[ppt]中山医讲心力衰竭义,独家珍藏

实验室检查 二、超声心动图
心腔大小 收缩功能：射血分数（EF）＞50%（Nor) 舒张功能：E/A >1.2
三、核素心血池显影 四、心－肺吸氧运动试验
最大氧耗量（VO2max, ml/min.Kg): Nor >20 无氧阈值： Nor >14
五、有创血流动力学检查
肺楔压（PCWP<12mmHg)； 心脏指数（CI>2.5L/(min.m2)）
β-阻滞剂 （主要为NYHA II、III级） 地高辛——控制症状 （NYHA II、III、IV级）
确定慢性收缩性心力衰竭的诊断 （左室心腔增大，LVEF≤40%）
急性心力衰竭
病因和发病机制 心脏解剖和功能的突发异常
1、AMI、乳头肌断裂、室间隔破裂 2、急性返流：感染性心内膜炎引起办膜穿孔 3、血压急剧升高、心律失常、输液过多过快
病理生理
心脏收缩力 心排血量急剧 瓣膜急性反流
肺静脉压快速 液体渗入到肺泡和肺间质
急性肺水肿
临床表现
急性肺水肿：突发呼吸困难、频繁咳嗽、 咳粉红色泡沬样痰、致缺氧时可有紫绀 交感神经兴奋：面色苍白、大汗、烦躁 心源性休克：
治疗
1、体位 2、吸氧 3、吗啡 4、快速利尿 5、血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明 6、正性肌力药：洋地黄、非洋地黄 7、氨茶硷 8、其 他
增加死亡率
Milrinone Amrinone Vesnarinone Dobutamine Enoximone Ibopamine Prostaglandin derivatives Flosequinan Xamoterol Nifedipine Moxonidine
二、治疗方法
（一）病因治疗
降低死亡率 （缺血性心脏病和 原发性扩张型心肌病）
Nitrates and hydralazine ACE inhibitors Carvedilol Bisoprolol (CIBIS II) Metoprolol (MERIT-HF)
对死亡率无影响
Prazosine Digoxin Amlodipine (PRAISE II) Felodipine (V-HeFT III)
NYHA Ⅱ： 在中度活动可引起症状，体力活动能力
下降
NYHA Ⅲ： 轻度活动可引起症状，体力活动能力明
显下降， NYHA Ⅳ： 休息时有症状
慢性心力衰竭临床表现
左心衰竭：肺淤血、CO降低表现 一、症状
1、呼吸困难：
劳力性呼吸困难、端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿
2、咳嗽、咳痰、咯血 3、乏力、疲倦、头昏、心慌 4、少尿及肾功能损害症状
诊断与鉴别诊断
一、诊断 二、鉴别诊断
支气管哮喘 心包积液、缩窄性心包炎 肝硬化
治 疗
循证医学（Evidence based medicine)
一、治疗原则 1、纠正血流动力学异常，缓解症状 2、提高运动耐量、改善生活质量 3、防止心肌进一步损害 4、减少反复住院、提高生存率、降低 死亡率
治疗药物对慢性心衰死亡率的影 响：大型临床试验结果
病
一、原发性心肌损害
1、缺血性心肌损害 2、心肌炎和心肌病 3、心肌代谢障碍： DM、Vit B1缺乏
因
二、心脏负荷过重
1、压力负荷过重 2、容量负荷过重 返流 分流
诱 因
感 染 心律失常 心脏负荷加重
情绪激动、精神紧张、体力过劳 补液过多过快
水电解质酸碱平衡紊乱 药物治疗不当 合并其他疾病：贫血、甲亢
左心衰竭
二、体征
1、肺部湿罗音 2、心脏：舒张期奔马律
右心衰竭临床表现
一、症状
1、消化道症状 2、劳力性呼吸困难
二、体征
1、水肿 2、颈静脉征 3、肝大 4、心脏体征
实验室检查
一、X线检查 心影形态及大小 肺野：
肺静脉压增高：肺门血管影增强、上肺血 管影增多 肺间质水肿：Kerley B线 肺泡水肿：肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片 融合影
特殊类型心衰的治疗
二、顽固性心力衰竭: 1、定义：症状持续且对各种治疗反应 较差的充血性心力衰竭。 2、治疗：重点应放在
(1)重新估价原有心脏病的诊断 (2)深入分析改变了的心脏生理机制 (3)明确有无使心力衰竭持续的心外因素 (4)分析既往治疗的经验和教训
心 力 去除或缓解基本病因和诱因 衰 （瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定） 竭 （冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重作出评定） 病 人 判断液体潴留情况 治 疗 有液体潴留的症状和体征 无液体潴留的症状和体征 流 利尿剂 ACE抑制剂 程 （应用至病情控制长期维持 （NYHA I、II、III、IV级 ） ） 图
心力衰竭的类型
一、按心衰的部位
左心衰、右心衰、全心衰
二、按病程
急性、慢性
三、按心衰特点
收缩性、舒张性
心力衰竭的分级
一、NYHA分级（1928）： Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级 二、AHA（1994）： 根据心电图、负荷试验、X线、UCG 客观评估：A、B、C、D
依据纽约心脏学会的心力ห้องสมุดไป่ตู้竭分级
NYHA Ⅰ： 活动时无症状
新的标准或常规治疗：
ACE抑制剂加或不加利尿剂；
病情稳定的NYHA II、III、IV级
患者，加用β受体阻滞剂； 症状不能控制者加用地高辛。
特殊类型心衰的治疗
一、舒 张性心力衰 竭的治疗
1、ß 受体阻滞剂 2、钙通道阻滞剂 3、ACE 抑制剂 4、维持窦性心律 5、肺淤血症状明显者—静脉扩张剂、利尿剂 6、禁用正性肌力药物
心
力
衰
竭
中山大学附属第一医院心内科 吴 杏
定 义
心脏的生理功能：规则、协调地收缩和舒张， 提供血液循环的动力。 心力衰竭（heart failure)：是指在各种致病因素 的作用下，心脏的收缩和（或）舒张功能发生 障碍，心输出量下降，从而使组织、器官血液 灌注不足，同时伴有肺偱环和（或）体循环淤 血表现的临床综合征。 充血性心力衰竭（congestive heart failure） 心功能不全（cardiac dysfunction)
基本病因、诱因
（二）减轻心脏负荷
1、休息 2、控制钠盐 3、利尿 4、血管扩张剂
小静脉扩张剂：NG 小动脉扩张剂：ACEI, CCB
治疗方法
（三）增加心排出量（强心）
1、洋地黄类药物 药理作用：抑制Na+-K+ ATP酶， Na+/Ca2+ 中毒表现：心脏、胃肠道、CNS 中毒处理：快速心律失常－－补钾、Ib类 缓慢心律失常－－atropine 2、非洋地黄类药物 肾上腺能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂： 米力农 50g/kg IV, 0.5 g/(kg.min) iv drip
病
理
生
理
一、代偿机制 1、Frank-Starling定律：心功能曲线
病理生理
2、心肌肥厚 3、神经体液的代偿
交感神经兴奋性增强 肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活(RAS) 心钠素（ANF） 血管加压素 缓激肽
病理生理
二、失代偿
1、神经体液：
心肌肥大、间质增生 心肌代谢障碍、负荷增加、凋亡
2、心室重构
治疗方法
(四）抗肾素－血管紧张素－醛固酮系统
1、ACEI 2、抗ALD
(五) ß 受体阻滞剂
心力衰竭的现代治疗
改善症状

提高生存率

利尿剂 地高率 ACEI 血管紧张素Ⅱ受体拮 抗剂 受体阻滞剂

受体阻滞 剂 ACEI 口服硝酸酯 +肼苯哒嗪 螺内脂
传统的心衰常规治疗 ————强心、利尿、扩血管 已被以神经内分泌拮抗剂为主的新的 “常规治疗”或“标准治疗”所取代： ——ACE抑制剂 ——受体阻滞剂 ——利尿剂 ——有时加用地高辛