消化道出血

（2）内镜治疗：内镜检查有活动性出血或暴露血管的溃疡 可内镜止血。方法包括：热探头、高频电灼、激光、微波、 注射疗法、止血夹。
介入治疗：内镜治疗不成功可通过血管介 入栓塞胃十二指肠动脉。上消化道各供血动 脉之间侧枝循环丰富，超选病变血管介入治 疗可减少组织坏死风险。
手术：药物、内镜、介入治疗无效，持续 出血危机患者生命，须不失时机手术。
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教学大纲 引言 授课内容 小结 复习题 or 练习题 参考书籍、文献或网站
教学大纲要求
要求
内容
掌握 熟悉
1、临床表现 2、诊断 3、治疗原则
1、病因诊断
了解 1、 2、
注：适当标记重点和难点。
学时
20分钟 10分钟 30分钟 20分钟
引言（课堂导入）
如果仅有食管静脉曲张，还在活动性出血者， 应予以内镜下注射硬化剂止血，止血成功率90% 。如果在做内镜检查时，食管中下段曲张的静脉 已无活动性出血，可用皮圈进行套扎。
胃静脉曲张出血，宜注射组织黏合剂。
急诊外科手术：上述急症治疗后仍出血不止，患者肝脏储备 功能为Child-Pugh A级者可行断流术。
胃溃疡并血痂附着
胃溃疡并血痂附着
中消化道出血：
肠血管畸形、克罗恩病、肠憩室、各种 良恶性肿瘤（小肠间质瘤、淋巴瘤、腺癌、 神经内分泌肿瘤）、缺血性肠病、肠系膜动 脉栓塞、肠套叠、放射性肠炎
下消化道出血：
痔、肛裂是最常见的原因。其 它原因有：肠息肉、结肠癌、静脉 曲张、神经内分泌肿瘤、炎症性肠 病、肠道憩室、血管病变、肠套叠
新课导入：在诊断学我们学习了呕血和便血的临 床表现，今天我们来进一步学习其病因的诊断和 治疗。
消化道出血：是指从食管到肛门之间消化道
的出血。轻者无症状。临床表现为呕血、黑粪 或血便，伴有贫血、血容量减少，甚至休克。
部位与病因：
屈氏韧带以近的消化道称上消化道，屈氏韧带 至回盲部为中消化道，回盲部以远的消化道为 下消化道。
卧位、保持呼吸道通畅、吸氧、活 动性出血禁食水、监测心率、血压、 脉搏、尿量、神智变化，观察呕血、 黑粪、血便，定期复查血红蛋白、 红细胞计数、血细胞比容、血尿素 氮，中心静脉压监测，心电监护。
积极补充血容量
立即查血型、配血，迅速建立静脉输液通 道补充血容量。平衡液、糖盐水、胶体扩 容。尿量是有价值的参考指标。避免输液 过多、过快引起肺水肿。老年人、心脏病 可根据中心静脉压调节输入量。输血指征： （1）收缩压＜90mmHg或较基础收缩压 降低幅度＞30mmHg；（2）心率增快； （3）血红蛋白＜70g/L或血细胞比容＜ 25%。输血量使血红蛋白到70g/L.
介入治疗：上述患者如无手术条件者可行TIPS做为挽救生命 的措施。术后门脉压力下降，止血效果好，但易发生肝性脑病 和支架堵塞。因此较适用于准备做肝移植的患者，作为等待供 肝时的过度措施。对胃静脉曲张活动性出血，药物和内镜治疗 无效时可紧急做经皮穿肝曲张静脉栓塞术。
预防再出血：
在第一次出血后，一年内再次出血的发生率约70%，死亡率 约30%-50%，因此应采取以下措施预防再出血。 1）内镜治疗：首选套扎，套扎后的较小的曲张静脉可用硬化剂 注射。 2）药物治疗：常用药物为普萘洛尔，通过其β受体阻滞剂作用， 收缩内脏血管，降低门静脉血流量而降低门静脉压力，用法：从 10mg/d开始，逐日加10mg，直至静息时心率下降到基础心率的 75%，作为维持剂量，长期服用，并根据心率调整剂量。禁忌证 为窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心衰、低
下列情况死亡率较高 • 高龄患者（>65岁） • 严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意 外等） • 本次出血量大或短期内反复出血 • 特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血） • 消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象
治疗
1.一般急救措施 2.积极补充血容量 3.止血措施
1.一般急救措施
部位与病因
• 上消化道出血 Treitz韧带以近的消化道，包 括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血
• 中消化道出血 Treitz韧带至回盲部出血
• 下消化道出血
回盲部以远的消化道
病因
上消化道出血最常见病因：
1.消化性溃疡 2.食管胃底静脉曲张破裂 3.急性糜烂出血性胃炎 4.胃癌
5% 5% 20%
气囊压迫止血： 药物治疗无效的大出血可暂时使用，为后续有效止血起
“桥梁”作用。气囊压迫止血效果确切，但患者痛苦大，并 发症多如吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管粘膜坏死、心率 失常等，不宜长期应用，停用后再出血发生率高。患者合并 心衰、呼衰、心率失常不宜使用。
内镜治疗：
经过抗休克和药物治疗血流动力学稳定者应立 即送去做急症内镜检查，以明确上消化道出血原 因及部位。
全身性疾病 •血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细 血管扩张等 •血液病：血友病、ITP、白血病 •尿毒症 •结缔组织病 •急性感染：流行性出血热，钩体病等
临床表现
呕血与黑粪 失血性周围循环衰竭
贫血和血象变化 发热
氮质血症
消化道出血的临床表现取决于: 出血量 出血速度 出血部位及性质 患者的年龄及循环功能的代偿能力
的诊断价值。 选择性血管造影发现消化道动脉出血
立即予以导管栓塞止血。 超声、CT、MRI有助于了解肝、胆、
胰病变，对诊断胆道出血有意义。
4.手术探查： 各种检查不能明确出血灶、持续大出 血危及生命，必须手术探查。有些微 小病变特别是血管病变，手术探查也 不易发现，可借助术中内镜检查寻找 出血灶。
危险性预测
排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血（咯血） 口、鼻、咽喉部出血 进食药物引起的黑粪
出血严重程度的估计和周围循环状态的判断
• 每日出血5～10ml OB(+) • 50～100ml 黑粪 • 胃内储积血量在250～300ml可引起呕血 • 一次出血量<400 ml,可不引起全身症状 （组织液及脾脏贮血补充） • >400～500ml可出现头晕、心悸、乏力 • 短期出血>1000ml，可出现休克表现
小结
中下消化道出血 （1）炎症及免疫性病变：如重症溃结、克隆恩 病，应抗炎达大、死亡率高。
血管活性药物治疗：一旦怀疑食管胃静脉破裂出血，应立即
静脉给予下列缩血管药物，收缩内脏血管，减少门静脉血流量，达 到止血效果。诊断明确后继续用3-5天。常用药物：
14肽生长抑素，首剂250μg静脉推注，继以250μg/h持续静脉 点滴；其同类物
出血的病因诊断
1.临床与实验室检查提供的线索 2. 胃镜、结肠镜：
首选方法。不仅能直视病变、取活检，可在镜下准 确治疗。内镜检查主张在出血后24~48小时内进行，称 急诊胃镜、肠镜检查，因为急性糜烂出血性胃炎可在短 时间内愈合，血管异常多在活动出血或近期出血易于发 现。急诊胃、肠镜检查前需纠正休克、补充血容量、改 善贫血、使用止血药。如有大量活动性出血可先置入胃 管，抽吸胃内积血、生理盐水灌洗，同时在体循环相对 稳定时机，及时进行内镜下止血治疗。
血压、房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病。与对照组相比，预 防出血效果确切。联用扩血管药物5-单硝酸异山梨醇，通过降低 门脉阻力，增加其降门静脉压力效果，疗效优于单用普萘洛尔。
3）外科减压或断流：如果患者为代偿期或Child A 级肝硬化伴脾功能亢进，在药物或内镜治疗失败时 也可考虑做远端脾肾吻合术或断流术加脾切除术。
贫血和血象变化
急性大出血可有失血性贫血，但在出血早期， 血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比积无明 显变化，出血3~4小时后，组织液渗人到血管内， 血液稀释，出现贫血，出血24~72小时血液稀释 到最高峰。贫血除取决于失血外，还和出血前 有无贫血、出血后液体平衡状况等因素有关。
急性出血为正细胞正色素性贫血。慢性失 血则为小细胞低色素性贫血。出血24小时内网 织红增高，出血停止后逐渐正常。
诊断思路
1.上消化道大量出血诊断的确立 2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 3.出血是否停止的判断 4.出血的病因诊断 5.预后估计
上消化道大量出血诊断的确立
• 呕血、黑粪 • 失血性周围循环衰竭的临床表现 • 呕吐物或大便隐血试验阳性 • Hb、RBC、血红细胞比容下降
注意鉴别诊断：
血便和暗红色大便： 多为中或下消化道出血，不伴
呕血。上消化道出血量大而血液 在肠内推进快着，也可表现为暗 红色大便甚至鲜红色。
失血性周围循环衰竭 急性大量失血由于循环血容量迅速减少
而导致周围循环衰竭：头晕、心慌、乏力、 体位性晕厥、肢体冷感、心率加快、血压 下降。
严重者休克。
–出血量为血容量的10%以下： 无症状 –出血量为血容量的15-20%： 轻微头晕、畏寒，无血压脉搏 变化 –出血量>20%血容量：头晕、 冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏 增快 –出血量>30%血容量：急性周 围循环衰竭的表现，神志不清， 脉搏细速，血压下降，休克
4）TIPS：仅用于药物、内镜治疗失败的肝移植候选 人。
非曲张静脉出血：指除食管胃底曲张静脉破裂出血之
外的其它原因引起的上消化大出血，消化性溃疡最常见。
（1）抑制胃酸分泌：血小板聚集、血浆凝血功能所诱导的 止血需在pH＞6时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在 pH＜5的胃液中迅速被消化，因此，抑制胃酸、提高胃内 PH值有止血作用。常规用药H2受体拮抗剂和PPI
胶囊内镜：十二指肠降段以远的小肠病 变因胃肠镜难以到达，一直是内镜诊断的 盲区，称为不明原因的消化道出血。胶囊 内镜使很多小肠病变得以诊断。近年不明 原因的消化道出血定义为：全胃肠镜检查 不能明确病因的、持续或反复的出血。
3.影像学： X线钡餐造影有助于发现肠道憩室、较
大隆起、凹陷样肿瘤。 腹部CT对于腹部包块、肠梗阻有一定
20%
消化性溃疡