医学课件2

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创伤记分法常用于 院前的事故现场急救和分类拣送
• 伤后生理指标 改变来反映创 伤的严重程度， 未涉及解剖学 因素、商院的 年龄及伤前的 健康状况
主要依据
创 伤 记 分 法
• 创 伤 记 分 法
因而
• 不能区分少数严重 的创伤。 • 加之伤员到达医院 的时间长，而且多 数缺少急救手段， 故院前测得评分常 不能反映患者到达 医院时的状况。
2、呼吸系统的改变 3、胃肠道的改变
4、肝功能的改变
5、泌尿系统的改变
6、血液系统的改变
7、中枢系统的改变 8、免疫系统的改变
1、循环系统的改变
• 创伤后早期主要为低血容量性休克。也 可伴有直接的心脏损伤、颅脑损伤和高 位脊髓损伤所致的中枢性及周围性循环 功能障碍。
• 后期则主要为心脏损伤所致的泵功能衰 竭、心律失常、感染性休克等。
交感-肾上腺髓质系统通过外周神经节 释放的去甲肾上腺素和肾上腺髓质释放 的肾上腺素与去甲肾上腺素作用于中枢 和外周系统。 外周血中儿茶酚胺又作用于α肾上腺素 能受体和β肾上腺能受体。 肝糖原分解，糖异生和脂肪分解都是 创伤刺激兴奋交感-肾上腺髓质系统后引 起的主要代谢变化。
创伤性刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴释放的激素产生三方面的作用。
中 枢 系 统 的 改 变
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创伤后脑血管灌注量减少或氧供不足 可引起定向力障碍、幻觉、烦躁或昏迷。 创伤后大约10%的患者可产生创伤后 应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD） 它是一种少见的有明确心理社会应激源 病因的精神状态。 以三组症状为特征，即对创伤的反 复性体验、对创伤性提示物的持久性回 避和长期的觉醒度增高。
睁眼（E)
自主睁眼 语言刺激睁眼 疼痛刺激睁眼
语言（V）
4 语言正常 3 语言混乱 2 用词不恰当 5 遵嘱动作 4 疼痛定位
运动（M）
6 5 4
3 疼痛刺激屈曲（躲避）
不睁眼
0 声音无法理解
无语言
2 疼痛（异常）屈曲
1 疼痛伸展（过伸） 疼痛无反应
3
2 1
注：量表总分为15分，最低3分；
分数越高，意识状态越好 轻型：13-15分，意识障
早期救治应按“VIPC”计划进行，即
保证呼吸道通畅及给氧（V，ventilation） 补液及输血扩充血容量（I，infusion） 监测心泵功能（P，pulsation） 紧急控制出血（C，cotrol bleeding）
葡萄糖利用下降和产量增加， 胰岛素抵抗可能是创伤后高 血糖的重要原因。
① 糖 代 谢
• 创伤时机体的血糖水平增高50-100%，其 增高水平与创伤的严重程度成正比。 • 创伤后，机体摄取和利用葡萄糖氧化供 能的能力下降肝糖原和肌糖原分解转化 的葡萄糖大量入血。 • 葡萄糖利用下降和产量增加，胰岛素抵 抗可能是创伤后高血糖的重要原因。
创伤评分（TS） CRAMS评分
简明损伤定级法评分（AIS） Hannover多发评分（HPTS） 损伤严重度评分（ISS） 小儿科创伤评分（PTS）
创伤及损伤严重度评分（TRISS）
1、Glasgow昏迷评分（GCS）
• 针对意识障碍进行评估的一种方法，1974年由 Teasdale和Jennett制定出来。
4、肝功能的改变
严重创伤可直接对肝细胞、胆道和血管造 成损伤，也可以因为创伤使机体处于严重应激 状态，机体的内环境受到严重破坏，大量炎性 介质释放，导致全身炎症反应综合征（SIRS）。 肝细胞在此过程中受到损伤同时创伤中所 引起的全身及肝局部灌注不良所导致的缺血与 再灌注损伤也是导致肝细胞损伤的重要因素。 损伤中后期并发的感染不仅可以引起肝细 胞的直接损伤，也可因为感染性休克、ARDS等 系统或功能的障碍。导致肝细胞损伤。
应激反应过低或过度则 会削弱机体的生理储备及代 偿反应，甚至引发器官功能 损伤。
目 录
一、创伤后的病理生理变化
二、创伤后脏器功能改变
三、创伤的评估
四、创伤的早期救治
一、创伤后的病理生理变化
1、神经—体液反应
2、创伤后机体代谢变化
1、神经—体液反应
机体受到严重创伤后，创伤刺激传入中枢。
传入神经和体液因子是最为重要的两种引起 应激反应的途径。 创伤刺激引起交感-肾上腺髓质及下丘脑-垂 体-肾上腺轴兴奋性增强，导致各种应激激素释 放，激素通过血循环到达全身，在组织细胞内 引起一系列特异酶系统的激活和生化反应，产 生各种生理效应。
碍在20min 以内;中型：9-12分，意源自障碍在20min 至6h以内;
重型：3-18分，伤后昏
迷至少六小时以上或伤后 24小内意识情况恶化再次 昏迷者。
2、创伤评分
创伤记分法
呼吸（次/分） 等级 10～24 25～35 >35 <10 积分 4 3 2 1 呼吸幅度 等级 正常 浅或困难 积分 1 0 收缩压（mmHg) 毛细血管充盈 等级 >90 70～90 50～69 <50 积分 4 3 2 1 等级 正常 迟缓 无 积分 2 1 0 GCS积分 等级 14～15 11～13 8～10 5～ 7 积分 5 4 3 2
6、血液系统的改变
• 创伤病人外周血中白细胞数目增多，核左 移。早期血小板数目可减少。4-5日后因骨髓出 现相应变化大量释放血小板，数量可达伤前的 1.5倍。严重者常伴有凝血功能障碍，创伤后DIC 引起出血的特征是凝血途径的激活，加速了凝 血因子和血小板的消耗、生理性抗凝途径的抑 制和纤溶系统的损害，凝血过度激活导致了纤 维蛋白的生成和沉积，在不同的脏器引起微血 管血栓，易造成MODS。
甘肃省中医院白银分院急诊、重症医学科
人体受到外力打击造成
创伤
创伤后的应激反应
创伤作为应激源引起
外周和中枢 神经系统 内分泌器官 体液系统
共同联动而发生的一系列 生理、病理反应 这些反应相互紧密联系， 相互影响和制约。
适度的应激有利于动用机 体的生理储备以保障重要器官 功能、增强机体抵抗力、保持 内环境稳定及促进损失愈合。
5、泌尿系统的改变
急性肾 功能不全是 创伤常见的 严重并发症 之一。
严重创伤，组织破坏引 起的以高钾血症、肌红蛋白 血症及肾功能损伤为特点的 “挤压综合征”是创伤患者 早期病死率增加的临床综合 征，应早期诊断、早期干预、 保证肾灌注及最低限度肾小 球滤过率是保护肾功能的主 要措施，持续肾替代治疗在 早期干预中也有较大价值。
中 枢 系 统 的 改 变
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创伤后脑血管灌注量减少或氧供不足 可引起定向力障碍、幻觉、烦躁或昏迷。 创伤后大约10%的患者可产生创伤后 应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD） 它是一种少见的有明确心理社会应激源 病因的精神状态。 以三组症状为特征，即对创伤的反 复性体验、对创伤性提示物的持久性回 避和长期的觉醒度增高。
②启动水钠潴留 机制，有利于保 持体液平衡；
2、创伤后机体代谢变化
① 糖代谢 ② 脂肪代谢 ③ 蛋白质代谢 ④ 水与电解质代谢 ⑤ 维生素的代谢
① 糖 代 谢
创伤时机体的血糖水平增高 50-100%，其增高水平与创 伤的严重程度成正比。
创伤后，机体摄取和利用葡萄糖 氧化供能的能力下降肝糖原和肌 糖原分解转化的葡萄糖大量入血
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维 生 素 的 代 谢
已知创伤后抗坏血、酸 硫铵和烟酸自尿排除减少， 脂溶性维生素A、D、K在创 伤后需要量增加。 伤口愈合需要维生素A。肝 产生凝血酶原需要维生素K的参 与，创伤的代谢、修复和愈合也 需要维生素B和C。因此，创伤患 者应给予足够的维生素补充。
二、创伤后脏器功能改变
1、循环系统的改变
创伤后血清免疫球蛋白和补体 水平的降低增加了严重创伤后患者 感染的可能，创伤后期细胞免疫亦 受到抑制。
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三、创伤的评估
及时准确的创伤评估 有助于客观反映伤情、预
测转归及评估治疗效果。 针对不同创伤人群，
各有优缺点。
常用评分方法
格拉斯哥昏迷评分（GCS）
其它评分方法
修订创伤评分（RTS） 急性创伤指数（ATI）
② 脂 肪 代 谢
创伤患者组织代谢所需要的能 量主要来自脂肪氧化产生的热 量，脂肪供热超过葡萄糖。
因体内脂肪消耗增加，体重 日渐下降，血浆内游离脂肪 酸大量增加，可出现脂血症。
创伤急性期稳定后，就应积 极建立肠内营养。
② 脂 肪 代 谢
• 创伤患者组织代谢所需要的能量主要来 自脂肪氧化产生的热量，脂肪供热超过 葡萄糖。 • 因体内脂肪消耗增加，体重日渐下降， 血浆内游离脂肪酸大量增加，可出现脂 血症。 • 创伤急性期稳定后，就应积极建立肠内 营养。
3、胃肠道的改变
在创伤应激状态下，胃肠血管收缩， 血流量减少胃肠黏膜缺血导致黏膜上皮细 胞损伤，胃肠黏膜屏障遭到严重破坏。临 床上表现为胃肠道蠕动和吸收功能受到抑 制，可出现应激性溃疡等。 胃肠道还是MODS的始动器官，创伤 时胃肠黏膜的损伤，肠道细菌和内毒素 移位，是促发MODS的重要因素。早期循 环维持、制酸治疗、黏膜保护及肠内营 养支持有助于胃肠功能的保护。
2、呼吸系统的改变
• 创伤后肺功能不全的主要原因在于各种 损伤因素，通过多种途径引起肺泡上皮 和血管内皮细胞损害，导致肺毛细血管 通透性增加，肺水增多；肺泡表面活性 物质减少。肺顺应性降低，发生肺不张， 导致急性肺损伤，严重者可引起ARDS。 ARDS发生率高死亡率高达50%以上，且 常作为MODS的先导。需高度重视，应 予早期预防及治疗。
• 创伤时的组织细胞破坏、酸中毒、血肿 吸收及钾离子由细胞内向外转移，可出 现高钾血症。
⑤ 维生素的代谢
• 已知创伤后抗坏血、酸硫铵和烟酸自尿 排除减少，脂溶性维生素A、D、K在创 伤后需要量增加。 • 伤口愈合需要维生素A。肝产生凝血酶原 需要维生素K的参与，创伤的代谢、修复 和愈合也需要维生素B和C。因此，创伤 患者应给予足够的维生素补充。