第二章 病史采集--咯 血
4-病史采集-咯血
咯血
【简要病史】患者男性，50岁。
干咳、胸痛伴咯血1个月来院。
【答题要求】请围绕所给病史，将应该询问患者的现病史内容写在答题纸上。
【参考答案】
一、问诊内容
1.现病史
（1）根据主诉及相关鉴别问诊
①诱因：有无受凉、劳累、上呼吸道感染，有无烟酒嗜好。
②咳嗽：性质、音色和程度，加重或缓解因素。
③咳血：咯血前症状；出血方式（咯出或呕出）咯血次数或频率；咯血量；颜色和性状（血中混有物）加重或缓解因素。
④胸痛：部位、性质、程度，有无放射，加重或缓解因素。
○3伴随症状：有无发热、乏力、盗汗，有无呼吸困难，有无长期、反复咳嗽，有无其他部位出血。
（2）诊疗经过
○1是否到医院就诊，检查；（如血常规、胸片、PPD实验、肺部CT、肿瘤标记物等），结果怎样。
○2服用过什么药物（如抗生素、抗结核药、止血药等）剂量、服法及疗效。
○3一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。
（3）其他相关病史
①有无结核、支气管扩张、恶性肿瘤、出凝血功能异常，有无慢性肝病、结核病患者接触史。
②药物过敏史、有无相关用药：阿司匹林、华法林；有无肿瘤家族史。
二、问诊技巧
问诊围绕主诉、条理清晰；不含医学术语及暗示、逼问性话语，态度友善。
第二章 病史采集——呕血与便血
第二章病史采集——呕血与便血【字体：大中小】【打印】呕血临床表现1.前驱症状：上腹不适，恶心。
2.呕血性状出血量多，胃内停留时间短——血色鲜红或暗红，可混有凝血块；出血量少，胃内停留时间长——咖啡渣样棕褐色。
3.便血、黑便。
4.失血表现出血量10%～15%：头晕、畏寒。
出血量20%以上：冷汗、四肢厥冷、心慌、脉快等急性失血表现。
出血量30%以上：脉搏频数、细弱、血压下降、呼吸急促、休克等周围循环衰竭表现。
伴随症状1.伴上腹痛；2.伴脾肿大，腹壁静脉曲张，蜘蛛痣，肝掌：肝硬化；如出现肝肿大，结节状，质硬，应考虑肝癌；3.伴黄疸；4.伴皮肤黏膜出血：血液病，凝血功能障碍；问诊要点（一）现病史1.呕血的诱因：有无暴饮暴食，大量饮酒，特殊药物摄入史；呕血的颜色，呕血量。
患者全身情况，有无口渴、头晕、黑朦、心悸、出汗等，有无晕厥或晕倒。
2.伴随症状：是否伴腹痛、黄疸、肝脾肿大、皮肤黏膜出血等。
3.诊疗经过：是否行胃镜检查。
4.一般情况。
（二）其他病史1.既往史：有无消化性溃疡，肝硬化病史，有无NSAIDs服用史，有无大面积烧伤、颅脑手术、严重外伤等病史。
有无药物过敏史。
2.个人史：有无毒物、射线接触史。
有无饮酒史。
3.月经婚育史。
4.家族史。
例题简要病史：男，21岁，呕血1天急诊就诊。
（一）现病史1.有无暴饮暴食，大量饮酒等诱因。
呕血的颜色，呕血量。
患者全身情况如何，有无口渴、头晕、黑朦、心悸、出汗、脉快、血压下降等。
2.伴随症状：是否伴恶心、呕吐、腹痛、黄疸、肝脾肿大、皮肤黏膜出血等。
3.诊疗经过：是否查血常规，是否行急诊胃镜检查。
4.一般情况。
（二）其他病史1.既往史：有无消化性溃疡，肝硬化病史，有无NSAIDs服用史，有无大面积烧伤、颅脑手术、严重外伤等病史。
有无药物过敏史。
2.个人史：有无毒物、射线接触史。
有无饮酒史。
3.婚育史。
4.家族史。
便血临床表现便血的颜色及性状血色鲜红不与粪便混合——肝门或肛管疾病；柏油便——上消化道或小肠出血并在肠道内停留时间较长；阿米巴痢疾——暗红色果酱样脓血便；急性细菌性痢疾——粘液脓性鲜血便；急性出血坏死性肠炎——洗肉水样血便，伴特殊腥臭味。
第二章病史采集精品PPT课件
Samples
主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后 依次叙述，如： 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时
注意的问题
主诉要有一定的意向性 主诉不能使用诊断用语
如：糖尿病1年 心脏病2年
D. 生育史 E. 诊疗经过
3. 关于主诉的叙述，下列哪项是正确的 A. 咽痛、发热 B. 畏寒、发热、右胸痛、咳嗽、食欲不振、头晕、乏
力3天 C. 活动后心悸、气促10天，下肢水肿2天 D. 患糖尿病1年 E. 头晕、头痛数年 4. 下列哪项属于暗示性提问或诱问 A. 您哪不舒服 B. 您腹痛有多久 C. 您什么时候发病的 D. 您的大便是黑色的吗 E. 您曾经有过类似的腹痛吗
问诊是病史采集的主要手段。 准确 可靠 完整
一、问诊及意义
1、利于医患沟通。 2、为诊断疾病提供线索；
利于疾病早期诊断；用于特殊情况下的诊断； 3、为进一步选择检查提供线索
二、问诊方法与技巧
1、过渡性交谈，注意医患沟通； 2、先问简单问题：感受明显、容易回答；
二、问诊方法与技巧
3、由主诉开始深入问诊； 4、避免采用医学术语； 5、避免暗示性提问；
第二章 病史采集
学习目标
1.掌握：问诊的意义。
2.掌握：病史的采集内容。
3.熟悉：问诊的技巧及注意事项。
目
❖录
Contents
❖1 ❖第一节 采集方法及意义
❖2 ❖第二节 采集内容
❖第
1
❖节
采集方法及意义
一、问 诊
定义：问诊是医师通过对患者或有关人员 的系统询问而获取病史资料的过程，经过综合分 析作出临床判断的一种方法.
执业医师技能考试——病史采集
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现病史
2、主要症状的特点：
包括主要症状出现的部位、性质、持续时间 和程度，缓解或加剧的因素。 例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手 拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述， 每次持续一般不会短于1分钟，不会超过15分 钟，休息或者含服硝酸甘油后1-2分钟缓解,不 会超过5分钟。
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例如
如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者 体位变化有关，每次持续数秒钟，有局部压 痛，则心绞痛的诊断很难成立，应考虑局部 因素。 相反，如果胸痛广泛，“前胸”连着“后 背”，每次持续数小时甚至数日，也不能轻 易诊断为冠心病或者心绞痛。
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消
瘦
简要病史：女性，31岁，多食、消瘦伴心悸3周。
一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关病史询问 ⑴体重下降多少？每日饮食多少？比平时增加多少？是否与体力 活动增加或妊娠有关？ ⑵心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，睡眠时脉 率如何？ ⑶发病诱因及有无出汗、怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多 饮、头痛等伴随症状。 ⑷二便及睡眠变化。 2．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？做过哪些检查？ ⑵治疗情况如何？ （二）其他相关病史 1．药物过敏史。 2．与该病有关的病史：结核病、肿瘤病、糖尿病史及月经婚育 史、家族史。
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现病史
3、病因与诱因：
尽可能了解与本次发病有关的病因（如 外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候、 环境、情绪、饮食等）。
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例如：
在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集 体发病，应想到是否有煤气中毒的可能性。
如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可 缓解，诊断心绞痛的可能性很大； 如果高血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、 呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能 性很大。
呼吸系统常见疾病诊疗规范
呼吸系统常见疾病诊疗规范呼吸系统常见疾病诊疗常规及技术操作规范医院呼吸内科（二O一八年十二月）目录目录 (3)呼吸系统常见疾病诊疗常规 (5)第一章急性上呼吸道感染 (5)第二章慢性阻塞性肺疾病 (6)第三章支气管哮喘 (8)第四节肺炎 (10)第五章肺部真菌感染 (13)第六章肺脓肿 (15)第七章肺结核 (17)第八章弥漫性肺间质疾病 (21)第九章原发性支气管肺癌 (24)第十章肺栓塞 (26)第十一章胸腔积液 (29)第十二章自发性气胸 (32)第十三章呼吸衰竭 (35)第十四章成人呼吸窘迫综合征 (36)第十五章咯血 (38)呼吸内科技术操作常规 (41)第一章氧疗 (41)第二章机械通气 (45)第三章胸腔穿刺术 (49)第四章胸腔插管引流 (51)第五章胸腔内给药 (51)第六章肺功能检查 (53)第七章经皮肺穿刺活检术 (55)第八章纤维支气管镜检查术 (58)第九章胸膜穿刺活检术 (62)第十章胸腔穿刺置管术（中心静脉导管行胸腔穿刺术） (64)呼吸系统常见疾病诊疗常规第一章急性上呼吸道感染[病史采集]1．诱因：受凉、劳累。
2．症状：（1）全身症状：畏寒、发热、头痛、疲乏等。
（2）局部症状：鼻卡他症状－－喷嚏、流涕（初为浆液性，后为混浊脓性）和鼻塞，咽、喉卡他症状——咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑，干咳或胸骨后疼痛等。
[物理检查]1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。
2．专科检查：（1）鼻、咽腔粘膜。
（2）扁桃体。
（3）喉部。
（4）颌下淋巴结。
[辅助检查]1．血象：白细胞计数及分类。
2．病毒分离和病毒抗体检测。
3．细菌培养。
[诊断要点]1．病史：起病多较急，但是预后良好，一般于5～7日痊愈；2．症状和体征：仅表现上呼吸道卡他症状和鼻、咽腔充血水肿及分泌物；扁桃体肿大充血，表面可见黄色点状脓性分泌物；喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。
3．实验室检查：周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值升高；细菌感染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移。
临床助理医师-实践技能-病史采集(一)-5.咯血
临床助理医师-实践技能-病史采集（一）-5.咯血[问答题]1.简要病史：患者，男，25岁，咳嗽1个月，咯血7天。
初步诊断：肺结核正确答案：详见解析参考解析：（（江南博哥）一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：劳累、上感。
(2)咳嗽的性质，咳嗽出现的时间，咳嗽的音色，是否咳痰，痰量及颜色。
(3)咯血的量和性状。
(4)伴随症状：是否有呼吸困难、胸痛、低热、盗汗，是否有其他部位的出血，有无杵状指。
(5)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。
2.诊疗经过(1)是否到医院看过，做过哪些检查：血常规、胸部X线片等。
(2)治疗用药情况。
（二）相关病史1.有无药物过敏史。
2.与该疾病有关的其他病史既往有无麻疹、百日咳史，有无心、肺疾病病史，有无结核病接触史，个人职业和吸烟史。
[问答题]2.简要病史：患者，男，26岁，间断性咯血7天。
初步诊断：支气管扩张正确答案：详见解析参考解析：（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因及加重因素：有无受凉、疲劳、上呼吸道感染、气候变化。
(2)咯血情况：咯出还是呕出，咯出血的性状、量及颜色，血中混杂物。
(3)伴随症状：有无发热、盗汗、咳嗽、咳痰及呼吸困难，有无恶心、呕吐及腹痛，有无黑粪，皮肤有无出血点。
(4)二便、睡眠、食欲、体重变化。
2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查：如胸部X线片、肺功能等。
(2)治疗用药情况。
（二）相关病史1.有无药物过敏史。
2.有无心脏病、慢性支气管炎、结核病、全身出血性疾病、上消化道疾病病史、用药史。
[问答题]3.简要病史：女性，49岁。
间断咳痰、痰中带血2年，咯血1天急诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
正确答案：详见解析参考解析：1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无受凉、劳累、上呼吸道感染。
②咯血：痰中带血的量和颜色。
此次咯血的急缓、性状和量。
贺银成病史采集题干列表
贺银成病史采集题干列表(总4页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除贺银成病史采集例题题干考纲要求：1.发热 2.皮肤黏膜出血 3.疼痛（头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛） 4.咳嗽与咳痰 5.咯血 6.呼吸困难 7.心悸8.水肿 9恶心与呕吐 10.呕血雨便血 11.腹泻与便秘 12黄疸 13.消瘦 14无尿、少尿与多尿 15尿频、尿急与尿痛 16血尿 17眩晕 18抽搐与惊厥 19意识障碍简要病史+要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
一发热1.男性，16岁。
发热、咽痛伴咳嗽5天门诊就诊。
2.男性，32岁。
发热件双侧颈部和腹股沟淋巴结肿大10天门诊就诊。
3.女性，28岁。
发热伴面颊部红斑10天门诊就诊。
4.女性，31岁。
发热、间歇性腹痛、腹泻2天急诊就诊。
5.女孩，7岁。
发热3天，皮疹2天急诊就诊。
二、皮肤黏膜出血6.男性，25岁。
发现四肢皮肤紫癜5天门诊就诊。
7.女性，40岁。
皮肤出血点、瘀斑伴胸骨压痛10天门诊就诊。
三、疼痛（一）头痛8.男性，17岁。
突发眼前闪光15分钟后左侧头痛1小时急诊就诊。
9.男性，25岁。
晨起突发剧烈头痛5小时，伴呕吐3小时急诊就诊。
10.男性，50岁。
阵发性头痛伴呕吐10年，头痛加重6小时门诊就诊。
11.男性，68岁。
剪短头痛10年，加重伴气短2天急诊就诊。
既往患有“高血压”10年，不规则服药治疗。
（二）头痛１２.男性，３９岁。
楼上坠落后，右侧胸痛伴呼吸困难１小时，急诊入院。
13.女性，24岁。
乘车时发生车祸致左侧胸痛伴憋气半小时急诊入院14.男性，74岁。
胸痛伴心悸4年，加重1小时急诊就诊。
15.男性，56岁。
发作性胸痛1年，活动后新短10天门诊就诊。
患“糖尿病”5年。
16.男性，45岁。
发热、咳嗽、胸痛2周，胸闷2天门诊就诊。
202X年执业医师技能。。。病史采集(最全)
现病史 的采集 (bìnɡ shǐ)
根据主诉及相关鉴别问诊
发作的诱因，间隔时间，每次发生是否(shì fǒu)突然及持续时间，脉率和脉律，
（ 心悸的诱因 ）
发作时的具体症状，如何恢复，次此发作与以往是否相。 （ 具体表现心悸的特点 ）
有无心前区的疼痛、呼吸困难、消瘦和出汗。
（时间及体位的影响等）
脓痰的颜色、气味、量及体位的关系。有无咯血。
（咳痰的特点）
每次发作的诱因、持续时间、有无发热、胸痛、呼吸困难 (hū xī kùn nán)等。3天来加重的原因
（诱因及伴随症状）
患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重 变化。
（一般情况）
第十二页，共一百二十三页。
起病后的诊治经过(jīngguò) 去过哪家医院就诊，检查情况。 治疗情况（具体的用药），疗效如何。
第十八页，共一百二十三页。
现病史 的采集 (bìnɡ shǐ)
根据主诉及相关鉴别问诊 有无诱因，如不洁饮食、生冷食物等，三天来每天排便的
次数，大便性状，量及气味等。 （腹泻的特点）
有无发热、恶心呕吐、腹痛及里急后重感。腹痛与腹泻的 关系。有无肠外表现如关节炎等。 （伴随症状 ） (zhèngzhuàng)
[病史 采集] (bìnɡ shǐ)
病史采集(cǎijí)是收集病史资料的过程，是诊治疾病的第一步。
完整和准确的病史资料对疾病的诊治有极其重要的作用。
病史采集为医师体格检查提供重点、为进一步进行实验检查 提供线索。
某些疾病通过病史采集可确立诊断。
第二页，共一百二十三页。
病史采集中的技巧(jìqiǎo)与方法
三天来的饮食、睡眠、小便及体重变化 （一般情况）
病史采集的要点
胸痛的问诊要点
1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范 围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛 的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、 吞咽的关系？ 3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、 呼吸困难、休克表现？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些 检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？ 6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高 血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？ 7、药物过敏史、手术史
黄疸的问诊要点
1、病因诱因： 2、主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、 间歇性、复发性？）皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴 陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、 柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。 3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、 恶心呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下 出血？ 4、全身状态：发病以来体重和睡眠、大小便变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些 检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝炎或肝炎病人 接触史？有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病？ 7、药物过敏史
便血的问诊要点
1、病因诱因： 2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质 （持续性？间歇性？）每次持续时间？每日便血次数？便血量？血 液颜色？与大便的关系（相混？不相混？）便血形式（与大便一起 排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）。 3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲 不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休 克症状。 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治 疗？治疗是否有效？ 6、相关病史：既往有无类似病史？有无剧烈呕吐史？有无消化系 统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？ 有无摄入动物血制品、铁剂、铋剂史？有无饮酒史及服用非甾体类 解热镇痛药、抗凝药史？ 7、有无药物过敏史及胃肠手术史？
病史采集的内容(最新版)
病史采集的内容-（最新版）病史采集是医生诊断疾病和治疗患者的重要步骤，它涉及到患者的个人信息、健康状况、病史、家族史等多个方面。
下面将详细介绍病史采集的内容。
一、患者基本信息病史采集的第一步是获取患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
这些信息有助于医生了解患者的基本情况，为后续的诊疗提供参考。
二、主诉和现病史主诉是指患者最主要的症状或体征，通常是患者就诊的主要原因。
现病史是指患者本次就诊前疾病的发生、发展和诊治过程。
医生需要详细询问患者的主诉和现病史，了解患者症状的特点、持续时间、加重或缓解因素等，以便初步判断患者的疾病类型和病情轻重。
三、既往史既往史是指患者过去的健康状况和患病情况，包括曾经患过的疾病、手术史、过敏史等。
这些信息有助于医生了解患者的疾病背景和身体状况，为制定诊疗计划提供依据。
四、个人史个人史是指患者的生活习惯、职业暴露、居住环境等信息。
医生需要了解患者的吸烟、饮酒、饮食等生活习惯，以及是否接触过有毒有害物质等职业暴露情况，以便评估患者的健康风险。
五、家族史家族史是指患者家族中其他成员的患病情况，包括遗传性疾病、肿瘤等。
这些信息有助于医生了解患者的遗传背景和患病风险，为制定诊疗计划提供参考。
六、体格检查体格检查是医生通过观察和触诊等方式，对患者进行全面系统的检查。
医生需要仔细观察患者的皮肤、黏膜、淋巴结、心肺等各个系统的情况，了解患者的身体状况和病情特点。
七、实验室检查和影像学检查实验室检查和影像学检查是医生根据病情需要，对患者进行的进一步检查。
实验室检查包括血常规、尿常规、生化检查等，可以了解患者的血液成分和生化指标是否正常；影像学检查包括X光、超声、CT等，可以了解患者的内脏器官和组织结构是否正常。
这些检查结果可以为医生的诊断和治疗提供依据。
总之，病史采集是医生了解患者疾病状况的重要步骤，它涉及到患者的个人信息、健康状况、病史等多个方面。
医生需要仔细询问患者的症状特点和生活习惯等信息，结合体格检查和实验室检查结果，全面评估患者的身体状况和病情特点，为制定诊疗计划提供依据。
执业医师考试病史采集
标准化病人模式下的病史采集病例编撰模版
（1）发热（腹部感染、肺部感染）
（2）皮肤粘膜出血（血液系统疾病）
（3）腹痛（腹膜炎、阑尾炎、异位妊娠）
（4）关节痛（关节炎、外伤）
（5）胸痛
（6）头痛
（7）腰背痛
（8）咳嗽与咳痰（支气管炎、肺炎）
（9）咯血（消化道出血、高血压脑病）
（10）呼吸困难
（11）心悸
（12）水肿（高血压、肾炎、先兆子痫）
（13）恶心与呕吐（胃肠炎、早孕、异位妊娠）
（14）呕血
（15）便血（直肠癌、急性胃肠炎）
（16）腹泻
（17）便秘
（18）黄疸（新生儿黄疸）
（19）消瘦（恶性肿瘤、甲亢、糖尿病）
（20）无尿、少尿
（21）多尿
（22）尿频、尿急与尿痛
（23）血尿（泌尿道结石、泌尿系统肿瘤）
（24）抽搐
（25）惊厥
（26）眩晕
（27）意识障碍（脑出血、脑梗）
2013级临床医学本科国家分阶段考试强化培训病史采集作业班级：姓名：学号：编撰病例疾病名称：
病例摘要（头晕）
SP模式下的病史采集对话具体内容及评分表
简要病史：施xx，53岁，头晕伴恶心、呕吐、行走不稳10小时。
生命体征：T：36.3° C，P： 78 次/分，R： 20 次/分，BP： 136/80mmHg。
要求：请您围绕以上基本情况，询问患者现病史及重要的相关内容作。
时间10分钟。
分值100分。
一、自我介绍（3分）。
医学专题伤病员的病史采集和体格检查资料23093
体格检查项目(xiàngmù)：
十五项内容：
一般情况、皮肤(pí fū)、头、眼、耳、鼻、口腔、 颈部、胸部、肺部、心脏、腹部、肛门及外生 殖器、脊柱和四肢、神经系统
第二十二页，共三十六页。
第二节 体格检查
1、一般情况：包括生命体征：血压、脉搏、体温、呼吸、 发育（良好、中等、欠佳）、营养（肥胖、中等、消瘦）、神 智（清晰、嗜睡、昏迷）、语言状态，检查是否合作。
第三十二页，共三十六页。
体格检查注意事项：
1、以伤病人为中心，注意保护伤病人，切勿生搬硬套。 2、注意环境安全，避免交叉感染。 3、站在伤病人右侧，简短言语交谈，与伤病人建立良好的关系。 4、应用自然光，环境应温暖、安静。被检查部位充分暴露，未检 查部位适当遮盖。
5、全身体格检查应建规范的检查顺序，要求全面、系统，但重点要突 出，尤其紧急救治时。 6、手法(shǒufǎ)规范、注意对照检查，结果准确。
第十三页，共三十六页。
二、触诊(chù ： zhěn) 检查者通过手接触被检查部位时的感觉，来进行判断
的一种方法。
分类：1.浅部触诊法 2.深部触诊法 a.深部滑行触诊法 b.双手触诊
法 c.深压触诊法 d.冲击触诊法
第十四页，共三十六页。
三、叩诊
用手指叩击身体表面某一部位，使 之产生音响，根据(gēnjù)震动和音响的特 点来判断被检查部位的脏器状态有无异 常的一种方法。
*生活环境
*饮食习惯，烟酒的嗜好程度
第八页，共三十六页。
5、月经 婚育史 (yuèjīng)
*对女性患者尤其重要，特别是未婚女性。
*是否(shì fǒu)已婚，经期，初潮等
第九页，共三十六页。
6、家族史
*父母(fùmǔ)、兄弟姐妹的健康状况。
执业(助理)医师资格考试《病史采集》模板
执业(助理)医师资格考试《病史采集》模板一、现病史：包括以下5部分：1．根据主诉、相关鉴别询问①病因、诱因。
②主要症状特点。
③伴随症状。
④全身状态：发病后一般状态，即发病以来，精神、饮食、睡眠、体重、大小便情况。
2．诊疗经过①是否到医院看过？曾做过哪些检查？②经过哪些治疗？治疗效果如何？二、既往xx(相关病xx)1．相关病史：既往有无烟酒xx、类似发作xx、家族xx等。
2．药物xxxx、手术xx：一定要提及，每年评分标准，都有此项。
三、问诊中，一定要条理性强：想好了再写，不要过后再乱加，否则易失分。
四、围绕主诉来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：女性，24岁，发热、咳血，则结核的可能性较大。
男性，45岁，发热、咳血，则应考虑为肺癌。
两者采集的倾向，则有所区别，这些还是要靠知识积累的。
总之，采集时，如按照上面的方式，大部分分值已可得到。
需要说明的是，诊断结果正确与否，不作为评分依据。
只要采集项目、内容不缺，即可。
一、发热1．病因、诱因：有无受凉、创伤。
2．主要症状特点：热度、病程、性质(持续性、间断性)、发热规律(稽留热、弛张热等)、持续时间、加重、缓解因素。
3．伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝、脾肿大、出血、昏迷。
4．全身状态：发病以来，精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。
5．诊疗经过：发病以来，是否到医院检查过？曾做过哪些检查、治疗？治疗是否有效？6．相关病史。
7．药物xxxx、手术xx。
二、头痛1．病因、诱因。
2．主要症状特点：发作急缓程度、病程、疼痛出现时间、部位、范围、性质、程度、持续时间、加重、缓解因素(与咳嗽、喷嚏、体位关系)。
3．伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变。
4．全身状态：发病以来，精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。
5．诊疗经过：发病以来，是否到医院检查过？曾做过哪些检查、治疗？治疗是否有效？6．相关病史。
7．药物xxxx、手术xx。
病史采集例题(试题及答案)
病史采集例题一、简要病史：患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。
请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。
标准答案:请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分1．发病诱因：受凉、季节关系等等。
(1分)2．咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。
(2分)3．发热的特点，体温多少度?发热的热型?有无寒战? (2分)4．伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。
(2分)5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。
(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。
(2分)(二)相关病史：共3分1．药物过敏史。
(1分)2．与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。
(2分)(三)问诊技巧得分：1．能围绕病情询问。
(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。
(1分)二、简要病史：男性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。
请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。
标准答案:请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分1．发病诱因。
(1分)2．头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。
(3分)3．伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。
(3分)4．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。
(1分)5．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。
(2分)(二)相关病史：共3分1．药物过敏史。
(1分)2．与该病有关的其他病史：有否高血压病史及家族史，有否继发性高血压疾病的因素。
(2分) (三)问诊技巧得分：1．能围绕病情询问。
(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。
(1分)题目:三、简要病史：男性，60岁，阵发性胸骨后疼痛一个月。
诊断学(第八版).-第九版诊断学
目录绪论第一篇问诊第一章问诊的重要性第二章问诊的内容第三章问诊的方法与技巧第一节问诊的基本方法与技巧第二节重点问诊的方法第三节特殊情况的问诊技巧第四章常见症状第一节发热第二节皮肤黏膜出血第三节水肿第四节咳嗽与咳痰第五节咯血第六节胸痛第七节发绀第八节呼吸困难第九节心悸第十节恶心与呕吐第十一节呕血第十二节便血第十三节腹痛第十四节腹泻第十五节便秘第十六节黄疸第十七节腰背痛第十八节关节痛第十九节血尿第二十节尿频、尿急与尿痛第二十一节少尿、无尿与多尿第二十二节头痛第二十三节眩晕第二十四节晕厥第二十五节抽搐与惊厥第二十六节意识障碍第二篇体格检查第一章基本方法第一节视诊第二节触诊第三节叩诊第四节听诊第五节嗅诊第二章一般检查第一节全身状态检查第二节皮肤第三节淋巴结第三章头部第一节头发和头皮第二节头颅第三节颜面及其器官第四章颈部第五章胸部检查第一节胸部的体表标志第二节胸壁、胸廓与乳房第三节肺和胸膜第四节呼吸系统常见疾病的主要症状和体征第五节心脏检查第六节血管检查第七节循环系统常见疾病的主要症状和体征第六章腹部第一节腹部的体表标志及分区第二节视诊第三节触诊第四节叩诊第五节听诊第六节腹部常见病变的主要症状和体征第七章生殖器、肛门、直肠检查第一节男性生殖器检查第二节女性生殖器检查第三节肛门与直肠检查第八章脊柱与四肢检查第一节脊柱检查第二节四肢与关节检查第九章神经系统检查第一节脑神经检查第二节运动功能检查第三节感觉功能检查第四节神经反射检查第五节自主神经功能检查第十章全身体格检查第一节全身体格检查的基本要求第二节全身体格检查的基本项目第三节特殊情况的体格检查第四节老年人的体格检查第五节重点体格检查第三篇病历书写第一章病历书写的基本规则和要求第二章病历书写的种类、格式与内容第一节住院期间病历第二节门诊病历第四篇实验诊断第一章概论第二章临床血液学检测第一节血液一般检测第二节溶血性贫血的实验室检测第三节血细胞形态特征第四节血型鉴定与交叉配血试验第五节常见血液病的血液学特征第三章血栓与止血检测第一节血管壁检测第二节血小板检测第三节凝血因子检测第四节抗凝系统检测第五节纤溶活性检测第六节血液流变学检测第七节检测项目的选择和应用第四章排泄物、分泌物及体液检测第一节尿液检测第二节粪便检测第三节痰液检测第四节脑脊液检测第五节浆膜腔积液检测第六节生殖系统体液检测第五章常用肾脏功能实验室检测第一节肾小球功能检测第二节肾小管功能检测第三节血尿酸检测第四节肾小管性酸中毒的检测第五节肾功能检测项目的选择和应用第六章肝脏病常用实验室检测第一节肝脏病常用的实验室检测项目第二节常见肝脏病检测指标变化特点第三节常见肝脏病检查项目的合理选择与应用第七章临床常用生物化学检测第一节血糖及其代谢产物的检测第二节血清脂质和脂蛋白检测第三节血清电解质检测第四节血清铁及其代谢产物检测第五节心肌酶和心肌蛋白检测第六节其他血清酶学检测第七节内分泌激素检测第八节治疗性药物监测第八章临床常用免疫学检测第一节血清免疫球蛋白检测第二节血清补体检验第三节细胞免疫检测第四节肿瘤标志物检测第五节自身抗体检测第六节感染免疫检测第七节其他免疫检测第九章临床常见病原体检测第一节标本的采集运送、实验室评价和检查方法第二节病原体耐药性检测第三节临床感染常见病原体检测第四节病毒性肝炎检测第五节性传播疾病病原体检测第六节医院感染常见病原体检测第十章其他检测第一节基因诊断第二节流式细胞术及其临床应用第三节染色体检测第五篇辅助检查第一章心电图第一节临床心电学的基本知识第二节心电图的测量和正常数据第三节心房、心室肥大第四节心肌缺血与ST-T改变第五节心肌梗死第六节心律失常第七节电解质紊乱和药物影响第八节心电图的分析方法和临床应用第二章其他常用心电学检查第一节动态心电图第二节心电图运动负荷试验第三章肺功能检查第一节通气功能检查第二节换气功能检查第三节小气道功能检查第四节血气分析和酸碱测定第四章内镜检查第一节基本原理简介第二节上消化道内镜检查第三节下消化道内镜检查第四节纤维支气管镜检查第六篇诊断疾病的步骤和临床思维方法第一章诊断疾病的步骤第二章临床思维方法第三章临床诊断的内容和格式附录一临床常用诊断技术一、导尿术二、胸膜腔穿刺术和胸膜活体组织检查术三、经皮肺穿刺术四、腹腔穿刺术五、心包腔穿刺术六、肝脏穿刺活体组织检查术及肝穿刺抽脓术七、肾穿刺活体组织检查术八、骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术九、淋巴结穿刺术及活体组织检查术十、腰椎穿刺术十一、中心静脉压测定十二、眼底检查法十三、PPD皮肤试验绪论诊断学(diagnostics)是运用医学基础理论、基础知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。
病史采集的方法（含5篇）
病史采集的方法（含5篇）第一篇：病史采集的方法一、病史采集1现病史首先要问诱因。
大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面，但是就忘记问诱因。
给分标准是只要提到诱因二字，就全给这1分。
然后问病情的发生发展，范围和要求不会超过诊断教材讲到每个症状后附的问诊要点。
接下来要问诊疗经过，一般是两分，几乎有一半的考生忘记，给分标准是只要提到经过两字就给05分。
只要问到做过哪些检查，用过何种药，就给全分。
2相关病史主要是指既往史、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容，比如上消化道出血，就要问有没有肝炎、肝硬化，血吸虫(这点很容易忘)，饮酒史等等。
每个疾病都要问药物过敏史，否则这1分就白扣了。
两部分一定要分条分项写，字迹务必清晰工整。
一天上百份卷批下来，再看到写成一团一团的，哪有心情给你慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”，第一眼看不到就扣分了。
卷面不整洁，字写得难看的更吃亏。
还有两分是问诊条理和是否围绕主诉问。
完全是看评卷老师的心情给分。
温馨提示：如何在病例分析和病史采集中争取更多的时间病例分析和病史采集时间太短，大家一定要抓紧。
1、要争取先进考场;2、要争取坐在后面;3、拿到手册和答题纸要立即写下名字及考号及考试类别;4、把病史采集的公式先写上，我是指公式的标题及问诊的后几点!因为这几点的内容是固定的，无论什么病例都实用：发病诱因：发病相关症状：伴随症状：发病后一般状态：睡眠、饮食、二便、体重。
相关病史：发病后是否到医院检查及治疗过，经过及结果如何?药物或其它物品过敏史。
是否有手术史。
5、病例分析，最好确定是什么病，如果没把握，千万不要在这上面过多耽误时间，因为这只不过是几分而以，一定要抓紧时间写下面的!最后一定记得写健康及饮食治疗!6、还有一点就是监考老师说的话一定要听!二、病例分析1诊断第一诊断基本都对，但高血压要分级分危险组，糖尿病要分1型2型，心绞痛要分型。
次要诊断要写全，Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。
临床助理医师-实践技能-病史采集(二)-2.呕血与便血
临床助理医师-实践技能-病史采集（二）-2,呕血与便血［问答题］1呕血表现正确答案：详见解析参考解析：出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则血色鲜红或混有（江南博哥）凝血块，或为暗红色；出血量较少或在胃内停留时间长，呕吐物可呈咖啡渣样棕褐色；呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便或致便血；上消化道出血量为10%〜15%的血容量时，除头晕畏寒外，多无血压、脉搏等变化；出血量达血容量的20%以上时，则有冷汗、四肢厥冷、脉搏增快等急性失血症状；若出血量在30%血容量以上，则有急性周围循环衰竭的表现，显示脉搏频数微弱，血压下降，呼吸急促及休克等。
［问答题］2.便血的概念正确答案：详见解析参考解析：便血是指消化道出血，血液由肛门排出。
少量的消化道出血，每日5m1以下，无肉眼可见的粪便颜色改变者称为隐血。
［问答题］3.【简要病史】男性，37岁，大便后滴鲜血3周。
正确答案：详见解析参考解析：【评分要点】1.问诊内容（13分）（1）现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（8分）便血的诱因，有无不洁饮食、进食生冷、辛辣刺激性食物。
（2分）滴血的量和排便的关系。
（2分）是否伴有腹痛、肛门痛、里急后重、腹部包块。
（2分）饮食、睡眠、体重变化等一般情况。
（2分）②诊疗经过（2分）是否到医院就诊过，做过哪些检查。
（1分）治疗用药情况。
（1分）（2）相关病史（3分）是否有药物过敏史。
（1分）与该疾病有关的其他病史，有无痔、肛裂、胃肠手术、服用抗凝药物史。
（2分）2.问诊技巧（2分）条理性强、能抓住重点。
（1分）能够围绕病情询问。
（1分）［问答题］4.简要病史：患者，男，56岁，呕血1天，血压下降1小时，既往有慢性肝病病史。
初步诊断：肝硬化食管静脉曲张破裂出血、失血性休克正确答案：详见解析参考解析：（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问⑴发病诱因：暴饮暴食、饮酒、进食粗糙食物等。
（2）呕血的性状、量与次数，是否有黑粪、大便次数、性状及量。
第二章病史采集——咯血
第二章病史采集——咯血第二章病史采集——咯血临床表现1.年龄青壮年：肺结核，支气管扩张；40岁以上长期大量吸烟史：支气管肺癌。
2.咯血量小量：＜100ml/d；中等量：100～500ml/d；大量：＞500ml/d。
3.颜色和性状鲜红色——肺结核，支气管扩张症，肺脓肿；暗红色——二尖瓣狭窄，肺淤血；浆液性粉红色泡沫样血痰——左心衰竭，肺水肿；粘稠暗红色血痰——肺梗死；铁锈色痰——肺炎球菌肺炎；砖红色胶冻样血痰——克雷白杆菌肺炎。
伴随症状1.发热；2.胸痛；3.呛咳：支气管肺癌；4.脓痰：支气管扩张，肺脓肿；5.皮肤黏膜出血：血液病，急性传染性疾病等；问诊要点（一）现病史1.年龄，性别，病程。
2.咯血量，颜色，性状，是否伴有咳痰，痰量及其性状、气味。
3.伴随症状：发热，胸痛，呼吸困难及其程度，有无全身出血倾向等。
4.诊疗经过：有没有到医院进行过治疗，做过哪些检查。
检查结果如何。
5.一般情况。
（二）其他病史1.既往史：是否曾患麻疹、百日咳，有无结核病史或结核接触史。
有无过敏史。
2.个人史：有无吸烟史，若有，吸烟量如何。
3.月经婚育史。
4.家族史。
例题简要病史：男性，40岁。
反复咳嗽、咳脓痰10余年，加重伴咯血2天。
（一）现病史1.起病之初及本次加重有无诱因。
2.平素咳嗽有无规律性，与体位改变、季节是否相关。
痰量，性状，气味，是否痰中带血，静置后是否分层。
咯血量，颜色，性状。
是否可缓解，缓解的原因。
3.伴随症状：发热，胸痛，呼吸困难及其程度等。
4.诊疗经过。
有没有到医院诊治过，做过哪些检查，结果如何。
5.一般情况：二便、体重变化。
（二）其他病史1.既往史：是否曾患麻疹、百日咳，有无结核病史或结核接触史。
有无过敏史。
2.个人史：有无吸烟史，若有，吸烟量如何。
3.婚育史。
4.家族史。
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第二章病史采集－－咯血
临床表现
1.年龄
青壮年：肺结核，支气管扩张；
40岁以上长期大量吸烟史：支气管肺癌。
2.咯血量
小量：＜100ml/d；
中等量：100～500ml/d；
大量：＞500ml/d。
3.颜色和形状
鲜红色——肺结核，支气管扩张症，肺脓肿；
暗红色——二尖瓣狭窄，肺淤血；
浆液性粉红色泡沫样血痰——左心衰竭，肺水肿；
粘稠暗红色血痰——肺梗死；
铁锈色痰——肺炎球菌肺炎；
砖红色胶冻样血痰——克雷白杆菌肺炎。
伴随症状
1.发热；
2.胸痛；
3.呛咳：支气管肺癌；
4.脓痰：支气管扩张，肺脓肿；
5.皮肤黏膜出血：血液病，急性传染性疾病等；
问诊要点
（一）现病史
1.年龄，性别，病程。
2.咯血量，颜色，性状，是否伴有咳痰，痰量及其性状、气味。
3.伴随症状：发热，胸痛，呼吸困难及其程度，有无全身出血倾向等。
4.诊疗经过：有没有到医院进行过治疗，做过哪些检查。
检查结果如何。
5.一般情况。
（二）其他病史
1.既往史：是否曾患麻疹、百日咳，有无结核病史或结核接触史。
有无过敏史。
2.个人史：有无吸烟史，若有，吸烟量如何。
3.月经婚育史。
4.家族史。
例题
简要病史：男性，40岁。
反复咳嗽、咳脓痰10余年，加重伴咯血2天。
（一）现病史
1.起病之初及本次加重有无诱因。
2.平素咳嗽有无规律性，与体位改变、季节是否相关。
痰量，性状，气味，是否痰中带血，静置后是否分层。
咯血量，颜色，性状。
是否可缓解，缓解的原因。
3.伴随症状：发热，胸痛，呼吸困难及其程度等。
4.诊疗经过。
有没有到医院诊治过，做过哪些检查，结果如何。
5.一般情况：二便、体重变化。
（二）其他病史
1.既往史：是否曾患麻疹、百日咳，有无结核病史或结核接触史。
有无过敏史。
2.个人史：有无吸烟史，若有，吸烟量如何。
3.婚育史。
4.家族史。