他们感受到了更加专业和人性化的护 理服务。
效益评估
经济效益
品管圈的实施带来经济效益的 提升,减少了红灯使用的成本和 相关设备的维护费用,为医院节 约了开支。
社会效益
品管圈的实施还带来了显著的社 会效益,提高了患者对医院的信 任度和满意度,树立了医院良好 的社会形象。
操作规范性和效率。
改进措施
01
02
03
04
加强护理人员培训
提高护理人员操作技能和责任 心,确保护理操作规范、准确
、高效。
加强护患沟通
关注患者心理需求,加强与患 者的沟通交流,提高患者配合
度。
优化护理流程
完善护理管理制度,优化护理 流程,提高护理工作效率。
建立质量监控机制
定期对护理工作进行质量检查 和评估,及时发现问题并采取
PDCA循环
P(Plan)
制定降低病房红灯使用次数的 计划和目标,明确改进的方向
和措施。
D(Do)
实施品管圈活动,按照计划落 实改进措施,确保计划的执行 和推进。
C(Check)
对实施效果进行检查和评估, 及时发现和解决存在的问题, 确保改进效果的持续性和稳定 性。
A(Act)
总结经验教训,将成功的经验 纳入标准化管理流程,持续改
执行阶段
01
02
03
实施改进措施
按照计划实施改进措施, 确保各项措施得到有效执 行。
监控与调整
对改进过程进行实时监控 ,及时发现和解决出现的 问题,并根据实际情况调 整方案。
数据收集
收集相关数据,如红灯使 用次数、护士操作规范程 度等,为后续分析提供依 据。

品管圈手法之鱼骨图详解

品管圈手法之鱼骨图详解

特性要因图也称鱼骨图,是由多人共同讨论,采用脑力激荡的方式,找出事情因(要因)果(特性)关系,详细分析原因或对策的一种图形.绘制鱼骨图是护理质量管理中非常常用的方法,分享相关资料供学习.日本著名的品质管理专家石川馨曾说:“企业95%的品质管理问题,可通过全体人员活用七大品管(QC)手法得到解决。

全面品质管理的推行,离不开企业各级、各部门人员对这些工具的掌握与灵活应用."今天主要为大家介绍目前医院品管圈最常用的一个手法:特性要因图,也就是鱼骨图。

定义特性要因图(Cause andEffectDiagram)是由多人共同讨论,采用脑力激荡的方式,找出事情因(要因)果(特性)关系,详细分析原因或对策的一种图形。

主要用来说明质量特性、影响质量的主要因素与次要因素三者之间的关系,其形状像鱼骨的分布,故又称“鱼骨图”。

又因其为日本石川馨博士所发明,也称为“石川图”。

作用1。

过程改善、解析;2。

追查异常原因;3. 检讨作业标准;4。

教育培训及经验交流。

种类1. 原因追求型列出可能会影响过程(或流程)的相关因素,进一步找出主要原因,并以此表示结果与原因之间的关系(鱼头向右).2. 对策追求型此类型是将鱼骨图反转成鱼头向左的图形,目的在于制定如何防止问题点、如何达成目标结果的对策。

因此,特性要因图一般用来表示期望效果(特性)与对策(要因)间的关系。

制作步骤【原因追求型鱼骨图制作步骤】特性要因图目前主要有两种制作方式,分别是大骨展开法与小骨集约法.1。

大骨展开法①明确问题的评价特性。

评价特性指能具体衡量事项(含事与物)的指标、尺度,例如以实际洗手次数与应洗手次数的比值来衡量洗手率。

②记上背骨:由左向右画一条粗的箭头,并于箭头右侧写上评价特性,然后为评价特性加上方框。

③记上大骨(大要因):大骨个数以4~8个为宜,通常依据4M1E法则(即人员Man、设备Machine、材料Material、方法Method、环境Environment)来考虑分类,也可以按流程分类。

品管圈手法的特性要因图(鱼骨图)

品管圈手法的特性要因图(鱼骨图)

品管圈手法的特性要因图(鱼骨图)在医院品管圈开展活动中,七大手法的应用直接影响到医院品管圈项目所取得的效果。

本文主要介绍最常用的手法之要因图。

要因图能够客观地找出复杂问题可能的原因或对策。

01什么是特性要因图(WHAT)特性要因图(Characteristic Dirgram)是日本质量大师石川馨博士于1952 年发明的,因此又称为“石川图”。

特性要因图代表“结果与原因”间或“期望与对策”间的关系。

因其形状很像鱼骨,也可称为“鱼骨图”或“"因果图”。

02为什么要使用特性要因图(WHY)通过使用特性要因图,利用群体的脑力,完整地分析问题,切实掌握细节,并利用“图示”的方法详细地确认、发现问题产生的所有可能原因,是找出问题根本原因的重要工具。

03什么时候使用特性要因图(WHEN)在对四川省某人民医院检查时,陪护保洁人员共用体温监测登记表,体温监测表有多处修改,未签字。

《通报》显示,对相关科室负责人、护士长及相关医务人员进行院内通报批评。

04如何绘制特性要因图(HOW)(一)列出问题。

划出主骨与所要讨论的主题,主题可表示为“为什么”开头的语句,如“为什么患者候诊时间长”、“为什么患者满意度低”、“为什么患者复诊率低”……(二)确定大要因。

—般而言,可由4M1E,即方法(Methods)、人员(Man)、材料(Material)、机器设备(Machine)、环境(Environmental)的维度进行思考。

也可以以“人”、“事”、“时”、“地”、“物”为维度。

大要因可以用方框或其他形状的图形框住(也可以不画框),再从框边缘画直线与主骨成60~80的交角,然后再与主骨交接的线头上画箭头。

(三)确定中、小要因(中、小骨)。

(四)确定重要的要因。

圈选重要的要因,只能圈选“小要因”,不可以圈选“中要因”或“大要因”。

(五)填写制作目的、日期及制作者等基本数据。

05绘制特性要因图的方法要因图常用于医院品管圈活动的“解析”步骤,绘制要因图有演绎法和归纳法两种方法。

品管圈活动在静脉输液病人减少红灯管理中的效果

品管圈活动在静脉输液病人减少红灯管理中的效果

品管圈活动在静脉输液病人减少红灯管理中的效果作者:梁敏郭楠张宁宁来源:《护理实践与研究》 2014年第9期梁敏郭楠张宁宁摘要目的:探讨品管圈活动在静脉输液管理中减少红灯的效果。

方法:成立品管圈小组,活动开展前对输液过程中红灯多的现状问题进行要因分析,制定并落实质量改进措施,开展品管圈活动。

结果:红灯数量由改善前的平均每天82次降为改善后的27次。

结论:品管圈活动可降低输液过程中红灯的发生率,持续提高护理质量及病人满意度。

关键词品管圈;静脉输液;病区红灯doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.09.068Effect of quality control circle on reducing the red light during the management of venous transfusionLIANG Min,GUO Nan,ZHANG Ning-ning(The First Affiliated Hospitsl Affiliated of Chinese People′s Liberation Army General Hospital,Beijing100048)AbstractObjective:To investigate the effect of quality control circle to reduce the red light during the management of venous transfusion.Methods:The group of quality control circle was established.Before theactivities carried out the reasons of the raise of the red light during venous transfusion were analyzed.Then the improvement measures were made and came to apply.Results:The number of red light was decreased from 82 times per day to 27 times per day after the activities of quality control circle.Conclusion:The activities of quality control circle can significantly reducethe rate of red light during venous transfusion, and improve the quality of nursing and satisfaction of the patients.Key wordsQuality control circle;Venous transfusion;Red light in the ward品管圈是从事相同或相似工作的人员,为解决工作问题、突破工作绩效,自发组成一个小团体,然后分工合作,应用品管的简易统计手法当工具,进行分析,解决工作场所的质量问题,并进行全面持续的质量管理改进。

医院护理品管圈抗菌药物使用强度高原因分析鱼骨图ppt模板

医院护理品管圈抗菌药物使用强度高原因分析鱼骨图ppt模板
培训设备培训设备 陈旧 损坏 病情 紧急
人员
医患 信任度差 参与指导 知识技能 用药不足 不足
资料
培训资料 数量不足
设备
患者 信息系统 医生
知识技能 重要性 不足 认识不足
药师 护士
医护信息 工作主动 沟通不畅 性不足
无监管 药物审批 不到位 功能
病房发生交 叉感染
病房 培训设施 相距远 不完善
培训 频次少
激励措施 控制指标 不完善 不明确
病房
环境 嘈杂 害怕发 生感染
设施 观念
观念 陈旧
督导
培训 针对性不强
管理 用药规范
用药规范 未按用药 不完善 规范实施
抗 菌 药 物 使 用 强 度 高
环境
方法
制表目的:要因分析;制表时间:2017-10-20;制表人:姓名

品管圈徽点滴圈释义

品管圈徽点滴圈释义
1
品管圈的意义
一、点滴圈的意义: • 用双手托起一滴水,表示错收费现象(寓意较
好) • 一次性耗材用空针代表比较有意义(寓意较好
) • 将圆圈、双手、水滴、空针组合在一起,既简
单,又通俗易懂,寓意鲜明。 • 圈徽寓意:查缺补漏 • 图形形态的意义:空针代表耗材,水滴代表错
漏的费用,双手代表护士的双手,护士用勤劳 的双手营造标准化收费氛围,增加患者满意度
2
品管圈的意义
一、点滴圈的意义: • 由科室医护共同讨论: • 目前耗材错收 置针等(大家一致认为寓意很好,但是很多地 方目前使用留置针较少) • 在圈的外围加上一双眼睛,代表时刻盯着耗材 的遗漏现象(大家统一认为时刻被监督,这样 更容易出错)

QCC图表制作培训-鱼骨图

QCC图表制作培训-鱼骨图
品管圈知识培训
——鱼骨图制作
一、鱼骨图简要说明
鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的, 故又名石川图。
• 定义:
当一个问题的特性(结果)受到一些要因(原因)影响 时,将这些要因加以整理,成为有相互关系且有条理 的图形,这个图就称为特性要因图,又叫鱼骨图 (Fish-Bone Diagram);因果图;石川图。
特 性


主 骨
三、鱼骨图绘制步骤
③大骨和要因。
大骨上分类书写3-6个要因,用四方框圈起来。

60° 60°
鱼骨图-6M
Manpower
人力 环境
Mother-nature
机械 6M 方法
Methods Machinery
测量
Measurement
物料
Materials
三、鱼骨图绘制步骤
④中骨
为 何 门 诊 药 房 发 药 出 错 率 高
鱼骨图绘制步骤
• 列出问题
• 决定大要因
• 决定中小要因
• 决定重要的原因 • 填写制作目的、日期及制作者等基本资料
鱼骨图的基本结构


2 7 4 6

注意事项:
1、特性要因图至少要有:4根大骨、3根中骨及2根 小骨。 2、一张特性要因图至少会有24个小要因。 这些要因都不能重复。
特性:例1
改善活动不活泼
不能发现职场的问题点
只教授自工程作业 没有作业训练计划 不了解前后工程 提案件数少
临时工
不活泼是为什么 事实 件数少是为什么 推定 不能发现是为什么 推定 不了解前后工程 不能发现问题点 改善提案件数少
中骨【事实】 所以
所以
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鱼骨图分析
操作不当 未插导气针 固定不当易反折

自觉病情好转
ห้องสมุดไป่ตู้
不想打点滴
点滴管脱落 要求打点滴 红 肿 痛
护理人员
想出院 自拔
要求调整滴速
加药种类多 未按时间查看
病人
不方便影响作息
紧张怕滴空 滴数控制不佳 灯光太暗
姿势 不当
时间未控制好
点滴滴空
看错回血 打针部位
无充足的 放置空间 化疗废弃物无 专门放置点 空间狭小
更换衣服 吃饭 洗澡材质不良 请假
导气孔不良 导气针不良
高度不足
为什么点滴问 题红灯使用次 数高
Bag破洞漏水 控制阀不良
卡榫无法固定
纸胶脱落不粘
其他


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