社区卫生服务中的健康管理,是

社区卫生服务中的健康管理，是以全科医生为核心，包括社区护士、心理咨询师、健康管理师、营养师等，以社区居民为对象，对健康和疾病的危险因素进行检测、评估和干预的管理过程。社区健康管理可为居民提供建立个人健康档案和家庭健康档案，跟踪个人健康状况，将疾病扼杀在萌芽之中。全科医生可以充分利用社区内外各种资源，应用健康教育、膳食指导和运动锻炼等各种干预措施，为社区居民提供健康管理服务。结合我国国情，以社区卫生服务为平台，开展慢性病管理应该是开展这方面工作很好的切入点。

慢性病管理的特点

多病因的特点决定了慢性病管理的复杂性从病因学观点系统地论述影响疾病和健康的各种因素，可对预防提供指导。现代医学认为，影响慢性病的主要因素有环境因素、生活方式、生物遗传因素以及卫生服务等，这四个因素相互依存、相互影响。多病因学说强调了慢性病和各种危险因素之间，存在着错综复杂的联系，对慢性病而言，在这些关系中找出与疾病发生和发展密切相关的因素，有利于预防和控制慢性病。

不良生活方式致病的主导作用决定了慢性病管理的可能性导致慢性病的病因虽然很多，但不良生活习惯

是其中重要的危险因素这一观点已被

证明，而且它呈现一因多果、一果多

因的特点，例如吸烟和不合理的膳食

不仅会导致心脏病、中风和高血压，

而且还会增加肠癌、胃癌的发生率。

同时，虽然这些危险因素在人群中是

已知的，但是，要改变个人的生活习

惯却非常困难，不仅要依托有关法律

法规，更要注重社区的健康教育和健

康促进，通过综合干预，才能控制和

减少这些由生活方式导致的病因。

现代医学模式的发展决定了慢性

病管理的社会性预防慢性病四种因

素的不良作用，并非能用单纯的生物

医学方法所能解决，因为社会因素和

心理因素对慢性病的发生也有着非常

重要的作用，而对慢性病的综合防治

必将涉及这两个领域。当前对慢性病

的研究取得了很大的进展，但这些慢

性病的控制情况却非常滞后，这种现

状要求我们对生物－心理－社会现代

医学模式应有更深层次的认识和应用，

也决定了慢性病防治更是一项社会性

工程，将防治重心下沉到社区家庭和

社区单位，加大个人参与的积极性，

全面提高社会每个人的自我保健能力，

将是今后的工作重点。

社区慢性病管理可行性

政策支持１９９７年颁布的《中共中

央、国务院关于卫生改革与发展的决

定》明确指出：要“改革城市卫生服务

体系，积极发展社区卫生服务，逐步

形成功能合理、方便群众的卫生服务

网络”；中央十四条指导意见中明确了

“社区卫生服务组织主要从事预防、保

健、健康教育、计划生育和常见病、

多发病、诊断明确的慢性病的治疗和

康复”。随着一系列的卫生改革政策的

出台，社区卫生服务已经成为新一轮

卫生改革的起点，作为基层的卫生医

疗机构，应该尽快建立以健康为中心，

家庭为单位，社区为范围，需求为导

向，融预防、医疗、保健、康复、健

康教育、计划生育为一体，开展有效、

经济、方便、综合、连接的基层卫生

服务，保证８０％的居民能在社区内解决

常见的健康问题。２００６年卫生部、国

家中医药管理局颁布的《城市社区卫生

服务机构管理办法（试行）》（卫妇社发

［２００６］２３９号）明确指出：“开展高危

人群和重点慢性病筛查，实施高危人

群和重点慢性病病例管理。”所有这些

政策环境的转变为慢性病防治介入到

社区卫生服务领域提供了可能。

慢性病防治的工作需要随着疾

病模式的改变，慢性病已经成为经济

发达地区严重危害居民健康的重要公

共卫生问题。如江苏省６０岁以上的老

人高血压患病率为５１．０％，冠心病为

７．６５％，脑卒中为３．０５％，糖尿病为

２．７３％。而国内外经验证明，高科技并

不能控制慢性病。因此如何尽快建设

社区卫生服务阵地，建立和完善服务

机制，控制和降低这些疾病的发生率，

提高慢性病患者的生命质量，应是当

前卫生领域的重要课题之一。

慢性病管理和社区卫生服务的结合机制

国内外经验证明，采取积极的措

施预防慢性病，可延迟患病年龄，缩

短患病时间，由此显著降低患病率。

社区慢性病管理模式已被普遍认为是

解决慢性病流行的重要策略。

慢性病患者的系统管理是社区卫

生服务的重要内容慢性病通常病程

长，多数难以治愈而终身带病或伴有

严重的并发症，如果这些患者长期住

我国社区卫生服务中的健康管理

王家骥李芳健

５１０１８０广州医学院公共卫生与全科医学学院

１

中国社区医师２００７年第２４期（第２３卷总第３４２期）

院，其经济、时间等负担不仅使得一般的家庭难以承受，而且这些病人也过度地占有卫生资源，不利于整个卫生市场的合理分配。因此，对于那些病情稳定的患者可以出院接受全科医生的医疗照顾。

社区卫生服务通过家庭防视、家庭病床、健康教育等，对慢性病病人发病、恢复、残疾和临终的全过程进行悉心的照料和护理，是控制慢性病和提升他们生命质量的最好途径。例如，对于高血压患者，在经过对患者的全面评估以后，根据不同的危险度，分层次地进行家庭随访，在监测血压的同时，还要监控其并存的危险因素，并进行个体化的健康指导，提高患者的自我管理能力，而这些工作，依靠社区卫生服务就可以很好地满足他们的需要。

社区是开展慢病危险因素干预最适宜的场所早在１９７９年，美国卫生总署关于“健康促进与疾病预防”的报告提醒美国公众以及医务界，应更加关注日常生活中那些习以为常的行为和社区生活条件，它导致了５０％以上的过早死亡。我国学者分析前１０位死因，不良生活方式和行为致病因素为４７％。因此倡导文明科学的生活方式，干预人群行为危险因素就成为慢性病预防和控制的关键，而社区在这方面

具有天然优势。社区医院或服务中心

作为健康教育的重要场所，通过健康

处方、宣传板报、设立热线咨询电话、

开设健康课堂等多种形式普及健康知

识。同时，由于全科医生与病人之间

有着很好的医患关系，清楚了解辖区

内病人以及家属的生活习惯，便于从

躯体、精神、社会适应性等各方面进

行观察、干预和诊治，连续性的服务

能够使得健康管理师充分利用每一次

接触机会进行健康教育和咨询，使得

病人掌握慢病的危害、影响因素以及

预防的方法等，改善不良生活方式和

行为，提高自我保健能力，降低慢性

病的发病和死亡。

在社区中开展慢性病防治具有一

定的条件和优势社区良好的三级卫

生保健网络是开展慢性病防治的重要

保证。随着疾病谱的改变，应该继续

利用这个网络组织，积极探索各种卫

生机构的功能，赋予卫生保健新的内

涵。同时，由于慢性病的致病因素是

多样而又复杂的，除遗传外，还涉及

到经济、社会、行为、心理、环境和

卫生服务等多种因素，是一项涉及多

学科、多部门的宏大系统工程，因此，

要做好慢性病的防治工作，单靠卫生

部门难以从根本上解决问题，必须要

有全社会的参与。例如，开展戒烟活

动，就会涉及烟草行业、农业、商业、

税收、教育、卫生和宣传等多部门的

参与，同时政府应该给予相应的政策

支持和必要经费保障。

２００６年２月国务院颁布了《关于发

展城市社区卫生服务的指导意见》：社

区卫生服务是城市卫生工作的重要组

成部分，是实现人人享有初级卫生保

健目标的基础环节。结合我国国情，

以社区卫生服务为平台，开展慢性病

管理应该是开展这方面工作很好的切

入点。全科医生、社区护士等应作为

慢性病健康管理的主力军，并以专业

的健康管理师作为辅助补充。社区医

疗机构开展健康管理，可与大医院以

治疗为主的服务形成互补，形成不同

的经营特色，有利于增强核心竞争力。

结合我国社区卫生服务的特点和需要，

健康管理可在以下三个方面提供帮助。

①识别、控制健康危险因素，实施个

性化健康教育和生活方式指导；②指

导医疗需求和医疗服务，辅助临床决

策；③实现全程健康信息管理。健康

管理个性化的健康评估体系和完善的

信息管理系统，有望成为社区利用健

康管理服务的突破点和启动点。

走进社区ＣＨＩＮＥＳＥＣＯＭＭＵＮＩＴＹＤＯＣＴＯＲＳ

北京１１月３０日电／新华美通／——

—联合国开发计划署、全国人大教科文卫委员会、中国国际技术交流中心今天签署了项目文件，意在建设和谐的法律环境，应对艾滋病问题。

全国人大教科文卫委员会委员李宏规说：“这一项目的启动和实施，将有利于促进中国艾滋病防治工作良好法律和政策环境的建设，推动法律和政策在各级各地的积极落实，对中国的艾滋病防控具有积极意义”。

为期三年的“完善政策法律环境，应对艾滋病问题的挑战（２００７～２０１０）”项目旨在培训５省的来自多部门的５００名省级及地方立法者，支持建立和谐的法制环境，以持续协调地应对艾滋病。

自２００６年以来，中国的艾滋病政策和法律环境得到极大的加强，颁布了“艾滋病防治条例”和“五年行动计划（２００６－２０１０）”。

联合国开发计划署驻华代表处国别主任南书毕说：“在国家层面，中国在制定政策和法律方面取得的极大的成绩。但目前，在地方层面，还需要更大的努力，来进一步推动政策和法律的实施。”他补充说道：“因此，联合国系统，通过中国艾滋病ＵＮ联合项目（２００７－２０１０），与政府及多方伙伴，加强对中国应对艾滋病的支持。正如此项目所示，希望把我们的技术和资源集中到地方去。”

因此，今天签署的项目将对地方立法者和领导进行能力建设，以此促进多部门的协作。领导作用已被认为是建设实现和谐的法制框架、支持并执行法律和预防控制艾滋病的关键因素。

项目还将支持政策影响研究，推动多部门的协作，协助构筑和谐的法律政策环境，减少艾滋病在社会经济等方面的影响。

《中国社区医师》编辑部

完善政策法律环境，应对艾滋病问题的挑战

联合国开发计划署与全国人大一起建立支持性的法律环境２

中国社区医师２００７年第２４期（第２３卷总第３４２期）