第二章水电解质酸碱平衡失调病人的护理

(三)体液平衡的调节
但是，血容量与渗透压相比，前
者对机体更重要，机体优先保持和恢
复血容量。
•
调节过程
机体缺水--渗透压增加： 口渴---饮水 抗利尿激素增加--少尿 缺水--血容量减少： 肾灌注压降低-----肾小球滤过滤降低--肾素--醛固酮
ADH（抗利尿激素）的作用机理
细胞外液渗透压↑----下丘脑垂体渗透压感受器兴奋 ----口渴感
补水同时适当补钠
护理评估
1. 健康史 了解是否存在水分丢失过多、摄取
不足等各种危险因素 2.身体状况 是否有高渗性缺水的临床表现
等情况。
护理诊断

体液不足
与大量丧失体液或摄入不足有关

皮肤完整性受损
与体液缺乏及不适当的组织灌流引起
皮肤粘膜干燥、弹性降低有关

潜在并发症：体位性低血压和脑损伤
护理措施
ADH↑
肾远曲小管、集合管
重吸收水分↑ 尿 量↓ 尿 比 重↑
ADH（抗利尿激素）的作用机理
细胞外液渗透压↓----下丘脑垂体渗透压感受器 ----口渴感抑制
ADH↓
肾远曲小管、集合管
重吸收水分↓
尿
尿 比
量↑
重↓
肾素-血管紧张素-醛固酮系统
入球小A感受器兴奋 致密斑兴奋 交感N兴奋
近球细胞 肾素↑
护理措施
维持正常体液量 1.去除病因 2.实施液体疗法 严格遵循定量、定性、定时的原则。
先快后慢、先浓后淡、先盐后糖
见尿补钾
（1）定量：
1）生理需要量：正常成人每日2000～2500ml. 2) 已丧失量（L）：血细胞比容上升值/血细胞比容正
常值×体重（Kg）×0.25
3）继续丧失量：出汗湿透一套衣裤约丧失体液1000ml
判断及护理。
第一节
体液平衡
No water no life !
目录
一.体液的组成与分布 二.体液平衡及调节 三.酸碱平衡及调节
何为体液
体液，简单的说，就是身体内的液体； 水、电解质、低分子有机化合化 、蛋白质 等组成； 人体体液总量约为体重的 60 ～ 70 ％，男性 60%，女性50%，新生儿可达体重的70％～80%。
一、 水和钠代谢紊乱病人的护理
水和钠既可按比例丢失，也可失水多于失钠，或失水 少于失钠。 根据病理变化和临床表现不同，水和钠代谢紊乱可分为
可分为：
①等渗性缺水 ②低渗性缺水 ③高渗性缺水 ④水中毒
水、电解质和酸碱失衡是一种临床综合征， 表现为：
1.容量失调：等渗性体液减少或增加 2.浓度失调：细胞外液量增加或减少
3.成分失调：细胞外液中离子成分改变
（一）、等渗性缺水病人的护理
等渗性缺水（isotonic dehydration）又称急性缺水或混 合性缺水，是外科最常见的缺水类型，水与钠等比例消失。 血清钠仍在正常范围内 135～150mmol/L，细胞外液的渗透 压也保持正常。
病因
①消化液急性丢失：如大量呕吐、肠瘘等。

体液的缓冲系统 肺的呼吸
肾的排泄
三、酸碱平衡及调节
1.体液的缓冲系统 最迅速，最主要的缓冲对是HCO3-/H2CO3，
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其比值决定血浆的PH，两者的正常比值为20:1。 2.肺：主要通过调节二氧化碳的排出量。 3.肾 ①通过Na+-H+交换排出H+；
②通过HCO3-重吸收保留碱；
③通过产生NH3并与H+结合成NH4+后排出H+；
第1天补液量＝生理需要量＋1/2累计损失量。 第2天补液量＝生理需要量＋1/2累计损失量＋前
1天继续损失量。
第3天补液量＝生理需要量＋前1天继续损失量
（ 2 ）定性：补液性质原则上是 “缺什么，补什
么”。等渗性脱水1/2张含钠溶液（3:2:1液） （ 3 ）定时：应按照先快后慢的原则进行补液，即 第一个8小时补充总量的1/2,剩余1/2总量在后16小 时内均匀输入。
②体液大量丢失：如急性肠梗阻、急性腹
膜炎、大面积烧伤早期等。
病理生理：
等渗性缺水主要造成细胞外液（循环血量）的急 剧减少。 代偿机制：体液丧失→肾小球、远曲小管→压力、
钠感受器 → 肾素 - 醛固酮兴奋后，分泌增加 → 远曲小
管→水、纳再吸收增加→循环血量增加
临床表现
（ 1 ）缺水症状、体征：口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹
血浆渗透压＞310 mmol/l
尿比重、Hb、血细胞比容轻度升高
处理原则
治疗原发病，鼓励饮水，不能饮水者经静脉补充。
液体种类：5%葡萄糖溶液、0.45%低渗盐水
补水量（ml）=（测得血钠值—正常血钠）值×体重×4
除此之外，还包括每天正常的需要量约2000ml
补液速度：第一日补给计算量的一半+需要量，3-5d补足
第二章 水、电解质及酸碱平衡 失调病人的护理
人体内环境的平衡和 稳定主要是由体液、电解 质及渗透压所决定。它是 机体正常代谢和各器官功 能正常进行的基本保证。
认识和处理水、电解 质酸碱平衡是外科病人治 疗和护理中的一个重要内 容。
生理知识回顾

内环境：细胞外液是细胞直接接触和赖以生存的环境。 生理学中将围绕在多细胞动物体内细胞周围的体液，即 细胞外液，称为机体的内环境。 稳态：指内环境的理化性质，如温度、PH 、渗透压和各 种液体成分等的相对恒定状态；是可在一定范围内变动 但又保持相对稳定的状态，是一种动态平衡。 渗透压定性理解：渗透压指的是溶质分子通过半透膜的 一种吸水力量 ,其大小取决于溶质颗粒数 。溶液浓度越 大，渗透压越大。
护理评估 1. 健康史 年龄、体重、生活习惯等，了解各种
因素：呕吐、失血、腹泻、肠漏
2.身体状况
有无等渗性缺水的临床表现等症状。
护理诊断
1.体液不足 2.有受伤的危险 与意识障碍、低血压有关。 3. 营养失调：低于机体需要量 与禁食、呕吐、腹泻及
创面感染等应激导致的摄入减少和分解代谢有关。 4.潜在并发症：休克。
根据缺水程度分为三度：
轻度缺水：失水量为体重的2%～4%，口渴
中度缺水：失水量为体重的 4% ～ 6%，极度口渴，乏力、 尿少、尿比重升高、皮肤弹性下降、眼窝凹陷、嗜睡、烦 躁不安。 重度缺水：失水量为体重的6%以上，除以上症状外，出现 躁狂、幻觉、谵妄甚至昏迷。
辅助检查
实验室检查： [Na+]＞150mmol/l

维持正常液体量 1）密切观察并记录意识、生命体征、体重、出入量、尿比重； 2）当出现T增高、BP低、HR快、皮肤弹性降低、尿量增多， 常提示病情加重； 3）尿量＜30ml →发热、休克、肾衰竭、昏迷等并发症 4）补液过程中，注意体循环负荷过重、肺水肿发生
循环血量↓
催化血管紧张素
Na+和水的吸收↑ K+的排泄↑ 尿量↓
醛固酮↑
肾上腺皮质
血管紧张素І 血管紧张素ІІ
肾素-血管紧张素-醛固酮系统
循环血量↑
肾素↓
催化血管紧张素
Na+和水的吸收 K+的排泄 尿量↓
醛固酮↓
肾上腺皮质
三、酸碱平衡及调节
正常的体液保持着一定的 H + ，血浆 PH 值在
7.35～7.45。
④排泄有机酸。
1.正常男性的体液总量约占体重的: A 60% B 40% C 20% D 10%
2.正常人体液总量的变化随年龄增长而 A 增加
B
C D
减少
增加,到成年后保持恒定 减少,到成年后再逐渐增加
E
不受影响
3.细胞外液中的主要阳离子是: 细胞内液中的主要阳离子是：
A
B C
Ca2+
K+ Na+
•
体液分布 3个间隙分布表示 1.第一间隙：细胞内液，进行物质代谢的场所； 2.第二间隙：细胞外液主体部分，血浆和组织间液；
3.第三间隙：存于体内密闭腔隙的一小部分组织间
液（脑脊液、心包液、关节液、腹腔液等），无功
能性细胞液。
二、体液平衡及调节
（一）水的平衡
正常成人24小时水的摄入量和排
出量均为2000～2500ml. 人体各组织或器官的含水量
性下降、少尿，但不口渴。
（ 2 ）缺钠、血容量下降症状：厌食、恶心呕吐、乏力
等。
（ 3 ）短时间丧失 5% — 血容量不足症状；继续丧失 67% — 休克表现明显、血压下降。
辅助检查
（1）实验室检查： ①尿液检查：尿比重增高； ②血液检查 - 血清钠，氯在正常范围。红细胞计数、 血红蛋白量和红细胞压积增高（血液浓缩现象） ③血清钠离子，氯离子含量一般无明显降低，在正常
水的摄入与排出平衡
日常摄入量 (ml/day) 饮水 食物含水 代谢氧化生水 合计 1000～1500 尿 700 300 粪便 皮肤 日常排出量 (ml/day) 1000-1500 150 500
呼吸
2000～2500 合计
350
2000～ 2500
（二）电解质平衡
1.细胞内、外液的渗透压相等，正常为290～ 310mmol/L. 2.细胞外液： 阳离子以 Na + 为主，阴离子以 Cl - 、 HCO 3 - 和蛋 白质为主。 Na+的平衡 占细胞外液阳离子总数的 90%以 上。细胞外液的渗透压主要由 Na+维持。日需要量 6～10g，主要经尿液排出体外，正常血清Na+浓度 为135～145mmol/L。
2.病理生理
高渗性缺水主要造成细胞外液呈高渗状态 ,细胞内液→
外液转移→内外都缺水,以细胞内液减少为主。 代偿机制： 1 ）高渗→口渴→饮水→增加水分→降低细胞外液渗透压。 2 ）高渗→刺激下丘脑 -ADH 分泌增加→肾小球、远曲小管 →钠感受器→水、纳再吸收增加→尿量减少，循环血量增 加
临床表现
密切观察病情：
①生命体征 ②精神状态 ③缺水征象 ④尿量、尿比重 ⑤中心静脉压 ⑥出入量记录
减少受伤的危险 心理护理 改善营养状况 摄入含有丰富蛋白质、能量、
维生素和膳食纤维的食物
（二）、高渗性缺水病人的护理
高渗性缺水（hypertonic dehydration）又称原发性缺 水，以水的丢失为主，失水＞失钠，细胞外液呈高渗状


学习目标

掌握 水、钠代谢紊乱病人的护理和处理原则； 掌握 低钾和高钾临床表现、处理原则，钾代谢紊乱的护理；
掌握 酸碱失衡的类型、判断和护理； 熟悉 体液组成及分布，和体液平衡及调节；熟悉酸碱平衡
及缓冲对调节作用；

重点 水、电解质、酸碱失衡的临床表现及护理。

难点
低钾和高钾临床表现及典型心电图特征、处理原则；酸碱失衡的
• 维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡 • 维持神经肌肉的兴奋性 • 维持心肌的生理特性
(三)体液平衡的调节
体液的平衡和稳定是由神经 - 内分泌系统和 肾进行调节。 体液失衡：首选通过下丘脑-神经垂体-抗利 尿激素系统恢复和维持体液的正常渗透压，然后 通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统来恢复和维持 血容量。
D
E
Mg2+
H+
第二节 水、电解质平衡失调 病人的护理
这是肿么啦？
病例分析： 张先生，45岁，门诊拟“急性肠梗阻”收入院。张 先生自述不口渴，尿少。查体：皮肤弹性差，眼窝内 陷，P100次/分，BP110/75mmHg。实验室检查结果显示： Hb170g/L,RBC6.2×1012 /L,钾离子 3.8mmol/L,Na+142mmol/l,尿比重1.028。你是普外科 护士，今天是你值班，需按医嘱输入好几种液体。 请思考： 1.张先生存在的主要护理问题是什么？ 2.应该先给张先生输入何种液体？
多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿钠）
3.细胞内液：
阳离子以K+和Mg+为主，阴离子以HPO4-和蛋白
质为主。
K+的日需要量为3～4g,80%由肾脏排出，正常
血清K+浓度为3.5～5.5mmol/L。
多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿钾）
K+的平衡
90%以上的钾位于细胞内液，
具有重要的生理作用：
• 参与维持细胞的正常代谢
一、体液组成及分布
1.主要成分： 水、电解质 2.含 量：男性>女性 儿童>成年>老年 瘦人>肥胖人 体液总量：男，60%； 女，50-55%； 新生儿，80%
50% 80%
60%
男性
女性
新生儿
体液失衡一般知识
体液分布：细胞内外 1.细胞内液（男：40%，女：35%） 2.细胞外液（20%） 血浆5%， 组织间液15%
态， [Na+] ＞150 mmol/L，渗透压浓度＞310mmol/l(正常
值：290～310mmol/l)
病因与病理生理
1. 病因：①水摄入不足：厌食、吞咽困难、神志昏迷、
精神病患者等不能自行饮水的患者。 ②水排出过多：高热、大量出汗、大面积烧伤 暴露疗法、大面积开放性损伤经创面蒸发大量水分、神经 性多尿、肾小管重吸收功能障碍、尿崩症、使用利尿剂等。
范围内。
（2）中心静脉压（central venous pressure，CVP）正常值为 5～10cmH2O， 低于5cmH2O，提示容血量不足。
处理原则
1.一般选用等渗盐水或平衡盐溶液尽快补充血容量。
大量补充等渗盐水时，应警惕高氯性酸中毒
平衡盐溶液：常用乳酸钠和复方氯化钠溶液，优
选
2.缺水纠正后注意补钾，一般应在尿量达40ml/h后开 始补钾。