第十六章胎儿窘迫胎膜早破

• 羊膜镜检查（直视胎儿先露部）：
– 看不到前羊膜囊即可诊断
羊膜腔感染的诊断
方法及指标 羊水细菌培养 羊水IL-6测定(≥7.9ng/ml) 羊水涂片革兰染色找到细菌
羊水涂片WBC计数 (≥30个WBC/ml)
羊水葡萄糖定量检测 (＜l0mmol/L)
金标准，但费时 敏感性高 特异性高
特点
特异性高，如未找到细菌，而涂片WBC↑，应 警惕支原体、衣原体感染
• 在确诊足月前胎膜早破后，最好行羊膜穿刺检查
羊膜腔感染的诊断
• 动态胎儿生物物理评分(BPP)：
– 经腹羊膜腔穿刺较难多次反复进行，特别是合并羊水过少者 – BPP＜7分（主要为NST无反应型、胎儿呼吸运动消失）者，绒毛膜羊膜炎及
新生儿感染性并发症↑↑
足月胎膜早破的治疗
• 观察12～24h，80％患者可自然临产
• 羊膜腔压力增高（双胎妊娠、羊水过多等） • 胎膜受力不均（胎位异常、头盆不称等） • 部分营养素缺乏（VitC、铜元素↓） • 宫颈内口松弛
– 手术机械性扩张、产伤或先天性等
对母体影响
• 感染：
– 破膜后上行性感染更容易、更迅速 – 随着胎膜早破潜伏期延长，羊水细菌培养阳性率↑ – 还是产褥感染的常见原因
胎肺成熟
• 终止妊娠
终止妊娠的指征
• 妊娠近足月 • 胎动减少 • OCT出现频繁的晚期减速、重度变异减速 • 胎儿生物物理评分<3分者
第二节 胎膜早破
PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANE, PROM
胎膜早破
• 胎膜破裂发生在临产前称胎膜早破
(premature rupture of memberane，PROM)
临床表现及诊断
• 主要临床表现
–胎心率异常 –羊水粪染 –胎动减少或消失：胎动﹤10次/l2小时为胎动减少
临床表现及诊断
• 图1：正常的胎心监护曲线
临床表现及诊断
• 图2： 异常的胎心监护曲线
胎儿电子监护异常
• NST无反应型 • 在无胎动与宫缩时，胎心率﹥180bmp或﹤120bpm持续
10分钟以上 • 基线变异频率﹤5bpm • OCT可见频繁重度变异减速或晚期减速
第十六章胎儿窘迫胎膜早破
第一节 胎儿窘迫
FETAL DISTRESS
概念
• 胎儿在宫内因急性或慢性缺氧和酸中毒危及其健康和生命 的综合征状
– 急性常发生在分娩期 – 慢性发生在妊娠晚期，可延续至分娩期并加重
重要性
• 围产儿死亡首要的因素 • 儿童智力低下的主要原因
–先天性疾病遗传咨询中60％为智力低下 –智力低下中90％为产前、产时或产后缺氧 –10％为遗传因素。 –重度窒息中，4.1%有智力异常 –窒息20分钟后好转者，36.4％智力异常
• 处理原则：
– 胎肺不成熟，无明显临床感染征象，无胎儿窘迫，则期待治疗 – 胎肺成熟或有明显临床感染征象，则应立即终止妊娠 – 对胎儿窘迫者，应针对宫内缺氧的原因进行治疗
足月胎膜早破的治疗（期待治疗）
病因
母体血液 含氧量不足
如：孕妇合并先天性心脏病或 伴心功能不全等
母胎间血氧 运输及交换障碍
如：宫缩过强、过频等
胎儿自身 因素异常
如：胎儿心肺功能及 血红蛋白含量异常
病理生理变化
• 轻、中度或一过性缺氧→无严重后果 • 长时间中、重度缺氧→严重并发症
–如：胎儿生长受限、胎死宫内、缺血缺氧性脑病及脑瘫
• 无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备
终止妊娠的指征
• 宫口开全
–骨盆各径线正常 –胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者 –应尽快经阴道助娩
• 无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备
处理（慢性胎儿窘迫）
• 应针对病因，视孕周、胎儿成熟度及胎儿窘迫程度决定处 理措施
• 一般处理：左侧卧位，定时吸氧 • 期待疗法 ：孕周小，尽量保守治疗以期延长胎龄同时促
– 羊水↓且CST示频繁VD→羊膜腔输液； – VD改善，产程顺利→等待自然分娩，否则剖宫产术 – 若未临产，但明显感染→立即抗生素治疗+终止妊娠
• 如检查正常
– 破膜后12h→抗生素预防感染 – 破膜24h未临产且无头盆不称→引产
足月胎膜早破的治疗
• 是胎膜早破的治疗难点
– 延长孕周同时避免或控制感染
– 妊娠37周后发生称足月胎膜早破(PROM of term)，占分娩总数的10％ – 妊娠37周前称足月前胎膜早破(preterm PROM，PPROM)，发生率为
2.0％～3.5％
• 孕周越小，围生儿预后越差 • 常引起早产及母婴感染
病因（多因素相互作用的结果）
• 生殖道上行性感染
– 微生物趋化中性粒细胞释放弹性蛋白酶
终止妊娠的指征
• 宫口未开全：需立即剖宫产
–胎心率<120 bpm或>180bpm，伴羊水污染Ⅱ度 –羊水污染Ⅲ度，伴羊水过少 –胎儿电子监护CST或OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速 –胎儿头皮血pH<7.20
终止妊娠的指征
• 宫口开全
–骨盆各径线正常 –胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者 –应尽快经阴道助娩
• 胎盘早剥：
– 最大羊水池深度＜1cm，胎盘早剥发生率12.3％ – 而最大池深度＞2cm，发生率仅3.5％
对胎儿母体影响
• 早产儿
– 新生儿呼吸窘迫综合征、胎儿及新生儿颅内出血、坏死性小肠炎等
• 感染
– 肺炎、败血症、颅内感染
• 脐带脱垂或受压 • 胎肺发育不良及胎儿受压综合征
临床表现
• 90％患者突感较多液体从阴道流出，无腹痛等其他产兆 • 肛检上推胎儿先露部时，见液体从阴道流出
– 正常阴道液pH值为4.5～5.5，羊水pH值为7.0～7.5 – 阴道液pH值>6.5，提示胎膜早破可能性大 – 注意假阳性可能
胎膜早破的诊断
• 阴道液涂片检查（正确率可达95％）：
– 阴道后穹隆积液置于干净玻片上，干燥后镜检见到羊齿植物叶状结晶 – 0.5Байду номын сангаас硫酸尼罗蓝染色→桔黄色胎儿上皮细胞 – 苏丹III染色→ 黄色脂肪小粒
– 有时可见流出液中有胎脂或被胎粪污染，呈黄绿色 – 明显羊膜腔感染，流出液有臭味，伴有急性感染表现 – 隐匿羊膜腔感染，常出现母儿心率增快
• 流液后常很快出现宫缩及宫口扩张
胎膜早破的诊断
• 阴道窥器检查
– 液体自宫颈流出或后穹隆较多的积液中见到胎脂样物质（直接证据）
• 阴道液pH值测定（正确率可达90％）：