大量输血审批表 文档
紧急用血审批表
意见
签名：时间：年月日分
院领导批示并签字
签名：时间：年月日分
备注：经治医师确认患者因大出血而引起失血性休克，需要紧急输血抢救生命（大出血定义）1.、24h内流失患者全部血液容量的血液。2、4h内输注20U的红细胞制品。
3、3h内丢失患者全部血容量的50%血液。4、成人丢失血液150ml/min.
沙雅县人民医院特殊情况紧急输血审批表
患者信息
患者姓名
科室
床号
住院号
族别
年龄
性别
血制品类型
ABO血型
A B O AB
RH血型
阳性阴性
输血史
妊娠史
临床诊断
申请紧急输血时间
申请输血医生
临床表现
临床医生处理意见
签名：时间：年月日分
临床科室主任意见
签名：时间：年月日分
临床输血管理委员会和输血科主任建议
签名：时间：年月日分Байду номын сангаас
大量用血审批表
临床大量用血审批表
受血者姓名
科
别
申请日期
性别 床号 年 月 日 时 用血日期
年龄 住院号
年月日时
临床诊断
输血目的
有 既往输血史
无
既 往 输 血 不 有 良反应史 无
悬浮红细胞 U
预定输血成分 浓缩红细胞 U
及数量
洗涤红细胞 U
血小板 治疗量
妊娠史
普通冰冻血浆
新鲜冰冻血浆
冷沉淀
U
其他
有 无 ml ml
受血者情况
ABO 血型 Rh（D）血型
HGB（g/L）
HCT
主治医师签名 医务科意见：
科主任签名
医务科签名（盖章）：
备注：1.此表适用于一次性或 24 小时内累计输注：悬浮红细胞≥8U 或血浆≥1600ml（以单 品计算）；
2. 请医生逐项认真填写，于输血日期前送至输血科； 3. 急诊用血在事后 24 小时内按照以上要求补办审批手续； 4.本表一式三份：一份备医务科；一份输血科存档；一份存入病例。
临床输血2000ml以上审批表
医务科意见：
医务科签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
分管院长意见（大于3000毫升）：
分管院长签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
备注：请医师逐项认真填写，于输血日期前送至输血科，急诊用血事后应按照以上要求补办手续。
XXXX医院临床输血2000ml以上审批表
XXXX医院输血管理委员会制
患者姓名
性别
年龄
科室
床号
病案号
申请
பைடு நூலகம்日期
年月日时
上/下午
预定输血
日期
年月日时
上/下午
临床
诊断
输血
目的
既往
输血史
有□
无□
既往输血
不良反应史
有□
无□
妊娠史
孕＿＿产＿＿
预定输血
品种及血量
受血者
情况
血型
Hb
Hct
申请医师
签名
科室主任
签名
输血科会诊意见：
xx医院临床大量用血审批表(2014年版)
（2014年版）
受血者姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
临床诊断
拟手术名称
输血目的
估计失血量
血型
预定输血
种类及血量
预定输血时间
手术患者术中准备采取哪些血液保护（减少出血）的具体措施
1、
2、
3、
4、
输血知情同意书的签署
□是□否
输血前相关检查是否已做
□是□否
科主治医师签字：年月日科主任签字：年月日
输血管理委员会委员意见
委员①意见：
签字：
年月日
委员②意见：
签字：
年月日
委员③意见：
签字：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ年月日
输血科意见：
负责人签字：
年月日
医务科意见：
负责人签字：
年月日
备注
注：本表一式三份，病历、医务科、输血科各存一份。
临床大量用血审批表
河源东江医院
用血日期
受血者姓名
住院号。
临床大量用血审批表
性别
科别
年龄
床号
申请日期
临床诊断
输血目的
年 月 日 时 年 月 日 时
1、急性创伤
2、大手术
3、大量失血、休克
4、其他：
1、补充红细胞
2、补充血小板
3、补充凝血因子
4、其他：
既往输血史
有（ ）
无（ ）
既往输血
不良反应史
有（ ）
无（ ）
妊娠史
有（ ）
无（ ）
预定输血
成分及数量
1 悬红细胞 U 5 病毒灭活普通冰冻血浆 ml
2 浓缩红细胞 U 6 病毒灭活普通冰冻血浆 ml
3 洗涤红细胞 U 7 新鲜冰冻血浆 ml
4 机采血小板 治疗量 8 冷沉淀 U
受血者
情况
主治医生签名
血库会诊意见：
ABO 血型：
Rh(D)血型：
HGB
（g/L ）
HCT
科室主任签名
血库主任（负责人）签名：
-可编辑修改-。
医务科意见
医务科签名（盖章）：
备注：
1、本表适用于一次性或24小时内累计输注：悬红细胞≥8u或血浆≥1600ml（以单品计算）
2、请医生逐项认真填写，于输血日期前送至输血科
3、急诊用血在事后24小时内按照以上要求补办手续
4、本表一式三份：一份备医务科；一份输血科存档；一份存入病历
-可编辑修改-。
输血科报表表格
临床大量用血（红细胞、全血超10u）审批表临床大量用血（红细胞、全血超10u）审批表(急症后补)XX医院取血单科别病区姓名性别年龄住院号∕门诊号ABO血型RHD血型不规则抗体筛查（抗体筛选）其他医师签名：年月日时分取血人签名：年月日时分患者输血（不良）反应回报单一、输血不良反应记录（由临床医师填写）1.患者姓名性别年龄民族2.住院（门诊）号科室床号3.婚否孕产4.ABO血型RHD血型不规则抗体筛查5.临床诊断6.既往输血史（无或有）输血次数次8.本次输血反应（无或有）（发热，过敏，溶血，细菌污染，血红蛋白尿，其他）9.反应出现时间月日时分。
10.反应症状。
11.反应治疗措施。
12.输血前后体温变化情况：输血前T ℃输血后T ℃13.其他。
填表日期年月日填报医师注：本回报单务必请临床医师认真填写，及时送回输血科／血库···············································································二、输血科（血库）处理反馈意见1.复查供血者及患者ABO血型（正反定型）结果：供血者，受血者；2.复查供血者及患者RhD血型结果：供血者，受血者；3.不规则抗体筛查或直接抗人球试验结果：供血者，受血者；4.重复交叉配血试验：方法，结果；5.肉眼观察血液外观有无凝块、溶血现象等，结果。
大量输血审批表
预 定 输 血 成 分 普 通 冰 冻 血 浆 新 鲜 冰 冻 血 浆 浓 缩 血 小 板 冷 沉 淀 申请科室主任签名：
预定输血量 ml ml u u
月
日
审批日期： 主任签名意见: 审批日期： 签名（章）： 医务科意见： 审批日期： 年 月 日 年 月 日
备注：1、一天申请备血量≥1600ml为大量输血。 2、1单位红细胞记按200ml计算，10单位浓缩血小板或冷沉淀按250ml计算。
河池市人民医院 大量输血申请审批表(医务科备案)
姓 血 名 型 性 科 别 室 年龄 ID号 床 号
临床诊断
输血目的
1. 急性创伤 2. 大手术 3.大量失血、休克 7.换血 8.其他
预定输血量 u u u ml
4 .器官移植5. 体外循环
6. 血浆置换
预 定 输 血 成 分 去白细胞悬浮红细胞 浓 缩 红 细 胞 洗 涤 红 细 胞 去 白 细 胞 全 血 申请医师签名： 申请日期： 年
预 定 输 血 成 分 普 通 冰 冻 血 浆 新 鲜 冰 冻 血 浆 浓 缩 血 小 板 冷 沉 淀 申请科室主任签名：
预定输血量 ml ml u u
申请医师签名： 申请日期： 年 月 日
审批日期： 主任签名：
年
月
日
输血科意见: 审批日期： 签名（章）： 医务科意见： 审批日期： 备注：1、一天申请备血量≥1600ml为大量输血。 2、1单位红细胞记按200ml计算，10单位浓缩血小板或冷沉淀按250ml计算。 年 月 日 年 月 日
河池市人民医院
大量输血申请审批表
姓 血 名 型 性 科 别 室 年龄 ID号 床 号
临床诊断
输血目的
1. 急性创伤 2. 大手术 3.大量失血、休克 7.换血 8.其他
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有□无□
妊娠史
孕产
既往输血不良反应史
有□无□
何种输血
反应
申请输注血液制剂
红细胞悬液
(新鲜）血浆
血小板
冷沉淀
U
ml
U
U
申请医师（主治医师）
签名：
申请科主任签名：
输血科(血库)主任（负责人）签名：
医务科意见：
医务科主任签名：
备注：1.大量输血是指24小时内累计输注:悬浮红细胞≥8u或血浆≥1600ml(以单品计算)2.请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科（血库）。
哈密地区中心医院临床大量输血
(≥1600ml)审批表
＿CBT/QR 004
患者姓名
性别
男/女
年龄
科室
床号
住院号
申请输血
时间
年月日
预定输血
时间
年月日
临床诊断
患者血型
Байду номын сангаасABO血型
型
RhD血型
性
其他：
患者外周
血情况
血红蛋白
血细胞压积
血小板
其他：
g/L
%
×109
输血目的
补充红细胞□补充血小板□补充凝血因子□其他：