临床大量用血审批表

河源东江医院

临床大量用血审批表

受血者姓名性别年龄

住院号科别床号

申请日期年月日时用血日期年月日时

临床诊断1、急性创伤 2、大手术 3、大量失血、休克4、其他：

输血目的1、补充红细胞 2、补充血小板 3、补充凝血因子4、其他：

既往输血史有（）

无（）

既往输血

不良反应史

有（）

无（）

妊娠史

有（）

无（）

预定输血成分及数量1悬红细胞 U 5病毒灭活普通冰冻血浆 ml 2浓缩红细胞 U 6病毒灭活普通冰冻血浆 ml 3洗涤红细胞 U 7新鲜冰冻血浆 ml

4机采血小板治疗量 8冷沉淀 U

受血者情况ABO血型：

HGB（g/L）HCT Rh(D)血型：

主治医生签名科室主任签名

血库会诊意见：

血库主任（负责人）签名：

医务科意见

医务科签名（盖章）：

备注：

1、本表适用于一次性或24小时内累计输注：悬红细胞≥8u或血浆≥1600ml（以单品计算）

2、请医生逐项认真填写，于输血日期前送至输血科

3、急诊用血在事后24小时内按照以上要求补办手续

4、本表一式三份：一份备医务科；一份输血科存档；一份存入病历