医疗保险基本知识培训PPT模板
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医保知识培训ppt
• 1、规定各种辅助检查支出费用
• 2、手术需要的费用
• 3、麻醉需要的费用
• 4、麻醉药品需要规定一个费用
• 5、手术后治疗药品需要规定一个费用
• 6、如果以上所有的费用和超过疾病的总费用时， 可以使用丙类药品救治。
• 办理出院时，管床医生要填写好出院通知卡。
• 填写医保诊断和诊断代码。
• 如果填写不准将给结算工作带来很大麻烦。
• 比如：一直肠癌根治术的患者，属单病种结算。 如选消化系统恶性肿瘤根治术，统筹支付16000 元，如选恶性肿瘤手术，统筹支付8000元。
• 所以做如下规定：凡调兵山医保、沈阳医保办理 出院时，由总务护士拿出院病志到医保科签字后 再到住院处结算。否则由科里承担。
• 总之，就是不能将不享受医保待遇的患者改为医 保。取内固定物患者，一律调取原始病历，由经 治医生亲自审批。
十、门诊特殊病种开药的问题
• 1、门诊慢病有十几种，一种疾病统筹每月 支付250元，二种以上慢病统筹每月支付 333元。目前都在慢病门诊开药，药量不能 超过一个月剂量。
• 2、特病指心脏介入放支架术后抗凝治疗患 者，给12个月开药待遇。
• 沈阳医保统筹金额超过起付线，按定额标 准结算。
五、我院网络结算由哪几种
• 1、集团公司医疗保险（集团公司全民职工，属铁 岭医保中心）
• 2、调兵山市医疗保险（市政各单位、集团公司小 集体）
铁岭市辖区医疗保险（101队） 这两种保险结算方式相同 • 3、沈阳市城镇职工医疗保险 • 4、沈阳市城镇居民医疗保险 • 5、调兵山市农合
结算，还是项目结算。 • 3、除外单病种和项目结算外，都是人均次结算。 • 4、铁煤集团医保是项目结算，出院时填写出院登
记卡为“铁煤集团专用”结算项目。 • 这类病人要注意复合制剂、限制性用药，不能超医
• 2、手术需要的费用
• 3、麻醉需要的费用
• 4、麻醉药品需要规定一个费用
• 5、手术后治疗药品需要规定一个费用
• 6、如果以上所有的费用和超过疾病的总费用时， 可以使用丙类药品救治。
• 办理出院时，管床医生要填写好出院通知卡。
• 填写医保诊断和诊断代码。
• 如果填写不准将给结算工作带来很大麻烦。
• 比如：一直肠癌根治术的患者，属单病种结算。 如选消化系统恶性肿瘤根治术，统筹支付16000 元，如选恶性肿瘤手术，统筹支付8000元。
• 所以做如下规定：凡调兵山医保、沈阳医保办理 出院时，由总务护士拿出院病志到医保科签字后 再到住院处结算。否则由科里承担。
• 总之，就是不能将不享受医保待遇的患者改为医 保。取内固定物患者，一律调取原始病历，由经 治医生亲自审批。
十、门诊特殊病种开药的问题
• 1、门诊慢病有十几种，一种疾病统筹每月 支付250元，二种以上慢病统筹每月支付 333元。目前都在慢病门诊开药，药量不能 超过一个月剂量。
• 2、特病指心脏介入放支架术后抗凝治疗患 者，给12个月开药待遇。
• 沈阳医保统筹金额超过起付线，按定额标 准结算。
五、我院网络结算由哪几种
• 1、集团公司医疗保险（集团公司全民职工，属铁 岭医保中心）
• 2、调兵山市医疗保险（市政各单位、集团公司小 集体）
铁岭市辖区医疗保险（101队） 这两种保险结算方式相同 • 3、沈阳市城镇职工医疗保险 • 4、沈阳市城镇居民医疗保险 • 5、调兵山市农合
结算，还是项目结算。 • 3、除外单病种和项目结算外，都是人均次结算。 • 4、铁煤集团医保是项目结算，出院时填写出院登
记卡为“铁煤集团专用”结算项目。 • 这类病人要注意复合制剂、限制性用药，不能超医
医疗保险政策医疗保险基本知识培训课件ppt课件
• 按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为“三目、两定、 一结算”。“三目”是指基本医疗保险药品目录、诊疗设施 目录和服务项目目录；“两定”是指定点医疗机构和定点零 售药店；“一结算”是指医疗保险基金的支付方式。 千秋怀抱三酒万里云山一水楼清风有意难留我明月无心自人曾庆万
• 此外，我市基本医疗保险还有较为完善的信息化体系，并逐 千秋怀抱 三酒万 里云山 一水楼 清风有 意难留 我明月 无心自 人曾庆 万
• 医疗保险作用：给百姓因疾病带来的医疗费用给予补偿。
• 医疗保险可以分为社会医疗保险和商业医疗保险。
千秋怀抱 三酒万 里云山 一水楼 清风有 意难留 我明月 无心自 人曾庆 万
千秋怀抱 三酒万 里云山 一水楼 清风有 意难留 我明月 无心自 人曾庆 万
社会医疗保险的概念
千秋怀抱 三酒万 里云山 一水楼 清风有 意难留 我明月 无心自 人曾庆 万
城乡居民基本医疗保险门（急）诊报销比例
人员类别
起付线
支付比例
封顶线
千秋怀抱 三酒万 里云山 一水楼 清风有 意难留 我明月 无心自 人曾庆 万
一级医院
二、三级医院
02医疗保险联网结算业务
千秋怀抱 三酒万 里云山 一水楼 清风有 意难留 我明月 无心自 人曾庆 万
03医保退费相关介绍
04门诊特殊病病种介绍
千秋怀抱 三酒万 里云山 一水楼 清风有 意难留 我明月 无心自 人曾庆 万
01 医疗保险
千秋怀抱 三酒万 里云山 一水楼 清风有 意难留 我明月 无心自 人曾庆 万
千秋怀抱 三酒万 里云山 一水楼 清风有 意难留 我明月 无心自 人曾庆 万
• 社会医疗保险是为补偿因疾病风险造成的经济损失而建立的一种社 会保险制度。
• 此外，我市基本医疗保险还有较为完善的信息化体系，并逐 千秋怀抱 三酒万 里云山 一水楼 清风有 意难留 我明月 无心自 人曾庆 万
• 医疗保险作用：给百姓因疾病带来的医疗费用给予补偿。
• 医疗保险可以分为社会医疗保险和商业医疗保险。
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社会医疗保险的概念
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城乡居民基本医疗保险门（急）诊报销比例
人员类别
起付线
支付比例
封顶线
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一级医院
二、三级医院
02医疗保险联网结算业务
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03医保退费相关介绍
04门诊特殊病病种介绍
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01 医疗保险
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• 社会医疗保险是为补偿因疾病风险造成的经济损失而建立的一种社 会保险制度。
医保基本培训ppt课件1
4： 改变药品给药途径不报销：如：庆大霉素、氯化钠注射 液用于膀胱冲洗；消炎、抗菌素用于糖尿病足、外伤、压疮 外敷，氨溴索注射液、糜蛋白酶、地塞米松用于雾化等，医 保都不予以报销 。 5：对于药品说明书中有诸如“近年来有报道试用 于……”,“国外有报道可用于……”、“试用于……”、“近 年来有关文献报道……”等描述的适应症，不纳入医疗保险基 金支付范围。 6：部分药品说明书中列出多个适应症的同时，使用了“等” 、“如”字样。“等”字视为无后续省略内容，“如”字视 为仅特指所列出内容，凡超出说明书中列出适应症范围的， 医疗保险基金不予支付。
（2）：限制疾病报销范围： 在医保用药目录库中常见备注后（适）标注，这说明该药品 限制了疾病报销范围，这种情况，在使用时不以药品说明书为 准，以限制报销范围为准。 例1：阿托伐他丁钙片
【适应症】用于治疗高胆固醇血症和混合型高脂血症；冠心 病和脑中风的防治。
例2：盐酸氨基葡萄糖胶囊
【适应症】用于治疗和预防全身各种关节的骨性关节炎， 包括膝关节、肩关节、髋关节、手腕关节、颈及脊椎关 节和踝关节等，可缓解和消除骨性关节炎的疼痛、肿胀 等症状，改善关节活动功能。
二：基本医疗保险基金支付比例
报销比例 人员类别 70岁以下 70岁以上 起付线
社区报销比例 一级医院以上
90%
85% 90%
封顶金 额
退休 人员
1300元 90% 2万
在职人员
1800元 650元
90%
70%
城镇居民
50%
2000元
1： 住院的统筹封顶线为10万元，
2： 超过10万后大额补充保险为20万， 保险比例为90%
四、一次性医用耗材的报销管理办法
1：一次性医疗耗材在全国至今没有明确范围，无法形成制定 目录的基础。 2：目前，对耗材采取的是“排除制”的管理办法，主要有以下 3 点原则： （1）已有文件明确不报销的耗材医疗保险基金不予以支付； （2）无医疗器械注册证及物价合法收费途径的耗材医疗保险基 金不予以支付； （3）排除以上两点后，耗材能否纳入报销范围关键是使用耗材 的诊疗项目。使用该耗材的诊疗项目在医疗保险报销范围之内， 耗材可纳入报销范围；如果使用该材料的诊疗项目不含该耗材， 使用后不报销。
医疗保险基本知识PPT课件( 54页)
基本医疗保险统筹基金和个人帐户
个人帐户构成：
在职职工个人缴纳的基本医疗保险费；
用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费，其中划入个人账户的比 例一般为用人单位缴费的30％左右；
个人帐户中的利息。
工资总额
个人
2%
30％
3.8%
个人
帐户
单位
6%
70％
4.2%
社会
统筹
个人帐户支付下列医疗费用：
医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向 受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金； 当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医 疗保险机构给予一定的经济补偿。
---狭义的医疗保险是由政府主办的，按有关法律规定的，由劳动者本人、 所在单位和国家按工资的一定比例共同筹集资金，对参保人员患病引起 的诊疗费、检查费、药费、住院费、手术费等直接费用进行经济补偿的 制度。
答案： （1）参加社会保险，社会保险付； （2）如没有参加，单位付；原因是建立劳动关系，就
需缴纳社会保险费。 我国《劳动合同法》规定：劳动者在试用期间应当享有
全部的劳动权利
三、医疗保险的参保
1.医疗基金基本来源：
基本医疗保险基金包括社会统筹基金和个人帐户两部分，由用人 单位和职工个人按——定比例共同缴纳。
第5章 医疗保险
第二节 医疗保险基本知识
• “人类的历史就是其疾病的历史。” ——瑞典病理学家 福尔克·汉森
• “我们在身体上治疗病人，却往往在经济上杀死他 们。” ——南非医生 巴纳德
一、医疗保险的含义
医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保 险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保 障的保险。
医保培训PPT课件
未经转诊 经转诊
80%
88%
45%
55%
300元/人· 月 不滚存、不累计
居民普通门诊统筹待遇
人员类别 统筹基金支付比例 最高支付 限额
基层选定医疗 其他选定医疗机构（简称” 机构（简称” 大点“）及指引专科医疗 小点“） 机构
未成年人及在 校学生 其他居民 80% 60% 40%（直接就医） 1000元/人 600元/人
50%（经选定小点转诊）
/
指定慢性病的病种范围（最多3种）
（1）高血压 （2）冠心病
（3）慢性心力衰竭 （心功能Ⅲ级以上）
（7）糖尿病
（8）类风湿性关节炎
（12）慢性肾小球肾炎 （13）慢性肾功能不全 （非透析） （14）慢性阻塞性 肺疾病
（18）膝关节骨性关节炎
（19）阿尔茨海默氏病
（9）系统性红斑狼疮
以下情况
户口迁移 住址变动 工作单位变动 病情需要 医院资格变化等
以下资料 以下操作 普通门诊改点
医保卡 有效身份证明 有关证明材料
现场变更
申请改点
携带资料
医保经办 机构
• 改点即时生效，即可按规定在新选定的医疗机构享受普 通门诊统筹待遇
新社保年度续点
• 在上一社保年度门诊选定医院继续就医的，不需 办理新年度门诊选点，按规定直接进行门诊就医 记账结算操作后，医保信息系统自动续点。
从出生时开始享受相应的医疗待遇； • 未参加本市城乡居民医保的新入学学生， 入学当年在规定的缴费期内足额缴纳下一 年度社会医疗保险费的，自当年9月1日开 始享受相应的城乡居民医保待遇。
5.职工普通门诊统筹待遇
基层医疗机构 其他医疗机构
统筹基金 最高支付限额
规定 标准
《医疗保险政策培训》PPT课件
医疗保险基本知识培训
可整理ppt
1
一、医疗保险
• 医疗保险作用：给百姓因疾病带来的医疗 费用给予补偿。
• 医疗保险可以分为社会医疗保险和商业医 疗保险。
可整理ppt
2
社会医疗保险的概念
• 社会医疗保险是为补偿因疾病风险造成的 经济损失而建立的一种社会保险制度。
• 由参保单位和参保人员缴纳建立医疗保险 基金，当参保人员患病就诊发生医疗费用 时，由医疗保险机构给予一定经济补偿。
可整理ppt
12
• 2、刷卡就医过程中信息系统提示“2011年 X月未缴费，请用现金结算”的情况。
• 此类原因多数为参保人员所在单位或者个 人当月未缴费，所以不能使用社会保障卡 进行有效联网结算。
• 如遇此类提示请参保人员立刻联系所在单 位查询缴费情况。
• 3、刷卡就医过程中信息系统提示“存在未 完成的对账信息，提示xx医院 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（数据串）”的 情况。
• 按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为 “三目、两定、一结算”。“三目”是指基 本医疗保险药品目录、诊疗设施目录和服务 项目目录；“两定”是指定点医疗机构和定 点零售药店；“一结算”是指医疗保险基金 的支付方式。
• 此外，我市基本医疗保险还有较为完善的信 息化体系，并逐步加可整强理pp了t 就医诊疗监督管理5
可整理ppt
13
• 此类原因多数为参保人员在定点联网医院 挂号或者交费时，定点联网医院网络产生 故障，等待网络通畅后再次挂号或交费过 程中会提示本条信息。
• 如遇此类提示请参保人员要求所提示的所 在医院立刻进行对账处理后即可恢复联网 结算。
• 4、刷卡就医过程中信息系统提示“住院期 间不能门诊挂号” 的情况。
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1
一、医疗保险
• 医疗保险作用：给百姓因疾病带来的医疗 费用给予补偿。
• 医疗保险可以分为社会医疗保险和商业医 疗保险。
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2
社会医疗保险的概念
• 社会医疗保险是为补偿因疾病风险造成的 经济损失而建立的一种社会保险制度。
• 由参保单位和参保人员缴纳建立医疗保险 基金，当参保人员患病就诊发生医疗费用 时，由医疗保险机构给予一定经济补偿。
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12
• 2、刷卡就医过程中信息系统提示“2011年 X月未缴费，请用现金结算”的情况。
• 此类原因多数为参保人员所在单位或者个 人当月未缴费，所以不能使用社会保障卡 进行有效联网结算。
• 如遇此类提示请参保人员立刻联系所在单 位查询缴费情况。
• 3、刷卡就医过程中信息系统提示“存在未 完成的对账信息，提示xx医院 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（数据串）”的 情况。
• 按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为 “三目、两定、一结算”。“三目”是指基 本医疗保险药品目录、诊疗设施目录和服务 项目目录；“两定”是指定点医疗机构和定 点零售药店；“一结算”是指医疗保险基金 的支付方式。
• 此外，我市基本医疗保险还有较为完善的信 息化体系，并逐步加可整强理pp了t 就医诊疗监督管理5
可整理ppt
13
• 此类原因多数为参保人员在定点联网医院 挂号或者交费时，定点联网医院网络产生 故障，等待网络通畅后再次挂号或交费过 程中会提示本条信息。
• 如遇此类提示请参保人员要求所提示的所 在医院立刻进行对账处理后即可恢复联网 结算。
• 4、刷卡就医过程中信息系统提示“住院期 间不能门诊挂号” 的情况。
《医疗保险》PPT课件
6.1 医疗保险的内涵
2、医疗保险的特点 现收现付性
一般当年收进，当年或第二年支出
保险的服务性
保险需要医院的参与，也就是说，该项社会保 险除了对享受该保险保险人补偿医疗费用以外， 其保障的核心在于医疗服务，因此，既存在补 需方，也存在补供方
给付频率高，费用难以控制
给付频率远高于工伤、生育保险，还必须依赖 于医疗机构，患者与医疗机构易合谋
6.3 医疗保险的缴纳
1、单位缴纳义务 医疗期：
企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作 医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单 位工作年限，给予3个月到24个月的医疗期：
实际工作年限十年以下的，在本单位工作年 限五年以下的为3个月；五年以上的为6个月。 实际工作年限十年以上的，在本单位工作年 限五年以下的为6个月，五年以上十年以下的 为9个月；十年以上十五年以下为12个月；十 五年以上二十年以下的为18个月；二十年以 上的为24个月。
Байду номын сангаас
6.3 医疗保险的缴纳
2、缴费比例和基数 缴费比例：
国家： 在职职工：单位：6%；个人：2% 退休人员：不缴纳 上海： 在职职工：单位：12%；个人：2%
单位的12%，其中，10%为基本医保费，2% 为地方附加医保费
退休人员：不缴纳
6.3 医疗保险的缴纳
2、缴费比例和基数
缴费基数
6.1 医疗保险的内涵
3、参加医疗保险的好处 病有所医
修复自身身体障碍，恢复健康
医有所保
劳动者一旦患病，直接导致其不能正常进行工 作劳动，医有所保，就能使其不会“贫困交加 ”、“因病致贫”
降低费用
参加医疗保险，进入互济程序，生病后费用有 所降低
有病也可参保
医疗保险 ppt课件
第三节 中国医疗保险制度
一、改革发展的成就 1.单位保障的劳保医疗向社会医疗保险转型 2.基本确立了医疗费用分担机制 3.定点医疗服务的供应方式扩大了保障对象的就 医选择权 4.多元并存、覆盖全民的医疗保障体系正在形成
城镇职工基本医疗保险 城乡居民基本医疗保险 农村新型合作医疗
二、制度的挑战与问题 1.保障程度低，“看病贵、看病难”现行仍突出 2.医疗保障制度多元分割运行，既不公平也损害 效率 3.医疗保障制度管理、运行效率不高 4.不能适应疾病模式的变化
3.医疗保险制度的建立 •1883年德国颁布《疾病社会保险法》
•20世纪上半叶在整个欧洲推广 •20世纪三十年代，大多数欧洲工业化国家都建立了医疗 保险制度，以生育和疾病社会保险的名义实行 •二战以后，医疗保险范围扩展，水平提升，成为各国社 会保障的重要项目
•20世纪二三十年代开始，以日本为代表的亚洲国家开始 建立自己的医疗保险制度
医疗保险
第九讲 医疗保险
第一节 医疗保险及其特征
一、医疗保险的含义 1.概念
医疗保险往往是当人们生病或受到伤害后,由国 家或社会给予的一种物质帮助,保障参保人的基本 医疗水平,即提供医疗服务或经济补偿的一种社会 保障制度
2.医疗保险的特殊性 •每个人都会生病 •发生疾病的偶然性、严重程度不可知 •社会风险带来的医疗需求 •因病致贫
三、医疗保险制度的基本内容 1.基金筹集：单位缴费6%+个人缴费2% 2.个人账户的计费（剩余部分进入社会统筹账户） （1）职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户；
（2）参保单位缴纳的基本医疗保险费按以下标准计入： ①职工年龄在35岁（含35岁）以下的，按本人缴费基数 1.1％计入； ②职工年龄在35岁以上至45岁（含45岁）的，按本人缴 费基数1.4％计入； ③职工年龄在45岁以上的，按本人缴费基数1.7％计入 ④退休人员年龄在70岁（含70岁）以下的，按人上年度 月平均退休费4.8%计入； ⑤退休人员年龄在70岁以上的，按本人上年度月平均退 休费5.1％计入。
医保知识培训图文PPT课件
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
二、城乡居民医保 （一）参保与筹资 1、缴费标准 城乡居民医保筹资是以个人缴费（150元）和政府补助（450元）相结 合的筹资方式，实行年度缴费制，城乡居民每年按规定标准缴纳个人 缴费部分。每年的10月中旬至12月31日为下一年度参保缴费期，未在 规定时间内办理参保或续保手续的，不予补办。已经缴纳的当年度基 本医疗保险费不予退还。 2017年城乡居民医保个人缴费标准为150元／人，农村五保对象、城 镇“三无”人员个人参保资金由民政部门金额资助；农村低保对象民 政部门按75元／人的标准资助。
2、医疗服务管理
①参保人员入院时，应认真 核实其《身份证》和IC卡， 要求参保参保人员住院时随 身携带身份证，杜绝冒名顶 替，发现人、证不符时应及 时扣留IC卡和保留身份证复 印件，拒绝按医保患者办理 入院手续，并及时通知县医 保处。
仁爱为本 卓越至上
②严格执行入出院指标。坚持先门诊 治疗再住院治疗。严格执行入、出院 和重症监护病房收治标准，不得推诿 符合住院条件的参保人员住院，也不 得将不符合住院条件的参保人员收住 入院，不得以指标控制为由，将未出 院标准的参保患者催赶出院或自费住 院。因拒收危重病人所造成的病情加 重、死亡等严重后果的，由我院承担 全部责任。应及时为符合出院条件的 参保人员办理出院手续。
年累计可报销费用10万元可报94%，全
年大病报销封顶线为30万元。
仁爱为本 卓越至上
①起付线；②全自费费 用；③3个目录范围内 先行自付比例费用；④ 可报销费用中按政策自 付比例的费用。住院期 间交足自付部份，以免 耽误治疗。
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
二、城乡居民医保 （一）参保与筹资 1、缴费标准 城乡居民医保筹资是以个人缴费（150元）和政府补助（450元）相结 合的筹资方式，实行年度缴费制，城乡居民每年按规定标准缴纳个人 缴费部分。每年的10月中旬至12月31日为下一年度参保缴费期，未在 规定时间内办理参保或续保手续的，不予补办。已经缴纳的当年度基 本医疗保险费不予退还。 2017年城乡居民医保个人缴费标准为150元／人，农村五保对象、城 镇“三无”人员个人参保资金由民政部门金额资助；农村低保对象民 政部门按75元／人的标准资助。
2、医疗服务管理
①参保人员入院时，应认真 核实其《身份证》和IC卡， 要求参保参保人员住院时随 身携带身份证，杜绝冒名顶 替，发现人、证不符时应及 时扣留IC卡和保留身份证复 印件，拒绝按医保患者办理 入院手续，并及时通知县医 保处。
仁爱为本 卓越至上
②严格执行入出院指标。坚持先门诊 治疗再住院治疗。严格执行入、出院 和重症监护病房收治标准，不得推诿 符合住院条件的参保人员住院，也不 得将不符合住院条件的参保人员收住 入院，不得以指标控制为由，将未出 院标准的参保患者催赶出院或自费住 院。因拒收危重病人所造成的病情加 重、死亡等严重后果的，由我院承担 全部责任。应及时为符合出院条件的 参保人员办理出院手续。
年累计可报销费用10万元可报94%，全
年大病报销封顶线为30万元。
仁爱为本 卓越至上
①起付线；②全自费费 用；③3个目录范围内 先行自付比例费用；④ 可报销费用中按政策自 付比例的费用。住院期 间交足自付部份，以免 耽误治疗。
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
2024版医院医保培训ppt课件
强化数据分析，运用大数据技术对医 保数据进行挖掘和分析，发现异常数 据和可疑行为。
加强部门协作，与公安、检察、法院 等部门建立协作机制，共同打击欺诈 骗保行为。
防范策略制定和实施效果评估
制定完善的医保政策和制度，明 确医保基金的使用范围和管理要 求，从源头上防范欺诈骗保行为
的发生。
加强医保宣传和教育，提高公众 对医保政策和制度的认知度和理
适应医保支付方式改革
积极适应医保支付方式改革，探 索新的支付模式和管理方式，降 低医院运营成本。
提高医疗服务质量
不断提升医疗服务质量和技术水 平，为患者提供更加优质、高效 的医疗服务。
03
医保费用结算与审核流 程解读
费用结算方式及流程介绍
费用结算方式
主要包括按项目付费、按病种付费、按人头付费等多元化支付 方式。
提高结算效率方法探讨
优化结算流程
通过简化流程、减少环节、提高 信息化水平等方式，提高结算效
率。
加强内部管理
医院应建立健全内部管理制度，规 范诊疗行为，降低不合理收费和过 度医疗等问题，从源头上提高结算 效率。
强化沟通协调
医保经办机构与医院之间应加强沟 通协调，及时解决结算过程中出现 的问题，确保结算工作顺利进行。
常见问题解答及注意事项
注意事项
在跨省异地就医过程中，如遇问题可及时与参保地医保 经办机构联系。
参保人员需妥善保管社会保障卡，确保卡片安全。
参保人员应了解并遵守当地医保政策规定，确保合规就 医。
06
欺诈骗保行为识别与防 范策略
欺诈骗保行为类型及特点
虚构医药服务，伪造医疗文 书和票据，骗取医保基金。
参保人员持社会保障卡在跨省 异地就医定点医疗机构就医，
(2024年)医保知识培训ppt全新
通过医保电子凭证，实现参保人员身份认证、医疗费用结算等全流程电
子化服务。
03
加强医保信息系统安全防护
建立完善的信息安全管理制度和技术保障体系，确保医保信息安全。
2024/3/26
24
大数据在医保领域应用前景分析
2024/3/26
大数据助力精准施策
通过对海量医保数据的挖掘和分析，为政策制定提供科学依据，提 高政策的针对性和有效性。
THANKS
感谢观看
2024/3/26
27
大数据推动医保支付方式改革
利用大数据技术对医疗费用进行精细化管理和控制，推动医保支付 方式向按病种付费、按人头付费等多元化方式转变。
大数据促进医疗资源优化配置
通过对医保数据的分析，了解医疗资源分布和利用情况，为医疗资 源优化配置提供决策支持。
25
互联网+医保创新服务模式探讨
2024/3/26
互联网+医保便捷服务
推进医保信息化建设
加强医保信息化建设，实现医保数据 与定点医疗机构信息系统的互联互通 ，提高服务效率和质量。
18
05
医保监管体系建设与 完善
2024/3/26
19
加强医保基金监管，确保基金安全
1
建立健全医保基金监管制度
制定完善的医保基金监管政策法规，明确各方职 责和权利，确保医保基金的安全和有效使用。
2024/3/26
推动医保制度整合
01
未来医保制度将朝着整合方向发展，实现不同人群之间医保待
遇的均衡。
加强医保基金监管
02
加强医保基金监管，确保基金安全可持续运行。
推进医保支付方式改革
03
推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，提高医保
(2024年)《医保知识培训》PPT课件
前景
随着信息技术的不断发展和应用，医保信息化将在提高管理效 率、优化服务流程、加强基金监管等方面发挥更大作用。
2024/3/26
挑战
医保信息化建设面临着数据安全、技术更新、人才短缺等方面 的挑战，需要不断加强技术研发和人才培养，确保医保信息化 的可持续发展。
22
06
医保知识培训总结与 展望
2024/3/26
多层次保障
基本医疗保险、大病保险、医 疗救助等
支付方式多样
门诊、住院、购药等均可报销
报销比例合理
根据不同医疗费用和地区差异 设定报销比例
2024/3/26
9
医保政策的实施效果及评价
医疗费用负担减轻
参保人员医疗费用自付比例降低
医疗服务质量提升
医保定点医疗机构服务水平提高 2024/3/26
医保基金运行平稳
定义
医保制度是指国家通过立法形式， 为保障公民基本医疗需求而建立的 一种社会保险制度。
作用
减轻患者经济负担，提高医疗服务 可及性，促进医疗卫生事业健康发 展。
4
医保制度的发展历程
01
02
03
初始阶段
以劳保医疗和公费医疗为 主的医疗保障制度。
2024/3/26
改革探索阶段
城镇职工基本医疗保险制 度建立，新型农村合作医 疗制度试点。
02
医保政策解读
2024/3/26
7
医保政策的制定背景与目的
深化医药卫生体制改 革，提高医保基金使 用效率
促进医疗卫生事业健 康发展，维护社会和 谐稳定
2024/3/26
保障参保人员基本医 疗需求，减轻医疗费 用负担
8
医保政策的主要内容及特点
随着信息技术的不断发展和应用，医保信息化将在提高管理效 率、优化服务流程、加强基金监管等方面发挥更大作用。
2024/3/26
挑战
医保信息化建设面临着数据安全、技术更新、人才短缺等方面 的挑战，需要不断加强技术研发和人才培养，确保医保信息化 的可持续发展。
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06
医保知识培训总结与 展望
2024/3/26
多层次保障
基本医疗保险、大病保险、医 疗救助等
支付方式多样
门诊、住院、购药等均可报销
报销比例合理
根据不同医疗费用和地区差异 设定报销比例
2024/3/26
9
医保政策的实施效果及评价
医疗费用负担减轻
参保人员医疗费用自付比例降低
医疗服务质量提升
医保定点医疗机构服务水平提高 2024/3/26
医保基金运行平稳
定义
医保制度是指国家通过立法形式， 为保障公民基本医疗需求而建立的 一种社会保险制度。
作用
减轻患者经济负担，提高医疗服务 可及性，促进医疗卫生事业健康发 展。
4
医保制度的发展历程
01
02
03
初始阶段
以劳保医疗和公费医疗为 主的医疗保障制度。
2024/3/26
改革探索阶段
城镇职工基本医疗保险制 度建立，新型农村合作医 疗制度试点。
02
医保政策解读
2024/3/26
7
医保政策的制定背景与目的
深化医药卫生体制改 革，提高医保基金使 用效率
促进医疗卫生事业健 康发展，维护社会和 谐稳定
2024/3/26
保障参保人员基本医 疗需求，减轻医疗费 用负担
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医保政策的主要内容及特点
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一结算
医疗保险基金 的支付方式
城镇职工医疗报销比例
城镇职工基本医疗保险门（急）诊报销比例
项目
一级医院 二级医院 三级医院
起付标准
满 60 岁不满 70 岁 700 元 满 70 岁 650 元
建国前参加革命老工人 600 元
其他人员 800 元
报销比例
在 退休 职
老工 人
75%
65%
95%
55%
退休劳 模
01
按照待遇享受划分可以归纳成五项，分别是住 院待遇、普通门急诊待遇、门诊特殊病待遇、 居民生育补助待遇、意外伤害保险待遇
03
此外，我市基本医疗保险还有较为完善的信息 化体系，并逐步加强了就医诊疗监督管理工作。
医疗保险管理服务项目划分归纳
药品 目录
三目
诊疗
服务
目录
目录
定点医 两定 定点零
疗机构
售药店
75%
75%
大额医疗费救助以上部分
补助比例
95%
95%
100%
城乡居民基本医疗保险报销比例
城乡居民基本医疗保险门（急）诊报销比例
人员类别
起付线
学生 筹资 120 元（个人缴费 50 元） 600 儿童
筹资 1000 元（个人缴费 600 元） 600 成 年 筹资 700 元（个人缴费 300 元） 600 人
筹资 470 元（个人缴费 70 元） 600
封顶线
支付比例 一级医院 二、三级医院
3000
50%
3000
50%
3000
50%
3000
50%
不享受
医疗保险联网结算业务
02
医疗保险联网结算业务
第一步：挂号
第二步：就医
第三步：结算
参保患者门（急）诊就医时，应携带社会 保障卡在门（急）诊联网结算挂号处挂号。 挂号时，医疗机构首先核实参保患者社会 保障卡，确认身份后在刷卡机上划社会保 障卡，输入密码并确认。
补充处
输入替换内容输入替换内容
特别提示
02
参保患者在联网医药机构就医或购药， 刷卡交费，计算机软件系统自动计算 出自费项目、个人账户支付部分和统 筹基金支付部分。对于个人账户余额 不足部分或自费部分，由个人以现金 形式予以补足。
04
凡在联网医院以联网结算方式结算的 医疗费用收据，即收据上打印有“门 诊联网已结算”和“医保支付和现金 支付”字样的，表示已经完成报销手 续，请不要到社保分中心再次申报。
最高支付 限额
95%
5500 元 （老工人 1 万元）
公务员医疗补助待遇及内容
公务员医疗补助待遇及内容
门（急）诊医疗费用 统筹基金个人负担比例部分
起付线 封顶线 补助比例 补助比例
在职
80% 80%
退休
医疗照顾
800 元 10000 元
90%
95%
90%
95%
大额医疗费救助个人负担部分
补助比例
75%
医疗保险类型
城职
天津城镇职工基本医疗保险，简称城职
城乡或城居
城乡居民医疗保险，简称城乡或城居。
医疗保险主要制度
02
按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为 “三目、两定、一结算”。“三目”是指基本 医疗保险药品目录、诊疗设施目录和服务项目 目录；“两定”是指定点医疗机构和定点零售 药店；“一结算”是指医疗保险基金的支付方 式。
医疗保险基本知识培训
目录
Contents
01 什么是医疗保险 02 医疗保险联网结算业务 03 医保退费相关介绍 04 门诊特殊病种介绍
什么是医疗保险
01
医疗保险定义
医疗保险作用
给百姓因疾病带来的医疗费用给 予补偿。
分类
社会医疗保险和商业医疗
社会医疗保险是为补偿因疾病风险 造成的经济损失而建立的一种社会 保险制度。 由参保单位和参保人员缴纳建立 医疗保险基金，当参保人员患病 就诊发生医疗费用时，由医疗保 险机构给予一定经济补偿。
参保患者持挂号票到指定的诊室就诊， 接诊医生会依据挂号票上的序号通过 医院内部网开具处方和特殊检查的申 请，并将处方和特殊检查的申请从网 上传递至收费处。
就医后，参保患者持挂号票在交费处 划卡交费，计算机自动计算出参保患 者该次消费的费用结算情况（自动按 相应支付比例给予报销），参保患者 交付个人负担部分后，即完成与医院 的门诊结算。医院打印《项目明细单》 和门诊收据交参保患者。
02
01
03
输入标题文本
3、刷卡就医过程中信息系统提示“存在未完成的 对账信息，提示xx医院xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx （数据串）”的情况。
输入标题文本
如遇此类提示请参保人员要求所提 示的所在医院立刻进行对账处理后 即可恢复联网结算。
内容补充处
输入替换内容输入替换内容
社会保障卡联网就医常见问题解决方法
01
个人负担范围包括：门（急）诊大额 补助和门诊特殊病的起付标准、自负 比例部分、增付部分、最高支付限额 以上应由个人负担部分以及自费项目 等费用。
03
每位参保人员都有唯一的医疗保险支 付台帐，在各联网医院每次就医结算 的情况和在各社保分中心结算的情况 都会记入此个人台帐，不会出现重复 收取起付标准情况。
补充处
输入替换内容输入替换内容
社会保障卡联网就医常见问题解决方法
1、刷卡就医过程中信息系统提示“该卡无 效”的情况。
此类原因多数为卡片自身有问题，卡片与数 卡器接触不良，少数为卡片被注销或者全市 信息系统中无本人的登记信息。
如遇此类提示请参保人员重复刷卡几次即可 成功，如果始终联网不成功，可到本人户籍 所属街道办事处或外地人员到开发区劳动人 事局（开发区档案馆七楼）进行咨询和补卡。
4、刷卡就医过程中信息系统提示“住院期间不能门诊挂 号” 的情况。 此类原因多数为参保人员出院手续尚未办理完毕，即进 行门诊联网结算。
如遇此类提示请参保人员要求所住定点联网医院立刻办 理出院结算手续，办理完毕后即可在门诊进行联网结算。
社会保障卡联网就医常见问题解决方法
输入标题文本
5、刷卡就医过程中信息系统提 示“调用中心交易失败” 的情 况。
15%
85%
45%
输入标题文本
此类原因多数为此定点联网医 院中心网络存在故障。
输入标题文本
如遇此类提示请参保人员要求该定点联网医院检查该院信息 服务器是否发生问题。
社会保障卡联网就医常见问题解决方法
2、刷卡就医过程中信息系统提示 “2011年X月未缴费，请用现金结算” 的情况。
此类原因多数为参保人员所在单位 或者个人当月未缴费，所以不能使 用社会保障卡进行有效联网结算。
如遇此类提示请参保人员立刻联系 所在单位查询缴费情况。
社会保障卡联网就医常见问题解决方法