大肠癌(1)

大肠癌
——南京市第二医院肿瘤科大肠癌包括结肠癌及直肠癌，是常见的消化道肿瘤之一。

大肠癌的流行病学特点为：①直肠癌的发病率较结肠癌高，比率约为1.5：1，但近年来，结肠癌发病率呈明显上升趋势；
②不同地区大肠癌的发生部位有所差异，如高发区其发生部位以乙状结肠及上段直肠为主；而低发地区则以右半结肠为主，提示其致病因素差异；③大肠癌的发病率随年龄的增加而逐步上升，但我国青年人患大肠癌的比例较高，<30岁者约占10%~15%；④大肠癌病人的性别差异不大。

〖病因〗
大肠癌发生的确切病因尚未阐明，据流行病学调查结果和临床观察分析，可能与以下因素有关。

1.饮食习惯大肠癌的发生与高脂肪、高蛋白和低纤维饮食有一定相关性；过多摄入腌制食品可增加肠道中致癌物质，诱发大肠癌；而维生素、微量元素及矿物质的缺少均可增加大肠癌的发生率。

2.遗传因素有20%~ 30%的大肠癌病人存在家族史，常见的有家族性多发性息肉病及家族性无息肉结直肠癌综合症。

3.癌前病变多数大肠癌来自腺瘤癌变，其中以绒毛状腺瘤及家族性肠息肉癌前病变率最高。

〖病理生理和分型〗
1.大体分型
(1)肿块型：该型肿瘤生长缓慢、转移叫慢、恶性程度低，预后较好。

(2)溃疡型：该型肿瘤分化程度低，转移出现早，是结直肠癌最常见的类型。

(3)浸润型：此型肿瘤易引起肠腔狭窄发生肠梗阻症状。

转移较早，分化程度低，预后差。

2.组织学分型可分为：
(1)腺癌：为最常见的组织学类型。

(2)黏液腺癌：预后较腺癌差。

(3)未分化癌：预后最差。

3.恶性程度
视癌细胞分化情况分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级四级，有助于判断疾病预后。

4.扩散及转移方式
(1)直接浸润：癌细胞向肠管四周及肠壁深部浸润，穿透肠壁后可侵蚀邻近器官，如膀胱、子宫、输尿管、前列腺等，甚至形成内瘘。

(2)淋巴转移：是大肠癌最常见的播散方式。

按照原发肿瘤的解剖位置和生物学行为，肿瘤细胞进入淋巴系统后，就可以随淋巴液引流向上扩散。

（3）血行转移：常见转移器官是肝、肺，少数可侵犯脑或骨骼。

（4）种植播散：结肠癌穿透肠壁后，脱落的癌细胞可种植于腹膜或其他器官表面。

当发生广泛腹膜种植转移时，病人可出现血性腹水，并可在腹水中找到癌细胞。

而直肠癌病人发生种植转移的机会较少。

〖临床表现〗
1.结肠癌早期无明显特异性表现或症状易被忽视。

病程发展后因癌肿部位不同而有不同表现：①右半结肠肠腔较大，癌肿多呈肿块型，临床特点是贫血、腹部包块、消瘦乏力、肠梗阻症状不明显；②左半结肠肠腔较小，癌肿多倾向于浸润型，故临床以肠梗阻症状较多
见。

肿瘤破溃时，可有便血或黏液。

结肠癌的常见症状为：
（1）排便习惯和粪便性状改变：常为首先出现的症状，多表现为大便次数增多、粪便不成形或稀便；当病情发展，出现部分肠梗阻时，可出现腹泻与便秘交替现象。

由于癌肿表面常发生溃疡、出血及感染，故常表现为血性、脓性或粘液性粪便。

（2）腹痛：也是常见的早期症状。

疼痛部位常不确切。

程度较轻，为持续性隐痛或仅为腹部不适或腹胀感；当癌肿并发感染时或肠梗阻时则腹痛加剧。

（3）腹部肿块：肿块通常较硬，若癌肿穿透肠壁并发感染，可表现为固定压痛的肿块。

（4）肠梗阻：多为晚期症状。

一般呈慢性、低位、不完全肠梗阻，表现为便秘、腹胀，进食后症状加重。

当发生完全性梗阻时症状加剧，部分病人可出现呕吐。

（5）全身症状：病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等全身性表现。

晚期可出现恶液质。

2.直肠癌早期仅有少量便血或排便习惯改变，易被忽视。

当病程发展并伴感染时才出现显著症状。

（1）直肠刺激症状：癌肿刺激直肠产生频繁便意，便前常有肛门下坠、里急后重和排便不尽感；晚期可出现下腹痛。

（2）黏液血便：为直肠癌患者最常见的症状。

（3）粪便变细和排便困难：出现慢性肠梗阻症状。

（4）转移症状：当癌肿穿破肠壁，侵犯前列腺、膀胱时可发生尿道刺激证、血尿、排尿困难等；浸润骶前神经则发生骶尾部、会阴部持续性剧痛、坠胀感。

发生远处脏器转移时可出现相应脏器的临床症状。

〖辅助检查〗
1.直肠指检：是诊断直肠癌的最直接和主要的方法。

2.实验室检查
（1）大便隐血实验：可作为高危人群的初筛方法及普查手段。

持续阳性者应行进一步检查。

（2）血液检查：CEA测定对大肠癌的诊断有一定价值，但特异性不高，有助于判断病人疗效及预后。

3.影像学检查
（1）B超和CT检查：有助了解癌肿有无播散或远处转移。

（2）内镜检查：可通过直肠镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查，是诊断大肠癌最有效、可靠的方法。

〖治疗〗
手术切除是治疗大肠癌的主要方法，同时辅以化疗、放疗等综合治疗。

1.手术治疗：手术方式的选择应综合考虑癌肿的部位、范围、大小、活动度、细胞分化程度等因素。

包括根治性和姑息性手术。

2.非手术治疗
（1）放疗：术前放疗可缩小爱中组织、降低癌细胞活力及淋巴结转移，提高手术切除率及生存率。

术后放疗多用于晚期癌肿、手术无法根治或局部复发者，以降低局部复发率。

（2）化疗：用于处理残存癌细胞或隐形病变，以提高5年生存率。

常用的给用途径有区域动脉灌注、门静脉给药、静脉给药、术后腹腔置管灌注、肠腔内给药等。

化疗方案包括以5-Fu为基础的联合用药，包括细胞毒性与非细胞毒类药及生物制剂等药物。

（3）其他治疗：如中医治疗、局部介入治疗等。

为提高大肠癌患者的生存率，降低死亡率，大肠癌的综合治疗势在必行，其中大肠癌的放射治疗特别是术前放疗、术中放疗、术后放疗、“三明治”放疗逐渐被人们所接受。

（一）直肠癌的放疗
（1）直肠癌的术前放疗：
1）对原发灶的作用：术前放疗可使癌细胞发生不同程度的退行性变，纤维组织增生，癌周浸润消失，对肿瘤杀伤程度较重，故可使瘤体积缩小，又可降低癌细胞的活力，减少局部蔓延及减少手术操作时可能引起的血道淋巴道转移。

2）对淋巴结转移灶的作用：术前放疗可降低淋巴结转移率，可能淋巴结内转移灶被射线杀灭，癌周血管经放射后管壁增厚，官腔缩小，引起纤维化甚至闭塞，减少转移的机会。

淋巴结有转移者，局部复发率就增高，为此术前放疗可降低局部复发率，也就有可能提高手术的治疗率。

3）提高手术切除率：放疗能缩小肿瘤体积，使部分原不能手术切除的肠壁及肿瘤周围组织的浸润减轻，从而提高手术切除率。

4）降低局部复发率和提高生存率。

（2）直肠癌的术中放疗
为了提高肿瘤组织的照射剂量及减少正常组织的不必要照射，可采用术中直视下放射。

剖腹后暴露肿瘤及周围组织，避开小肠及输尿管进行照射。

（3）直肠癌术后放疗
术后放疗尽可能在术后一月内开始，如术后有并发症，可适当后延开始时间。

术后放疗可减少局部复发率和提高生存率。

其适应症为：①已做根治术肿瘤已侵及肠壁、浆膜或累计周围组织及器官；②在病变附近及供应血管和肠系膜附近淋巴结有转移者；③存有残留病灶。

（4）“三明治”式放疗
为了充分发挥术前和术后放疗的优势，并克服两者的不足，采用术前-手术-术后放射的方法，称为“三明治”式放疗。

（二）结肠癌的放疗
放疗作为结肠癌的综合治疗措施尚未引起注意，结肠癌的非随机术后放疗组的研究和术后放疗加化疗组的研究提示放疗有可能作为综合治疗的措施，但对放射野的计划及放疗技术要十分重视，根据治疗直肠癌的经验需要较高的剂量，而治疗结肠癌时可能照射到放射敏感的器官如小肠、肝肾等。

（三）放疗反应的护理
（1）放射后应每隔2~3个月随访一次，进行常规检查，以便了解放疗后的反应、并发症及治疗效果。

（2）如果放疗时能够充分遵守放射生物学的基本原则，术前放疗几乎不会有并发症，同时也不会因术前放射而增加手术后病人的并发症。

（3）术后放疗可使会阴部疤痕硬化或有轻度的小肠炎、膀胱炎，对症处理后一般均可缓解。

大肠癌的化学治疗可归纳为一下几种类型：①单一用药②联合用药：联合不同类型细胞毒药物；③联合细胞毒与非细胞毒类型药；④化疗药物与生物调节剂药物联合用药。

（一）单一用药
大肠癌是化疗敏感性差的肿瘤，常用的有5-Fu、丝裂霉素、长春新碱等，单一用药有效率很少超过25%，且缓解期也不长。

5-Fu沿用至今，目前仍为大肠癌最常用、疗效相对较高的药物。

（二）联合不同类型细胞毒药物
为了提高单种用药的效果，常采取多种细胞毒药物联合应用。

常以5-Fu为基本用药，合并应用的药物有：卡氮芥、长春新碱、甲氨喋呤、环磷酰胺、阿糖胞苷等。

但对比单用5-Fu，联合用药的有效率并无明显改善。

故目前也尚未形成标准的化疗方案。

（三）5-Fu与非细胞毒性药物合并应用
5-Fu为大肠癌治疗的主干药物，以5-Fu与非细胞毒性药物合并治疗大肠癌，药物直接调节细胞内生化作用，以增强5-Fu活性，改变5-Fu某一方面的细胞药理作用，其中叶酸是最为常用的一种。

（四）生物调节剂
临床目前应有较多的是干扰素、肿瘤坏死因子、白细胞介素-2等。