肝门部胆管癌教授[可修改版ppt]

T4
任何N
M0
任何T
任何N
M1
原发肿瘤（T）
T0 无原发肿瘤证据；Tis 原位癌；T1 肿瘤组织学上局限于胆道；T2 肿瘤侵犯超出胆管 壁；T3 肿瘤侵犯肝脏、胆囊、胰腺、和（或）同侧的门静脉分支（右或左）或肝动脉 分支（右或左）；T4 肿瘤侵犯下列任一项：门静脉主干或双侧分支、肝总动脉，或其 他邻近结构如：结肠、胃、十二指肠或腹壁；
术前处理
腹腔镜参与分期
尽管有了详细的影像学检查，然而令人尴尬的是，仍 然有相当一部分患者在以根治手术为目的手术无法达到根 治的目的；腹腔镜探查能够发现隐匿转移灶又减少了手术 创伤，Weber等应用腹腔镜探查结合MSKCC分期，发现 36%的T2/T3 期存在隐匿病灶，提示对T2/T3 期患者选择 性的应用腹腔镜探查具有一定价值。
影像学检查：MRCP、ERCP、B 超、CT、PET-CT等
肿瘤标志物:胆管癌相关抗原 (CCRA) 、CEA等
病理检查：胆汁脱落细胞、刷取 细胞检查 、或组织检查等
HCC分期
0期 ⅠA期 ⅠB期 ⅡA期 ⅡB期 Ⅲ期 Ⅳ期
Tis
N0
M0
T1
N0
M0
T2
N0
M0
T3
N0
M0
T1、T2或T3
N1
M0
肝门部胆管癌教授
狭路相逢
肝门胆管癌切除率低、手术风险大、并发症多、远期 疗效差，至今依然对外科医师的挑战。
勇者胜
内容
1.临床特征 2.术前评估 3.术前处理 4.手术 5.结论
临床特征
肝门部胆管癌的病理学分型 形态学分型：
乳头状癌与浸润型癌
<5%t
结节型癌
20%
硬化型癌
70%
组织学类型：绝大多数为腺癌(>90%)，包括高分化腺 癌、中分化腺癌、低分化腺癌和腺鳞癌少数粘液癌， 未分化癌等。
术前减黄的好处在于降
低胆红素水平，减少胆管
炎风险，改善营养状态，
VS
改善肝肾功能，促进术后
肝再生等
术前胆道引流会延长住 院时间、增加胆管炎、术后 感染发生率，还可导致肿瘤 播散、胆汁性腹膜炎及胆道 出血等并发症
门静脉栓塞术（PVE）
该研究认为对患者施行PVE可以增加术后残肝体积 和功能 术前PVE标准：
临床特征
肝门部胆管癌病理生物学特点所带来的挑战：
高度侵袭性 特殊的解剖部位
难以获得根治性 切除
术前评估
术前评估包括疾 病的诊断、肿瘤分期 以及可切除性的评估 等，客观准确的术前 评估是制定治疗方案、 判断预后的基础。先 进的影像学技术，是 我们的“眼睛”。
肝门部胆 管癌
诊断
临床表现：进行性加重的无痛 性黄疸等
肝门部胆管癌的扩散模式特点
①胆管的透壁性浸润和 向胆管周围组织及邻近 组织的放射状扩散。
②在胆管粘膜下层沿胆 管纵向扩散。
肝门部胆管癌淋巴结转移
肝门部胆管癌也常经淋巴转移。在手术切除患 者中有 30%~50%发现淋巴转移。
1、胆总管旁淋巴结（42.7%） 2、门静脉旁（30.9%） 3、肝总动脉旁（27.3%） 4、胰头十二指肠后（14.5%）
手术切除成果与争议
手术仍然是目前治愈肝门胆管癌的唯一希望
手术
“手术禁区”；
R0切除率增加； 并发症和死亡 率下降； 长期生存率增加
术前胆道引流； 肝切除范围； 联合血管切除； 淋巴清扫范围； 肝移植
手术并发症
围手术期 主要并发症
感染（50%~80%） 出血 胆瘘 肝衰竭
提高根治率手术的体会
1、积极手术探查 2、改进探查方法 3、肝门血管脉络化中的综合无血术野技术 4、联合脏器切除
术后复发
复发率：高达50%~75% 常见复发部位：括肝门，肝实质及腹膜 复发的中位时间：12~43个月
联合肝大部分切除术
以往观点：Bismuth—CodetteⅡ型以上则行联合肝切除 近年观点：主张将联合肝切除术作为治疗本病的基本策略
1、选择性的联合肝叶切除； 2、手术效果与损伤兼顾。
Jarnagin-Blumgart 临床T分期
MSLCC分期依据肿瘤的周围和纵向侵袭范围， 对判断肿瘤的可切除性具有较大意义。
分期
标准
T1期
T2期
T3期
肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管
肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管 同时合并同侧门静脉受累和（或）同侧肝叶萎缩
肿瘤侵及肝管汇合部并且双侧都侵袭至二级胆管或 肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧门静脉受累； 或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧肝叶萎缩； 或肿瘤累及门静脉主干或者双侧门静脉均受累
区域淋巴结（N）
N0 无区域淋巴结转移；N1 区域淋巴结转移；
远处转移（M）
M0 无远处转移；M1 发生远处转移
摘自美国癌症联合会，AJCC癌症分期手册，第六版。
Bismuth-Corlette 分型
Bismuth-Corlette 分型反映了癌肿在胆管 系统的解剖定位，对选择术式有一定帮助，但 没有考虑到癌肿对周围结构浸润情况，在术前 判断肿瘤可切除性方面作用也有限。
对于肝功能正常的患者残肝小于全肝体积的20%时 考虑术前进行PVE；而对于肝功能受损的患者，当预期 的FLR小于全肝体积的40%时，也应当推荐行术前PVE。
黄志强教授认为，当肝切除量大于肝实质总量的 60%时，需行术前一侧门静脉栓塞术。
Kinoshita H, Sakai K, Hirohashi K, et al. Preoperative portal vein embolization for hepatocellular carcinoma. World J Surg. 1986;10:803– 808.
局部因素 肿瘤侵犯至双侧二级胆管 邻近门静脉分叉处的门静脉主干包埋或闭锁 肝一叶萎缩伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁 肝一叶萎缩伴有肿瘤扩散至对侧二级胆管 肿瘤侵犯至单侧二级胆管伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁
远处转移 组织学证明有肝十二指肠韧带以外的淋巴结转移 肺、肝或腹膜转移
术前胆道引流
肝门胆管癌伴黄疸病人术前是否行胆管引流一直存在争议
Jarnagin WR et al. Staging, resectability, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 2001;234:507–519
Biblioteka Baidu
肿瘤可切除性
无法手术切除的判定标准
患者因素 体检不合格 肝硬化