慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病

北京大学第一医院肾内科
1(OH)D3治疗前和治疗4周、8周 血清iPTH水平的比较
800 700 口服冲击组 每日口服组
#
血清iPTH(pg/ml)
600 500 400 300 200 100 0 治疗前 治疗4周 治疗8周
*
* *
* p<0.001 vs 治疗前，# p<0.05 vs 治疗前
肾性骨营养不良的常见类型
高PTH导致的高骨转运骨病（组织病理学改变 为纤维性骨炎，也可表现为混合性骨病） 低转运骨病伴低／正常PTH水平（组织病理学 改变为骨软化和骨再生不良）
控制血磷
限制磷的摄入 饮食中磷的摄入应该在800-1000mg/d（根据饮食蛋 白质需要量调整） CKD3、4期，如果血磷>4.6mg/dl(1.49mmol/l) (观点）
透析病人如果连续两次化验均有高血钙（校正的血钙
>10.2mg/dl, 2.54mmol/L)或血iPTH<150pg/ml，不要使用含
钙的磷结合剂（证据）
正在使用的病人如果校正的血钙>10.2mg/dl（2.54mmol/L）
应该减量或使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）
以钙为基础的磷结合剂的应用
慢性肾脏病时的钙磷代谢 异常及骨病
大量的证据显示：CRF时发生的矿物质和骨代谢 异常与发病率和死亡率增加相关
骨痛、骨变形 骨折发生率 肌病、肌痛 肌腱断裂 儿童生长迟缓 高磷血症 钙磷乘积 高钙血症 继发性甲旁亢 软组织钙化 （心肺钙化、 血管钙化） 对 各 器 官 损 害
心血管事件发生及死亡率
注：血钙指校正的总钙。低白蛋白血症病人需校正，
公式：校正的钙=总钙（mg/dl）+0.8[4-血清白蛋白(g/dl)]
血磷水平的目标值
_________________________________________ CKD分期 血磷目标值 _________________________________________ 3及 4 2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/l) (观点） 5 3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/l) （证据） __________________________________________
• 最好夜间睡眠前肠道钙负荷最低时服药，高血钙发生
率低而同样能达到抑制PTH的作用
剂量调整方案
如果血iPTH 水平降到目标值以下，停用活性维生素D，直 到血iPTH 水平恢复到目标值以上时，重新开始活性维生素 D治疗，并且剂量减半（观点） 如果校正的血钙>9.5mg/dl（2.37mmol/L）停用活性维生素 D，直至校正的血钙< 9.5mg/dl（2.37mmol/L)，重新开始 活性维生素D治疗，并且剂量减半（观点）
不含钙镁铝的磷结合剂
透析病人初始或应用含钙的磷结合剂时校正的血钙水 平>10.2mg/dl（2.54mmol/L），应该使用不含钙镁铝 的磷结合剂（观点） 合并严重血管钙化或其他软组织钙化的病人最好使用 不含钙镁铝的磷结合剂（观点） 透析病人如果使用某种磷结合剂不能将血磷控制在 <5.5mg/dl,可同时使用上述两种磷结合剂（观点）
血钙磷乘积目标值
血钙磷乘积应<55mg2/dl2 （证据） 最好通过控制血磷的水平来控制钙磷乘积
iPTH水平的目标值
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ CKD分期 iPTH目标值 检测频度 (pg/ml) ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ３(GFR30-59) 35-70 (观点） 每年 4 (GFR15-29) 70-110（观点） 每３个月 5 (<15或透析） 150-300（证据） 每个月 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 正常值：10-65 pg/ml
软组织钙化
钙化性尿毒症动脉病变（calciphylaxis)
慢性肾脏病的分期
—————————————————————— 分期 说明 GFR(ml/min/1.73m2) ——————————————————————
1 肾脏损害伴GFR正常或升高 90 2 肾脏损害伴GFR轻度下降 60-89 3 中度GFR下降 30-59 4 严重GFR下降 15-29 5 肾衰竭 <15（或透析） —————————————————————————— K/DOQI <慢性肾脏病的临床实践指南>
结论
口服1(OH)D3可有效治疗维持性血液透析患
者的SHPT，其有效治疗剂量低于国外普遍的
应用剂量(平均低约4g/周）
口服冲击治疗起效快、控制率高，高钙血症发
生率低，优于每日口服治疗，尤其适用于中、
重度SHPT
我们建议的1(OH)D3的用量：
每周2次
iPTH 300500 pg/mL：24g/周 iPTH 5001000 pg/mL：48g/周 iPTH 1000 pg/mL：812g/周
CKD5期，如果血磷>5.5mg/dl(1.78mmol/l) （证据）
开始饮食限磷后，应每月检测血磷（观点）
磷结合剂的应用
含钙的磷结合剂：碳酸钙（含钙40%）
醋酸钙（含钙25%）
（餐中服用）
每日含钙的磷结合剂中离子钙的剂量不要超过1500mg,
每日总离子钙的摄入不要超过2000mg（观点）
何时开始钙磷代谢和骨病的评价 及评价指标
所有慢性肾脏病及GFR<60ml/min/1.73m2的患者 都应该进行血钙、磷和—————————————————— 分期 目标值 —————————————————————— 3和 4 正常水平 (证据） 5 正常水平 （尽可能在正常水平的低限 （观点） 如8.4-9.5mg/ml，2.1-2.37mmol/L) ___________________________________________
转化
减少或停用含钙的磷结合剂及维生素D（观点）
限制饮食中钙的摄入和降低透析液中钙的水平
钙敏感受体拮抗剂（Calcilytics)的应用
铝中毒者: 给予去铁胺治疗
结 语
钙磷代谢紊乱及骨病是慢性肾功能不全及透析病人 的重要合并症。应该在肾功能不全的早期就进行骨 代谢的全面评价，进行有针对性的合理治疗 应用含钙的磷结合剂和活性维生素D治疗时，应密切 监测血钙、磷及iPTH水平，避免高血钙、高血磷及 软组织钙化的发生
可能与铝过量或1,25(OH)2 D3对PTH的过度抑 制有关
骨软化的治疗
铝中毒者: 透析液铝含量应小于10g/L；避免使用含 铝的药物；铝中毒引起骨病者应使用DFO治疗（观点） 维生素D缺乏者: 可给予维生素D2
，对维生素D2无反应
或处在CKD第5期的病人应给与活性维生素D（观点） 磷不足的病人可适当补充磷制剂至正常水平（观点）
不含钙镁铝的磷结合剂
盐酸 Sevelamer(Renagel)，化学名：2-丙烯-1胺，
环氧乙烷氯甲烷基聚合物 Sevelamer是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子 交换和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中 的磷
用法：每日3次，餐中服用，每次2-4片
临床研究已证明：有效降低血磷,高钙血症发生低
Am J Kidney Dis 1999, 33:694-701
不含钙镁铝的磷结合剂 Lanthanum Carbonate (FosrenolTM)
多中心前瞻对照研究已证明：
有效控制血磷
高钙血症发生率低于碳酸钙（6% vs 49%）
Kidney Int 2003,(Suppl)85:73-78
血iPTH水平高于肾脏病分期的目标值 治疗（证据）
钙盐和/或口服活性维生素D
活性维生素D的应用
每日口服： 适用于轻-中度继发性甲状旁腺功能亢进 口服冲击疗法： 适用于中、重度继发性甲状旁腺功能亢进， 提高治疗的有效性，减少不良反应
口服冲击与每日口服1(OH)D3治疗 血透患者继发性甲旁亢的临床观察
如果血磷水平4.6mg/dl(1.49mmol/L)时，停用活性维生素 D，直至血磷水平<4.6mg/dl(1.49mmol/L)，重新开始活性 维生素D治疗，并维持原量（观点）
甲状旁腺手术包括
次全切除术及全切术加自体移植
严重的甲状旁腺功能亢进（ iPTH持续
800pg/mL)，并且有顽固的高钙血症和／或高
特点 骨转运和重塑降低 伴随破骨细胞和成骨细胞数目减少及活性减低 低／正常iPTH水平(<100pg/mL)
低转运骨病(low turnover bone disease)
骨软化(osteomalacia): 可能是由于维生素D缺乏、磷不足或铝过量导 致的 骨再生不良(aplastic bone disease):
磷血症，对治疗抵抗者（观点）
纠正酸中毒
血清Co2cp应维持在22mmol/L（证据）
检测频率：CKD３期，至少12个月检测１次
（观点） CKD4期，至少3个月检测１次 CKD5期(GFR<15ml/min/1.73m2)至少3个月 检测１次 透析病人至少1个月检测１次
低转运骨病(low turnover bone disease)
骨再生不良
骨基质形成和矿化障碍
骨形成率低于正常
骨再生不良的特点 • 发病者多为高龄（＞50岁）
• 糖尿病和腹膜透析病人比例高
• 部分病人有应用-维生素D3或1,25(OH)2D3 的 病史 • 血管钙化发生率高
• 血清生化指标：血钙正常或升高, PTH降低或 正常
骨再生不良的治疗
避免高血钙、软组织钙化，使PTH水平升高，提高骨
含铝的磷结合剂