输尿管镜手术

相关疾病：
肾积水尿路感染
《输尿管镜术中输尿管长段损伤的预防和治疗》
原本是我们在自己的微信圈“钱塘潮泌外论坛”中讨论的一些整理，所以语言上看得出是许多同道发言的记录，写完后有些朋友觉得还有点用，发上来供更多的朋友讨论。
一、高度重视预防：
思想上：切记！输尿管镜手术有风险，进镜须谨慎！万一输尿管撕脱，医患双方都很痛苦！重在预防！
高危人群：女性容易发生撕脱；中老年妇女相对输尿壁相对薄，出现穿孔抱镜后极易撕脱；这些年已婚生育女性剖腹产率极高，在剖宫产病人胎儿娩出后，由于缝合子宫的问题，我们遇到过几例输尿管解剖位置改变，尤其是在二次以上剖宫产患者，输尿管迂曲严重 ；既往有输尿管镜碎石史可能也增加损伤风险；
手术策略：第三腰椎水平以上的结石，尽量考虑经皮肾镜碎石；反复多次碎石无效结石，尤其是中上段结石，考虑输尿管狭窄和结石刺激输尿管滞留段炎性刺激。
不要冒险进镜：内镜手术时，保持心态的平和，谨慎不冒进很重要；手术不勉强进境或退镜，术中一定注意回水，手术如果心情不好，立即停止手术；做不上去不要勉强，用细镜子，手术时间不能长，退镜子时注意黏膜情况………；所以输尿管镜操作主要看输尿管管腔的条件，如果太细，可以留置支架管，二期手术，千万不可勉强上镜。
退镜时：做不上去不要勉强，用细镜子，手术时间不能长，退镜子时注意黏膜情况………；重在预防，退镜时必须手感+密切观察管腔情况，如发现输尿管断裂，立即改开放手术，取镜并酌情修补。即使输尿管断裂也不要造成长段损伤。
如果已经卡住：如果术中出现抱镜，改全麻，可以松弛输尿管管壁，先从工作通道放出肾盂尿液，再注入利多卡因5ml、地塞米松5mg，观察几分钟，再轻柔摇动镜体，整个过程千万不可急躁，沉着冷静。如果无效，和病人家属沟通，改开放手术。这种损伤是无法掩盖的，要面对现实，做好后续补救措施，而且结果一定要好，否则病人下病房就出现肾绞痛、腹胀腹痛，不重视就会丢肾，严重者会丢命。
二、如果已经发生输尿管撕脱。。。
避免进一步损伤：因当时缺乏肠道准备，一期肠代如果术后发生并发症会增加医疗纠纷的把柄。所以一旦无法一期处理，果断肾造瘘并适当固定输尿管上下残端。保住肾脏，准备赔钱。这可能是最佳选择。不要试图去掩埋什么。?这样的病例可能基层医院比较多，在请高手救场的等待时间内，保持输尿管的湿润挺重要，可以回纳到膀胱泡在尿里。
膀胱壁瓣管输尿管再植：主要的困难是针对长段缺损

的情况。膀胱瓣修复术的前提是此人膀胱容量足够；用螺旋型膀胱瓣基本能到达肾盂水平，但如膀胱做过手术，膀胱取瓣非常困难，肠代可能会是较合适的选择。螺旋型取瓣时基底部应宽大些，血供没有问题，另外膀胱适当悬吊可缩短距离 ；我们也做过螺旋膀胱瓣，血供因为膀胱血供的条件基本没问题，术后复查效果良好，膀胱瓣能做到输尿管肾盂连接部，如果张力大可以固定在腰大肌上 ；有输尿管返流的情况，但有专家认为有返流但没需要再处理的。肾脏轻度积水，随访多年没进展；有用腹腔镜输尿管膀胱瓣再植术者，目前随访中，没有明显的肾积水。
肠代输尿管术：有认为肠代输尿管术后反复尿路感染要考虑，还是不动为妙吧！也有专家提到叶敏教授做过的一例肠代，行回肠缩窄，最近一次随访是术后半年，无肾积水，偶尔尿感，认为效果良好。北大研究李学松主任提到17例肠代术经验，中位随访两年，没有严重的泌尿系感染。不过技术上很是挑战，建议确实还是少做，不做为好。技术问题：右边的这种情况，怎么取肠道，取多少，需不需要修剪？右侧肠代怎么保持肠道的顺蠕动，肠道是否需要修剪，取哪一段肠道，取多少长？ 是否需要缩窄？
自体肾移植：如果是靠近肾门的上段输尿管断裂并长段损伤，有行一期自体肾移植+膀胱壁瓣管者，但术后易返流感染。
原输尿管复位：上海新华医院黄云腾主任曾经有过一例类似输尿管撕脱的病例，浆膜层完整，逆行回复后与肾盂吻合，并游离大网膜覆盖，留置肾造瘘和dj管9个月后软镜检查输尿管血供良好，无吻合处狭窄，拔dj管后夹闭肾造瘘行ctu示输尿管排泄通畅后，拔除造瘘。治疗成功。其他专家认为点评：1.?感觉很幸运的病例，这例成功，主要是输尿管粘膜保护比较好，再加上技术好；2.叶雄俊师兄好像做过类似的，效果不好，输尿管血供差。
肾造瘘/输尿管皮肤造瘘。