【精品】神经内科TIA标准化医嘱
阿司匹林+氯吡格雷治疗急性脑梗死／TIA的临床研究
阿司匹林+氯吡格雷治疗急性脑梗死／TIA的临床研究目的探讨阿司匹林+氯吡格首剂双负荷量（各300mg）治疗急性脑梗死/TIA 的有效性和安全性。
方法选择起病24小时内入院的急性脑梗死/TIA（均为颈内动脉系统）患者97例，随机分为阿司匹林+氯吡格雷组(治疗组；首剂阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg，之后阿司匹林100mg/d-1+氯吡格雷75mg/d-1治疗29天；47例)；阿司匹林组(对照组；首剂阿司匹林300mg，之后100mg/d-1治疗29天；50例)。
采用NINSS 评分标准，评价急性脑梗死入组时病情，并按照有效和无效评价临床疗效；TIA有效标准为治疗后半月内无复发。
观察治疗后第7天、30天的临床效果、副作用及并发症，并探讨血清CRP的变化规律及其与临床的关系。
结果治疗后第7天治疗组有效率89.36%，对照组有效率72%，两组比较有显著差异性（P＜0.05﹚；治疗30天有效率治疗组优于对照组（P＜0.05﹚。
治疗组中TIA全部有效，对照组两例无效。
两组患者均未出现严重出血、胃肠道反应、骨髓抑制及皮疹等副反应。
治疗组较对照组治疗前后血清CRP水平下降显著，差异有统计学意义（P＜0.05) 。
结论阿司匹林+氯吡格雷首剂双负荷量（300mg）治疗急性脑梗死/TIA较阿司匹林单一负荷量可有效阻止卒中进展，改善预后，不良反应未见增加。
并且两者联合应用可显著降低血清CRP水平，抑制急性脑梗死过程中的炎症反应，减轻脑缺血性损伤。
标签：急性脑梗死；TIA；阿司匹林；氯吡格雷；抗血小板治疗脑血管病是一种发病率、复发率及致死、致残率极高的疾病，国内外已有较多临床试验证实了阿司匹林联合氯吡格雷治疗缺血性心脏病和缺血性脑梗死/TIA的疗效，但截至目前对其应用时机、疗程和剂量，以及安全性，甚至联合应用的合理性等均未达成共识。
因而，进一步研究两者在缺血性脑血管病中的合理应用具有重要的临床意义。
1资料和方法病例选择：全部病人均为2008年9月至2010年3月入住我院神经内科起病≤24小时脑梗死/TIA的患者，共97例；年龄18－80岁；均为颈内动脉系统病变，经头颅CT或MRI排除脑出血和其他病变；TIA发作2次以上。
短暂性脑缺血发作护理常规
专科评估
1 评估患者的生命体征、神志、肌力、言语功能等。
2
评估有无脑卒中高危因素，如高血压、高血脂、 TIA反复发作史。
3 评估患者及家属对疾病的认知程度。
护理问题
护理问题
潜在并发症：脑卒中
有跌倒的风险：与突发肢体无力、意识障碍、 平衡失调和一过性失明等症状有关
知识缺乏：缺乏疾病防治相关知识
护理措施
护理措施
1
对频繁发作的病人，应 注意观察和记录每次发 作的持续时间、间隔时 间和伴随症状。
2
观察病人肢体无力或麻木等 症状有无戚轻或加重，有无 头痛、头晕或其他脑功能受 损的表现，
。
病情观察
五、健康教育
疾病预防指导：
➢ 向病人和家属说明肥胖、 吸烟、酗酒及不合理饮食与疾病发生的关系。
➢ 指导病人选择低盐、低脂、足量蛋白质和丰富维生素饮食，如多食入谷类和鱼类、新鲜蔬菜、 水果、豆类、坚果等；限制钠盐摄入量，每天不超过6g；少摄入糖类和甜食，忌食辛辣、油 炸食物，路免暴饮暴食；戒烟、限酒。
应评估病人和家属对疾病的认知程度，向患者和家属介绍疾病发生的基本病因、主要危险因素、早 期症状和体征、及时就诊和治疗与预后的关系、防治知识、遵医嘱用药和自我护理的方法。
定期门诊复查，出现肢体麻木、无力、眩景复视等症状时及时就医。
积极治疗高血压、高血脂、糖尿病、脑动脉硬化等。
告知病人和家属遵医嘱用药和在医护人员指导下调整用药的意义及用药期间应观察的指征和定期复 查相关项目的重要性。
实施。 三．扩容治疗:纠正低灌注,适用于血流动力型TIA。 四．溶栓治疗:对于新近发生的符合传统TIA定义的患者,即使神经影像学检查发现有明确的脑梗
死责任病灶,目前也不作为溶栓治疗的禁忌证。 五．其他:对有高纤维蛋白原血症的TIA患者,可选用降纤酶治疗。活血化瘀性中药制剂对TIA患者
神经内科首次病程记录、入院前三天上级医师查房记录及出院小结模板-短暂性脑缺血发作(TIA)
XXX省统一住院病历XXX省XXX神经内科病历姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX首次病程记录2013年 1月 12日16时00分患者：XXX，性别：男年龄：59岁, 因“突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。
”于2013年1月12日14时30分入院。
于2013年1月12日14时35分查看病人。
一、病例特点1. 老年男性，急性起病，病程短。
2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。
3.既往有“高血压”病史3余年，有胃出血、外伤、手术、输血史；4.体检：体温36.7℃，脉搏76bpm，呼吸19bpm，血压140/80mmHg。
一般情况尚可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心脏叩诊无明显扩大，HR：76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音。
腹平坦，腹正中线可见一20cm陈旧性手术疤痕，腹软，肝脾肋下未触及。
双下肢无水肿。
专科查体：神清，语利，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。
ABCD评分：4分5. 辅助资料：2013年01月12日头颅颈总CT检查示：1、左侧颞、枕叶密度较对侧稍减低，脑梗待排，左侧上颌窦粘膜增厚，炎症可能；2、C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变；头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长。
心电图示:正常心电图；血常规、肝功、心肌酶、凝血功能、降钙素原无异常。
二、拟诊讨论:XXX省统一住院病历XXX省XXX神经内科病历姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX 诊断依据:根据病例特点、体格检查及辅助检查初步诊断为:1.短暂性脑缺血发作（左侧颈内动脉系统）；诊断依据：1. 老个男性，急性起病，病程短。
2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次，每次持续数分钟缓解。
3.既往“高血压”病史3年，有胃出血、外伤、手术、输血史；4.查体：HR：76次/分，血压140/80mmHg。
神经内科首次病程记录、入院前三天上级医师查房记录及出院小结模板-短暂性脑缺血发作(TIA)
XXX省统一住院病历XXX省XXX神经内科病历姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX首次病程记录2013年 1月 12日16时00分患者：XXX，性别：男年龄：59岁, 因“突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。
”于2013年1月12日14时30分入院。
于2013年1月12日14时35分查看病人。
一、病例特点1. 老年男性，急性起病，病程短。
2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。
3.既往有“高血压”病史3余年，有胃出血、外伤、手术、输血史；4.体检：体温36.7℃，脉搏76bpm，呼吸19bpm，血压140/80mmHg。
一般情况尚可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心脏叩诊无明显扩大，HR：76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音。
腹平坦，腹正中线可见一20cm陈旧性手术疤痕，腹软，肝脾肋下未触及。
双下肢无水肿。
专科查体：神清，语利，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。
ABCD评分：4分5. 辅助资料：2013年01月12日头颅颈总CT检查示：1、左侧颞、枕叶密度较对侧稍减低，脑梗待排，左侧上颌窦粘膜增厚，炎症可能；2、C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变；头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长。
心电图示:正常心电图；血常规、肝功、心肌酶、凝血功能、降钙素原无异常。
二、拟诊讨论:XXX省统一住院病历XXX省XXX神经内科病历姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX 诊断依据:根据病例特点、体格检查及辅助检查初步诊断为:1.短暂性脑缺血发作（左侧颈内动脉系统）；诊断依据：1. 老个男性，急性起病，病程短。
2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次，每次持续数分钟缓解。
3.既往“高血压”病史3年，有胃出血、外伤、手术、输血史；4.查体：HR：76次/分，血压140/80mmHg。
临床医嘱
静点,2/日.
5%葡萄糖 500ml
氢花考的松 250mg
静点,2/日.
10%葡萄糖 500ml
维生素C 3.0
维生素B6 0.2
10%氯化钾 1.0
静滴,1/日.
复方氨基酸 250ml
静滴,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿常规
便常规+找阿米巴滋养体
便培养+药敏
5、急性胆囊炎
长期医嘱：
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
流食
健康咨询
胆维他 25mg,3/日,口服.
环丙沙星 100ml
静点,2/日.
0.9%盐水 300ml
舒他西林1.5或3.0
静点,1/日.
5%葡萄糖 200ml
雷尼替丁 150mg
静点,2/日.
5%葡萄糖 500ml
10%葡萄糖 500ml
维生素C 2.0
维生素B6 0.2
10%氯化钾 1.0
静滴,1/日.
临时医嘱:
先锋霉素皮试
血尿便常规
血沉
抗链"o"、类风湿因子
肥达氏反应、外裴氏反应
肝功能
二对半
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
胸片
血培养+药敏
(注:外裴氏反应回报ox19 1:160 考虑为斑疹伤寒)
0.9%盐水 500ml
10%氯化钾 1.0
缓慢静点.
情况三:血压降至"0"mmHg
10%葡萄糖 300-500ml
神经内科入院大病历模板-短暂性脑缺血发作(TIA)
XXX省XXX医院神经内科病历姓名XXX床号20床住院号XXXXXX入院记录姓名：XXX 工作单位：性别：男性住址：年龄：61岁入院日期：2013年1月12日14时30分职业：职工病历采集日期：2013年1月12日14时35分籍贯：病历供诉者：患者本人及家属民族：汉族病史可靠程度：可靠婚姻：已婚主诉：突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。
现病史：患者1天前早晨9:00左右无明显诱因突发性言语不清、右侧肢体活动不灵，伴头昏，无肢体麻木、视物旋转、剧烈头痛、意识障碍、抽搐、耳鸣、听力下降；无口角歪斜、饮水呛咳；心悸、胸闷、恶心、呕吐等不适，症状持续约10分钟，缓解后一切活动如常；今晨04：00时患者上述症状再次发作，症状持续4-5分钟，遂来我院就诊，头颅MRI提示有少许许缺血灶；头颅CT：C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变；现为进一步诊治，我科会诊后以“短暂性脑缺血发作”收住院，病程中患者精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：有“高血压”病史3余年，最高测血压为190/100mmHg，服用欣络平、贝他乐克、尼群地平治疗，血压控制不平稳。
有胃出血病史，否认“心脏病、糖尿病”病史。
否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。
2007年“车祸”至三根肋骨骨折，行脾脏功除手术，有输血史；否认食物、药物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：出生于XX，工作于XXX并居住至今。
否认近期疫区疫水接触史，否认工业毒物及放射性物质接触史。
吸烟30余年，每日约20支，否认饮酒史，否XXX省XXX医院神经内科病历姓名XXX床号20床住院号XXXXXX认冶游史。
婚姻生育史：1977年结婚，育有1子，配偶及儿子均体建。
家族史：父母已逝，身体健康。
否认家族性遗传性疾病史及传染病史。
病史提供者：体格检查体温36.7℃，脉搏76bpm，呼吸19bpm，血压140/80mmHg。
一般情况：发育正常，营养中等，神清清楚，查体合作，对答切题，步入病房。
神经内科短暂性脑缺血发作疾病诊疗精要
神经内科短暂性脑缺血发作疾病诊疗精要一、概述短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）与脑梗死是用24h症状消失与否判断，即TIA产生的神经功能缺损症状在24h内完全消失。
这一定义直接影响临床医生对TIA的治疗决策和预后判断。
临床研究表明，典型TIA症状持续时间一般为数分钟到1h。
若每次发作持续1～2h及以上可伴存神经损害。
反复的TIA是脑卒中的先兆，是可干预的危险因素。
我国TIA的患病率为每年180/10万，男女比例为3:1，患病随年龄的增加而增加，且差异较大。
二、病因和发病机制（一）病因TIA危险因素包括以下方面。
（1）动脉硬化，如颈动脉粥样硬化斑块形成、颈内大动脉硬化狭窄等。
（2）心脏病，如心房颤动、瓣膜病变、卵圆孔未闭等。
（3）高血压、高脂血症、糖尿病和肥胖等代谢综合征。
（4）年龄大于65岁。
（5）雌激素替代治疗。
（6）吸烟。
（7）过度饮酒。
（8）体力运动过少。
另外，有学者发现高纤维蛋白血症、高C反应蛋白水平也是TIA独立危险因素。
也有研究结果说明维生素B₆水平降低也可能导致TIA发作。
（二）发病机制一般认为，根据TIA发病机制常分为血流动力学型和微栓塞型。
血流动力学型TIA是在动脉严重狭窄基础上因血压波动而导致的远端一过性脑缺血，血压低于脑灌注代偿阈值时发生TIA，血压升高脑灌注恢复时症状缓解。
微栓塞型TIA 又分为动脉—动脉源性TIA和心源性TIA。
其发病基础主要是动脉或心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成微栓塞型TIA。
主要表现如下。
1.微栓塞栓子可来源于病变血管，也可来源于心脏，脱落的栓子随血流到达微血管并将其栓塞，但栓塞后的再通可使血流迅速恢复，症状消失。
2.血流动力学改变在脑动脉粥样硬化或血管本身病变如狭窄等的基础上，某些因素引起低血压或血压波动时，病变血管区域血流显著下降，出现TIA。
3.脑血管痉挛脑血管痉挛是脑血液循环障碍的原因之一。
神经内科疾病-脑血管病处方医嘱审核精简版
综合征。症状持续时间至少24小时，包括缺血性卒中和出血性卒中。
• 急性缺血性脑卒中/TIA(短暂性脑出血发作)：症状体征持续超过24小时
为界限。
分类
脑卒中 出血性脑卒中
第二部分
•缺血性脑血管病
——中国缺血性卒中诊治指南2018
急性缺血性脑卒中
案例1
•患者，男，80岁 •诊断：急性脑梗死、慢性肾功能不全 •处方：
20%甘露醇注射液250ml,q8h,ivgtt 阿司匹林肠溶片100mg,po(晚餐后) 5%GS+依达拉奉注射液30mg,bid,ivgtt
案例2
•患者，女，70岁 •诊断：脑栓塞，房颤，高脂血症 •处方：
华法林片2.5mg*80片，10mg,qd,po; 氟伐他汀胶囊40mg*7,40mg,qn,po
相互作用及配伍禁忌审核
常见错误：
•1.小牛血+氯化钾注射液 •2.GS+中药注射液+胰岛素/氯化钾注射液 •3.安定入壶依达拉奉输液组 •4.前列地尔无单独稀释液，入壶其他药物输液 •5.尤瑞克林联合应用ACEI •6.氯吡格雷+奥美拉唑 •7.中药注射液输注前后无间隔液
重复用药审核
常见重复用药情况：
（SAH）
动脉瘤发生的危险因素：不可调节、可调节 1.不可调节的因素：高龄、女性、动脉瘤或SAH家族史、合并有相关疾病 的高危人群 2.可调节的因素：高血压、吸烟、酗酒、可卡因和苯丙醇胺
第五部分
• 审方注意事项
一、适应症审核• 多为老年患者，并发症多，控制压、血糖，调脂，降脂颅内压，维持
水电平衡，肠内营养等方面，适应症审核应通过
神经内科入院大病历模板-短暂性脑缺血发作(TIA)
XXX省XXX医院神经内科病历姓名XXX床号20床住院号XXXXXX入院记录姓名：XXX 工作单位：性别：男性住址：年龄：61岁入院日期：2013年1月12日14时30分职业：职工病历采集日期：2013年1月12日14时35分籍贯：病历供诉者：患者本人及家属民族：汉族病史可靠程度：可靠婚姻：已婚主诉：突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。
现病史：患者1天前早晨9:00左右无明显诱因突发性言语不清、右侧肢体活动不灵，伴头昏，无肢体麻木、视物旋转、剧烈头痛、意识障碍、抽搐、耳鸣、听力下降；无口角歪斜、饮水呛咳；心悸、胸闷、恶心、呕吐等不适，症状持续约10分钟，缓解后一切活动如常；今晨04：00时患者上述症状再次发作，症状持续4-5分钟，遂来我院就诊，头颅MRI提示有少许许缺血灶；头颅CT：C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变；现为进一步诊治，我科会诊后以“短暂性脑缺血发作”收住院，病程中患者精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：有“高血压”病史3余年，最高测血压为190/100mmHg，服用欣络平、贝他乐克、尼群地平治疗，血压控制不平稳。
有胃出血病史，否认“心脏病、糖尿病”病史。
否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。
2007年“车祸”至三根肋骨骨折，行脾脏功除手术，有输血史；否认食物、药物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：出生于XX，工作于XXX并居住至今。
否认近期疫区疫水接触史，否认工业毒物及放射性物质接触史。
吸烟30余年，每日约20支，否认饮酒史，否XXX省XXX医院神经内科病历姓名XXX床号20床住院号XXXXXX认冶游史。
婚姻生育史：1977年结婚，育有1子，配偶及儿子均体建。
家族史：父母已逝，身体健康。
否认家族性遗传性疾病史及传染病史。
病史提供者：体格检查体温36.7℃，脉搏76bpm，呼吸19bpm，血压140/80mmHg。
一般情况：发育正常，营养中等，神清清楚，查体合作，对答切题，步入病房。
医嘱范例
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿便常规
血淀粉酶
尿淀粉酶
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
血糖
肝胆胰B超
(第1日)
静滴,1/日
10%葡萄糖 500ml
三磷酸腺苷 40mg
辅酶A 100u
10%氯化钾 1.0
静滴,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿便常规
血沉
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
肝功能
二对半
总胆红素、直接胆红素
血糖
凝血酶原时间
甲胎蛋白+癌胚抗原
心电图
肝胆脾双肾B超
5%碳酸氢钠 150ml
3、肝左叶原发性肝癌术后
肝癌复发
肝硬化失代偿期
乙型慢活肝
黄疸原因待查
长期医嘱：
内科疾病护理常规
1级护理
陪床1人
普食
健康咨询
(自备)中药治疗
0.9%盐水 300ml
舒他西林 3.0
静点,1/日.
10%葡萄糖 250ml
甘利欣 150mg
静滴,1/日.
复方氨基酸 250ml
二对半
(第二日)
胸穿一次
胸水常规+分类检查
胸水离心沉淀找抗酸杆菌
胸水病理找癌细胞
胸片
5、右侧气胸
长期医嘱：
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
普食
健康咨询，每周3次
高频通气
化痰片 0.5,3/日,口服.
神经内科常用医嘱
阿司匹林肠溶片
• 【功效主治】 本品为非甾体抗炎药。临床可用于下列情况。
•
1、 镇痛、解热：可缓解轻度或中度的疼痛，如头痛、牙痛、
神经痛、肌肉痛及月经痛，也用于感冒和流感等退热。本品仅能
缓解症状，不能治疗引起疼痛和发热的病因，故需同时应用其他
热效果,且疗效持久,不会反复, 无不良反应,是小儿高热气营两证较
理想的药物。8.心绞痛9.重症中暑
醒脑静注射液
• 【药效】 醒脑静注射液能够透过血脑屏障,直接作用于中 枢神经系统,能有效降低血脑屏障通透性,起到调 节中枢神经、保护大脑、减轻脑水肿和改善微循 环等作用。
• 【不良反应】本品使用过程中偶见皮疹、恶心、 面红、瘙痒等不良反应。
• 【用法用量】 肌内注射，一次0.2g(1支），一日1～2次。器质性疾病可适当增 加剂量，或遵医嘱。 静脉滴注，每次0.6g(3支），一日1次，用5%葡萄糖注射液或 0.9%氯化钠注射液250～500ml稀释后使用。
• 【不良反应】 有少数病人出现口鼻干燥、头昏、胃不适等症状，但不致影响病 人接受用药，也无需特殊处理。
鸣、听力下降，多在服用一定疗程，血药浓度达200～300 g/L后出现。（3）
过敏反应：出现于0．2%的病人,表现为哮喘、荨麻疹、血管神经性水肿或休
克。多为易感者，服药后迅速出现呼吸困难，严重者可致死亡，称为阿司匹 林哮喘。有的是阿司匹林过敏、哮喘和鼻息肉三联征，往往与遗传和环境因
素有关。（4） 肝、肾功能损害，与剂量大小有关，尤其是剂量过大使血
的骨骼肌肉疼痛，也能缓解症状。但近年在这些疾病已很少应用
本品。
•
4、 抗血栓：本品对血小板聚集有抑制作用，可防止血栓形
神经内科疾病-脑血管病处方医嘱审核 PPT
二、禁忌症审核
常见禁忌症用药错误：
• 1.脑出血急性期应用复合辅酶、灯盏细辛 • 2.脑出血患者应用活血化瘀中药：丹参注射液、疏血通 • 3.肾功能严重受损患者应用：依达拉奉、七叶皂苷 • 4.已发生癫痫患者应用左氧氟沙星 • 5.癫痫发作患者应用复方曲太
用法用量及溶媒审核
常见错误：
• 1.依达拉奉每日给药1次 • 2.丁苯酞每日给药1次 • 3.前列地尔每日2次 • 4.阿司匹林肠溶片餐后服用 • 5.依达拉+葡萄糖稀释 • 6.舒血宁+生理盐水 • 7.胞磷胆碱+生理盐水
西坦
• （四）传统医药：中成药
• 三、并发症： • 1.脱水降颅压治疗：甘露醇、甘油果糖、呋
塞米、七叶皂苷、白蛋白
• 2.癫痫：不预防用药 • 3.肺炎、尿路感染：不预防用药 • 4.深静脉血栓：不推荐常规预防应用抗凝药 • 5.营养支持：肠内营养 • 四、二级预防 • 1.抗血小板 • 2.控制血压：ACEI、ARB、CCB、利尿剂等。 • 3.脂代谢异常：他汀类降脂药 • 4.调整血糖：口服降糖药、胰岛素制剂 • 5.高酮型半胱氨酸：叶酸、VB6、VB12 • 6.抗凝：华法林、新型口服抗凝药
案例3
• 患者，女，67岁 • 诊断：脑梗死后遗症，白细胞减少 • 处方：
马来酸桂哌齐特注射液320mg+NS500ml,qd,ivgtt
案例4
• 患者，男，65岁 • 诊断：脑出血、2型糖尿病、糖尿病肾病 • 处方：
20%甘露醇注射液125ml,q8h,ivgtt 甘油果糖注射液250ml,q12h,ivgtt β-七叶皂苷20mg+NS500ml,qd,ivgtt
神经内科疾病-脑血管病 处方医嘱审核
TIA临床路径
医疗废物处理费2.3元
小牛血清去蛋白注射液（1.0g）、泮托拉唑注射液（40mg）、奥扎格雷注射液 （80mg：250ml）、疏血通针（6ml）、长春西汀注射剂（20mg）、低分子肝素钠 （2ml）（用药7天停药） 药物治疗 阿司匹林肠溶片（100mg）（可联合）、阿托伐他汀钙片（20mg）、硫酸氢氯吡 格雷片（75mg）（可联合）、二甲双胍缓释片（1.0g）（可选）、格列美脲片 （2mg）（可选）、苯磺酸氨氯地平片（5mg）（可选）、脑栓通胶囊（1.2g）
2-8天合计约6000元 临时医嘱 成分输血（可选）
血常规18元（可选） 凝血4项（可选） 复查生化、血脂血糖（可选） 酌情使用激素（可选） 对症补液治疗（可选） 共计约2000元 输液治疗9.52元 留置针22元 吸痰28元（可选） 静脉穿刺术11.9元
护理工作 入院评估；入院宣教；吸痰28元（可选） 吸氧 动静脉留置针22元 输液治疗9.52元 静脉穿刺术11.9元 共计约44.03元
TIA需住院8天左右。检查费用：3500元；所有费用以8天计算：床位费：240元；护理费 ：1100元；医疗废物处置费：20元；静脉穿刺：95.2元；留置针：44元；输液治疗费： 76.16元；动静脉置管护理：96元；吸痰56元；吸氧：400元；所需药品费用约5600元。
TIA患者住院费用约9000-12000元。
药物治疗 小牛血清去蛋白注射液（1.0g）、泮托拉唑注射液（40mg）、 奥扎格雷注射液（80mg：250ml）、疏血通针（6ml）、 长春西汀注射剂（20mg）、低分子肝素钠（2ml） 阿司匹林肠溶片（300mg）（可联合）、阿托伐他汀钙片（40mg）、硫酸氢氯吡 格雷片（150mg）（可联合）、二甲双胍缓释片（1.0g）（可选）、格列美脲片 （2mg）（可选）、苯磺酸氨氯地平片（5mg）（可选）、脑栓通胶囊（1.2g） 共计约620元
神经内科诊疗规范
神经内科诊疗规范一、动脉粥样硬化性血栓性脑梗死概念：动脉粥样硬化性血栓性脑梗死是指在脑动脉粥样硬化等原因引起的血管壁病变的基础上，管腔狭窄、闭塞或有血栓形成，造成局部脑组织因血液供应中断而发生缺血、缺氧性坏死，引起相应的神经系统症状和体征。
诊断标准：1、中老年患者，有动脉粥样硬化及高血压等脑卒中的危险因素。
2、安静状态下或活动中起病，病前可有反复的TIA发作，症状常在数小时或数天内达高峰，出现局灶性的神经功能缺损，梗死的范围可以与某一脑动脉的供应区域相一致。
3、头部CT在早期多正常，24～48小时内出现低密度病灶。
4、脑脊液正常。
5、SPECT、DWI和PWI有助于早期诊断，脑血管造影可发现狭窄或闭塞血管。
鉴别诊断：1、脑出血：多见于50岁以上中老年患者，有长期高血压病史，活动中或情绪激动时起病，发病突然，血压常明显升高，出现头痛、恶心、呕吐等颅内压升高的表现，有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损症状和脑膜刺激征，可伴有意识障碍。
头部CT检查有助于明确诊断。
2、脑栓塞：任何年龄均可发病，以青壮年较多见，病前有风湿性心脏病、心房颤动及大动脉粥样硬化等病史。
起病急，症状常在数秒或数分钟达到高峰，表现为偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损。
3、硬膜下血肿或硬膜外血肿：多有头部外伤史，病情进行性加重，出现急性脑部受压的症状，如意识障碍，头痛、呕吐等颅高压症状，瞳孔改变及偏瘫等。
头部CT检查在颅骨内板的下方，可发现局限性梭形或新月形高密度区，骨窗可见颅骨骨折线、脑挫裂伤等。
治疗原则：1、急性期治疗原则⑴超早期溶栓治疗：目的是溶解血栓，迅速恢复梗死区的血流灌注，减轻神经元损伤。
溶栓应在6小时内的治疗时间窗内进行才可能挽救缺血半暗带。
临床常用的溶栓药物：重组的组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、尿激酶（UK）和链激酶（SK）等。
国内最常应用的是UK，用量为100万～150万IU，给药方法包括静脉和动脉途径，动脉溶栓时可以减少用药剂量，但需再DSA监测下进行。
医嘱分类(神经内科)
[入院检验]Ⅰ生化系统：离子分析、肝功、血脂分析测定、空腹血糖、肾功、血同型半胱氨酸、超敏C-反应蛋白（hs-CRP）；动脉血气分析。
Ⅱ免疫系列：维生素B12（钴胺素）；自免系列（ANA、dsDNA、ENA）、风湿系列（ASO、RF、CRP）、类风湿系列（RF、AKA、CCP、RA33）；肿瘤标记物；甲状腺功能；继发性高血压相关检测：血皮质醇（上午、下午、午夜）、血醛固酮（立位、卧位）、血管紧张素Ⅱ（立位、卧位）、尿VMA（儿茶酚胺代谢产物）、肾上腺超声；肝炎、梅毒、艾滋。
Ⅲ血液系统：血细胞分析、糖化血红蛋白HbA1c、血沉ESR。
Ⅳ体液常规：尿常规、便常规。
Ⅴ凝血系统：出凝血筛查、DIC筛查。
Ⅵ微生物：血培养及鉴定、一般菌培养、厌氧菌培养、真菌培养、淋球菌培养、支原体培养及药敏、衣原体检查、霍乱弧菌培养、沙门菌、志贺菌培养……【神经系统】[缺血性脑卒中/TIA]△改善微循环灯盏花素：活血化瘀、通络止痛，用于中风后遗症、冠心病、心绞痛；禁用于脑出血急性期或有出血倾向的患者。
胞磷胆碱：细胞膜稳定剂。
△改善脑代谢醒脑静：成分为人工麝香、郁金、冰片、栀子。
清热解毒，凉血活血，开窍醒脑。
用于气血逆乱，脑脉瘀阻所致的中风昏迷，偏瘫口嗗；外伤头痛，神志昏迷；酒毒攻心，头痛呕吐，昏迷抽搐。
脑栓塞、脑出血急性期、颅脑外伤，急性酒精中毒见上述症候者。
△降纤纤溶酶：纤溶酶注射剂100国际单位不发皮试；巴曲酶：急性脑梗塞患者，首次剂量为10BU ，另二次各为5BU ，隔日一次，共三次。
使用前用250ml 生理盐水稀释，静脉点滴1小时以上。
此后应有其他治疗脑梗塞药物继续治疗。
下列情况首次使用量应为20BU ，以后维持量可减为5BU ：给药前血纤维蛋白原浓度达4g/L 以上时、突发性耳聋的重症患者。
△扩容右旋糖酐Dextran40/20药理：1.提高血浆胶体渗透压，维持血压；2.抗血小板及红细胞聚集，降低血液粘滞性，从而改善微循环，预防血栓形成；3.D20改善微循环作用强于D40。
医嘱分类(神经内科)word版本
[入院检验]Ⅰ生化系统：离子分析、肝功、血脂分析测定、空腹血糖、肾功、血同型半胱氨酸、超敏C-反应蛋白（hs-CRP）；动脉血气分析。
Ⅱ免疫系列：维生素B12（钴胺素）；自免系列（ANA、dsDNA、ENA）、风湿系列（ASO、RF、CRP）、类风湿系列（RF、AKA、CCP、RA33）；肿瘤标记物；甲状腺功能；继发性高血压相关检测：血皮质醇（上午、下午、午夜）、血醛固酮（立位、卧位）、血管紧张素Ⅱ（立位、卧位）、尿VMA（儿茶酚胺代谢产物）、肾上腺超声；肝炎、梅毒、艾滋。
Ⅲ血液系统：血细胞分析、糖化血红蛋白HbA1c、血沉ESR。
Ⅳ体液常规：尿常规、便常规。
Ⅴ凝血系统：出凝血筛查、DIC筛查。
Ⅵ微生物：血培养及鉴定、一般菌培养、厌氧菌培养、真菌培养、淋球菌培养、支原体培养及药敏、衣原体检查、霍乱弧菌培养、沙门菌、志贺菌培养……【神经系统】[缺血性脑卒中/TIA]△改善微循环灯盏花素：活血化瘀、通络止痛，用于中风后遗症、冠心病、心绞痛；禁用于脑出血急性期或有出血倾向的患者。
胞磷胆碱：细胞膜稳定剂。
△改善脑代谢醒脑静：成分为人工麝香、郁金、冰片、栀子。
清热解毒，凉血活血，开窍醒脑。
用于气血逆乱，脑脉瘀阻所致的中风昏迷，偏瘫口嗗；外伤头痛，神志昏迷；酒毒攻心，头痛呕吐，昏迷抽搐。
脑栓塞、脑出血急性期、颅脑外伤，急性酒精中毒见上述症候者。
△降纤纤溶酶：纤溶酶注射剂100国际单位不发皮试；巴曲酶：急性脑梗塞患者，首次剂量为10BU，另二次各为5BU，隔日一次，共三次。
使用前用250ml生理盐水稀释，静脉点滴1小时以上。
此后应有其他治疗脑梗塞药物继续治疗。
下列情况首次使用量应为20BU，以后维持量可减为5BU：给药前血纤维蛋白原浓度达4g/L 以上时、突发性耳聋的重症患者。
△扩容右旋糖酐Dextran40/20药理：1.提高血浆胶体渗透压，维持血压；2.抗血小板及红细胞聚集，降低血液粘滞性，从而改善微循环，预防血栓形成；3.D20改善微循环作用强于D40。
5神经内科护理常规
目录短暂性脑缺血发作护理常规 (2)多发性硬化护理常规 (4)急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（格林-巴利综合征）护理常规 (9)急性脊髓炎护理常规 (13)脑出血护理常规 (18)脑梗死护理常规 (23)颅内感染（脑炎）护理常规 (28)帕金森病护理常规 (31)神经内科疾病一般护理常规 (35)重症肌无力护理常规 (38)蛛网膜下腔出血护理常规 (42)1短暂性脑缺血发作，简称TIA，是指历时短暂并经常反复发作的脑局部供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失症状，其发病与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分改变及血流动力学变化等有关。
二、护理内容（一）临床特点突然的、反复发作的、局限性神经功能或视网膜功能障碍，一般持续数分钟或数十分钟，并在24小时内小时，无后遗症。
常见症状为单瘫、偏轻瘫，身体感觉障碍，失语，一过性黑曚，呃逆、呕吐、眩晕、跌倒发作合并意识障碍，尿便失禁、吞咽困难。
（二）护理目标稳定患者情绪，制止头痛，观察病情，防止再出血，积极指导，预防复发。
（三）护理问题有受伤的危险：与TIA不定时发作有关（四）专科评估1、伴随疾病：高血压、心脏病、糖尿病等。
22、血压、血糖及血脂变化。
3、晕厥史。
（五）护理措施1、饮食护理低盐低脂，对合并糖尿病的患者，应限制糖的摄入，严格执行糖尿病饮食。
2、对症护理（1）、发作时立即平卧，以防跌倒；枕头不宜过高(15～25)度为宜，以免影响头部血液供应)、；转动头部时宜轻柔、缓慢，防止颈部活动过度诱发TIA。
（2）、发作后记忆、语言功能减退，可采取如下措施：①提供他所熟悉的物品如照片等，帮助恢复记忆；②语言康复训练。
（3）、用药护理抗凝治疗过程中应注意观察有无出血倾向(皮疹、皮下淤斑、牙龈出血等)，有异常立即报告医生处理。
4、心理护理耐心向患者解释病情和疾病相关知识；使患者能正确应对自身的危险因素，积极配合治疗和护理，消除患者的恐惧心理，树立与疾病作斗争的信心。
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双下肢动静脉超声（可选）心源自超声（可选）TCD（可选）
请相关科室会诊（必要时）
抑酸药物
奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷尼替丁、法莫替丁等（根据病情选择）
抗凝血酶Ⅲ（可选）
ABCD评分
NS 250-500ml
法舒地尔60mg ivgtt qd（备选）
NS 250-500ml
桂哌齐特240mg ivgtt qd（备选）
头颅CT
胸部正侧位片
心电图
颈动脉超声
低分子右旋糖苷（备选）
羟乙基淀粉（备选）
头颅MRI（MRA）
CTA（可选）
DSA（可选）
头颅CT（必要时复查）
凝血四项
抗“o”、类风湿因子
乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病
风湿检查
NS 250-500ml
灯盏细辛30ml ivgtt qd（备选）
NS 250-500ml
奥扎格雷800mg ivgtt qd（备选）
NS 250-500ml
丹参川芎嗪10mg ivgtt qd（备选）
游离甲功三项（可选）
血沉（可选）
抗心磷脂抗体（可选）
巴曲酶（备选）
尿激酶（备选）
rtPA（备选）
降糖药物：
磺脲类（格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲、格列齐特、格列本脲等），非磺脲类（那格列奈、瑞格列奈），α-葡萄糖苷酶抑制药（阿卡波糖、伏格列波糖），格列酮类（吡格列酮、罗格列酮等），双胍类（苯乙双胍、二甲双胍）以及胰岛素类（根据血糖调节）
降脂
他汀类：阿托伐他汀钙
短暂性脑缺血发作标准化医嘱
入院医嘱（住院第1天）
长期医嘱
临时医嘱
按神经内科常规护理
血常规
一级护理
测血压
测血糖（必要时）
心电监护（必要时）
尿常规+沉渣
低盐、低脂、糖尿病、低嘌呤、流质饮食（根据病情选择）
吸氧（根据病情选择）
大便常规
抗栓治疗：
阿司匹林
氯吡格雷
潘生丁
华法林
低分子肝素（具体病人具体选择）
血糖、血脂、血尿酸、肝功、肾功能、电解质、心肌酶、CRP
辛伐他汀
瑞舒伐他汀
氟伐他汀等
贝特类
（根据病情选择）
入院医嘱（住院第2-4天）
长期医嘱
临时医嘱
一、二级护理
复查抽血相关指标
基本同前
根据病情调节上述备选药物及剂量
请相关科室会诊
（住院第5-7天）
长期医嘱
临时医嘱
基本同前
根据病情调节上述备选药物及剂量
今日结账出院
□出院带药服用指导
□告知复诊时间
□交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊