大量用血审批表
大量用血审批表
临床大量用血审批表
受血者姓名
科
别
申请日期
性别 床号 年 月 日 时 用血日期
年龄 住院号
年月日时
临床诊断
输血目的
有 既往输血史
无
既 往 输 血 不 有 良反应史 无
悬浮红细胞 U
预定输血成分 浓缩红细胞 U
及数量
洗涤红细胞 U
血小板 治疗量
妊娠史
普通冰冻血浆
新鲜冰冻血浆
冷沉淀
U
其他
有 无 ml ml
受血者情况
ABO 血型 Rh（D）血型
HGB（g/L）
HCT
主治医师签名 医务科意见：
科主任签名
医务科签名（盖章）：
备注：1.此表适用于一次性或 24 小时内累计输注：悬浮红细胞≥8U 或血浆≥1600ml（以单 品计算）；
2. 请医生逐项认真填写，于输血日期前送至输血科； 3. 急诊用血在事后 24 小时内按照以上要求补办审批手续； 4.本表一式三份：一份备医务科；一份输血科存档；一份存入病例。
医院临床用血审批表
安岳骨科医院输血科临床用血审批表
姓
名 性 别 男 女 年龄
岁
床号 科别 住院号
标 本 合格 不合格
申请单填写 规范 不规范
血型
Rh-D
临床 诊断
临 床 用 血 指 针
1、急性大量出血和手术中用血病人。
估计失血量超过自身血容量的20% 或>800ml
2、慢性出血导致血色素下降至60g/L 以下或Hct<0.20，慢性贫血患者
3、血液病、各种血细胞减少及凝血因子缺乏病人。
4、严重烧伤病人。
5、特殊原因：心肺代偿功能不良（冠心病、呼吸机、>70岁高龄）、代谢率增高（高热、严重感染）、严重缺氧（晕迷、各种休克）、消化道活动性出血、急性大失血（50%血容量/3h 、150ml/min ）、伤口创面伴持续性出血、DIC 。
6、其他： 、
申请血液成分剂量
1、全血 ml
2、红细胞 单位
3、血浆 ml
4、血小板 单位
5、冷沉淀 单位
6、其他：
申请使用时间
年 月 日
申请医生
输血科审核意见
同意输血申请
建议:
拒绝申请理由：
审核人员签字： 日期 年 月 日。
临床大量用血审批表
河源东江医院
用血日期
受血者姓名
住院号。
临床大量用血审批表
性别
科别
年龄
床号
申请日期
临床诊断
输血目的
年 月 日 时 年 月 日 时
1、急性创伤
2、大手术
3、大量失血、休克
4、其他：
1、补充红细胞
2、补充血小板
3、补充凝血因子
4、其他：
既往输血史
有（ ）
无（ ）
既往输血
不良反应史
有（ ）
无（ ）
妊娠史
有（ ）
无（ ）
预定输血
成分及数量
1 悬红细胞 U 5 病毒灭活普通冰冻血浆 ml
2 浓缩红细胞 U 6 病毒灭活普通冰冻血浆 ml
3 洗涤红细胞 U 7 新鲜冰冻血浆 ml
4 机采血小板 治疗量 8 冷沉淀 U
受血者
情况
主治医生签名
血库会诊意见：
ABO 血型：
Rh(D)血型：
HGB
（g/L ）
HCT
科室主任签名
血库主任（负责人）签名：
-可编辑修改-。
医务科意见
医务科签名（盖章）：
备注：
1、本表适用于一次性或24小时内累计输注：悬红细胞≥8u或血浆≥1600ml（以单品计算）
2、请医生逐项认真填写，于输血日期前送至输血科
3、急诊用血在事后24小时内按照以上要求补办手续
4、本表一式三份：一份备医务科；一份输血科存档；一份存入病历
-可编辑修改-。
输血科报表表格
临床大量用血（红细胞、全血超10u）审批表临床大量用血（红细胞、全血超10u）审批表(急症后补)XX医院取血单科别病区姓名性别年龄住院号∕门诊号ABO血型RHD血型不规则抗体筛查（抗体筛选）其他医师签名：年月日时分取血人签名：年月日时分患者输血（不良）反应回报单一、输血不良反应记录（由临床医师填写）1.患者姓名性别年龄民族2.住院（门诊）号科室床号3.婚否孕产4.ABO血型RHD血型不规则抗体筛查5.临床诊断6.既往输血史（无或有）输血次数次8.本次输血反应（无或有）（发热，过敏，溶血，细菌污染，血红蛋白尿，其他）9.反应出现时间月日时分。
10.反应症状。
11.反应治疗措施。
12.输血前后体温变化情况：输血前T ℃输血后T ℃13.其他。
填表日期年月日填报医师注：本回报单务必请临床医师认真填写，及时送回输血科／血库···············································································二、输血科（血库）处理反馈意见1.复查供血者及患者ABO血型（正反定型）结果：供血者，受血者；2.复查供血者及患者RhD血型结果：供血者，受血者；3.不规则抗体筛查或直接抗人球试验结果：供血者，受血者；4.重复交叉配血试验：方法，结果；5.肉眼观察血液外观有无凝块、溶血现象等，结果。
临床输血2000ml以上审批表
精品文档
.
临床输血2000ml以上审批表
患者姓名性别男/女年龄
科室床号病案号
申请日期年月日时上/下午预定输血日期年月日时上/下午临床诊断
输血目的补充红细胞：补充血小板：补充凝血因子：其他：
既往输血史有：
无：
既往输血
不良反应史
有：
无：
妊娠史孕产
预定输血品种及血量全血：ml RCC：u 血浆：ml 其他：
受血者
情况
血型Hb Hct
申请医师
签名
科主任签名
输血科（血库）会诊意见：
输血科（血库）主任（负责人）签名：医务科意见：
医务科签名：备注：请医师逐项填写，于输血日期前送至输血科（血库），急诊用血事后应按照以上要求补办手续。
SX—GS—19。
同时填写大量输血申请审批表
同时填写大量输血申请审批表摘要：一、引言二、输血申请审批表的重要性1.确保用血安全2.规范输血流程3.提高医疗质量三、填写输血申请审批表的注意事项1.基本信息填写2.病情及输血指征3.输血类型及剂量4.输血风险评估5.签名及日期四、审批流程1.医生填写2.科室审核3.院级审批4.输血科备案五、结论正文：作为一名职业写手，今天我将与大家分享如何同时填写大量输血申请审批表。
输血申请审批表是医疗机构在为患者进行输血治疗前必须填写的一种重要文书。
它不仅关系到患者的生命安全，也直接影响着医疗质量和流程的规范。
在填写输血申请审批表时，以下几点需特别注意：1.基本信息填写：应准确无误地填写患者的姓名、性别、年龄、病历号等基本信息。
2.病情及输血指征：详细描述患者的病情，明确输血治疗的指征，如贫血、失血性休克等。
3.输血类型及剂量：根据患者病情和需要，选择合适的输血类型（如全血、成分血等），并合理确定输血剂量。
4.输血风险评估：对患者的输血风险进行评估，包括输血过敏、输血相关性疾病等风险因素，并采取相应的安全措施。
5.签名及日期：医生和相关人员需在审批表上签名，并注明日期，以示责任。
在完成填写后，输血申请审批表需经过以下审批流程：1.医生填写：医生根据患者病情和输血指征，填写输血申请审批表。
2.科室审核：科室负责人对医生填写的输血申请进行审核，确保输血的安全性和合理性。
3.院级审批：将经过科室审核的输血申请提交至医院相关部门进行审批。
4.输血科备案：审批通过后，输血科将对输血申请进行备案，并安排输血事宜。
总之，填写输血申请审批表是保障患者输血安全的重要环节，医疗机构和相关人员需高度重视。
只有严格遵循规范流程，才能确保输血治疗的安全性和有效性。
医院临床用血审核表
贵阳市第四人民医院输血科临床用血审批表为进一步落实献血法临床技术规范及医疗机构临床用血,认真做好医院的输血质量管理,结合我院实际情况,特制定临床用血审核制度;一、认真全面填写输血申请单、输血治疗同意书 1、申请输血应由经治医师逐项填写申请单,由主治医师核准签字; 2、决定输血治疗前,经治医师应向患者或其家属说明同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性,征得患者或家属的同意,并在输血治疗同意书上签字,入病历; 3、无家属签字的无自主意识患者的紧急输血,应报医务科或分管院长同意备案并记入病历;危重抢救患者紧急情况下需要用血时,时间内报医务科审批,时间外报总值班,必须由当班医生及医务科或总值班签名,医务科及总值班备案;二、做好输血前检查受血者必须作输血前九项检查：肝功ALT、五项、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒;急诊输血后,补检;三、严格掌握输血适应症和执行用血超量审批程序 1、患者的Hb100g/L、HCT30%,不予输血；血红蛋白低于80 g/L以下、血细胞压积低于30％以下才可以考虑输血;申请量在600毫升－1000毫升,由经治副主任医师或主治医师签字；申请量在1200毫升－2000毫升,由科主任签字； 2、如果因病情需要,一次备血、输血量大于2000毫升时红细胞悬液大于10单位要履行报批手续,经治医师必须填写大量输血申请单,并由科主任签名同意后,上报输血科会诊审核,由输血科主任签字后报医务科批准,申请单必须由输血科留存备案; 3、紧急情况下需大量输血时,因需要争取时间抢救患者生命,可口头或电话向输血科主任或医务科申请大量用血红细胞悬液大于10单位,全血大于2000毫升,事后要补办大量用血申请审批手续;四、提倡成份输血根据病人的病情选用适当的血液成份制品和血浆蛋白制品进行治疗,以提高疗效,减少副作用和不良反应;成份输血率必须≥90%;五、严格输血管理1、输血完毕,对有输血反应的,应逐项填写患者输血反应回报单并返还输血科血库保存; 2、输血完毕,血袋立即送回输血科保存24小时,以备需要时查对;3、认真做好输血前和输血后的疗效评估;评估报告存放病历;六、输注血液注意事项 1、取回的血制品应尽快输用,禁止将血液长时间地放在室温下或置于无温度监控的冰箱中,全血或红细胞要求在离开2~6℃的贮存温度后30分钟内开始输注,一袋血要求4小时内输注完毕如室温温度过高,则应适当缩短时间;一袋血4小时内未输注完毕应废弃;输用前将血袋内的成分轻轻混匀,避免剧烈震荡;血液内不得加入其他药物,如需稀释只能用静脉注射生理盐水;2 、浓缩血小板收到后尽快输注,要求以患者可以耐受的较快速度输入,每袋血小板应在20分钟内输注完毕;3 、新鲜冰冻血浆及冷沉淀融化后应尽快输注,要求以患者可以耐受的较快速度输入;对成年患者来说,200ml新鲜冰冻血浆应在20分钟内输完,一个单位的冷沉淀应在10分钟内输完;七、建立科主任责任制一级抓一级,层层负责;科主任应将这项工作纳入医师业务考核内容;医院输血管理委员会定期对临床科室的用血质量进行检查,并将这项工作纳入科主任管理工作年终考核内容; 各科室必须做好输血质量管理工作,对输血质量工作不合要求的科室,按照医院相关规定处理;。
大量输血审批表
患者姓名
性别
年龄
岁
科室
床号
门急诊号/住院号
申请输血时间
年月日
预ABO型
型
RhD血型
性
其他：
外周血情况
血红蛋白
血细胞比容
白细胞
血小板
其他：
输血目的
补充红细胞□补充血小板□补充凝血因子□其他：
既往输血史
有□无□
妊娠史
孕____产____
既往输血不良反应史
无□有□
何种不良反应
申请输注血液制剂
红细胞制剂
（新鲜）
血浆
血小板
冷沉淀
白细胞悬液
申请科室经治医生签名
申请科室主任签名
血库会诊意见：
血库会诊医生签字：
血库主任意见：
血库主任签字：
医政科意见：
医院医政科签名：
注：此表一式三份，科室一份，医院一份，血库一份
大量输血审批表
黄骅开发区博爱医院
输血1600ml以上审批表
姓名 性别 年龄
科室 床号 住院号
血型 A□/B□/O□/AB□ RH(D)：阳性□/阴性□
临床诊断
输注目的 1、急性创伤□ 2、大手术□ 3、大量失血、休克□
4、其他：
预定输血成分 预定输血量 预定输血成分 预定输血量 悬浮红细胞（去除白细胞） U 普通冰冻血浆（病毒灭活） ml 单采血小板 治疗量 冷沉淀凝血因子 U 新鲜冰冻血浆 ml 其他
预定输血时间 年 月 日 时 主治医师：
主任签名： 年 月 日 时 分 输血科意见：
主任签名：
年 月 日 时 分 医务科意见：
主任签名：
年 月 日 时 分
备注：1、同一患者24小时内申请备血量达到或超过1600毫升的，必须填表报批
2、1单位红细胞按200ml计算，1治疗量单采血小板或10单位冷沉淀按250ml计算
3、急诊大量用血先行发血，事后补办审批手续
4、此表经审批后随同临床输血申请表一起留存输血科备案。
大量用血审批表
受血者姓名
性别
年龄
住院号
科别
床号
申请时间
年 月 日 时
拟用血时间
年 月 日 时
临床诊断
输血目的
既往输血史
有（ ）
无（ ）
既往输血
不良反应史
有（ ）
无（ ）
妊娠史（女性）
有（ ）
无（ ）
预定输血 成分及数量
受血者
情况
AБайду номын сангаасO血型：
HGB（g/L）
HCT
Rh(D)血型：
申请医生（主治）签名
上级医生签名
科室主任签名
医务科意见：
医务科科长签名：日期 年 月 日（盖章）：
备注：当同一患者24小时内申请备血量达到或超过1600ml时，请临床医生逐项填此表，于输血日期前送至输血科，急诊用血在事后按照以上要求补办手续。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
受血者姓名
性别
年龄
住院号
科别
床号
申请时间
年月日时
拟用血时间
年月日时
临床诊断
输血目的
既往输血史
有（）
无（）
既往输血
不良反应史
有（）
无（）
妊娠史（女性）
有（）
无（）
预定输血成分及数量
受血者
情况
ABO血型：
HGB（g/L）
HCT
Rh(D)血型：
申请医生（主治）签名上级医来自签名科室主任签名医务科意见：
医务科科长签名：日期年月日（盖章）：
备注：当同一患者24小时内申请备血量达到或超过1600ml时，请临床医生逐项填此表，于输血日期前送至输血科，急诊用血在事后按照以上要求补办手续。