实用胸部高分辨率CT诊断学--第2章--网状影

第2章
• 网状影
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当弥漫性肺部疾病的HRCT表现为网状 影时，提示伴有间质增厚或间质纤维化增 生。网状影有3种主要模式：小叶间隔增厚、 蜂窝征和不规则网状影。
一、小叶间隔增厚
• 虽然在弥漫性肺部疾病中，小叶间隔增厚不常 见，但在HRCT上却容易识别。 • 【HRCT表现】小叶间隔勾勒出次级肺小叶多样 的边缘（详见第1章），由结缔组织组成，含有肺 静脉和淋巴管。小叶间隔长1～2cm，厚约0.1mm。 正常时，只有少数小叶间隔可在HRCT上显示。 • 当肺小叶间隔异常增厚时，形成线状网状影， 在HRCT上容易辨别。之所以认为这些线状影是增厚 的小叶间隔，主要是这些线状阴影所勾勒出具有特 征性的大小1～2.5cm的多边形结构，这个结构被称 为肺小叶。在肺小叶中心常常可见呈点状或分枝状 的小叶中央动脉（图2-1）。
图2-1小叶间隔增厚
• 光滑的肺小叶间隔增厚可见于肺水肿患者；注 意：薄的、1～2cm长的线条相互交错形成网 状影，勾勒出次级肺小叶的多边形结构（黄 箭）；在肺小叶中央可见小叶中央动脉

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肺小叶间隔增厚可以伴发小叶内间质 增厚（详见第1章），后者可在肺小叶内见 到细微的线状、网状影（图2-2）。小叶内 间质增厚所表现的不规则网状影较肺小叶 间隔增厚的网状影要小。
图2-2小叶内间质增厚
• 肺水肿患者的HRCT上可见小叶内间质增生，呈 更为细小、相互连接的线状影（红箭）
小叶间隔增厚的意义
• 少量的肺小叶间隔增厚可见于多种弥 漫性肺部疾病，一般是非特异的。除非以 肺小叶间隔增厚为主要的异常表现，否则 少量肺小叶间隔增厚对鉴别诊断并无重要 意义（图2-3）。
图2-3无诊断价值的小叶间隔增厚
图2-4光滑的、结节状和不规则小叶间隔增厚 （ILS）的鉴别诊断
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当小ILS为HRCT的主要表现时，鉴别诊断取决于其增厚的形态。 A.光滑的ILS，最可能的诊断是肺水肿或淋巴癌性转移；本例为肺水肿； B.结节状ILS，最可能的诊断是结节病或淋巴癌性转移，本例为结节病； C.不规则ILS，通常反映的是肺纤维化
表2-1小叶间隔增厚为主要异常表现的鉴别诊断
小叶间隔增厚 鉴别诊断
肺水肿 淋巴癌性转移 淋巴增殖性疾病 光滑 淀粉样变（罕见） 肺静脉阻塞性疾病（罕见） 淋巴管瘤病（罕见） Erdheim-Chester病（罕见）
结节病
结节状 淋巴癌性转移 淋巴增殖性疾病 淀粉样变（罕见） 不规则 肺纤维化
（二）结节状小叶间隔增厚
实用胸部高分辨率CT诊断学
《实用胸部高分辨率CT诊断学》采用大量简明的图表来阐述病变的 特征、鉴别诊断等，重点突出，条理清晰，方便读者理解和记忆。 本课件共分18个章节，分别为：
• • • • • • • • • • • • • • • • • • 第1章 HRCT的适应证、技术、辐射剂量和正常肺部解剖 第2章 网状影 第3章 结节性肺部疾病 第4章 磨玻璃病变和实变 第5章 肺气肿、马赛克灌注和囊性肺疾病 第6章 呼吸道疾病 第7章 肺血管性疾病 第8章 肺水肿、弥散性肺泡损伤、急性呼吸窘迫综合征和肺出血 第9章 间质性肺炎 第10章 结缔组织病 第11章 吸烟相关性肺病 第12章 结节病 第13章 过敏性肺炎和嗜酸细胞性肺病 第14章 肺部感染 第15章 治疗并发症：药源性肺病和放射性肺损伤 第16章 肺尘埃沉着病 第17章 肿瘤和淋巴组织增殖性疾病 第18章 少见疾病
• A.肺淀粉样变性患者，HRCT显示散在的淋巴管周结 节，主要沿叶间裂分布（红箭）；B.在较高的层面 上，HRCT显示小叶间隔增厚（黄箭）；当小叶间隔 增厚不是主要异常表现时，则无诊断价值
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当肺小叶间隔明显增厚时，表现为轮廓光滑 （最常见）、结节样或不规则状。小叶间隔增厚的 形态学表现对鉴别诊断具有重要意义。
（一）光滑的肺小叶间隔增厚 • 当肺小叶间隔易于辨认，而且厚度大于正常时， 即为光滑的小叶间隔增厚。否则为正常表现（图2-4 A，表2-1）。光滑的肺小叶间隔增厚，常常是肺水 肿或肿瘤淋巴管播散的表现。该表现是由于位于间 隔内的液体或淋巴管的肿瘤浸润所致。肿瘤性的淋 巴管播散所致的间质增厚可呈轮廓光滑或结节样， 并以前者更为常见。双肺对称性的肺小叶间隔倾向 于诊断肺水肿，双肺不对称性的肺小叶间隔倾向于 肿瘤的淋巴管播散。绝大多数肿瘤的淋巴管播散患 者都有恶性肿瘤病史，或者在HRCT上可见其他的恶 性影像证据。
• 结节状小叶间隔增厚最常见于结节病或 肿瘤淋巴管播散的患者。反映了间隔内的淋 巴管受累，结节代表簇状肉芽肿或肿瘤结节 （图2-4B，表2-1）。在结节病中，结节还 可发生于其他部位，包括支气管血管束周围、 小叶中心或胸膜下。结节状小叶间隔增厚反 映了淋巴管周分布的结节（详见第3章）。
（三）不规则的小叶间隔增厚
• 1.蜂窝征常常累及胸膜下肺组织。只有位于胸 膜下的囊腔可称之为蜂窝肺，否则不能诊断为 蜂窝征。 • 2. 大多数囊腔的直径介于3～10mm，少数可大 或可小。 • 3. 囊腔的壁厚。蜂窝征的囊壁容易识别。蜂窝 征有助于与肺气肿或胸膜下空气潴留相鉴别。 • 4.胸膜下可见单层或簇状分布的囊腔。早期蜂 窝征仅表现为紧邻胸膜下的单层和簇状分布的 囊腔（图2-6）。单个胸膜下囊腔不能称之为 蜂窝征。相邻的囊腔拥有共同的囊壁。
• 不规则的小叶间隔增厚通常反映的是 肺纤维化，与不规则网状影的意义相似。 纤维化伴随着肺组织结构的扭曲和变形， 致使肺小叶间隔呈锯齿状或成角（图2-4C， 表2-1）。不规则的肺小叶间隔增厚可见于 任何原因所致的肺纤维化。若合并蜂窝征、 牵拉性支气管扩张等，则有助于鉴别诊断。
二、蜂窝征
• 蜂窝征较常见，容易识别，多提示肺纤维化。 • 【HRCT表现】在病理学上，蜂窝征反映间 质纤维化伴肺组织破坏和周围气腔扩张。在HR CT上，蜂窝征表现为充满气体的囊腔，囊壁清 晰，直径通常为3～10mm，有时较大，有时偏 小。 • 蜂窝征是纤维化最具特异性的HRCT征象， 当HRCT发现蜂窝征时，可确诊为肺纤维化。蜂 窝征的诊断需满足以下8个条件（表2-2，图2-5 -图2-8）。