妊娠期甲减的诊治
最新：甲状腺疾病诊治规范《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》解读
最新：甲状腺疾病诊治规范《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》解读摘要：甲状腺疾病是育龄女性常见的内分泌疾病，孕产妇甲状腺疾病管理相对复杂。
中国在2022年制定颁布了《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》，以期为妇幼保健、产科及内分泌科专业人员对孕产期甲状腺疾病防治与管理提供指导与推荐。
该指南涉及围孕期甲状腺疾病的预防、教育、筛查、诊断、转诊、治疗、管理，强调了干预窗口前移,突出了预防和全周期管理的防治理念。
文章旨在对指南的主要亮点内容进行解读。
关键词：孕产期；甲状腺疾病；管理；解读甲状腺疾病为育龄女性常见内分泌疾病，孕产妇甲状腺疾病管理更为复杂,并可能威胁母婴健康，是内分泌学和围产医学共同关注的热点领域之一。
由中华预防医学会妇女保健分会和中华医学会内分泌学分会联合制定的《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》（下文简称为指南）主要目的是为了配合和落实我国政府部门制定的《孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范》，满足妇幼保健、产科及内分泌科专业人员对孕产期甲状腺疾病防治与管理提供规范服务的需求［1-2］。
指南为孕产期甲状腺疾病患者提供全程系列的医疗保健服务，涉及围孕期甲状腺疾病的预防、教育、筛查、诊断、转诊、治疗、管理。
本文对该指南的主要亮点内容进行解读。
1阐述了孕产期甲状腺疾病高发、近一半妊娠妇女存在碘缺乏的严峻现况我国非孕育龄妇女（未妊娠状态）甲状腺功能异常的患病率为17.2%[3].采用妊娠期特异性促甲状腺素（TSH）和甲状腺素（T4）的参考范围，孕产期妇女甲状腺疾病的患病率与非孕育龄妇女不同。
受检测方法、碘营养状态及孕周影响，孕期甲状腺疾病患病率差异较大，其中孕期临床甲状腺功能减退症（甲减）患病率为0.3%~1.0%、亚临床甲减患病率为4.0%〜17.8%,甲状腺毒症患病率约1.0%、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）或甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性率可达17.0%,甲状腺结节患病率为3.0%~21.0%,产后甲状腺炎（PPT）患病率为1.1%~16.7%β根据世界卫生组织（WHO）碘营养的评估标准，我国非孕育龄妇女平均尿碘浓度为178.7μg∕L,总体处于碘充足状态。
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南
T3期TSH：0.3-3.0mlU／L。
本指南推荐国内3个单位建立的4个参考值可以本单
位采用的试剂选用。
中国妊娠妇女TSH,FT4参考值 (2.5th-97.5th)
(推荐级别A)。
妊娠期临床甲减治疗的目标
• 左旋甲状腺素(L-T4)：治疗妊娠期临床甲减 TSH目标是： T1期：0.1-2.5 mIU／L T2期：0.2-3.0 mIU／L T3期：0.3-3.0 mIU／L。
妊娠期临床甲减治疗药物和剂量
推荐2-4
一旦确定临床甲减，立即开始治疗。尽早达 到上述治疗目标(推荐级别A)。 妊娠期临床甲减选择L-T4治疗。不给予T3或者 干甲状腺片治疗(推荐级别A}。
妊娠期临床甲减治疗药物和剂量
• 非妊娠临床甲减的完全替代剂量是L-T4 1.6-1.8ug/kg/d
• 妊娠临床甲减的完全替代剂量可以达到L-T4 2.0-2.4ug/kg/d。 • L-T4起始剂量50-100ug/d，根据患者的耐 受程度增加剂量，尽快达标。
妊娠期临床甲减治疗药物和剂量
• 合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量。 • 对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的 数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的
推荐2-9：临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至 孕前水平
• 并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整
L-T4剂量 (推荐级别B)。
三、亚临床甲状腺功能减退症
(subclinicalhypothyroidism，SCH)
如何诊断妊娠期亚临床甲减
推荐3-1：妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南
解读2012妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（中国）部分内容济南市第五人民医院车选强主要内容•一指南大体简介•二妊娠期甲状腺相关指标参考值•三临床甲状腺功能减退症•四亚临床甲状腺功能减退症•五单纯低甲状腺素血症•六甲状腺自身抗体阳性•七妊娠期甲状腺毒症一指南大体简介• 1. 主要依据：2011年ATA妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南• 2.根据5个强度分级推荐了11项内容57条。
5个强度：A 强力推荐，证据肯定，利大于弊B 推荐，有很好根据，利大于弊C 不做常规推荐利弊接近D 反对推荐证据不够或利小于弊I 缺乏证据，或证据质量差，或证据自相矛盾，无法判断利弊二妊娠期甲状腺相关指标参考值• 1.妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体有哪些变化？甲状腺素结合球蛋白（TBG）从妊娠6~8周开始增加，20周达到顶峰，一直持续到分娩。
一般较基础值增加2-3倍。
TBG增加必然带来TT4浓度增加，指标不用TT4；绒毛膜促性腺激素（hCG）增加，通常在8~10周达到高峰，hCG有模拟TSH相似作用，引起hcG相关性甲亢，FT4增高。
抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20%~30% 。
TSH水平降低发生在妊娠8~14周，妊娠10~12周是下降的最低点。
妊娠T1期血清FT4水平较非妊娠时升高10~15%。
因为母体对胎儿的免疫妥协作用，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20~30周下降至最低滴度，降低幅度为50%左右。
分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后6个月恢复到妊娠前水平。
2 什么是妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值？妊娠期甲状腺激素代谢改变势必带来血清甲状腺指标参考值的变化，所以需要建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考范围（简称妊娠期参考值）。
妊娠期参考值分为两类，一类是本医院或者地区建立的妊娠期参考值，另一类是指南推荐的参考值。
例如，2011年ATA指南首次提出妊娠三期特异的TSH参考值，即T1期0.1~2.5 mIU/L；T2期0.2~3.0 mIU/L；T3期0.3~3.0 mIU/L。
妊娠期甲状腺功能减退症的处理
妊娠期亚临床甲减的处理 一般情况下，我们可以按下述三种分 类来处理妊娠期亚临床甲减的患者。 当妊娠期常规检查出现如下情况时， 建议使用LT4治疗： 1.TSH大于妊娠期特异性参考范围的 TPOAb阳性患者； 2.TSH＞10mU/L的TPOAb阴性患者。
甲减对妊娠的危害 由于各种原因导致甲状腺功能不能 满足不同时期妊娠期的要求，并达到一定 程度时，就会出现妊娠期甲状腺功能减 退。妊娠期临床甲减主要有如下危害：早 产风险升高、低体重儿、流产和智商下 降。而妊娠期亚临床甲减（甲减的早期阶 段）则是导致患者流产、早产、高血压等 情况出现的主要因素之一。 妊娠期临床甲状腺功能减退的治疗 需要通过评估促甲状腺激素（TSH）的 水平来监测治疗效果。在孕26周内，建 议每4周监测1次孕妇甲状腺功能；孕26 周后，至少监测1次甲状腺功能。 美国《指南》推荐：与非妊娠 人群相比，妊娠期TSH参考范围上限 和下限水平均会出现下降，下限一般 下降0.1～0.2mU/L，上限一般下降 0.5～1.0mU/L。 尽管几乎所有人群在妊娠期都会出 现TSH下降，但是不同种族的人群的下 降程度却不尽相同。2012年我国中华医 学会制定的《妊娠和产后甲状腺疾病诊
若遇到以下情况，需要考虑使用LT4 治疗：
1.TSH＞2.5mU/L，但小于妊娠期特 异参考值上限的TPOAb阳性患者；
2.TPOAb阴性，TSH大于妊娠期特异 参考值上限，但＜10mU/L的患者。
但须注意，TPOAb阴性、TSH正常的 患者（TSH在妊娠期特异参考范围以内或 ＜4.0mU/L），则不建议使用LT4治疗。
甲状腺功能减退是不孕症的原因之 一，因此，美国《指南》建议：所有不孕 的女性均应筛查血清TSH、血清游离甲状 腺素（FT4）以及抗甲状腺过氧化物酶抗体 （TPOAb）的水平。
2. 妊娠期(亚)临床甲状腺功能减退症
妊娠期（亚）临床甲状腺功能减退症
CN-EUT-00020 有效期至20211105
中华医学会内分泌学分会 中华医学会围产学分会
指南的主要章节
一 二 三 四 五 六 七 八 九 十 十一 十二
第1版
妊娠期甲状腺功能相关指标参考值 临床甲状腺功能减退症(简称甲减) 亚临床甲减 低甲状腺素血症 甲状腺自身抗体阳性 产后甲状腺炎(PPT) 妊娠期甲状腺毒症 碘缺乏 甲状腺结节和甲状腺癌 先天性甲状腺功能减退症(CH) 妊娠期甲状腺疾病筛查 ——
本章内容
妊娠期(亚)临床甲减的诊断标准 妊娠期(亚)临床甲减的危害 妊娠期(亚)临床甲减的管理 (亚)临床甲减妇女的备孕和产后建议
妊娠期临床甲减的诊断标准
第1版
• 妊娠期临床甲减的诊断标准是： ➢ 血清TSH>妊娠期参考值上限(97.5th) ➢ 血清FT4<妊娠期参考值下限(2.5th)
推荐2-1：A级推荐
中国研究：妊娠期亚临床甲减增加流产风险
自然流产率（%） 流产率（%）
妊娠期SCH的自然流产风险升高1
18
P=0.03
15.48
15
15.47
12
8.86
9
6
7.14
3
0
SCH 正常TSH
SCH未治疗 SCH治疗
• 沈阳10家医院的756名妊娠早期(≤12 周)妇女，接受甲功检查。
SCH：亚临床甲减；TSH：促甲状腺激素
样本量
妊娠期临床/亚临床甲减的患病率
TSH (mIU/L) 参考范围
TSH升高 (%)
临床甲减（%）
亚临床甲减（%）
美国 回顾性研究
妊娠合并甲状腺功能减退的诊治进展相关试题及答案
妊娠合并甲状腺功能减退的诊治进展相关试题及答案1、在妊娠期母体甲状腺激素产生和代谢的变化中，以下描述错误的是（）A、血清甲状腺素结合球蛋白增加B、血清绒毛膜促性腺激素增加C、胎盘Ⅲ型脱碘酶活性减少D、肾脏对碘清除率增加E、胎盘Ⅱ型脱碘酶活性增加2、以下对甲减合并妊娠需要增加LT4补充剂量的依据描述错误的是（）A、妊娠期母体和胎儿对甲状腺激素的需求增加B、健康妊娠妇女通过下丘脑-垂体-甲状腺轴的自身调节，可增加内源性甲状腺激素的产生和分泌C、妊娠期母体和胎儿对甲状腺激素的需求减少D、母体对甲状腺激素需要量的增加发生在妊娠４~６周E、母体对甲状腺激素需要量在妊娠20周达到稳定状态，持续至分娩3、以下对妊娠期甲减的相关内容描述错误的是（）A、将TSH控制在妊娠期特异性参考范围的下1/2B、血清TSH稳定后可以每8~12周检测一次C、如无法获得妊娠特异性参考范围，则可控制血清TSH在2.5 mU/L以下D、选择左甲状腺素L-T4进行治疗E、前半期每2-4周检测一次甲状腺功能4、以下对妊娠期亚临床甲减的描述错误的是（）A、妊娠期亚临床甲减的诊断标准是血清TSH＞妊娠期特异参考值的上限B、妊娠期亚临床甲减的诊断标准是血清FT4在参考值范围之内C、L-T4达标治疗改善妊娠后代的智力D、亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险E、L-T4达标治疗减少亚临床甲减妇女人身不良结局，是否尚有争议5、以下对妊娠期临床甲减增加妊娠不良结局的发生风险描述错误的是（）A、妊娠期临床甲减对胎儿神经智力发育没有不良影响B、妊娠不良结局包括早产、流产C、Abalovich等人研究表明，妊娠期临床甲减发生流产的风险增加60%D、Leung等报告其发生妊娠期高血压的风险增加22%E、Allen等则发现临床甲减孕妇发生死胎的风险升高答案：CCBEA。
《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版) 解读
甲状腺功能是检查项目之一
指导生育时机选择
减少流产、早产
胎儿宫内发育迟缓、死胎死产
子代内分泌及神经系统发育不全、智力低下
14项免费优生检查项目：包括血常规、尿常规、阴道分泌物检查，血型、血糖、肝功能（谷丙 转氨酶）、乙型肝炎血清学五项检测，肾功能（肌酐）、甲状腺功能（促甲状腺激素）、风疹 病毒、巨细胞病毒、弓形体、梅毒螺旋体等检查，以及妇科超声常规检查。
CACDNS：中国成人慢性病和营养监测
Yang L et al. Thyroid. 2020 Mar;30(3):443-450.
2019年，《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版) 正式发布
中华医学会内分泌学分会 中华医学会围产医学分会
单忠艳 教授
刘兴会 教授
中华内分泌代谢杂志 2019;35(8):636-65.
3
亚临床甲减（n=404） 正常TSH（n=15689）
2.5
RR 1.8,
2
95% CI 1.1-2.9
1.5
1
0.5
0
胎盘早剥
早产（≤34周）
• Casey回顾性研究报告，未经治疗的亚临床甲减妊娠妇女的 不良妊娠结局风险升高2-3倍。
3. Leung AS, et al. Obstet Gynecol. 1993 Mar;81(3):349-53. 4. Allan WC, et al. J Med Screen. 2000;7(3):127-30.
1. 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）. 中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-65.; 2. Dosiou C, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012 May;97(5):1536-46.
妊娠合并甲减诊治指南
妊娠合并甲减诊治指南很多人看到甲减都不知道是什么，其实甲减也就是甲状腺功能减退，是医学上的名词，常见于女性群体当中。
怀孕期间孕妈妈们如果患有甲减，对孩子的影响是很大的。
那么，妊娠合并甲减诊治指南是什么，接下来朋友们跟着小编一起来看看。
妊娠合并甲减诊治指南一、妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险，证据肯定，必须给予治疗。
二、妊娠期亚临床甲减是指孕妇血清TSH水平高于妊娠特异的参考值上限，而FT4水平在妊娠特异的参考值范围内。
妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH 妊娠期特异参考值的上（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th ~97.5th）。
三、单纯低甲状腺素血症是指孕妇血清TSH水平正常，而FT4水平低于参考值范围的第5或者第10个百分位点。
这里的参考值指的是妊娠期特异的FT4参考值（2.5th~97.5th）。
妊娠合并甲减吃什么好1、含碘类食物。
人体当中如果缺碘的话，那么最有可能引发的疾病就是甲状腺功能减退。
女性在妊娠期，自身和胎儿对碘的需求量都要加大，如果这时候不注意补碘的话，那么很可能引发甲减。
如果一旦患有甲减，那么就要多吃一些含碘的食物，如海带、海鱼、紫菜等一些海产品，尤其是海鱼，每隔2-3天吃一次，是完全可以满足自身和宝宝对碘的需求量的。
除了海产品之外，还有菠菜、大白菜、山药、鸡蛋以及含碘的食盐等也都是很不错的。
2、蛋白质丰富食物。
孕妇身体当中如果缺乏蛋白质的话，也会引发甲减的情况发生。
人每天所需要的蛋白质量至少要20G，孕妇需要的则更多。
患有甲减的时候小肠粘膜更新减慢，必须要补充足够的蛋白质才可以。
因此甲减孕妇应当多补充蛋白质、限制脂肪和胆固醇的摄入。
如蛋类、鱼肉、肉类、乳类、杏果、枣椰果等都是富含蛋白质的食物，孕妇应该多食。
好了，看完了以上内容，相信朋友们都了解到了甲减的诊治指南。
甲减是一种比较可怕的疾病，孕妇如果患上了，即使是轻度的，孩子的智力评分也会比一般的孩子少几分，但是孕妈们也可以多吃含碘食物、含蛋白质的食物来治疗哦。
妊娠合并甲状腺功能减退健康教育
什么是妊娠合并甲状腺功能减退？
发病机制
甲状腺功能减退的原因包括自身免疫性疾病、碘 缺乏等。
妊娠期间，甲状腺激素需求增加，若未能满足， 则可能引发功能减退。
什么是妊娠合并甲状腺功能减退？ 流行病学
妊娠合并甲状腺功能减退的发生率约为0.3%到 0.5%。
需结合临床症状进行综合评估。
何时进行筛查与诊断？ 进一步检查
必要时可进行甲状腺抗体检查，以明确病因。
这可帮助医生制定更有效的治疗方案。
如何治疗与管理？
如何治疗与管理？ 药物治疗
主要采用甲状腺激素替代治疗，通常使用左 甲状腺素钠。
治疗剂量需根据孕期变化适时调整。
如何治疗与管理？ 定期监测
治疗期间需定期检测TSH和FT4水平，以确保 激素水平维持在正常范围。
甲状腺功能减退可能导致孕妇出现高血压、 贫血等并发症，也会影响胎儿生长发育。
适当的管理和治疗是保障母婴健康的关键。
何时进行筛查与诊断？
何时进行筛查与诊断？ 筛查时间
建议在孕前及早期妊娠（第一孕期）进行甲状腺 功能筛查。
如有症状或高风险因素，可随时进行检测。
何时进行筛查与诊断？ 诊断标准
TSH（促甲状腺激素）升高和FT4（游离甲状腺素 ）下降为甲状腺功能减退的诊断依据。
通过及时的管理和治疗，可以显著降低这些风险 。
为何重视妊娠合并甲状腺功能减退？ 心理支持
孕期女性可能面临心理压力，提供心理支持和教 育是非常重要的。
帮助孕妇理解病情和治疗方案可提高其依从性。
为何重视妊娠合并甲状腺功能减退？
促进整体健康
妊娠合并甲状腺功能减退的管理不仅有助于孕妇 的健康，也促进了社会整体健康水平的提高。
妊娠期甲减诊治指南解读-2022年学习资料;
对妊娠期甲状腺功能试验的推荐意见-1.应根据最佳的碘摄入量，在正常妊娠人群中建立每3个月的特异-性TSH参 值范围。TSH是反映妊娠期甲`状腺功能状态最为准-确的指标。-2.如实验室尚未能建立每3个月的特异性TSH 常值范围，推荐以-下参考值：妊娠前3个月（孕1~3个月）为0.1~2.5mlU/L;妊-娠期中间3个月（孕 ~6个月）为0.2~3.0mlU/L;妊娠期后3-个月（孕7~9个月）为0.3~3.0mlU/L。-3.F 4检测结果的变异性较大，应建立特异性FT4检测方法以及每3-个月的特异性血清FT4参考值范围。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
妊娠期甲减的高危因素-既往有甲状腺功能失调病史或甲状腺手术史；-年龄>30岁；-检查发现甲状腺功能失调或甲 腺肿大；-TPOAb抗体阳性；->1型糖尿病或其他自身免疫性疾病；-对甲减高危孕-有流产或早产史；有头颈部 射史；-妇进行甲状腺-有甲状腺功能失调家族史；-功能筛查以尽->病态肥胖BMl≥40kg/m2;-早发现可 存-使用胺碘酮、锂或最近使用过碘造影剂：-在的甲减，早->不孕不育；-期干预，避免->居住于碘中等到严重缺 地区：-对孕妇、胎儿-及妊娠本身造-成不良影响
治疗药物：-推荐使用L-T4,不建议采用其他甲状腺制剂如T3或-甲状腺素片治疗。-L-T4口服吸收率50% 80%，半衰期7d,达到稳定血药浓度-约需4~6周。由于L-T4的吸收受食物的影响，故应在餐前1h服-用。 药吸收后形成较稳定的T3、T4浓度，是目前治疗甲减的首-选制剂。-L-T3口服吸收率90%，吸收迅速，6h 效，作用强，时间短，可-使血中T3浓度骤然升高，对老年人及心血管病患者有较高危险性，-可诱发心绞痛及加重心 衰竭，一般不单独使用。-甲状腺片为猪和牛的甲状腺提取物，其内含T4、T3的比值约-为4：1，。该药的甲状腺 素含量不恒定，T3T4比值较高，容易-导致高T3血症。
妊娠期甲功诊治指南
剂量
ＬＴ４
起始剂量 50-100μｇ /
ｄ
为什么 TSH 的切点值没有采用 2.5 mIU/L 呢？
TSH＞2.5 mIU/L 人群
30%
TSH＞3 mIU/L 人群
20.3%
TSH＞3 mIU/L 人群
孕早期
孕中期
孕晚期
因此，妊娠早期如采用 2.5 mIU/L 为切点值，会导致亚临床甲减 的过度诊断。
TSH低于妊娠期 特异性参考 范 围 下限(或 0.1mU/L ｍ),FT4 >妊娠期 特异性参考范围 上限。
诊断 ＧTＴ
推荐 ７-３:GTT与胎盘分泌高水平的HCG有关, 治疗以 支持疗法为主,纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予 ATD治疗。 如病情需要,可以考虑应用 β 受体阻滞剂。 Ａ
Graves病甲 亢的妇女
一一、 妊妊娠娠期期甲甲状状腺功腺能功相能关相指关标指参考标 参考范围范围
三三、、 妊妊娠娠期期亚亚临退临床症甲床状甲腺状功腺能功减能退症减
二二、、妊妊娠娠期期临临床床症甲甲状状腺腺功能功减能退减症退 四、四、妊妊娠娠期期单单纯低低甲甲状状腺腺素素血血症 症
五、五、妊妊娠娠期期甲甲状腺腺自自身身抗抗体体阳阳性 性
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 (第2版)
新疆自治区人民医院 内分泌科
热 那 姑 丽 ·艾 克 拜 尔
中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南
《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第 ２ 版)编撰委员会 中华医学会内分泌学分会 中华医学会围产医学分会
12章
76个问题
第二版
66推荐
中华内分泌代谢杂志 ，２０１９ 年 ８ 月第 ３５ 卷第 ８ 期 中华围产医学杂志，２０１９ 年第 ２２ 卷第 ８ 期
2019妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(第2 版)
2019妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2 版）一、妊娠期甲状腺功能相关指标参考范围1、妊娠期血清甲状腺素（T4）参考范围如何变化？推荐1-1：诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立方法特异和妊娠期（早、中、晚期）特异的血清甲状腺功能指标（TSH、FT4、TT4）参考范围（推荐级别A）。
推荐1-2：采取NACB 推荐的方法制定参考范围。
选择碘适量地区、单胎、既往无甲状腺疾病、甲状腺自身抗体阴性、无甲状腺肿大的妊娠妇女，参考范围是第2.5~97.5 百分位数（推荐级别A）。
二、妊娠期临床甲状腺功能减退症（简称甲减）2、妊娠期临床甲减的诊断标准如何确定？推荐2-1：妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH ＞妊娠期特异性参考范围上限，血清FT4＜妊娠期特异性参考范围下限（推荐级别A）。
推荐2-2：如果不能得到TSH 妊娠期特异性参考范围，妊娠早期TSH 上限的切点值可以通过以下2 个方法得到：普通人群TSH 参考范围上限下降22% 得到的数值或者4.0 mU/L（推荐级别B）。
3、妊娠期临床甲减对子代智力发育有哪些危害？推荐2-3：妊娠期临床甲减损害子代的神经智力发育，增加早产、流产、低出生体重儿、死胎和妊娠期高血压疾病等风险，必须给予治疗（推荐级别A）。
4、妊娠期临床甲减治疗药物和剂量如何选择？推荐2-4：妊娠期临床甲减的治疗目标是将TSH 控制在妊娠期特异性参考范围的下1/2。
如无法获得妊娠期特异性参考范围，则可控制血清TSH 在2.5 mU/L 以下。
一旦确诊妊娠期临床甲减，应立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标（推荐级别A）。
推荐2-5：妊娠期临床甲减选择LT4治疗。
不用LT3或者干甲状腺片治疗（推荐级别A）。
5、临床甲减合并妊娠后如何尽快增加LT4的剂量？推荐2-6：临床甲减妇女疑似或确诊妊娠后，LT4替代剂量需要增加20%~30%。
根据血清TSH治疗目标及时调整LT4剂量（推荐级别A）。
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南
临床甲减的孕前指导
• 由于妊娠妇女TBG浓度增加和白蛋白浓度减 少, 会影响免疫检测法测定的游离甲状腺素( FT4 ) 结果。
妊娠期血清TSH参考范围的变化
• 我国的一项研究结果表明，TSH参考范围在妊娠712周下降，而妊娠7周之前TSH没有明显下降，所 以可以采用非妊娠人群的TSH参考值.
• ATA指南建议如果得不到妊娠期和试剂盒特异的 TSH参考范围，可以采用4.0mU/L作为妊娠早期TSH 上限的切点值。
妊娠和产后甲状腺疾病 诊治指南（第2版）
妊娠期甲状腺相关激素变化
• 在雌激素的刺激下，肝脏甲状腺素结合球蛋白 (TBG)产生增加，清除减少。TT4增加
• HCG因其α亚单位与促甲状腺激素 (TSH)相似，具 有刺激甲状腺的作用。增多的甲状腺激素抑制 TSH分泌， 使血清TSH水平降低.血清HCG水平升高 及TSH水平降低发生在妊娠8-14周， 妊娠10-12周 是TSH下降的最低点
• 已患临床甲减的妇女需先调整LT4剂量,将 血清TSH控制在正常参考范围下限-2.5mU/L 水平后再计划妊娠(推荐级别 Ａ)
• 更理想的目标是TSH上限切点值降到1.21.5mU/L。
Graves病的孕前指导
• 已患Graves病甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制 至正常并平稳后妊娠,以减少妊娠不良结局(推荐 7-4 推荐级别 Ａ)。
• 病情平稳：治疗方案不变的情况下，2次间隔至少 1个月的甲状腺功能测定结果在正常参考范围内。
妊娠期甲状腺功能减退症的诊治ppt课件
中国指南推荐的参考值
试剂公司 孕早期 孕中期 孕晚期
方法
DPC 1 0.13-3.93
TSH (mIU/L)
Abbott 2 Roche 2
0.03-3.6 0.05-5.17
0.26-3.50 0.27-3.8 0.39-5.22
0.42-3.85 化学发光免疫分析法 0.28-5.07 化学发光免疫分析法 0.6-6.84 电化学免疫分析测定法
推荐2-9
推荐级别：B
临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平 并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量
妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的 原因所致
产后6周母体血清TSH水平应下降至妊娠前水平，增加的 L-T4剂量也应当相应减少
小结
临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的，临床/亚临床 （TPOAb阳性）甲减必须接受左甲状腺素治疗
片治疗
妊娠期临床甲减的治疗目标
推荐2-4
推荐级别：A
TSH治疗目标是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期 0.2-3.0 mIU/L，孕晚期0.3-3.0 mIU/L。一旦确定 临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目 标。
0.1-2.5 mIU/L 0.2-3.0mIU/L 0.3-3.0mIU/L
妊娠期亚临床甲减的治疗与临床甲减相同
推荐3-4
推荐级别：B
妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监 测频度与临床甲减相同
L-T4的治疗剂量可能小于临床甲减 可以根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治
疗
TPOAb阳性的诊断标准
推荐5-1
推荐级别：A
甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是： TPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限 单纯甲状腺自身抗体阳性不伴有血清TSH升高和FT4降 低，也称为甲功正常的甲状腺自身抗体阳性
妊娠甲减知多少
妊娠甲减知多少甲减属于内分泌疾病，孕期发病率较高，这是因为孕妇身体内缺乏甲状腺激素使得代谢功能变差，甲减不仅影响孕妇健康，也危害胎儿正常生长发育，因此在妊娠期里，准妈妈们一定要了解甲减症状，早发现早治疗。
下面我们一起了解下妊娠甲减。
一、妊娠甲减的临床表现症状与非妊娠期甲减表现症状基本相同，但可能会与正常妊娠表现混淆，典型几种表现如下：1、孕妇怕冷：甲减患者基础代谢率会减慢，因此会表现疲惫、智力变差、反应变慢以及动作变迟缓等，有些孕妇还会掉头发、异常爱睡觉、做事难以集中注意力以及体温比正常情况要低一些等。
2、深反射延迟：主要是反应迟钝，精神倦怠，理解能力、听力、视力以及嗅觉等都变得迟钝，还常常会发生头晕、耳鸣以及手脚麻木等。
跟腱反射功能减退。
3、浮肿：主要是面部浮肿，嘴唇变后，眼睑松肿，孕妇表情呆滞淡漠，没有精神，说话吐字不清楚，言语含糊，有些人还可能会有突眼表现。
4、心动过缓：主要表现为脉搏缓慢，心音减弱，心排血量减少为正常情况的一半左右，有些孕妇血压升高等，疾病未得到及时治疗，久病后还容易引起冠心病以及心绞痛等。
二、哪些人妊娠期更易发生甲状腺疾病患有甲亢或甲减疾病史的人；家族直系亲人有甲状腺疾病史；患有假装囊肿的孕妇；甲状腺抗体检测阳性的女性；出现甲状腺功能异常体征或表现症状的女性；曾有碘治疗史的女性；甲状腺做过手术或者头颈部接受过放疗治疗的女性；患有1型糖尿病的女性；30岁以上女性；有自身免疫性甲状腺疾病家族史；近期碘造影剂暴露的女性；曾有不良妊娠史女性以及患免疫性疾病的女性等，更容易在孕期患妊娠甲减。
三、妊娠甲减的危害1、对孕妇的危害：甲状腺功能减退后很容易引起妊娠高血压，增加早产和剖宫产的危险，也会使产妇宫缩乏力，不利于自然分娩。
甲减疾病严重程度不同引发妊高症的几率也不同。
妊娠期临床甲减会增加流产几率高达60%之多，增加22%妊娠高血压发生风险，临床甲减孕妇发生死胎的风险也更高。
患甲减严重程度以及疾病持续时间，对母体预后有很重要影响，因此要妊娠甲减要早发现，及时进行有效治疗，可减少其他妊娠并发症的危险，也更有益于预后身体康健。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
妊娠期甲减的诊治
妊娠期甲状腺功能减退包括临床甲减（患者有甲减症状）和亚临床甲减（患者没有临床症状，只有甲功化验异常）。
妊娠合并临床甲减可以造成胎儿甲状腺激素减少。
发生甲减的常见原因有：碘缺乏、甲状腺炎、甲亢行手术或放射碘治疗等。
一、妊娠期临床甲减
（一）对妊娠和胎儿的影响济宁医学院附属医院内分泌科于世鹏
妊娠期间充足的母体甲状腺激素对于保证母体及其后代的健康非常重要。
母体临床甲减、亚临床甲减、孤立的低T4血症和甲状腺自身抗体阳性均可以对母体、妊娠过程以及胎儿发育带来不良结果。
1. 对妊娠的影响
生育期妇女妊娠期临床甲减可导致生育能力降低、可发生妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产及低体重儿。
研究证实母体临床甲减比亚临床甲减与妊娠期间母体、胎儿和新生儿不良后果的关系更为密切。
亚临床甲减妊娠并发症的危险性是否升高结论不一。
2. 对胎儿的影响
胎儿需T4来保证正常脑神经发育及其他器官系统的发育。
妊娠中期胎儿甲状腺功能才能完全建立。
此前，尤在妊娠早期胎儿的甲状腺激素完全依赖母体提供。
已明确母体临床甲减与后代的神经精神发育障碍有关。
甲状腺激素减少，可造成胎儿发育期大脑皮质中主管语言、听觉和智力的部分不能得到完全分化和发育。
研究提示妊娠期母体亚临床甲减或孤立的低T4血症的后代智力和运动能力可能受到轻度的损害。
（二）临床表现与诊断
妊娠期临床甲减和亚临床甲减的诊断同一般人群。
1. 诊断
临床甲减具有水肿、怕冷、体重增加、嗜睡、反应迟钝等临床表现，实验室检查血清TSH增高， FT4和TT4减低。
亚临床甲减没有明显的临床症状，实验室检查血清TSH增高，FT4和TT4正常。
孤立的低T4血症是指妊娠期间TSH正常，仅T4或FT4降低。
2. 甲状腺功能生化检测
目前的关键问题是缺乏孕期特异的母体血清TSH和甲状腺激素的正常参考范围。
妊娠期间由于受多种因素的影响，TSH参考范围与普通人群不同。
一致的观点是在妊娠早期TSH参考范围应该低于非妊娠的人群，目前推荐TSH 2.5 mlU／L作为妊娠早期保守的上限，超过可以考虑诊断为妊娠甲减。
由于测定TSH在方法学上的差异很小，所以，不需要制定方法特异的TSH参考范围。
目前尚没有合适的妊娠期特异的以及方法特异的FT4的参考范围。
TT4不受检测方法的影响，在非妊娠人群TT4的参考范围稳定，可以通过应用系数1.5来调整妊娠时TT4的参考范围。
（三）治疗
胎儿发育尤其是脑发育主要依赖母体充足的T4水平，而不是T3水平。
左甲状腺素（L-T4）是妊娠妇女或准备妊娠的妇女甲状腺激素替代治疗首选的制剂，左甲状腺素对妊娠和哺乳均安全，无致畸或大量进入乳汁的证据。
1. 妊娠期甲减甲状腺激素治疗目标
一旦确诊，应及时、足量补充外源性左甲状腺素，保证妊娠早期母体对胎儿的甲状腺激素的供应，满足胎儿第一个脑快速发育期对甲状腺激素的需要。
根据现有的资料，妊娠早期的TSH 2.5 mlU／L可以作为补充左甲状腺素纠正甲减的目标值，但由于hCG 的影响，妊娠早期TSH受抑制处于偏低水平，左甲状腺素剂量的调整需根据FT4和TSH确定。
血清FT4保持在非妊娠成人正常范围的上限；血清TT4维持在非妊娠成人正常值的1.5倍水平。
2.妊娠期甲减治疗时机
启动的时间越早越好，最好妊娠开始即达到血清TSH<2.5 mlU／L的标准。
3. 妊娠期甲减L-T4治疗剂量
通常左甲状腺素剂量较非妊娠需要量增加30％～50％。
剂量增加的平均时间是妊娠8周。
增加多少取决于TSH增高的程度和母体甲减的原因，甲状腺手术或放射性碘治疗后平均增加量多，自身免疫性甲状腺疾病（AITD）平均增加量较少。
原因是妊娠状态下对甲状腺激素需求量增加和TSH控制上限目标值减低。
左甲状腺素应当避免与铁补充剂、含铁离子多种维生素、钙剂和黄豆食品等同时摄入，间隔应该在4 小时以上。
妊娠前确诊甲减妇女，如果在左甲状腺素治疗中，孕前应当调整左甲状腺素剂量，使TSH控制在2.5 mlU／L以下。
伴T1DM、其他自身免疫病或者有AITD家族史者都是亚甲减和甲减的易发个体，应当在孕前查TSH，TSH低于2.5mlU／L后，再考虑怀孕。
TSH在2.5～5.0mlU／L的妇女，未见报道对她们的甲状腺功能进行评估。
（四）甲状腺功能的监测
美国甲状腺协会（ATA）的调查结果显示，大多数患有甲减的妇女在妊娠期部分或大部分时间处于治疗不足状态。
妊娠期间，如果左甲状腺素剂量稳定，建议每6～8周测定一次TSH。
如果调整左甲状腺素剂量，每4～6周测定一次。
妊娠早期还未充分治疗的母亲需要每2周测定一次。
二、妊娠期亚临床甲减
包括三种情况：①亚临床甲减：血清TSH增高，FT4正常；②低T4血症：血清TSH 正常，FT4减低；③TPOAb阳性。
三种情况，可以单独存在，也可以重叠存在。
1. 发病率
国外报道：妊娠亚甲减发病率2～3％，育龄妇女甲状腺自身抗体阳性率5～15％。
2. 治疗及监测
未治疗的亚临床甲减对后代智力发育的影响已经证实。
最近一项循证医学研究推荐对患有亚临床甲减的妊娠妇女给予左甲状腺素治疗。
左甲状腺素的应用剂量应当是尽快使TSH低于2.5mlU／L。
治疗过程中每4～6周监测甲状腺功能以及时调整药物用量。
三、妊娠期甲减的筛查
不推荐对妊娠妇女作甲功普查，主张对可能患甲减的高危人群做妊娠前筛查。
一旦诊为临床甲减，即给予左甲状腺素治疗；如果甲功正常，建议定期随诊观察。
甲减的高危人群包括：①具有甲亢、甲减或甲状腺叶切除者。
②具有甲状腺疾病家族史。
③甲状腺肿。
④甲状腺自身抗体阳性。
⑤临床提示甲功高或低，包括贫血、低钠血症、高胆固醇血症。
⑥T1DM。
⑦其他自身免疫病。
⑧检查不孕症，同时测TSH。
⑨具有头颈部放射治疗史。
⑩具有流产和早产病史者。
四、新生儿预后
大量研究显示未治疗的甲状腺功能减退与死产、早产、先天异常和智商（IQ）减低有关。
经左甲状腺素替代治疗且达到目标者，新生儿死亡和IQ减低等与正常新生儿无差别。