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留守儿童信息登记表
留守儿童信息登记表
（留守儿童或留守儿童监护人填写，各级团队组织掌握）
姓名
性别
出生年月
所在学校
家庭地址
父亲姓名
工作
单位
联系电话
母亲姓名
工作单位
联系电话
监护人情况
（填写目前共同居住的监护人年龄、工作单位、联系电话等情况）
学习情况
（填写班级学习排名，班主任姓名、联系电话等情经济来源、年收入等情况）
填表人（签名）: 年 月 日
留守儿童信息汇总表
（各级团队组织填写上报）
填报单位： 填报日期：
留守儿童总数：
分类统计
类 别 及 人 数
性 别
男
女
所在区域
城 市
农 村
身 份
学龄前儿童
小学生
初中生
其 他
家庭属贫困户
残疾
儿童
（留守儿童或留守儿童监护人填写，各级团队组织掌握）
姓名
性别
出生年月
所在学校
家庭地址
父亲姓名
工作
单位
联系电话
母亲姓名
工作单位
联系电话
监护人情况
（填写目前共同居住的监护人年龄、工作单位、联系电话等情况）
学习情况
（填写班级学习排名，班主任姓名、联系电话等情经济来源、年收入等情况）
填表人（签名）: 年 月 日
留守儿童信息汇总表
（各级团队组织填写上报）
填报单位： 填报日期：
留守儿童总数：
分类统计
类 别 及 人 数
性 别
男
女
所在区域
城 市
农 村
身 份
学龄前儿童
小学生
初中生
其 他
家庭属贫困户
残疾
儿童
留守儿童一人一档表
附件1
XXX市中小学校2022—2023年度留守儿童基本情况登记表
（学校指导填写并留存备档，一人一档）
姓名
性别
出生年月
年级、班级
家庭住址
父母外出情况
关系
姓名
外出务工时间、地点
联系电话/手机
类型（打√）
一方外出
双方均外出
实际监护人
情况
关系
姓名
详细地址
联系电话/手机
是否为贫困留守儿童
类型（打√）
□建档立卡经济困难
□残疾
□低保家庭
□特困救助供养
基本情况及存在的问题
结对帮扶人姓名
单位（职业）
电话手机
结对时间
学校XXXXXX小学填报时间：2023年02月08日
注：1.本表统计的留守儿童指父母双方或一方外出务工另一方无监护能力、不满十六周岁的未成年人。2.“结对帮扶人”一栏如无则不填写。
XXX市中小学校2022—2023年度留守儿童基本情况登记表
（学校指导填写并留存备档，一人一档）
姓名
性别
出生年月
年级、班级
家庭住址
父母外出情况
关系
姓名
外出务工时间、地点
联系电话/手机
类型（打√）
一方外出
双方均外出
实际监护人
情况
关系
姓名
详细地址
联系电话/手机
是否为贫困留守儿童
类型（打√）
□建档立卡经济困难
□残疾
□低保家庭
□特困救助供养
基本情况及存在的问题
结对帮扶人姓名
单位（职业）
电话手机
结对时间
学校XXXXXX小学填报时间：2023年02月08日
注：1.本表统计的留守儿童指父母双方或一方外出务工另一方无监护能力、不满十六周岁的未成年人。2.“结对帮扶人”一栏如无则不填写。
农村留守儿童和困境儿童基本情况登记表
附件1
填报单位：（盖章）
儿童 基本 信息
上报 类型
姓名 出生日期 户口性质 户籍所在地 现居住地址 上报类型 家庭贫困 自身残疾 监护困境
事实无人 抚养
农村留守儿童和困境儿童基本情况登记表
填报日期：
年
月
日
儿童基本信息
性别
民族
身份证号
城镇户口（ ）；农村户口（ ）；无户口（ ）
困境（ ）；留守（ ）
建档立卡（ ）；低保家庭（ ）；特困供养（ ）；其他（ ）
形
遭受监护人胁迫、诱骗、利用非法牟利（ ）；其他情形（ ）
父亲
父亲姓名 户籍地址 现居地址 健康状况 残疾类护人信息 身份证号
联系电话
健康（ ）；残疾（ ）；患病（ ） 视力残疾（）；听力残疾（ ）；语言残疾（）；肢体残疾（）；智力残疾（）；精神残疾（）；多重残疾（） 一级（ ）；二级（ ）；三级（ ）；四级（）
复核人（签名）：
填表人（签名）：
第 2 页，共 2 页
身体情况
健康（ ）；残疾（ ）；患病（ ）
儿童 健康 状况
生活 情况
疑似残疾（多选）
残疾类别 （可多选）
残疾等级
大病病种 （可多选）
是否学校 寄宿
就学情况
监护类型
其他特殊情况 （可多选）
疑似视力残疾（ ）；疑似听力残疾（ ）；疑似语言残疾（ ）； 疑似肢体残疾（ ）；疑似智力残疾（ ）；疑似精神残疾（ ）
息
其他特殊情况
死亡（ ）；失踪（ ）；失联（ ）；服刑在押（ ）；强制隔离戒毒（ ）； 被执行其他限制人身自由的措施（ ）；其他（ ）；
家庭经济来源 （可多选）
打工收入（ ）；种养殖业（ ）；政府救助（ ）；亲朋接济（ ）；其他（ ）
填报单位：（盖章）
儿童 基本 信息
上报 类型
姓名 出生日期 户口性质 户籍所在地 现居住地址 上报类型 家庭贫困 自身残疾 监护困境
事实无人 抚养
农村留守儿童和困境儿童基本情况登记表
填报日期：
年
月
日
儿童基本信息
性别
民族
身份证号
城镇户口（ ）；农村户口（ ）；无户口（ ）
困境（ ）；留守（ ）
建档立卡（ ）；低保家庭（ ）；特困供养（ ）；其他（ ）
形
遭受监护人胁迫、诱骗、利用非法牟利（ ）；其他情形（ ）
父亲
父亲姓名 户籍地址 现居地址 健康状况 残疾类护人信息 身份证号
联系电话
健康（ ）；残疾（ ）；患病（ ） 视力残疾（）；听力残疾（ ）；语言残疾（）；肢体残疾（）；智力残疾（）；精神残疾（）；多重残疾（） 一级（ ）；二级（ ）；三级（ ）；四级（）
复核人（签名）：
填表人（签名）：
第 2 页，共 2 页
身体情况
健康（ ）；残疾（ ）；患病（ ）
儿童 健康 状况
生活 情况
疑似残疾（多选）
残疾类别 （可多选）
残疾等级
大病病种 （可多选）
是否学校 寄宿
就学情况
监护类型
其他特殊情况 （可多选）
疑似视力残疾（ ）；疑似听力残疾（ ）；疑似语言残疾（ ）； 疑似肢体残疾（ ）；疑似智力残疾（ ）；疑似精神残疾（ ）
息
其他特殊情况
死亡（ ）；失踪（ ）；失联（ ）；服刑在押（ ）；强制隔离戒毒（ ）； 被执行其他限制人身自由的措施（ ）；其他（ ）；
家庭经济来源 （可多选）
打工收入（ ）；种养殖业（ ）；政府救助（ ）；亲朋接济（ ）；其他（ ）
留守儿童信息情况登记表excel模版下载
**省留守未成年人基本信息表
编号
项目名称
基础数据
留守未成年人个人基础信息
1 姓名
2 性别
3 出生日期
4 民族
5 身份证号
6 户口所在地
7 现住地
8 状态
9 就读学校
10 留守发生பைடு நூலகம்间
留守未成年人家庭信息
11 父母是否离异
12 父亲是否外县务工
13 母亲是否外县务工
14 父母一方是否死亡
备注
15 父母双方是否死亡
2.性别：男，女。 3.出生日期：在公安户籍部门正式登记注册、人事档案中记载的时 间日，年填4位数字、月填2位数字、日期填2位数字。如：“ 20110101”。 4.民族：如填汉、苗、白。
5.身份证件号：身份证件类型对应的证件号码。身份证件类型为Z其他以外的证件类型时，身份证件号必填。
6.户口所在地：公安户籍部门确认的学生户口所在行政区划，由用户进行下拉选择 7.现住址：留守未成年人现在居住的地址，具体到村庄、街区门牌 号。 8.状态：留守。
19.民族：如填汉、苗、白。
20.身份证件号：身份证件类型对应的证件号码。
21.联系电话：填写有效、常用联系电话。
25.填报单位：XX妇联。
27.填报人员：当地填报录入人员的姓名。
27.填报时间：根据实际填报时间填写。
12、13、15填写内容同11。
9.就读学校：读书的未成年人根据所就读的学校填写学校名。 10.留守发生时间：从留守发生时间开始填写，如2011年3月就填为 201103. 11.根据实际情况填写“是”或“否”。
14.根据实际情况填写“父”或“母”。 16.家庭成员或监护人姓名：在公安户籍管理部门正式登记注册、 人事档案中正式记载的中文姓名（包括外国人正式的汉字姓名）。 17.关系：家庭成员或监护人与学生之间的关系，父亲、母亲、祖 父母或外祖父母、兄弟姐妹、其他。 18.关系说明:关系选择为其他时，填写对关系的说明。
编号
项目名称
基础数据
留守未成年人个人基础信息
1 姓名
2 性别
3 出生日期
4 民族
5 身份证号
6 户口所在地
7 现住地
8 状态
9 就读学校
10 留守发生பைடு நூலகம்间
留守未成年人家庭信息
11 父母是否离异
12 父亲是否外县务工
13 母亲是否外县务工
14 父母一方是否死亡
备注
15 父母双方是否死亡
2.性别：男，女。 3.出生日期：在公安户籍部门正式登记注册、人事档案中记载的时 间日，年填4位数字、月填2位数字、日期填2位数字。如：“ 20110101”。 4.民族：如填汉、苗、白。
5.身份证件号：身份证件类型对应的证件号码。身份证件类型为Z其他以外的证件类型时，身份证件号必填。
6.户口所在地：公安户籍部门确认的学生户口所在行政区划，由用户进行下拉选择 7.现住址：留守未成年人现在居住的地址，具体到村庄、街区门牌 号。 8.状态：留守。
19.民族：如填汉、苗、白。
20.身份证件号：身份证件类型对应的证件号码。
21.联系电话：填写有效、常用联系电话。
25.填报单位：XX妇联。
27.填报人员：当地填报录入人员的姓名。
27.填报时间：根据实际填报时间填写。
12、13、15填写内容同11。
9.就读学校：读书的未成年人根据所就读的学校填写学校名。 10.留守发生时间：从留守发生时间开始填写，如2011年3月就填为 201103. 11.根据实际情况填写“是”或“否”。
14.根据实际情况填写“父”或“母”。 16.家庭成员或监护人姓名：在公安户籍管理部门正式登记注册、 人事档案中正式记载的中文姓名（包括外国人正式的汉字姓名）。 17.关系：家庭成员或监护人与学生之间的关系，父亲、母亲、祖 父母或外祖父母、兄弟姐妹、其他。 18.关系说明:关系选择为其他时，填写对关系的说明。
留守儿童基本情况统计表 样表
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留守儿童表格(黄仁淼)
语文 代数 几何 英语 地理
中 学
政治 历史 体育 物理 化学 生物 信息技术
永泰县留守儿童基本信息采集表（五）
五、留守儿童心理健康情况登记表
岭路中心小学 咨询日期： 黄仁淼 问题 表现 来访者问题归类：（在下面空格中打√） 同伴 交往 与矛 学习 问题 情绪 问题 考试焦虑 个性缺陷 青春期的 困惑 来自家庭 的烦恼 学生干部 苦恼 升学困惑 挫折或自 卑 师生矛盾 其他 2015 年 9 月 25 日 咨询时间： 上（下午） 至
永泰县留守儿童基本信息采集表（三）
三、身体健康情况登记表
岭路中心小学 姓名 黄仁淼 学校 岭路中心小学 右：5.1 右： 异常 医师签字：侯煊林 班级 签字： 签字： 1寸报名照片 一（1)
裸眼视力 左：5. 2 眼 矫正视力 左： 色觉检查 正常√ 眼科病史询问 眼科常规检查 备注 听力检查 左： 五 官 科 嗅觉检查 正常 √ 五官科病史询问 五官科常规检查 备注 口 腔 科 内 口腔科常规Байду номын сангаас查 备注 血压测定 血压: 正常
临 时 监 护 人
永泰县岭路乡潭后村2号 是否需要代理关爱
是否为贫困留守 儿童
永泰县留守儿童基本信息采集表（二）
二、留守儿童帮扶记录
岭路中心小学 被帮扶学生姓名 帮扶时间 第一周 第二周 第三周 第四周 第五周 第六周 第七周 第八周 第九周 第十周 第十一周 第十二周 第十三周 第十四周 第十五周 第十六周 第十七周 第十八周 第十九周 说明：每周记录一次 。 黄仁淼 帮扶地点 教室 教室 教室 教室 教室 教室 办公室 办公室 办公室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 结对教师 帮扶内容 放学路队安全要求 遵守学校的各项规定 做个守纪律的小学生 珍爱生命，学会自护 平安每一天 我们的节日清明 自护自救安全教育 安全卫生教育 爱护公物教育 庆五一活动 防溺水安全教育 安全教育 争做文明学生 庆六一节活动 我与责任共成长 安全教育 讲礼仪教育 交通安全教育 期末动员会 江琳芳 帮扶效果 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好
中 学
政治 历史 体育 物理 化学 生物 信息技术
永泰县留守儿童基本信息采集表（五）
五、留守儿童心理健康情况登记表
岭路中心小学 咨询日期： 黄仁淼 问题 表现 来访者问题归类：（在下面空格中打√） 同伴 交往 与矛 学习 问题 情绪 问题 考试焦虑 个性缺陷 青春期的 困惑 来自家庭 的烦恼 学生干部 苦恼 升学困惑 挫折或自 卑 师生矛盾 其他 2015 年 9 月 25 日 咨询时间： 上（下午） 至
永泰县留守儿童基本信息采集表（三）
三、身体健康情况登记表
岭路中心小学 姓名 黄仁淼 学校 岭路中心小学 右：5.1 右： 异常 医师签字：侯煊林 班级 签字： 签字： 1寸报名照片 一（1)
裸眼视力 左：5. 2 眼 矫正视力 左： 色觉检查 正常√ 眼科病史询问 眼科常规检查 备注 听力检查 左： 五 官 科 嗅觉检查 正常 √ 五官科病史询问 五官科常规检查 备注 口 腔 科 内 口腔科常规Байду номын сангаас查 备注 血压测定 血压: 正常
临 时 监 护 人
永泰县岭路乡潭后村2号 是否需要代理关爱
是否为贫困留守 儿童
永泰县留守儿童基本信息采集表（二）
二、留守儿童帮扶记录
岭路中心小学 被帮扶学生姓名 帮扶时间 第一周 第二周 第三周 第四周 第五周 第六周 第七周 第八周 第九周 第十周 第十一周 第十二周 第十三周 第十四周 第十五周 第十六周 第十七周 第十八周 第十九周 说明：每周记录一次 。 黄仁淼 帮扶地点 教室 教室 教室 教室 教室 教室 办公室 办公室 办公室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 结对教师 帮扶内容 放学路队安全要求 遵守学校的各项规定 做个守纪律的小学生 珍爱生命，学会自护 平安每一天 我们的节日清明 自护自救安全教育 安全卫生教育 爱护公物教育 庆五一活动 防溺水安全教育 安全教育 争做文明学生 庆六一节活动 我与责任共成长 安全教育 讲礼仪教育 交通安全教育 期末动员会 江琳芳 帮扶效果 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好
农村留守儿童基本情况登记表
其他救助（
单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）： 注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活 周岁农村户籍未成年人。
况登记表
填报日期：
民 族 汉
是否登记 户口 小松镇溪头村岭边4号 结合医院宿舍5号楼
是
是否学校 寄宿 中（ ）中职（）； 辍学（）； 不在学（ ） 高灼珍 出生日期 1957 出生日期 莆田 莆田 联系电话 联系电话 无监护 能力 与被监护 人关系 父亲（） 母亲（） 祖孙 14759927197
是（）
否（）
结合医院宿舍5号楼 受委托监护人监护能力不足（ ） ） 亲朋接济（ ） 其他（ ） 住房救助（ ） 其他救助（ ）
填表人（签名）： 护能力,无法与父母正常共同生活的不满十六
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章）
姓 留守儿童 个人基本 情况 名 陈声彬 2008.02.01 性 别 男
填报日期：
家庭情况
实际监护 情况
监护类型 家庭经济 来源 救助帮扶 情况
公民身份 350783200802018014 号码 户籍所在地 福建省建瓯市小松镇溪头村岭边4号 现居住地址 建瓯市中西医结合医院宿舍5号楼 健康（ √ ）残疾（ ） 患 残疾类别 身体情况 患病类型 病（ ） （三选一） 及等级 幼儿园（ ）未入园( )； 小学（√ ）初中（ ）高中（ ）中职（）； 辍学（）； 不 就学情况 陈振海 高灼珍 祖父姓名 出生日期 祖母姓名 1954 外祖父姓 外祖母姓 出生日期 名 名 当前务工 莆田 父亲姓名 陈家乐 出生日期 19840901 地点 当前务工 莆田 母亲姓名 李秀芳 出生日期 19861012 地点 父亲公民身份号码 3.50783E+17 母亲公民身份号码 父母一方外出、另一 父母双方 是（√） 否（） 是（） 否（） 方 同时外出 父母外出有无委托其他监护人 是（√ ） 否（ ） 受委托监护 人姓名 受委托监 公民身份 13850991762 护人电话 号码 居住地地址 建瓯市中西医结合医院宿舍5号楼 无人监护 （ ） 父或母无监护能力（ ） 受委托监护人监护能力不足（ ） 打工收入（√ ） 种养殖业（ ） 政府救助（ ） 亲朋接济（ ） 其他（ ） 出生日期 享受低保（ ） 临时救助（ ） 医疗救助（ ） 住房救助（ ）
留守儿童情况登记表
西辛营寄宿制学校“留守儿童”情况登记表
年月日姓名性别出生年月年龄家庭住址
就读学校班级职务
政治面貌学业成绩
健康状况既往病史
心里状况
品德情况
有无不良嗜好
父母情况
父姓名母姓名父年龄母年龄父身体状况母身体状况父务工地母务工地父电话母电话
监护人姓名与儿童关系监护人
地址
监护人电话
学期
学习成绩操行评定语文数学英语音乐体育美术品德
学生姓名：
第一次家访时间家访原因同访人员家访情况家长意见家访效果
第二次家访时间家访原因同访人员家访情况家长意见家访效果
其他
——年级留守儿童“主题班会”情况记载表
第一次时间参与人员主题
主持
过程
总结
第二次时间参与人员主题
主持
过程
总结
＿＿年级留守儿童帮扶情况
学生姓名帮扶人姓名
帮扶措施：
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留守儿童摸排登记表
残疾未说明情况其他
家庭经济来源
外出打工种植养殖政府救济
亲朋接济其他
母亲
姓名
身份证号码
务工地点、单位（工种）及电话
特殊情况
被执行其他限制人身自由的措施死亡失踪重病重残失联服刑在押强制隔离戒毒其他
健康状况
健康一般或较弱Biblioteka 性病重病残疾未说明情况其他
家庭经济来源
外出打工种植养殖政府救济
亲朋接济其他
委托监护（照料）人信息
救助措施
建档立卡贫困户低保特困供养临时救助
医疗救助住房救助困难残疾人生活补助
重度残疾人护理补贴孤儿津贴其他
其他特殊情况
轻微设法吸毒酗酒流浪乞讨其他
父母信息
父亲
姓名
身份证号码
务工地点、单位（工种）及电话
特殊情况
被执行其他限制人身自由的措施死亡失踪
重病重残失联服刑在押
强制隔离戒毒其他
健康状况
健康一般或较弱慢性病重病
留守儿童摸排登记表
姓名
性别
身份证号码
户籍性质
家庭
住址
身体情况
健康一般或较弱慢性病重病
残疾其他未说明情况
学业状况
学龄前幼儿园小学初中
高中中职及以上其他
学校名称及地址
监护类型
监护情况一般监护情况良好
监护情况不到位
监护不当情形
遭受监护人遗弃遭受监护人精神暴力
遭受监护人性侵遭受监护人胁迫、诱骗利用非法牟利
遭受意外伤害其他情形
姓名
身份证号码
委托照料原因
与儿童关系
联系电话
健康状况
健康一般或较弱慢性病重病重残
残疾未说明情况其他
此表一式2份，乡镇存1份、村（居）或学校各存1份
家庭经济来源
外出打工种植养殖政府救济
亲朋接济其他
母亲
姓名
身份证号码
务工地点、单位（工种）及电话
特殊情况
被执行其他限制人身自由的措施死亡失踪重病重残失联服刑在押强制隔离戒毒其他
健康状况
健康一般或较弱Biblioteka 性病重病残疾未说明情况其他
家庭经济来源
外出打工种植养殖政府救济
亲朋接济其他
委托监护（照料）人信息
救助措施
建档立卡贫困户低保特困供养临时救助
医疗救助住房救助困难残疾人生活补助
重度残疾人护理补贴孤儿津贴其他
其他特殊情况
轻微设法吸毒酗酒流浪乞讨其他
父母信息
父亲
姓名
身份证号码
务工地点、单位（工种）及电话
特殊情况
被执行其他限制人身自由的措施死亡失踪
重病重残失联服刑在押
强制隔离戒毒其他
健康状况
健康一般或较弱慢性病重病
留守儿童摸排登记表
姓名
性别
身份证号码
户籍性质
家庭
住址
身体情况
健康一般或较弱慢性病重病
残疾其他未说明情况
学业状况
学龄前幼儿园小学初中
高中中职及以上其他
学校名称及地址
监护类型
监护情况一般监护情况良好
监护情况不到位
监护不当情形
遭受监护人遗弃遭受监护人精神暴力
遭受监护人性侵遭受监护人胁迫、诱骗利用非法牟利
遭受意外伤害其他情形
姓名
身份证号码
委托照料原因
与儿童关系
联系电话
健康状况
健康一般或较弱慢性病重病重残
残疾未说明情况其他
此表一式2份，乡镇存1份、村（居）或学校各存1份
农村留守儿童个人信息登记表
xx市农村留守儿童个人信息登记表
填表时间：年月日姓名性别民族出生年月
家庭住址
是否参加
“新农合”
是□
否□
父母外出打工时间一年以内□
1-3年□
3年以上□
多久与务工
父母联系一次
每周
造成留守的
其他原因
就读学校、班级学习成绩优□良□中□差□
班主任姓名电话是否享受
低保
是□
否□
主要监护人身份姓名电话
家庭成员及直系亲属情况
与留守儿童
关系姓名现务工详细地址务工单位电话
困难或诉求
帮扶责任人
姓名
工作单位电话
具体帮扶措施
说明：
1、农村留守儿童的定义：年龄在18周岁以下、父母双方或一方外出打工半年以上，以及父母双方或一方因死亡、劳教、离家出走等原因，留在农村生活的儿童。
2、帮扶责任人是由乡村“三留守”工作机构指定的留守儿童帮扶责任人。
3、该表一式两份，由乡、村两级关爱“三留守”人员工作办公室留存。
留守儿童登记表
不联系（％）
4
联系时说的内容
学习（％）
身体（％）
让我听话（％）
5
在学习之外做家务情况
常做（％）
一般（％）
不做（%）
6
居住地
在校（%）
在家（%）
在外（%）
7ห้องสมุดไป่ตู้
每天看电视时间
3小时（%）
2个小时（%）
1个小时以内（%）
8
有人监管你看电视吗
有人（%）
管一点（%）
没有（%）
9
学习成绩在班里位置
上等（%）
中等（%）
附件2
肥城市义务教育学校“留守儿童”登记表
学校名称（盖章）填报时间：年月日
留守儿童情况
家长情况
监护人情况
姓名
性别
出生年月
就读班级
家庭详细
地址
父母姓名
务工地点
家庭经济
收入
联系电话
姓名
与留守儿童关系
年龄
职业
联系电话
说明：1、此表以学校为单位统计填写，一式三份，学校、教办和教育局各存一份。2、每学期开学两周内请将此表报教育局基础教育科。
暴躁（%）
柔弱（%）
16
学习态度
积极好学（%）
厌学（%）
逃课（%）
17
人际关系情况
爱和同学交往（%）
和不良青年交往（%）
不爱交往孤僻（%）
18
父母打工影响
起好作用（%）
起坏作用（％）
没有影响（％）
个案说明
说明：此表以学校为单位填写，于每年11月份报教育局基础教育科。
填表人：填表日期：年月日
填表人：填表日期：年月日
4
联系时说的内容
学习（％）
身体（％）
让我听话（％）
5
在学习之外做家务情况
常做（％）
一般（％）
不做（%）
6
居住地
在校（%）
在家（%）
在外（%）
7ห้องสมุดไป่ตู้
每天看电视时间
3小时（%）
2个小时（%）
1个小时以内（%）
8
有人监管你看电视吗
有人（%）
管一点（%）
没有（%）
9
学习成绩在班里位置
上等（%）
中等（%）
附件2
肥城市义务教育学校“留守儿童”登记表
学校名称（盖章）填报时间：年月日
留守儿童情况
家长情况
监护人情况
姓名
性别
出生年月
就读班级
家庭详细
地址
父母姓名
务工地点
家庭经济
收入
联系电话
姓名
与留守儿童关系
年龄
职业
联系电话
说明：1、此表以学校为单位统计填写，一式三份，学校、教办和教育局各存一份。2、每学期开学两周内请将此表报教育局基础教育科。
暴躁（%）
柔弱（%）
16
学习态度
积极好学（%）
厌学（%）
逃课（%）
17
人际关系情况
爱和同学交往（%）
和不良青年交往（%）
不爱交往孤僻（%）
18
父母打工影响
起好作用（%）
起坏作用（％）
没有影响（％）
个案说明
说明：此表以学校为单位填写，于每年11月份报教育局基础教育科。
填表人：填表日期：年月日
填表人：填表日期：年月日
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19.民族：如填汉、苗、白。
20.身份证件号：身份证件类型对应的证件号码。
21.联系电话：填写有效、常用联系电话。
25.填报单位：XX妇联。
27.填报人员：当地填报录入人员的姓名。
27.填报时间：根据实际填报时间填写。
12、13、15或监护人姓名
17 关系
18 关系说明
19 民族
20 身份证件号
21 联系电话
填报信息
22 填报单位
长沙**小学
23 填报人员
24 填报时间
2013/9/10
基础数据填报说明
1.姓名：在公安户籍管理部门正式登记注册、人事档案中正式记载 的中文姓名（包括外国人正式的汉字姓名）。
**省留守未成年人基本信息表
编号
项目名称
基础数据
留守未成年人个人基础信息
1 姓名
2 性别
3 出生日期
4 民族
5 身份证号
6 户口所在地
7 现住地
8 状态
9 就读学校
10 留守发生时间
留守未成年人家庭信息
11 父母是否离异
12 父亲是否外县务工
13 母亲是否外县务工
14 父母一方是否死亡
备注
15 父母双方是否死亡
2.性别：男，女。 3.出生日期：在公安户籍部门正式登记注册、人事档案中记载的时 间日，年填4位数字、月填2位数字、日期填2位数字。如：“ 20110101”。 4.民族：如填汉、苗、白。
5.身份证件号：身份证件类型对应的证件号码。身份证件类型为Z其他以外的证件类型时，身份证件号必填。
6.户口所在地：公安户籍部门确认的学生户口所在行政区划，由用户进行下拉选择 7.现住址：留守未成年人现在居住的地址，具体到村庄、街区门牌 号。 8.状态：留守。
9.就读学校：读书的未成年人根据所就读的学校填写学校名。 10.留守发生时间：从留守发生时间开始填写，如2011年3月就填为 201103. 11.根据实际情况填写“是”或“否”。
14.根据实际情况填写“父”或“母”。 16.家庭成员或监护人姓名：在公安户籍管理部门正式登记注册、 人事档案中正式记载的中文姓名（包括外国人正式的汉字姓名）。 17.关系：家庭成员或监护人与学生之间的关系，父亲、母亲、祖 父母或外祖父母、兄弟姐妹、其他。 18.关系说明:关系选择为其他时，填写对关系的说明。
20.身份证件号：身份证件类型对应的证件号码。
21.联系电话：填写有效、常用联系电话。
25.填报单位：XX妇联。
27.填报人员：当地填报录入人员的姓名。
27.填报时间：根据实际填报时间填写。
12、13、15或监护人姓名
17 关系
18 关系说明
19 民族
20 身份证件号
21 联系电话
填报信息
22 填报单位
长沙**小学
23 填报人员
24 填报时间
2013/9/10
基础数据填报说明
1.姓名：在公安户籍管理部门正式登记注册、人事档案中正式记载 的中文姓名（包括外国人正式的汉字姓名）。
**省留守未成年人基本信息表
编号
项目名称
基础数据
留守未成年人个人基础信息
1 姓名
2 性别
3 出生日期
4 民族
5 身份证号
6 户口所在地
7 现住地
8 状态
9 就读学校
10 留守发生时间
留守未成年人家庭信息
11 父母是否离异
12 父亲是否外县务工
13 母亲是否外县务工
14 父母一方是否死亡
备注
15 父母双方是否死亡
2.性别：男，女。 3.出生日期：在公安户籍部门正式登记注册、人事档案中记载的时 间日，年填4位数字、月填2位数字、日期填2位数字。如：“ 20110101”。 4.民族：如填汉、苗、白。
5.身份证件号：身份证件类型对应的证件号码。身份证件类型为Z其他以外的证件类型时，身份证件号必填。
6.户口所在地：公安户籍部门确认的学生户口所在行政区划，由用户进行下拉选择 7.现住址：留守未成年人现在居住的地址，具体到村庄、街区门牌 号。 8.状态：留守。
9.就读学校：读书的未成年人根据所就读的学校填写学校名。 10.留守发生时间：从留守发生时间开始填写，如2011年3月就填为 201103. 11.根据实际情况填写“是”或“否”。
14.根据实际情况填写“父”或“母”。 16.家庭成员或监护人姓名：在公安户籍管理部门正式登记注册、 人事档案中正式记载的中文姓名（包括外国人正式的汉字姓名）。 17.关系：家庭成员或监护人与学生之间的关系，父亲、母亲、祖 父母或外祖父母、兄弟姐妹、其他。 18.关系说明:关系选择为其他时，填写对关系的说明。