农村贫困家庭留守儿童情况登记表
农村留守儿童基本情况登记表
百度文库 - 让每个人平等地提升自我1附件1：农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章） 填报日期：留守儿童个人基本情况姓名 性别 民族 出生日期公民身份证号码是否登记户口户籍所在地现居住地身体情况健康（ ）残疾（ ） 患病（ ）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿就学情况 幼儿园（ ）未入园（ ）； 小学（ ）初中（ ）高中（ ）中职（ ）； 辍学（ ）；不在学（ ）家庭情况祖父姓名 出生日期 祖母姓名 出生日期 外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名出生日期当前务工地点联系电话母亲姓名出生日期当前务工地点联系电话父亲公民身份证号码母亲公民身份证号码实际监护情况父母双方同时外出是（ ） 否（ ） 父母一方外出、另一方无监护能力是（ ） 否（ ）无监护能力 父亲（ ） 母亲（ ）父母外出有无委托其他监护人 是（ ） 否（ ） 委托监护人姓名受委托监护人电话公民身份证号码与被监护人关系居住地地址监护类型 无人监护（ ） 父或母无监护能力（ ） 受委托监护人监护能力不足（ ） 监护情况一般（ ） 监情况较好（ ）家庭经济来源 打工收入（ ） 种养殖业（ ） 政府救助（ ） 亲朋接济（ ） 其他（ ）以上选项可多选救助帮扶情况享受低保（ ） 临时救助（ ） 医疗救助（ ） 住房救助（ ） 其他救助（ ）以上选项可多选单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）： 注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。
3.患病：患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
留守儿童帮扶情况记录表
留守儿童帮扶情况记录表一、个人信息姓名：性别：年龄：家庭住址：监护人联系方式：二、家庭情况家庭成员人数：父亲职业：母亲职业：家庭经济状况：是否有其他兄弟姐妹：兄弟姐妹情况：三、学习情况就读学校：年级：班级：学习成绩：是否参加课外辅导：是否存在学习困难问题：是否需要额外的学习帮助：四、生活状况每日作息时间：是否有固定的作业时间：是否有规律的饮食习惯：是否有充足的休息时间：是否有规律的锻炼身体的时间：是否有参加兴趣班或社团活动：五、心理状况是否有良好的心理状态：是否有情绪波动或压力：是否有自信心问题：是否有社交困难问题：是否有学习动力不足问题：是否有潜在的心理健康问题：六、帮扶情况是否有相关政府部门提供帮扶：是否有社会组织或志愿者帮扶：是否有学校或老师提供帮扶：是否有亲戚或邻里关爱提供帮扶：是否有其他形式的帮扶：七、帮扶效果帮扶措施的具体内容：帮扶效果的评估：是否有明显的改善：是否还存在问题或困难：八、其他情况是否有其他需要说明的情况：是否需要进一步的帮助或支持：其他相关建议或意见：以上是留守儿童帮扶情况记录表，通过详细记录留守儿童的个人信息、家庭情况、学习情况、生活状况、心理状况、帮扶情况和帮扶效果等内容，以便更好地了解他们的需求和问题，并提供相应的帮助和支持。
同时，也能够对帮扶措施的效果进行评估，及时调整和改进帮扶工作，为留守儿童提供更好的成长环境和发展机会。
希望通过我们的努力，能够帮助留守儿童获得更好的生活和教育资源，实现健康、快乐、全面发展。
定新乡贫困家庭、留守儿童、孤儿情况统计表
农业 农业 农业 农业 农业 农业 农业 农业 农业 农业 农业 农业 农业 农业 农业 农业 农业 农业 农业 农业 农业 农业 农业 农业 农业 农业 农业 农业 农业 农业
贫困学生 贫困学生 贫困学生 贫困学生 贫困学生 贫困学生 贫困学生 贫困学生 贫困学生 贫困学生 贫困学生 贫困学生 贫困学生 贫困学生 贫困学生 贫困学生 贫困学生 贫困学生 贫困学生 贫困学生 贫困学生 贫困学生 贫困学生 贫困学生 贫困学生 贫困学生 贫困学生 贫困学生 贫困学生 贫困学生
44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73
定新中学 定新中学 定新中学 定新中学 定新中学 定新中学 定新中学 定新中学 定新中学 定新中学 定新中学 定新中学 定新中学 定新中学 定新中学 定新小学 定新小学 定新小学 定新小学 定新小学 定新小学 定新小学 定新小学 定新小学 定新小学 定新小学 定新小学 定新小学 定新小学 定新小学
134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163
定新中学 定新中学 定新中学 定新中学 定新中学 定新中学 定新中学 定新中学 定新中学 定新中学 定新中学 定新中学 定新中学 定新中学 定新中学 定新中学 定新中学 定新中学 定新中学 定新中学 定新中学 定新中学 定新中学 定新中学 定新中学 定新中学 定新中学 定新中学 定新中学 定新小学
七年级 七年级 七年级 七年级 七年级 七年级 七年级 七年级 七年级 七年级 七年级 七年级 七年级 七年级 七年级 七年级 七年级 七年级 七年级 七年级 七年级 七年级 七年级 七年级 七年级 七年级 七年级 七年级 七年级 七年级
留守儿童登记表
附件4
农村留守妇女基本情况排查汇总表
省份：（盖章）填报时间：单位：人
单位负责人（签名）：填表人（签名）：复核人（签名）：
注：1.此次排查指标填报数据均为20周岁以上，不满60周岁的农村留守妇女人数，排查对象年龄计算时间截止时间为2016年7月31日。
2.表间勾稽关系：1列=2列+3列+4列+5列=6列+7列+8列+9列+10列=11列+12列=14列+15列+16列=17列+18列+19列+20列＝21列+22列+23列+24列+25列＝26列+27列+28列＝29列+30列+31列。
3.指标解释：农村留守妇女：指丈夫外出务工，自己留在农村户籍所在地居住生活，20周岁以上，不满60周岁的妇女。
农村留守妇女年龄计算截止时间为2016年7月31日；选择项目在（ ）中划“√”。
患病：指患有重特大疾病。
未成年子女：指不满十六周岁未成年子女。
农村留守儿童基本情况登记表
百度文库- 让每个人平等地提升自我
附件1：
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章）填报日期：
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。
3.患病：患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
7.父母外出务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
1
附件2：
农村留守儿童花名册
2
农村留守儿童基本情况排查汇总表
3。
留守儿童帮扶工作记录表
xxx中心小学校
建档立卡贫困学生
帮扶工作记录
(留守儿童帮扶情况记录) 学生姓名:
所在班级:
帮扶教师:
建档日期:
学生基本情况
留守儿童帮扶情况记录表
说明:每月一次帮扶活动
留守儿童帮扶情况记录表
说明:每月一次帮扶活动
留守儿童帮扶情况记录表
说明:每月一次帮扶活动
留守儿童帮扶情况记录表
说明:每月一次帮扶活动
留守儿童帮扶情况记录表
说明:每月一次帮扶活动
留守儿童帮扶情况记录表
说明:每月一次帮扶活动
留守儿童帮扶情况记录表
说明:每月一次帮扶活动
留守儿童帮扶情况记录表
说明:每月一次帮扶活动。
留守儿童帮扶记录表
留守儿童帮扶记录表1. 儿童信息•姓名：[姓名]•性别：[性别]•出生日期：[出生日期]•年龄：[年龄]•班级：[班级]•监护人姓名：[监护人姓名]•监护人联系方式：[监护人联系方式]2. 家庭情况2.1. 家庭成员成员姓名年龄与儿童关系工作情况健康状况[姓名1] [年龄] [与儿童关系] [工作情况] [健康状况] [姓名2] [年龄] [与儿童关系] [工作情况] [健康状况] [姓名3] [年龄] [与儿童关系] [工作情况] [健康状况]2.2. 家庭经济状况•家庭收入：[家庭收入情况]•生活水平：[生活水平情况]•是否享受低保：[是否享受低保情况]•是否享受助学金：[是否享受助学金情况]•是否有其他补助：[是否有其他补助情况]3. 学习情况3.1. 学习成绩考试科目：[科目]成绩：[成绩]3.2. 学习进步情况•[学科1]：[进步情况]•[学科2]：[进步情况]•[学科3]：[进步情况]4. 日常生活4.1. 饮食情况•早餐：[早餐情况]•午餐：[午餐情况]•晚餐：[晚餐情况]4.2. 作息情况•起床时间：[起床时间]•睡觉时间：[睡觉时间]•是否规律：[是否规律作息]4.3. 兴趣爱好•[兴趣爱好1]•[兴趣爱好2]•[兴趣爱好3]5. 社交情况5.1. 同学关系•[同学1]：[关系描述]•[同学2]：[关系描述]•[同学3]：[关系描述]5.2. 社区关系•[邻居1]：[关系描述]•[邻居2]：[关系描述]•[邻居3]：[关系描述]6. 心理状况6.1. 心理健康•是否存在心理问题：[是否有心理问题]•是否参与心理辅导：[是否参与心理辅导情况]6.2. 学习压力•学习压力程度：[学习压力程度描述]7. 志愿者评价•志愿者姓名：[志愿者姓名]•评价时间：[评价时间]•评价内容：[评价内容]以上为留守儿童帮扶记录表。
注：以上信息仅供帮助对留守儿童进行关注和帮扶，并保证信息的安全和机密性。
农村留守 困境儿童基本情况登记表、侵害情况上报表、服务记录表、监护职责告知书、确认书
附 录 A（规范性附录）农村留守儿童 /困境儿童基本情况登记表 A.1 儿童主任填写农村留守儿童 /困境儿童基本情况登记表样式如表A.1 所示：表A.1 农村留守儿童 /困境儿童基本情况登记表 地区：儿童 基本 信息 姓 名 性 别 民 族出生日期 身份证号码 户口性质户籍地居住地上报类型 留守（ ）；困境（ ）困境分类家庭贫困（ ）；监护困境（ ）；残疾大病（ ）；其他（ ）家庭贫困建档立卡（ ）；低保家庭（ ）；特困供养（ ）；其他（ ）监护困境无人监护（ ）；事实无人抚养（ ）；受委托监护人监护能力不足（ ）；其他（ ）健康状况健康（ ）； 残疾（ ）；大病（ ）残疾类别及等级大病类型儿童 生活 情况就学情况幼儿园（ ）；未入园( )； 小学（ ）；初中（ ）；高中（ ）；中职（ ）；辍学（ ）； 不在学（ ）是否学校寄宿社会福利、社会救助政策落实情况最低生活保障（ ）；特困供养（ ）；临时救助（ ）；医疗救助（ ）；住房救助（ ）；困难残疾人生活补助（ ）；重度残疾人护理补助（ ）；孤儿津贴（ ）；事实无人抚养儿童生活补助（ ）；其他（ ）；儿童监护情况监护情况较好（ ）；监护情况一般（ ）；受委托监护人监护能力不足（ ）；事实无人抚养（ ）；无人监护（ ）有无发生遭受监护人侵害的情形监护人不履行监护职责（ ）；遭受监护人身体暴力（ ）；遭受监护人精神暴力（ ）；遭受监护人性侵（ ）；遭受监护人胁迫、诱骗、利用非法牟利（ ）；其他（ ） 其他特殊情况轻微涉法（ ）；吸毒（ ）；酗酒（ ）；流浪乞讨 （ ）；其他（ ）父母 基本 信息 父亲姓名母亲姓名 身份证号码身份证号码 联系电话联系电话父母 基本 信息 父亲健康状况母亲健康状况残疾类别残疾类别残疾等级残疾等级大病类型大病类型户籍地 户籍地居住地 居住地经济来源经济来源其他情况死亡（ ）；失踪( )；失联（ ）；服刑在押（ ）；强制隔离戒毒（ ）；被执行其他限制人身自由措施（ ）；其他（ ）其他情况死亡（ ）；失踪( )；失联（ ）；服刑在押（ ）；强制隔离戒毒（ ）；被执行其他限制人身自由措施（ ）； 其他（ ）其他 （受委托） 监护人信息 姓名身份证号码与儿童的关系联系电话 健康状况健康（ ）； 残疾（ ）；大病（ ）残疾类别及等级大病类型其他情况死亡（ ）；失踪( )；失联（ ）；服刑在押（ ）；强制隔离戒毒（ ）；被执行其他限制人身自由措施（ ）； 其他（ ）机构 信息 机构名称负责人机构性质联系电话 机构地址帮扶建议填报人： （签字） 填报日期：附 录 B（规范性附录）儿童侵害情况上报表 B.1 儿童主任填写儿童侵害情况表样式如表B.1 所示：表B.1 儿童侵害情况上报表儿童侵害基本情况儿童 姓名 性别年龄 身份证号家庭住址及 联系方式 家庭住址：_______县（区）_________乡（镇、街道）__________村（居） 联系方式：监护人(受委托监护人)姓名______ __联系方式：_________侵害事件描述（请详细描述事件发生时间、地点、事件过程、侵害严重程度等）上报及处理情况上报人及 上报时间 上报人： 上报时间：接报人及 联系方式 接报人：接报人联系方式：处理结果填报人： （签字） 填表时间：附 录 C（规范性附录）服务记录表 C.1 儿童主任填写服务记录如表C.1 所示：表C.1 服务记录表 服务日期服务对象 儿童姓名： 身份证号码： 家庭住址：服务地点服务过程发现问题处置情况备注填表人： （签字）附 录 D（规范性附录）农村留守儿童 /困境儿童核销表D.1 儿童主任填写农村留守儿童 /困境儿童核销表如表D.1 所示：表D.1 农村留守儿童 /困境儿童核销表地区：类别姓名 身份证号码 家庭住址 核销原因 备注 （留守/困境）填表人： （签字） 填表时间：附 录 E（规范性附录）监护职责告知书E.1 儿童主任向监护人或者受委托监护人告知监护职责内容如下：监护职责告知书***监护人：1.父母对未成年子女负有抚养、教育和保护的义务。
农村留守儿童基本信息采集表
□技能培训 □心理疏导 □生活资助 □法律援助 □法制宣传教育 □结对帮扶 □其他
发生了何种变化
□趋好 □趋坏
帮教形式
□一对一帮教 □多对一帮教
是否已经不再属于
农村留守儿童群体
□是 □否
□文盲 □粗识字 □小学 □初中
□高中或中专 □大专 □大专以上
对被监护人的态度
□关爱 □冷淡 □一般
父母是否均在外务工
□父母均在外务工 □父亲在外务工 □母亲在外务工
监护人主要责任
□照顾日常生活 □督促辅导学习 □负责人身安全 □进行思想品德教育□其他
父亲的文化程度
□文盲 □粗识字 □小学 □初中
□一年 □不固定 □不联系
多长时间没有见到在外务工的父（母）
三、心理状况
是否想念外出务工的父母
□经常想念 □有时想念 □不想念
父母外出务工对自己的影响
□很大负面影响 □对生活影响不大
□更加坚强
希年 □无所谓
有心里话最想对谁说
□父亲 □母亲 □父母之外的监护人
农村留守儿童基本信息采集表
填报单位（盖章）：
一、基本信息
姓 名
性 别
出生日期
民 族
文化程度
□未入学 □小学未毕业 □小学毕业未升学 □初中未毕业 □初中毕业未升学 □高中或中专未毕业 □高中或中专毕业未升学 □其他
健康状况
□良好 □一般 □慢性疾病 □肢体残疾
□聋、哑或视力残疾的一种 □智障或精神疾病
四、学习情况
是否在学
□是 □否
未上学或失学原因
□家庭经济困难供应不起 □家庭认为上学不重要或无用不让上学 □家庭出现变故不让上 □学习成绩差考不上 □学不进去不想上 □想早点挣钱 □被学校因为成绩差或表现不好劝退 □被学校开除 □其他原因
留守儿童基本情况登记表
填表单位：时间：年月日
姓名
性别
出生年月
家庭住址
联系电话
就读学校
就读班级
班主任姓名
联系电话
父母情况
家长姓名
年龄
务工地点
工作情况
联系电话
家 庭
其他成员
姓名
年龄
与留守儿童关系
工作或学习情况
监护人
情 况
姓名
性别
年龄
与留守儿童关系
监护方式
联系电话
代理家长
姓名
性别
年龄
工作单位
联系电话
学习情况
生活情况
说明：1.本表所统计的留守儿童是父母双方或一方外出到城市打工，孩子留在户籍所在地生活的0-16岁儿童。
2.工作情况指在务工所在城市打工或不同住
留守儿童摸排登记表
家庭经济来源
外出打工种植养殖政府救济
亲朋接济其他
母亲
姓名
身份证号码
务工地点、单位（工种）及电话
特殊情况
被执行其他限制人身自由的措施死亡失踪重病重残失联服刑在押强制隔离戒毒其他
健康状况
健康一般或较弱Biblioteka 性病重病残疾未说明情况其他
家庭经济来源
外出打工种植养殖政府救济
亲朋接济其他
委托监护（照料）人信息
救助措施
建档立卡贫困户低保特困供养临时救助
医疗救助住房救助困难残疾人生活补助
重度残疾人护理补贴孤儿津贴其他
其他特殊情况
轻微设法吸毒酗酒流浪乞讨其他
父母信息
父亲
姓名
身份证号码
务工地点、单位（工种）及电话
特殊情况
被执行其他限制人身自由的措施死亡失踪
重病重残失联服刑在押
强制隔离戒毒其他
健康状况
健康一般或较弱慢性病重病
留守儿童摸排登记表
姓名
性别
身份证号码
户籍性质
家庭
住址
身体情况
健康一般或较弱慢性病重病
残疾其他未说明情况
学业状况
学龄前幼儿园小学初中
高中中职及以上其他
学校名称及地址
监护类型
监护情况一般监护情况良好
监护情况不到位
监护不当情形
遭受监护人遗弃遭受监护人精神暴力
遭受监护人性侵遭受监护人胁迫、诱骗利用非法牟利
遭受意外伤害其他情形
姓名
身份证号码
委托照料原因
与儿童关系
联系电话
健康状况
健康一般或较弱慢性病重病重残
残疾未说明情况其他
此表一式2份，乡镇存1份、村（居）或学校各存1份
农村留守儿童基本情况登记表
附件1
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：兰溪市水亭畲族乡柏园学校（盖章）填报日期：2016年3月26日
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，留在农村户籍所在地农村生活的不满十六周岁未成年人。
2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2016年6月30日；选择项目在（）中划“√”。
3.患病：指患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险；③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.辍学：指义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：指14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
7、父母外出务工地点填写到XX省（区、市）XX市。
农村留守儿童基本情况登记表
农村留守儿童基本情况登记
表
-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
附件1
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：兰溪市水亭畲族乡柏园学校（盖章）填报日期：2016年3月26日
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，留在农村户籍所在地农村生活的不满十六周岁未成年人。
2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2016年6月30日；选择项目在（）中划“√”。
3.患病：指患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险；③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.辍学：指义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：指14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
7、父母外出务工地点填写到XX省（区、市）XX市。