品管圈对患者跌倒发生率的影响研究
降低病人跌倒发生率品管圈护理课件
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CHAPTER 06
总结与展望活动成ຫໍສະໝຸດ 总结1 2成果一览
通过本次品管圈活动，我们成功地降低了病人跌 倒发生率，从原来的20%降低到了10%。
实施细节
在实施过程中，我们针对每个关键因素制定了详 细的计划和措施，并进行了持续的监测和改进。
3
效果评估
通过对比活动前后的数据，我们发现病人跌倒发 生率得到了显著降低，且没有增加其他不良事件 。
目的
通过品管圈活动，降低病人跌倒发生率，提高病人满意度，保障病人安全。
CHAPTER 02
跌倒发生的原因分析
病人自身因素
年龄因素
高龄患者由于身体机能的 衰退，平衡能力下降，更 容易发生跌倒。
疾病因素
患有神经系统疾病、眼部 疾病、心血管疾病等的患 者，由于疾病影响，容易 发生跌倒。
药物因素
服用镇静剂、降压药、降 糖药等药物的患者，可能 出现头晕、乏力等症状， 增加跌倒风险。
策略二
开展预防病人跌倒的培训和教育 活动，提高医护人员的安全意识
和应对能力。
策略三
定期评估病人跌倒风险，加强高 风险病人的管理和监控。
实施步骤
步骤一
步骤二
建立品管圈团队，明确团队成员的职责和 工作计划。
制定详细的护理流程和规范，包括病人跌 倒风险的评估、预防措施、应急处理等。
步骤三
步骤四
开展培训和教育活动，包括理论授课、案 例分析、模拟演练等形式，确保医护人员 掌握预防病人跌倒的技能和知识。
环境因素
地面因素
家具摆放
地面湿滑、不平整，或存在障碍物等 ，都可能导致患者跌倒。
家具、设备等摆放不当，可能导致患 者碰撞、跌倒。
品管圈活动在预防住院患者跌倒坠床管理中的运用
品管圈活动在预防住院患者跌倒坠床管理中的运用随着医疗技术的不断发展，越来越多的疾病可以在医院进行治疗，但与此住院患者的跌倒坠床事件也时有发生。
据统计，在医院发生的跌倒坠床事件占据医疗事故的重要比例，严重的跌倒坠床事件可能会导致患者受伤或者恶化病情，严重者可能会导致死亡。
预防住院患者跌倒坠床事件成为医院管理的重要任务之一。
1. 品管圈活动的概念及原理品管圈活动是一种由日本提出的质量管理方法，它是指由医院内的医务人员自发组成的小组，共同解决医院内部问题的活动。
品管圈活动的核心理念是从员工的角度出发，倡导员工参与到问题的发现和解决中，充分发挥员工的创造力和主动性。
品管圈活动强调持续不断的改进，通过小步快跑的方式，逐步解决问题，提升医院的管理水平和服务质量。
品管圈活动在预防住院患者跌倒坠床管理中的应用是非常必要的，通过品管圈活动，可以让医务人员更加关注患者跌倒坠床事件的发生和原因，及时发现问题并采取改进措施，最大程度地减少跌倒坠床事件的发生。
医院可以通过品管圈活动建立相关的工作小组，由护士、医生、管理人员等参与，明确负责预防住院患者跌倒坠床事件的工作。
工作小组可以定期召开会议，讨论并研究患者跌倒坠床事件的常见原因和规律，寻找解决问题的方法。
品管圈活动可以通过建立观察记录表格或者使用医院信息化系统，对患者的跌倒坠床情况进行记录和分析。
医务人员可以根据记录的数据，分析跌倒坠床事件的发生规律和原因，为预防措施的制定提供科学依据。
还可以根据观察记录，对重点患者进行重点监护，减少跌倒坠床的风险。
品管圈活动可以开展相关的培训和教育活动，提高医务人员对预防住院患者跌倒坠床的认识和技能。
通过定期举办相关的培训和演练活动，让医务人员了解跌倒坠床事件的危害性和预防措施，提高他们的防范意识和应急处理能力。
品管圈活动可以通过建立相关的考核和评估机制，对医务人员在预防住院患者跌倒坠床方面的表现进行评价，并针对评价结果，进行及时的奖惩和改进。
品管圈对降低精神科住院患者跌倒发生率的效果观察
上粘 贴黄色 笑脸 标识 ，护 士巡视病房 是重点 关注 ；设计 符合精 神科专 科特 点的跌倒危 险 因素评 估表并制 定预防跌 倒的护理措 施 。针 对跌倒 危 险各 个 因素 的危 险程度 以及原 因 ，制定针 对性预 防措施 ，有 效减轻
差 等情况 ，制订 了规 范的户外 活动计划 ；并为患 者配制营养 餐 ，增 强
住院患者体质 ，减 少跌 倒风险 的发生 。
２ ． ２ 无形成果
院患者跌倒 发生率 的实践 中，至２ ０ １ ４ 年上半年 住院患者跌 倒发生率为 １ ． ４ ３ ％，进步率为６ ９ １ ２ ３ ％，取得 了明显成 效。
２ ９ ４ 。富 埋 。教 再 ・教 Ｏ Ｉ ． １ ｂ ， Ｎ Ｏ ． １ ４
品管圈对 降低精神科住 院患者 跌倒发生率 的效果观 察
石 晶
（ 吉林省辽 源市 第二人民医院 ，吉林 辽源 １ ３ ６ ２ ０ ０ ）
【 摘 要 】 目的 探 讨 品 管 圈 （ ＱＣ Ｃ ） 对 降低 精 神科 住 院 患者 跌倒 发生率 的作 用 效果 。方 法 在 精神 科 成 立 Ｑ Ｃ Ｃ，确立 以 ” 降低 精 神科 住 院 患
体 。 由于特殊 的精神症状 ，长期住 院生 活在一个封 闭的场所 中、活动 少 、体质差 ，反应迟钝 ， 自我保护能力 差 、意识状 态模糊 以及 抗精神
护理 巡视工作流程 。护士 针对跌到高 危患者 ，采取每进 病房一 次 ，观
察一 次 ，及时发 现 问题及 时解决 ，并有意识反 复强调安 全的重 要性 。 夜班 护士在患者 就寝前提 醒患者如厕 ，熄灯 前全面检查 防护措 施 ，对 跌倒高 危患者根据情况增 加巡视次数 。
开展品管圈活动降低老年住院患者跌倒的发生率
开展品管圈活动降低老年住院患者跌倒的发生率作者：朱晓燕来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第12期江苏省泰州市第三人民医院（225321）摘要目的探讨品管圈活动降低老年住院患者跌倒发生率的效果。
方法成立品管圈小组（由护理部主任、神经内科、呼吸科护士长和护士组成），确立主题，制定目标值，调查分析确定老年住院患者发生跌倒的影响因素，针对存在的5大要因制定计划并实施对策。
结果观察组开展品管圈活动后，较对照组跌倒发生率明显降低（P关键词：品管圈活动；降低跌倒发生率；患者安全品管圈活动是指同一工作现场、工作性质相类似的基层人员，自动自发地进行质量管理活动而组成的团队即为品管圈。
作为全面质量管理的一环，这个团队在自我启发、相互启发下，活用各种品质管理手法，全员参加，对团队自己的工作现象不断地进行维持与改善[1]。
基于护理诚信和关爱的理念，我院护理部针对老年住院患者高龄、体质虚弱、患有多种慢性疾病、老年病人生理因素的改变等综合因素，易发生跌倒的问题，成立“关爱圈”，运用品管理论和方法展开改进活动，跌倒发生率明显降低，取得了较好的效果，报告如下：1.资料与方法1.1一般资料，选择2012年9月——2012年11月住院老年患者142例为对照组，年龄60-87岁；选择2013年1月-3月（开展品管圈活动后）老年住院患者159为观察组，年龄63-89岁。
两组均主要为神经内科和呼吸科的老年住院患者，其性别、年龄、用药等一般资料比较，差异无统计学意义（均P>0.05）1.2方法1.2.1品管圈实施方法我院于2013年1月10成立“关爱圈”，小组成员11名，均为女性，其中副主任护师1名，主管护师3名，护师3名，护士4名。
圈名寓意医护人员对待患者至诚至爱，真正做到沟通从心开始。
小组设神经内科和呼吸科护士长分别为圈长和副圈长，负责掌握质控计划落实情况；设护理部主任为督导员，督促指导圈内的活动照计划进行；设1名秘书对活动相关资料进行分类整理并妥善保存。
运用品管圈质量改进工具降低住院患者跌倒发生率的实践
目录
01 引言
03 降低跌倒发生率实践
02 品管圈工具介绍 04 参考内容
引言
跌倒是指患者突然或非故意地摔倒在地，往往导致伤害和痛苦。住院患者由于 身体状况的特殊性，更容易发生跌倒事件。为了降低住院患者跌倒发生率，提 高医院护理质量，本次演示将介绍运用品管圈质量改进工具在这方面的实践。
对神经外科患者进行压疮发生情况的调查和分析，了解压疮发生的原因、特点 和规律，为制定改进措施提供依据。
3、制定改进措施
根据调查结果，制定针对性的改进措施，包括加强患者翻身、更换体位、保持 皮肤清洁干燥等方面的护理工作，以及加强患者教育和健康宣教等。
4、实施改进措施
将改进措施落实到日常护理工作中，加强监督和检查，确保措施的有效实施。
4、实施措施
在计划制定完成后，我们开始逐步实施各项改进措施。首先，我们加强对病房 环境的检查，及时清理地面湿滑和移除障碍物。其次，我们定期对患者进行跌 倒风险评估，并根据评估结果采取相应的预防措施。同时，我们通过海报、宣 传册等多种形式对患者进行健康教育，提高他们的自我保护意识。最后，我们 定期组织护理人员培训，提高他们对跌倒预防措施的掌握程度。
品管圈工具介绍
品管圈（Quality Control Circle，QCC）是一种质量改进工具，是指在同一 工作场所的人们自发组成一个小团体，通过集体合作、统计分析、持续改进等 步骤，来解决工作中遇到的问题，提高工作效率和产品质量。品管圈通常包括 主题选定、现状分析、目标设定、对策制定、实施与检讨、成果总结等步骤。
5、效果评估和持续改进
对改进措施进行效果评估，分析存在的问题和不足，持续改进护理工作，降低 压疮发生率。
三、品管圈活动成果
通过品管圈活动的开展，神经外科医护人员对压疮问题的认识更加深入，护理 质量得到提高。同时，患者对护理工作的满意度也得到了提升。在活动期间， 神经外科患者压疮发生率明显降低，取得了显著的成果。
降低患者跌倒发生率品管圈
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
39
流程改善—预防患者发生跌倒入院流程标准化
新入院病人
4分以下
首次风 险评估
4分以上
发生跌倒
再次 评估
随时动态 评估
每周键教
每周2次风 险评估
15日后 未跌倒
15日后发 生跌倒
每周一次 风险评估
31
对策三：改进设施
2021/10/10
32
对策四：完善制度
2021/10/10
33
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
2021/10/10
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
目标设定可行性高
圈员欠缺自信，圈能力还有上升空间
解析 对策拟定 对策实施与检讨
对于问题存在的因素，圈员们集思广益， 对于诱发因素的分析不够具体 分析了诱发的因素
从方法、学习、管理上均提出了改进方 对于工作流程的简化尚欠缺 案
对策简便易行，圈员落实有效
新颖性方案还可增加
效果确认
客观数据分析到位
圈员自身能力的提高还有大量弹性空间
when
WHERE
HOW
WHO
5
6
7
8
9
9
月
月
月
月
月
月
方法
责任 人
2341234 1 2341234123412
降低心血管内科住院患者跌倒发生率的品管圈实践
品质管 理 活动所组 成 的小组 。这些 小 组作 为 全面 品 质 管 理 活动 的一 环 ， 在 自发 、 相 互启 发 的原则 下 ． 运
“ 病人 ”转 变 为 “ 是 需 要 帮 助和 支 持 的特 殊 生 理 阶
构 承担法 律责 任 风险 。
段 的人 群 ” 。 虚 拟床 位服 务模 式倡 导对 待产 妇提 供 在生 理 、 心理 、 环境 等 的人性 化 、 个体化 服 务 ， 对 围产 医学 的服务模 式作 出了很好 的诠释 ，表 现 出了对 待
通过查房护士重视并落实夜间巡视和病情观察提高护理人员的专科水平评判性思维和应急处理能结果21有形成果月实施品管圈活动后护理人员及患者对跌倒的风险防范意识加强发生例跌倒事件跌倒发生率从实施前2003下降到02见22无形果实施品管圈活动前后每名圈员就品管方法的运用科研写作能力沟通能力成就感专科知识水平安全防范意识发现问题能力分进行评分计算平均分活动前上述项目的 － ３ ； Ｒ ４ ７ ３ ． ５
【 文献标识码】 Ｂ
【 文章编号】 １ ０ ０ ８ — ９ ９ ６ ９ （ ２ ０ １ ４ ） ０ １ — ０ ０ １ ８ — ０ ４
品管 圈是 同一 工 作现场 的人员 自动 自发地 进行
【 收稿日期】 ２ ０ １ ３ － ０ ９ — ０ ５ 【 作者简介】 付 倩（ １ ９ ７ ８ 一 ） ， 女， 湖北荆 门人， 本科学历 ， 主管护师。 【 通讯作者】 程惠玲（ １ ９ ７ ５ 一 ） ， 女， 湖北荆门＾， 硕士， 副主任护师。
和病情观察等 ， 实施标准化管理， 并持续质量改进。结 果
动后的 ｏ ． ２ ％。结论
实施 品管圈活动后， 心血管 内科住 院患者跌倒发生 率从活动前 的 ３ ％ 降到活
品管圈QCC成果汇报降低住院患者跌倒发生率
／住院患者总床日×100％
Company Logo
原因分析
方法
培训方法 培训理论 管路多 地滑
物
评估表
缺乏评估表 使用不规范
人
医护人员缺乏 意识 责任心不够强
护士缺乏评估技 能 缺乏辅助工具
患者过于自信
药物危险因 素
患者意识障碍
1、主题选定
2、活动计划拟定 3、现状把握 4、目标选定
5、解析
6、对策拟定
7、对策实施核定
8、效果确认
9、标准化
2012年5月
2012年6月
2012年7月
123 4
1
2
345 1
2
3
…… ……
一一
…… ……
一一
… …
一
…… 一
… …
一
… …
一
… …
一
… …
……
……
一
一
一
41
2012年8月
2
3
4
20 12 年 11 月
标识不清晰
管路放置不 妥
其他
应用降压、扩 管、利尿药
生活用品放 置不妥
为何住 院患者 跌倒发 生率高
Company Logo
对策拟定
对策一：组织护士对患者跌倒进行讨论
对策二：设跌倒危险因素评估表，提高护士 应用评估表的能力
对策三：采用跌倒危险因素及注意事项告知
书，对患者实施个体化健康教育
5
1
负责人
XX
XX
XX XX XX
XX
…… ……
一一
品管圈活动在提高护士预防患者跌倒风险评分准确率中的应用
定重点改善百分比为７８．１％。
我科 ９名护士 自动 自发地组成品管圈小组，组长 １名 ， １．５ 目标设定
组员 ８名，请护士长担任辅导员 ，品管小组 的成员进行了工
目标值 ＝现状值 ＋［（１一现状值）×改善重点 ×圈能力 ］
作分工。头脑风暴和投票选定“守护圈”为我们的圈名，遵循 ＝８５．５％ ＋［（１—８５．５％）×７８．１％ ×９３％］＝９６％。
关键 词 品 管 圈 ；跌 倒 ；患 者 安 全 中 图分 类 号 ：Ｒ４７ 文 献 标 识 码 ：Ｂ
品管圈活动是指同一工作现场 、工作性质相似的基层人 年 ｌ２月，并确认各步骤活动内容及负责人，绘制成甘特图。
员 自动 自发地进行质量管理活动而组成的团队，团队在 自我 １．４ 现状把握
１２月我们将品管圈活动应用于提高护士预防患者跌倒风险评 者发生病情变化未及时评估 ３人次（７．３％）。根据柏拉图的
分准确率的活动中，取得了一定的效果，报告如下。
８０／２０原理，我们将护士对风险因素的分值判断不准确 、手术
１ 方 法
后患者使用镇痛泵未及时评估作为本次活动的改善重点 ，确
１．１ 品管圈的组成
根据“５ＷＩＨ”原则拟定活动计划和进度，预估计各步骤 士对镇痛泵使用中的安全意识不够为护士预防患者跌倒风
所需时间，全体圈员讨论拟定活动周期为 ２０１５年 ７月—２０ｌ５ 险评分不准确的主要因素。
临床 医药实践 ２０１７年 ７月第 ２６卷第 ７期
· ５４３ ·
１．７ 对策拟定与实施
定值一改善前数据）］×１００％＝［（９８％ 一８５．５％）÷（９６％一
· ５４２ －
厘霪
文 章 编 号 ：１６７１—８６３１（２０１７）０７—０５４２～０２
部品管圈成果汇报降低住院跌倒发生率护理课件
某医院推行防跌倒措施时，由缺乏效沟通协调，导致措施执行力，患者跌倒事件依然频发。
失败案例二
某医院采新防跌倒技术时，未能充考虑患者接受程度使习惯，导致技术推广受阻，防跌倒效果佳。
经验教训总结
经验教训一
推行防跌倒措施时，应加强跨部 门沟通协作，形成工作合力，确
保措施效执行。
经验教训二
采新技术时，应充解患者需求接受 程度，根据实际情况进行调整完善 ，提高技术实性效性。
04
部品管圈成果汇报
实施过程与效果
实施过程
通过收集数据、析问题、制定改进措施、实施改进计划等步骤，开展部品管圈 活动，降低住院跌倒发生率。
实施效果
经过一段时间实践，住院跌倒发生率得效降低，患者安全得进一步保障。
遇问题与解决方案
遇问题
实施过程中，存数据收集全、改进措施落实位等问题。
解决方案
针数据收集全问题，加强数据监测记录；针改进措施落实位 问题，加强监督考核，确保各项措施得效执行。
内容仅供参考，实际汇报应根据具体情况 进行调整完善。）
CHAPTER
03
降低住院跌倒发生率护理措施
预防跌倒护理措施
01
02
03
04
评估患者情况
患者病情、龄、认知情况进行 全面评估，确定跌倒风险等级
。
安全环境维护
确保病房环境安全，包括面干 燥、无障碍物、照明充足等。
防护设备使
根据患者情况，提供合适防护 设备，如扶手、坐便器等。
进一步调查析。
患者及家属宣教内容
防跌倒知识
向患者及家属介绍防跌倒重性 及相关知识。
安全意识培养
引导患者及家属树立安全意识 ，提高自我保护能力。
品管圈活动对脑卒中患者跌倒事件发生率的影响
卫生政 策与管理 ・
Ｉ ＝ １ Ｉ
中国现代医生 ２ ０ １ ４年 ２月第 ５ ２卷 第 ４期
ｎｎ
管 圈活动对脑 卒 中患 者跌倒事 件发生率 的影 响
林 文 君 郑 珍 香 吴 君 芬
浙 江 省 台 州 市 肿 瘤 医 院 内科 ， 浙 江 温岭
３ １ ７ ５ ０ ２
【 摘要】目的 通过 品管 圈活 动分析 我 院脑卒 中患者 发生 跌倒 的相关 因素 ， 降低脑卒 中患 者跌倒 事件 的发 生率 。 方法 利用 品管 圈活 动 回顾性 分 析 ２ ０ １ １年 １ ～ １ ２月本 院收 治 的 １ ２ ３例脑 卒 中患 者跌 倒 事件 的资料 ， 针 对 跌倒 事件 发 生 的原 因提 出相应 的护 理对 策 ， 并于 ２ ０ １ ２年 １ ～ １ ２月 间严格 执行 ， 比较 品管 圈活 动干 预前 后跌倒 事 件 的发生 率 。结 果 对２ ０ １ ２年 １ ～ １ ２月 间收治 的 １ ３ ５例脑 卒 中患 者 进行 干预 后 ， 发 生跌 倒 的仅 ４人 ， 发生 率 降 至 ３ ． ０ ％， 与 去 年 同 期的 １ ８ ． ７ ％相 比较有 显著 下 降 ， 差异 具有 统计 学意 义 （ Ｘ ２ ＝ １ ５ ． ３ ７ １ ， Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ） 。结论 品管 圈活 动能 降低 脑卒 中患 者跌 倒 事件 的发 生率 ， 同时还 可 以提 高 医护人 员 的团 队协作 和处 理 ｌ 训题 的能力 ， 值 得 在 临
Ｌ Ｉ Ｎ Ｗｅ ｕ ｎ ＺＨＥＮＧ Ｚ ｈ ｅ ｎ ｘ ｉ ａ ｎ ｇ “
Ｄｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｎ ａ ｌ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ，Ｔ ｈ ｅ Ｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｏ ｆ Ｔ ａ ｉ ｚ ｈ ｏ ｕ，Ｗ ｅ ｎ ｌ ｉ ｎ ｇ ３ １ ７ ５ ０ ２， Ｃｈ ｉ ｎ ａ
品管圈活动对降低住院患者跌倒发生率的影响
品管圈活动对降低住院患者跌倒发生率的影响摘要】目的研究品管圈在降低住院患者跌倒发生率的作用。
方法据患者跌倒不良事件上报情况，确定2021年1月~12月的跌倒发生率作为对照；根据PDCA循环，进行选题、制定活动方案、进行现状调查、目标设定、原因分析、制定与实施对策等品管圈活动流程，确认运用品管圈管理该院住院患者的跌倒发生率。
结果住院病人跌倒发生率由0.057%降低至0.046%，到达并超过预期目标。
结论应用品管圈能有效降低住院患者跌倒发生率，提高护理质量。
【关键词】品管圈住院患者跌倒doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2021.11.047品管圈〔QualityControlCircle,QCC〕是同一工作现场的人员自动自发地进行品质管理活动所组成的小组。
这些小组作为全面品质管理活动的一环，在自我启发、相互启发的原那么之下，活用各种统计方法，以全员参加的方式不断地进行维持及改善自己工作现场的活动［1］。
近年来，品管圈活动在我国临床护理工作中广泛应用。
患者跌倒是医院内最常发生的意外事件,约有5%的跌倒会造成骨折,超过10%的跌倒会造成脑部损伤、软组织损伤或脱臼等［2］。
随着新的医疗体制改革的逐步深入,患者自我保护意识和法律意识也逐渐增强,住院患者发生跌倒不仅增加患者的痛苦和家庭负担,而且易引发医疗纠纷。
防范住院患者跌倒是医院护理质量管理中的一个重要方面，我院护理部为落实患者十大平安目标、开展优质护理效劳，结合医院三甲评审要求，于2021年1月~2021年12月运用品管圈降低住院患者的跌倒发生率，效果显著，现总结如下：1资料我院护理部于2021年1月成立品管圈，圈员14人。
文化程度：本科12人，硕士2人。
由护理部主任担任督导员，成员所有成员均有品管圈活动经验或对品管圈的相关知识有一定的了解。
根据跌倒发生率计算公式：住院患者跌倒发生率=发生跌倒的患者例数/同期出院患者人次×100%，计算出跌倒发生率。
品管圈对降低住院患者坠床跌倒发生率的作用
品管圈对降低住院患者坠床跌倒发生率的作用摘要：目的：探究品管圈在预防住院患者坠床跌倒工作中的应用作用。
方法：运用回顾分析法，梳理2019年2-8月在我院住院的60名高危患者的资料信息，在确定其坠床跌倒核心归因的前提下，对应实施系列防护措施。
并对品管圈服务开展前后的住院患者坠床跌倒率加以综合比较。
结果：在推进品管圈临床护理工作后，住院患者再未出现过坠床跌倒事件，事件发生率由以往的15.00%降至了0.00%。
（P＜0.05），统计学意义存在。
结论：在住院区执行品管圈工作后，住院患者坠床跌倒事件的发生率得到了明显降低，充分保障了患者在院接受治疗过程中的人身安全。
关键词：品管圈；住院患者坠床跌倒；作用为贯彻人本理念，切实强化医院临床医疗服务质量，医院可以减少、防范住院患者坠床跌倒事件的发生为临床护理侧重点，预防患者出现“二次受伤”，保证其住院安全[1]。
对此，医院应深度分析以往住院患者发生坠床跌倒问题的多样原因，与时俱进的开展品管圈服务活动，实现以往临床护理缺陷不足的针对性弥补，整体优化医院临床护理效果。
本次试验以住院患者为研究对象，获得了品管圈可有效避免住院患者发生坠床跌倒事件的结论，现作以下报道。
1资料与方法1.1 基础资料统计2019年2-3月在我院住院的60名高危患者基础资料信息，其中存在跌倒坠床隐患的有44例，详见表1：表1 2019年2-3月60例住院患者坠床跌倒情况的调查（n，%）分析统计表可知，引发住院患者坠床跌倒的核心原因为医院走廊、病房、卫生间等地点的地面湿滑，且欠缺“小心地滑”等安全警告标识的特设。
细化分析该影响因素的起因或许可为院方忽视了患者坠床跌倒的危害性，住院区保洁卫生工作未谨慎完成，住院区防摔防护设施未充足配置等；其次为住院患者自身及其监护人未牢固建立起安全防护意识[2]。
这可能是因为院方未能高质落实安全防护相关的宣传教育工作，未向其清晰传递患者坠床跌倒的严重性，也未向其传授预防坠床跌倒的方法措施等。
降低患者跌倒发生率品管圈
降低患者跌倒发生率品管圈在医疗环境中，患者的安全始终是重中之重。
而患者跌倒作为一个常见的不良事件，不仅会给患者带来身体上的伤害，还可能增加医疗成本和引发医疗纠纷。
为了有效降低患者跌倒的发生率，我们成立了降低患者跌倒发生率的品管圈。
一、品管圈的组成与分工我们的品管圈由来自不同科室和岗位的医护人员组成，包括医生、护士、护士长等。
大家各有所长，分工明确。
医生主要负责评估患者的病情和身体状况，为制定预防跌倒的措施提供专业意见。
护士则负责日常的护理工作，如观察患者的行为、协助患者活动等，并及时向医生反馈患者的情况。
护士长负责协调和组织圈内的活动，监督措施的执行情况，以及对数据进行收集和分析。
二、现状把握与原因分析在开展工作之前，我们首先对医院内患者跌倒的现状进行了深入的调查和分析。
通过查阅病历、与患者和家属交流、观察病房环境等方式，我们收集了大量的数据。
经过统计，我们发现患者跌倒主要发生在病房内、卫生间和走廊等区域。
而导致患者跌倒的原因是多方面的，主要包括以下几个方面：1、患者自身因素年龄较大，身体机能下降，平衡能力和反应能力减弱。
患有某些疾病，如帕金森病、脑血管疾病等，影响了行动能力。
视力或听力障碍，影响了对环境的感知。
2、环境因素病房地面湿滑，未及时清理水渍。
照明不足，特别是在夜间或昏暗的角落。
卫生间设施不合理，缺乏扶手等辅助设施。
3、护理因素对患者的评估不全面，未能及时发现跌倒的风险。
健康教育不到位，患者和家属对预防跌倒的重要性认识不足。
护理人员巡视不及时，未能及时发现患者的危险行为。
三、目标设定根据现状分析，我们设定了明确的目标：在一定时间内，将患者跌倒的发生率降低一定的比例。
为了实现这个目标，我们制定了详细的计划和措施。
四、对策实施1、加强患者评估完善评估表格，对患者的年龄、疾病、行动能力、视力听力等进行全面评估。
根据评估结果，将患者分为不同的风险等级，采取相应的预防措施。
2、改善环境保持病房地面干燥清洁，及时清理水渍和杂物。
应用品管圈手法降低病房患者跌倒发生率
应用品管圈手法降低病房患者跌倒发生率跌倒是一种突发的、不自主的体位改变，导致身体的任何部位（不包括双脚）意外触及地面，跌倒是老年人一个重要的健康问题，是老年人伤残、失能和死亡的重要原因之一，据统计，65岁以上老年人，跌倒发生率约为20.5，其中37%为反复跌倒。
每年有20%的住院老年患者发生跌倒，其中5%—10%的跌倒造成脑部损伤、软组织损伤、骨折等。
目前世界上很多国家已经或正在把住院患者跌倒率作为临床护理质量控制的一项指标。
现应用品管圈手法对“降低病房患者跌倒发生率”进行分析如下：1、资料与方法1.1一般资料1.1.1小组概况：2020年1月成立品管圈小组。
小组成员10名，护士长担任辅导员，一名A4护士担任圈长。
辅导员负责整个圈的策划和分工调配，圈长负责活动计划的拟定和实施，并参与监督与改进。
资料收集员2名，负责资料的收集与统计。
1.1.2确定圈名、圈徽。
取名征雁圈，征雁就是征服困难并不断进入下一人征途的群体。
圈徽的意义，一个集体仿似雁群，而普通医护人员就是大雁，雁的迁徙，好比集体目标一致、步步迈向成功。
2、小组活动方案2.1选题理由2.1.1从医院角度:避免不必要的医患纠纷，减轻患者的医疗经济负担，为医院节约成本。
2.1.2从患者角度：减少患者因跌倒导致的住院时间延长，费用增加。
2.1.3从医护人员角度：提高护理质量，减少护理不良事件的发生2.2制定活动计划：根据本次活动步骤，圈员的特长，决定活动日期、圈员的工作分配等，拟定小组活动计划表，活动周期自2020年1月—2020年6月。
2.3.1把握现状，制作与主题相关的工作流程图。
2020年1月—2020年4月我们科住院患者共发生跌倒9例，分析原因对病人宣教欠缺和护士巡视关心不够占9例，患者及家属因素占8例，防护措施不足占7例，病区结构特殊、厕所地面潮湿和床栏没拉各占2例。
2.3.2结论将统计数据利用柏拉图分析后，我们得出四个迫切需要改进的跌倒发生相关诱因，它们在留观患者跌倒诱因中占85%的比例。
品管圈活动在预防住院患者跌倒坠床管理中的运用
品管圈活动在预防住院患者跌倒坠床管理中的运用1. 引言1.1 研究背景:住院患者的安全是医疗工作中至关重要的一环。
跌倒坠床是导致住院患者意外伤害和并发症的重要原因之一。
据统计，每年全球有数百万住院患者因跌倒坠床而导致受伤甚至死亡。
如何有效预防住院患者跌倒坠床成为医疗领域亟待解决的问题之一。
在传统的医疗管理中，预防跌倒坠床主要以单一的措施为主，如依靠护栏、护士提醒等。
这些单一措施往往难以全面防范住院患者的跌倒坠床风险。
有必要引入新的管理模式和方法，从根本上提升预防跌倒坠床的效果。
本研究旨在探讨品管圈活动在预防住院患者跌倒坠床管理中的应用，评估其效果并提出相应的推广和实施策略。
通过本研究的开展，有望为现有的跌倒坠床管理模式带来新的启示和改进，提升住院患者的安全保障水平。
1.2 研究目的本研究的目的是探讨品管圈活动在预防住院患者跌倒坠床管理中的运用，分析其在实际应用中的效果和影响。
通过对品管圈活动的概念和原理进行深入探讨，明确其在跌倒坠床管理中的应用方法和机制。
同时，本研究旨在总结品管圈活动如何有效预防住院患者跌倒坠床，并通过对现有研究和实践案例的分析评估，确定其在临床实践中的有效性和可行性。
最终目的是为了提出具体的推广和实施策略，促进品管圈活动在预防住院患者跌倒坠床管理中的广泛应用，为提升医疗质量和患者安全水平做出贡献。
1.3 研究意义预防住院患者跌倒坠床是医疗工作中一个非常重要且具有挑战性的问题。
跌倒坠床不仅会给患者造成身体和心理的伤害，也会增加医疗机构的医疗负担、增加患者的住院时间和治疗成本，甚至可能导致患者的死亡。
品控圈活动作为一种有效的质量管理方法，在预防住院患者跌倒坠床管理中具有重要意义。
通过品控圈活动，可以实现医护人员之间的密切协作和沟通，促进各个环节的协同配合，提高各项工作的执行效率和质量，从而全面提升医疗服务水平和患者的治疗体验。
因此，探讨品控圈活动在预防住院患者跌倒坠床管理中的运用，具有非常重要的现实意义和实践意义。
品管圈活动在预防住院患者跌倒坠床管理中的运用
品管圈活动在预防住院患者跌倒坠床管理中的运用品管圈活动在预防住院患者跌倒坠床管理中的运用住院患者跌倒坠床是医疗机构中常见的意外事件，给患者带来严重的伤害和后果，同时也会对医疗机构造成负面影响。
为了预防住院患者的跌倒坠床事件，医疗机构可以采用品管圈活动来进行管理和改进。
品管圈活动是指医疗机构内部的小组活动，由相关部门的工作人员组成，通过定期开会，共同分析问题、找出问题的原因，并制定改进计划和措施。
在预防住院患者跌倒坠床管理中，品管圈活动可以发挥以下作用：1. 审视现有的管理措施：通过品管圈活动，可以对现有的预防住院患者跌倒坠床的管理措施进行审视和评估。
通过对各个环节进行全面的分析和检查，可以发现问题的症结所在，并提出改进的建议和方案。
2. 改进现有的管理措施：品管圈活动为医疗机构提供了改进现有管理措施的平台。
通过小组讨论和共同努力，可以发现问题的根源并制定相应的改进措施。
可以对现有的检测手段和设备进行改进，提高住院患者跌倒坠床的预测能力；可以加强对医务人员的培训，提高他们的意识和执行能力，减少人为原因导致的跌倒坠床事件等。
3. 提高全员参与意识：品管圈活动可以提高医务人员对住院患者跌倒坠床的关注和重视程度。
通过活动的开展，可以加强医务人员之间的交流和合作，形成共同的目标和意识，提高全员的参与意识和主动性。
这样可以促使医务人员更加关注住院患者的安全，在日常工作中时刻注意住院患者的安全风险。
4. 数据分析和评估：品管圈活动可以对住院患者跌倒坠床事件进行数据的收集和分析，了解事件的发生率和趋势。
通过对数据的分析和评估，可以评估改进措施的有效性，并及时调整和优化。
这样可以实现持续改进和提高医疗质量的目标。
在品管圈活动的实施过程中，还需要注意以下几点：1. 设定合理的目标：明确品管圈活动的目标和任务，具体到预防住院患者跌倒坠床的管理上，可以设定降低跌倒坠床事件发生率的目标，或者提高医务人员对跌倒坠床风险的认识程度等。
降低住院患者跌倒发生率神经内科品管圈QCC_2022年学习资料
资料仅供参考，不当之处，请联系改正。-项目目标-2012年10月31日前住院病人跌倒发生率-有 .94%降低至0.47%以下，进步率达-50%,并保持与巩固效果。
2012.4至2012.6跌倒因素汇总-人-机器-方法x-材-料美-境-医生-患者-、护理X病C-心理X心理因素-铁倒史-活动障碍胶体偏瘫-视力障碍-头悬低血压-体能虚弱-服药-生理0年 10岁-C=常量X=可控-N=噪音
针对X1-宜教不到位-措施-~增加宣教的形式，制作一些跌倒后病人的实例照片，-对于病人和家属、 护有警示作用，也丰富宣教内-容->让跌倒后的病人现身说法，让病人感同身受。根据-病人跌倒发生的 间分布，重点时间段加强巡视。-特别告知容易发生跌倒的环节（家属外出空档）
针对X1:-宣教不到位-措施->针对每个病人的特性-对于预防跌倒士二知内容有-重点的宣教。新入 患者连续三天进行反复宣教并-做好记录-反复有摔倒史的患者留家属24小时陪伴，.身边不-能断人。 选高危人群在在护士站百板上作标识并-进行交接班-智力障碍者特别关注，家属或陪护不能放松看护
资料仅供参考，不当之处，请联系改正。-品管圈-Quality Control Circle-民 院802病区-爱心护脑-爱脑-晨
爱脑圈主题选定-型-主题评价-上级政-可行性-迫切性-圈能力-总分-顺序-策-降低住院病人误-3-8-吸发生率-提高手卫生的执-5-10-2-行率-降低住院病人跌-18-章-倒发生率-分 -上级政策-没听说过-不可行-半年后再说-需多部门配合-评价说明-偶尔告知-较可行-下次解决一个门配合-常常提醒-尽快解决-自行能解决
资料仅供参考，不当之处，请联系改正。-问题现状-跌倒地点分布-10%-30%-20%-病房-口 边-走廊-厕所-其
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品 管 圈对 患者 跌 倒 发 生 率 的影 响研 究
袁 颖
咸宁 ４ ３ ７ １ ０ ０ 湖北省咸宁市 中心医院医疗科 ，湖北
【 摘
要】 目的 ： 探讨 品管圈 （ Ｑ Ｃ Ｃ ）对患者跌倒 发生率 的影 响。方法 ：组建 Ｑ ｃ ｃ小组 ，通过对住 院患者跌倒情况 的调查与分 析，
中 国 民 族 民 间 医 药
・
医 疗 论 坛
Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ａ ｌ Ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ Ｆｏ ｒ ｕ ｍ
７ ２・
Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ ｊ ｏ ｕ ｍａ ｌ ｏ ｆ ｅ ｔ ｈ ｎ ｏ ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ａ ｎ ｄ ｅ ｔ ｈ ｎ ｏ ｐ ｈ ａ ｒ ｍａ ｃ ｙ
设定 Ｑ ｃ ｃ干预 目标 ， 并 实施相应 的措施 。结果 ： ２ ０ １ ２ 年１ 月至 ２ ０ １ ２年 １ ２ 月 （ Ｑ Ｃ Ｃ干预后 ）住院患者跌倒发生率 为 ０ ． ８ ３ ％ （ ３ ／ ３ ６ ２ ） ，明 显低 于 ２ ０ １ １ 年１ 月至 ２ ０ １ １ 年ｌ ２ 月 （ Ｑ Ｃ Ｃ干预前 ）的 ３ ． ３ ８ ％ （ １ ２ ／ ３ ５ ５ ） ，比较差异有统计学意义 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） 。结论 ： 通过采取 Ｑ Ｃ Ｃ活动，
一
１ ． ２ ． ３ ． ４ 改善病区环境 对 我科 病区存在跌倒 危险 的位 置 进行调 整及 改善 ：①走 廊 增设 扶手 。② 注意 地 面的 清洁 ， 茶水房及厕所应增设 防滑垫 。③清除病 区走廊 内的障碍物 。 １ ． ３ 统计 学分 析 将数据输入 Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ １ ３ ． ０统计 软件 ，以 Ｐ＜
科住 院患者 出现意外跌倒 １ ２例 ，男 ７例 ，女 ５例 ；年龄 ７ ０ ８ ９岁 ，占我科住 院患者 的 ３ ． ３ ８ ％ （ １ ２ ／ ３ ５ ５ ） 。本 次 Ｑ Ｃ Ｃ 干预设定 目标 是将跌倒 率控 制在 １ ％。 １ ． ２ ． ３ 制订对策 所有 圈员 根据 每项 的可行 性 、圈能 力 、
～
迫切性指标给予对策选择及分析 ，评价方式 为 ：优计 ５分 ； 可计 ３分 ；差计 １ 分 ；圈员共 １ ０名 ，总分 为 １ ３ ５分 ，按 照 ８ ０ ／ ２ ０法则 ，１ ０ ８分 以上为执行对策 。其 中有 ４项 分数超过 了１ ０ ８分 ，即低年 资护理 缺乏 工作 经 验 ，严格 规范巡 视制
度 ，患者及其家属预 防跌倒 意识欠 缺 ，病 区内存在 危险 隐 患 。对以上 ４项的解决对策进行分析 与探讨 。 １ ． ２ ． ３ ． １ 增强低年资护士 的护理培训 低 年资 护士往往 缺 乏临床经验 ，可采取 如下 方式进 行干 预 ：① 由年 资较长 的 护士带教指导。②使其 全面掌 握预 防跌倒 的重要 意义及 相 关认知 。③晨会 时 ，护士 长对 其进 行提 问 ，以提升 相关 的
０ ． ０ ５为 差 异 有 统 计 学 意 义 。
２ 结 果
分析 Ｑ Ｃ Ｃ干 预 效 果 ，并 将 其 分 为 有 形 结 果 及 无 形 结果。
２ ０ １ ２年 １月 我 科 成 立 了 Ｑ Ｃ Ｃ小 组 ，强 调 ２ ． １ 有形结果 ２ ０ １ ２年 １月 至 ２ ０ １ ２年 １ ２月 （ Ｑ Ｃ Ｃ 干 预 后 ）我科住 院患者跌倒发 生率为 ０ ． ８ ３ ％ （ ３ ／ ３ ６ ２ ） ，明显低 于２ ０ １ １ห้องสมุดไป่ตู้ １月 至 ２ ０ １ １年 １ ２月 （ Ｑ Ｃ Ｃ干预前 ）的 ３ ． ３ ８ ％ （ １ ２ ／ ３ ５ ５ ） ，两组 比较 差 异 有 统 计 学 意 义 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） 。 ２ ． ２ 无形结果 虽然无形结果 不通过数量表示 ，但仍 属于 圈 内成员们 的收获与成 长经验 。通 过本次 活动 ，我科 护士 在工作积极性 、沟通 能力 、责 任感 、协调配合度 、团队感 、 处理问题的能力 、护理技 术及个 人素质 等方 面均有 明显提 升 。详 见表 １ 。
表１ Ｑ Ｃ Ｃ活 动 前 后 的 无 形 结 果评 估 分 值 （ 分）
１ ． １ 一般资料
全员参 与，全科 １ ２名护理人员均 为小组成员 ，其 中初 级职
称 ６名 ， 中级 职 称 ６名 。 以 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ循 环 展 开 小 组 活 动 。 １ ． ２ 方法
１ ． ２ ． １ Ｑ Ｃ Ｃ理论教育 将 １ ２名护理人员以 自愿方式分 为 ２ 组 ，各选 出 １ 名组长 ，向本科护理人员进行 Ｑ Ｃ Ｃ理论教育。 １ ． ２ ． ２ 现状调查与 目标设 定 ２ ０ １ １年 １月至 ｌ ２月期 间我
跌倒常会造 成患 者功能 衰退 、机体 损伤 ，甚至 危及 生 命安全 ，因此住院期 间患者 的跌 倒 问题 一直 备受 医疗界 的 重视 ． ２ Ｊ 。品管 圈 （ Ｑ Ｃ Ｃ）是指具有相关工作性质 的人员组 织在一起 ，通过科 学的 品管工作 ，持 续不 断的改善 工作 场 地 ，提升护理质量 ，并 从人性 角度 出发 ，以轻 松 的管理 方 式 ，促进员工 自发 的参考 到管理 活动 中，在 工作 中寻找 到 成就感与满足感 Ｊ 。近年来 ，Ｑ ｃ ｃ在 国外 多家 医院相继 开
展 ，收效较佳 。为此 ，我院将 Ｑ ｃ ｃ应用 到护理 管理 中 ，以 此减少住院患 者跌倒 的发生 情况 ，提升 护理安 全 ，现报 道
如下 。 １ 资 料 与 方 法
分 ；意识 障碍 １ 分 ；应 用影 响活动或 意识 的药 物 １ 分 ；近 年有不 明原 因跌倒 史 １ 分 ；无人 陪护 １ 分 ；年 龄高于 ６ ５ 岁１ 分） 。危 险因素 ４分或 ４分 以上者 为跌倒高危人群 。
能够有效控制患者跌倒的发生率 ，提升了护理质量 ，为患者安全就 医提供保障。
【 关键词 】 品管圈；跌倒 ；患者 ；管理质量 【 中图分类号 】Ｒ ４ ７ ３ ． ５ 【 文献标 志码 】 Ａ 【 文章编号】 １ ０ ０ ７— ８ ５ １ ７（ ２ ０ １ ３ ）２ ２ — ０ ０ ７ ２— ０ ２