异位妊娠

(2)输卵管妊娠破裂：多见于输卵管峡部妊娠， (2)输卵管妊娠破裂：多见于输卵管峡部妊娠， 输卵管妊娠破裂 输卵管峡部妊娠 发病多在妊娠6周左右。 发病多在妊娠6周左右。短期内即可发生大 量腹腔内出血使患者陷于休克， 量腹腔内出血使患者陷于休克，亦可反复 出血，在盆腔内与腹腔内形成血肿。 出血，在盆腔内与腹腔内形成血肿。输卵 管问质部妊娠虽少见，但后果严重， 管问质部妊娠虽少见，但后果严重，其结 局几乎全为输卵管妊娠破裂。 局几乎全为输卵管妊娠破裂。由于此处血 运丰富，其破裂犹如子宫破裂， 运丰富，其破裂犹如子宫破裂，症状极为 严重。 严重。
5．受精卵游走。卵子在一侧输卵管受精，受 ．受精卵游走。卵子在一侧输卵管受精， 精卵经宫腔或腹腔进入对侧输卵管称受精 卵游走。移行时间过长，受精卵发育增大， 卵游走。移行时间过长，受精卵发育增大， 即可在对侧输卵管内着床形成输卵管妊娠。 即可在对侧输卵管内着床形成输卵管妊娠。
6．辅助生育技术。从最早的人工授精到目前 ．辅助生育技术。 常用促排卵药物应用，以及体外受精–胚胎 常用促排卵药物应用，以及体外受精 胚胎 移植(1VF—ET)或配子输卵管内移植 或配子输卵管内移植(GIFT) 移植 或配子输卵管内移植 均有异位妊娠发生，且发生率为5%左 等，均有异位妊娠发生，且发生率为 左 比一般原因异位妊娠发生率为高。 右，比一般原因异位妊娠发生率为高。其 相关易患的因素有术前输卵管病变、盆腔 相关易患的因素有术前输卵管病变、 手术史、移植胚胎的技术因素、 手术史、移植胚胎的技术因素、置入胚胎 的数量和质量、激素环境、 的数量和质量、激素环境、胚胎移植时移 植液过多等。 植液过多等。
治疗方式
一.保守治疗 保守治疗
(1)应用抗癌药物。 应用抗癌药物。 应用抗癌药物 1、适应症：(1)无破裂型输卵管部 、适应症： 无破裂型输卵管部 妊娠，孕囊直径小于5cm，腹腔内游 妊娠，孕囊直径小于 ， 离液小100ml，B-HCG小于 小于1000u.(2) 离液小 ， 小于 无心、 肾及血液异常(3)某些特殊 无心、肝、肾及血液异常 某些特殊 情况，如宫角部妊娠、宫颈部妊娠。 情况，如宫角部妊娠、宫颈部妊娠。
疾病概述
定义： 定义：孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊 娠过程。俗称宫外孕。根据着床部位不同， 娠过程。俗称宫外孕。根据着床部位不同， 有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、 有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫 颈妊娠及子宫残角妊娠等， 颈妊娠及子宫残角妊娠等，以输卵管妊娠 最多见。约占90%以上 最多见。约占 以上
5．后穹窿穿刺。后宫窿穿刺辅助诊断异位 ．后穹窿穿刺。 妊娠被广泛采用， 妊娠被广泛采用，常可抽出血液放置后不 凝固，其中有小凝血块。若未抽出液体， 凝固，其中有小凝血块。若未抽出液体， 也不能排除异位妊娠的诊断。 也不能排除异位妊娠的诊断。
6．腹腔镜检查。大多情况下，异位妊娠患 ．腹腔镜检查。大多情况下， 者经病史、妇科检查、 测定， 者经病史、妇科检查、血β–HCG测定，B 测定 超检查后即可对早期异位妊娠作出诊断， 超检查后即可对早期异位妊娠作出诊断， 但对部分诊断比较困难的病例， 但对部分诊断比较困难的病例，在腹腔镜 直视下进行检查，可及时明确诊断， 直视下进行检查，可及时明确诊断，并可 同时手术治疗。 同时手术治疗。
临床表现
1．停经。除输卵管间质部妊娠停经时间较 停经。 停经 长外，多有6～ 周停经 约有20%～30% 周停经。 长外，多有 ～8周停经。约有 ～ 患者无明显停经史， 患者无明显停经史，或月经仅过期两三日 2．阴道出血。胚胎死亡后，常有不规则阴 ．阴道出血。胚胎死亡后， 道出血，色黯红量少，一般不超过月经量， 道出血，色黯红量少，一般不超过月经量， 少数患者阴道流血量较多，类似月经， 少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴 道流血可伴有蜕膜碎片排出。 道流血可伴有蜕膜碎片排出。
鉴别
异位妊娠与宫外孕的含义稍有差别， 异位妊娠与宫外孕的含义稍有差别，宫外 孕仅指子宫以外的妊娠， 孕仅指子宫以外的妊娠，不能包括发生在 宫颈或宫体的异位妊娠。 宫颈或宫体的异位妊娠。

1．输卵管炎症。可分为输卵管黏膜炎和输 ．输卵管炎症。 卵管周围炎， 卵管周围炎，两者均为输卵管妊娠的常见 病因。 病因。输卵管黏膜炎严重者可引起管腔完 全阻塞而致不孕， 全阻塞而致不孕，轻者输卵管黏膜黏连和 纤毛缺损影响受精卵的运行受阻而在该处 着床。 着床。输卵管周围炎病变主要在输卵管的 浆膜层或浆肌层，常造成输卵管周围黏连， 浆膜层或浆肌层，常造成输卵管周围黏连， 输卵管扭曲、管腔狭窄、管壁肌蠕动减弱， 输卵管扭曲、管腔狭窄、管壁肌蠕动减弱， 影响受精卵的运行。 影响受精卵的运行。
3.超声诊断。B型超声检查对异位妊娠的诊 超声诊断。 型超声检查对异位妊娠的诊 超声诊断 断尤为常用，阴道B超检查较腹部 超检查较腹部B起程检 断尤为常用，阴道 超检查较腹部 起程检 查准确性更高。 查准确性更高。 4.诊断性刮宫。在不能排除异位妊娠时，可 诊断性刮宫。 诊断性刮宫 在不能排除异位妊娠时， 行诊断性刮宫术， 行诊断性刮宫术，获取子宫内膜进行病理 检查。 检查。但异位妊娠的子宫内膜变化并无特 征性，可表现为蜕膜组织， 征性，可表现为蜕膜组织，高度分泌相伴 有或不伴A–S反应，分泌相及增生相多种。 反应， 有或不伴 反应 分泌相及增生相多种。 子宫内膜变化与患者有无阴道流血及阴道 流血时间长短有关。 流血时间长短有关。因而单靠诊断性刮宫 对异位妊娠的诊断有很大的局限性。 对异位妊娠的诊断有很大的局限性。
病理生理
(1)输卵管妊娠流产：多见于输卵管壶腹部妊 输卵管妊娠流产： 输卵管妊娠流产 发病多在妊娠8周以后 周以后。 娠，发病多在妊娠 周以后。受精卵种植在 输卵管黏膜皱襞内，由于输卵管妊娠时管 输卵管黏膜皱襞内， 壁蜕膜形成不完整，常易发生流产。 壁蜕膜形成不完整，常易发生流产。若形 成输卵管完全流产，出血一般不多。 成输卵管完全流产，出血一般不多。若形 成输卵管不全流产，导致反复出血，形成 成输卵管不全流产，导致反复出血， 输卵管血肿或输卵管周围血肿或盆腔积血， 输卵管血肿或输卵管周围血肿或盆腔积血， 量多时流入腹腔。 量多时流入腹腔。 • •
3.晕厥与休克。由于腹腔急性内出血及剧烈 晕厥与休克。
腹痛，轻者出现晕厥， 腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性 休克。出血量越多越快， 休克。出血量越多越快，症状出现也越迅 速越严重，但与阴道流血量不成正比。 速越严重，但与阴道流血量不成正比。
辅助检查
1. HCG测定。是目前早期诊断异位妊娠的重 测定。 测定 要方法。 要方法。 2.孕酮测定。异位妊娠的血清 水平偏低，但 孕酮测定。 水平偏低， 孕酮测定 异位妊娠的血清P水平偏低 在孕5～ 周时相对稳定 周时相对稳定， 在孕 ～10周时相对稳定，单次测定即有较 大的诊断价值，尽管正常和异常妊娠血清P 大的诊断价值，尽管正常和异常妊娠血清 水平存在交叉重叠， 水平存在交叉重叠，难以确定它们之间的 绝对临界值，但血清P水平低于 绝对临界值，但血清 水平低于 10ng/m1(放免测定 ，常提示异常妊娠，其 放免测定)， 放免测定 常提示异常妊娠， 准确率在90%左右。 左右。 准确率在 左右
往往在短时期内发生大量的腹腔内出血。 往往在短时期内发生大量的腹腔内出血。 输卵管妊娠流产或破裂，若内出血停止， 输卵管妊娠流产或破裂，若内出血停止， 病情稳定，胚胎死亡可逐渐吸收。 病情稳定，胚胎死亡可逐渐吸收。但反复 内出血所形成的盆腔血肿不能及时消散， 内出血所形成的盆腔血肿不能及时消散， 血肿机化变硬并与周围组织黏连， 血肿机化变硬并与周围组织黏连，则形成 陈旧性宫孕。 陈旧性宫孕。
7．其他生化标记。Grosskinsky等报道异 ．其他生化标记。 等报道异 位妊娠者血清AFP水平升高，E2水平低下， 水平升高， 水平低下 水平低下， 位妊娠者血清 水平升高 两者与血清HCG、孕酮联合测定，在异位 两者与血清 、孕酮联合测定， 妊娠检测中优于单项测定。 妊娠检测中优于单项测定。近年来还有将 检测血清CA125与β–HCG结合，发现血清 结合， 检测血清 与 结合 CA125水平有随着 水平有随着β–HCG水平降低而升高 水平有随着 水平降低而升高 的趋势，可用于异位妊娠有无流产、 的趋势，可用于异位妊娠有无流产、胚胎 是否死亡的鉴别。 是否死亡的鉴别。
7．其他。输卵管因周围肿瘤如子宫肌瘤或卵 ．其他。 巢肿瘤的压迫， 巢肿瘤的压迫，特别是子宫内膜异位症引 起输卵管、卵巢周围组织的黏连，也可影 起输卵管、卵巢周围组织的黏连， 响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。 响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。 也有研究认为胚胎本身的缺陷 人工流产、 胚胎本身的缺陷、 也有研究认为胚胎本身的缺陷、人工流产、 吸烟等也与异位妊娠的发病有关 等也与异位妊娠的发病有关。 吸烟等也与异位妊娠的发病有关。
2．输卵管手术。输卵管绝育术后若形成输卵 ．输卵管手术。 管再通或瘘管，均有导致输卵管妊娠可能， 管再通或瘘管，均有导致输卵管妊娠可能， 尤其是腹腔镜下电凝输卵管绝育及硅胶环 套术；因不孕经接受过输卵管分离黏连术， 套术；因不孕经接受过输卵管分离黏连术， 输卵管成形术，如输卵管吻合术、 输卵管成形术，如输卵管吻合术、输卵管 开口术等；曾患过输卵管妊娠的妇女， 开口术等；曾患过输卵管妊娠的妇女，再 次发生输卵管妊娠可能大， 次发生输卵管妊娠可能大，不论是输卵管 切除或保守性手术后， 切除或保守性手术后，再次输卵管妊娠的 发生率约为10%～20%。 发生率约为 ～ 。
(3)继发性腹腔妊娠：输卵管妊娠流产或破裂， 继发性腹腔妊娠：输卵管妊娠流产或破裂， 继发性腹腔妊娠 一般囊胚从输卵管排出到腹腔内， 一般囊胚从输卵管排出到腹腔内，多数死 但偶尔也有存活者， 亡，但偶尔也有存活者，若存活的胚胎绒 毛组织排至腹腔后重新种植而获得营养， 毛组织排至腹腔后重新种植而获得营养， 可继续生长发育，继发腹腔妊娠。 可继续生长发育，继发腹腔妊娠。
4．输卵管发育不良或功能异常。输卵管发育 输卵管发育不良或功能异常。 输卵管发育不良或功能异常 不良常表现为输卵管过长，肌层发育差、 不良常表现为输卵管过长，肌层发育差、 黏膜膜纤毛缺乏。其他还有双输卵管、 黏膜膜纤毛缺乏。其他还有双输卵管、憩 室或有副伞等， 室或有副伞等，均可成为输卵管妊娠的原 输卵管功能受雌、孕激素的调节。 因。输卵管功能受雌、孕激素的调节。若 雌孕激素分泌失常， 雌孕激素分泌失常，可影响受精卵的正常 运行。此外， 运行。此外，精神因素也可引起输卵管痉 挛和蠕动异常，干扰受精卵的运送； 挛和蠕动异常，干扰受精卵的运送；