泌尿系肿瘤

2. 副瘤综合征 10%～40%肾癌病人可出现副瘤综合征， 常见有发热、高血压、血沉增快等。 发热可能因肿瘤坏死、出血、毒性物质吸 收所引起； 高血压可能因瘤体内动-静脉瘘或肿瘤压迫 肾血管，肾素分泌过多所致。 其他表现有高钙血症、高血糖、红细胞增多 症、肝功能异常、消瘦、贫血、体重减轻 及恶病质等。
病理
肾癌常累及一侧肾脏，多单发。 肾癌局限在包膜内时恶性度较小，穿 透假包膜后，侵及附近，形成癌栓， 经血液和淋巴转移。
临床表现
肾癌高发年龄50～70岁。男：女为2:1。约有30%～ 50% 肾癌缺乏早期临床表现，多在体检或作其他疾病检查 时被发现。常见的临床表现有：
1.血尿、疼痛和肿块
(肾癌三联征） 间歇无痛肉眼血尿为常见症状，表明肿瘤已侵入肾 盏、肾盂。 疼痛常为腰部钝痛或隐痛；血块通过输尿管时可发 生肾绞痛。 肿瘤较大时在腹部或腰部易被触及。
病因 ：一般认为发病与下列危险因素相关。
1．长期接触某些致癌物质的职业人员，如染 料、纺织、皮革、橡胶、塑料、油漆、印 刷等。
2．吸烟是最常见的致癌因素。 3．膀胱慢性感染与异物长期刺激会增加发生 膀胱癌的危险，如膀胱结石、膀胱憩室、 埃及血吸虫病膀胱炎等容易诱发膀胱癌， 以鳞癌多见。 4．其他 长期大量服用镇痛药非那西丁，内 源性色氨酸的代谢异常等，均可能为膀胱 癌的病因或诱因。
睾与之有关。

临床表现
睾丸肿瘤较小时，临床症状不明显。肿 瘤逐渐增大，表面光滑，质硬而沉重，有 轻微坠胀或钝痛。附睾、输精管常无异常。

诊断 体格检查患侧睾丸增大或扪及肿块，
质地较硬，与睾丸界限不清，用手托起沉 重感，透光试验阴性。检测血甲种胎儿蛋 白（αFP）和人绒毛膜促性腺激素-β亚基 （β-HCG）等肿瘤标记物，有助于了解肿 瘤组织学性质、临床分期、术后有无复发 及预后。
1.B超 是最简便无创伤的检查方法，发现肾 癌的敏感性高，在常规体检中，经常发现 临床无症状，尿路造影无改变的早期肿瘤。
2. X线检查 泌尿系统平片（KUB）可见肾外 形增大，偶可见肿瘤散在钙化。静脉尿路 造影（IVU）可见肾盏肾盂因肿瘤挤压或侵 犯，出现不规则变形、狭窄、拉长、移位 或充盈缺损。肿瘤较大、破坏严重时患肾 不显影，作逆行肾盂造影可显示患肾情况。 对体积较小，B超、CT不能确诊的肾癌作肾 动脉造影检查。
治疗
标准的手术方法是切除患肾及全长输尿 管，包括输尿管开口部位的膀胱壁切除。 部分小的肿瘤也可以通过内镜手术切除 或电灼烧凝固，术后行膀胱灌注化疗药物， 预防膀胱的种植转移。
第二节
膀 胱 肿 瘤
膀胱肿瘤(tumor of bladder)是泌尿系统 中最常见的肿瘤，其中90%以上为移行上皮 肿瘤。
病理





1.组织类型 95%以上为上皮性肿瘤。 2.分化程度 1973年世界卫生组织（WHO） 根据膀胱肿瘤细胞的分化程度将其分为乳 头状瘤； 尿路上皮癌I级，分化良好； 尿路上皮癌II级，中度分化； 尿路上皮癌III级，分化不良。 2004年WHO将膀胱等尿路上皮肿瘤分为乳 头状瘤、乳头状低度恶性倾向瘤的扩散主要向膀胱壁内浸润，直至 累及膀胱外组织及邻近器官。 淋巴转移是最主要的转移途径，主要转 移到盆腔淋巴结 血行转移多在晚期，主要转移至肝、 肺、骨和皮肤等处。
临床表现 发病年龄大多为50～70岁，男性发
病率高于女性。 血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状。 常表现为间歇性肉眼血尿，可自行减轻或停止， 易给患者造成“好转”或“治愈”的错觉而贻 误治疗。 尿频、尿急、尿痛多为膀胱肿瘤的晚期表 现，常因肿瘤坏死、溃疡或并发感染所致。 三角区及膀胱颈部肿瘤可梗阻膀胱出口， 造成排尿困难，甚至尿潴留。 浸润癌晚期，肿块。 广泛浸润腰骶部疼 痛；阻塞输尿管可致肾积水、肾功能不全；下 肢浮肿、贫血、体重下降、衰弱等症状。


3.生长方式 分为原位癌、乳头状癌及浸润 性癌。 4.浸润深度 是肿瘤临床（T）和病理（P） 分期的依据。 多采用TNM分期标准分为：Tis原位癌；Ta 无浸润的乳头状癌；T１浸润粘膜固有层； T2浸润肌层，又分为T2a浸润浅肌层（肌层 内1/2），T２b浸润深肌层（肌层外1/2）； T3浸润膀胱周围脂肪组织，又分为T3a 显 微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织；T3b 肉 眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织；T4浸润前 列腺、子宫、阴道及盆壁等邻近器官。临 床上习惯将Tis、Ta、和T1期肿瘤称为表浅 膀胱癌。
诊断
小儿发现上腹部较光滑肿块，即应想到 肾母细胞瘤的可能。B超、X线检查、CT及 MRI对诊断有决定意义。 肾母细胞瘤须与巨大肾积水、肾上腺 神经母细胞瘤鉴别。
治疗
肾母细胞瘤是应用手术、化疗和放疗综 合治疗效果最好的小儿恶性实体肿瘤，综 合治疗可显著提高术后生存率。2-3年内无 复发可以认为治愈。

前列腺癌是男性老年疾病，一般发展缓 慢，病程较长，一般不主张对75岁以上，预 测寿命低于10年的病人行根治性前列腺切除 术。
第四节 睾丸肿瘤
睾丸肿瘤（tumor of testis）比较少见， 仅占全身恶性肿瘤的1%，但是20～40岁青 壮年男性最常见的实体肿瘤，几乎都属于 恶性。

病因 睾丸肿瘤的确切病因不清楚，但隐

病理：前列腺癌98%为腺癌。前列腺癌的
病理学分级，是根据腺体分化程度和肿瘤 的生长形式来评估其恶性程度，其中以 Gleason分级系统应用最为普遍。
对前列腺癌现多采用TNM分期系统， 前列腺癌大多数为雄激素依赖型，其发 生和发展与雄激素关系密切，雄激素非依 赖型前列腺癌只占少数。雄激素依赖型前 列腺癌后期可发展为雄激素非依赖型前列 腺癌。
近年来应用腹腔镜行肾癌根治切除术，具有 创伤小、术后恢复快等优点。
切除范围包括患肾、肾周脂肪及肾周筋膜、 区域肿大淋巴结。肾上极肿瘤和肿瘤已累及 肾上腺时，需切除同侧肾上腺组织。
二、肾 母 细 胞 瘤
肾母细胞瘤（nephroblastoma）又称肾胚胎 瘤或Wilms瘤，是小儿泌尿系统中最常见的恶 性肿瘤，约占小儿恶性实体肿瘤的8%～24%。 病理 肾母细胞瘤可发生于肾实质的任何部位， 增长迅速，有纤维假膜。肾母细胞瘤从胚胎性 肾组织发生，由间质、上皮和胚芽三种成分组 成的恶性混合瘤。 转移途径同肾癌。
临床表现
90%在7岁以前发病，诊断时年龄1～5 岁占75%，偶见于成人与新生儿。双侧者约 占5%。
腹部肿块是最常见也是最重要的症状表面
光滑，中等硬度，无压痛，有一定活动度。 约1/3病人有显微镜下血尿，肉眼血尿极 少见。其他症状有腹痛、发热、高血压及 红细胞增多症。晚期出现消瘦、食欲不振、 恶心、呕吐、贫血等症状。

临床表现 前列腺癌多数无明显临床症状，
常在体检直肠指诊或因BPH检测血清PSA值 升高进一步检查被发现，也可在前列腺增 生手术标本中发现。

前列腺癌可以表现为下尿路梗阻症状，前 列腺癌出现远处转移时可以引起骨痛、脊 髓压迫神经症状及病理性骨折。其他晚期 症状有贫血、衰弱、下肢浮肿、排便困难、 少尿或无尿等。少数病人以转移症状就医 而无明显前列腺癌原发症状。
诊断
中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想 到泌尿系肿瘤的可能。
1. 尿检查 在病人新鲜尿液中，易发现脱落 的肿瘤细胞，简便易行。



2. 影像学检查 经腹壁B超简便易行，能发 现直径0.5cm以上的肿瘤，可作为病人的最 初筛选。 IVU可了解肾盂、输尿管有无肿瘤以及膀胱 肿瘤对上尿路影响，如有患侧肾积水或肾 显影不良，常提示肿瘤已侵及输尿管口。 膀胱造影可见充盈缺损。 CT和MRI多用于浸润性癌，可以发现肿瘤 浸润膀胱壁深度以及局部转移肿大的淋巴 结。
3. CT 对肾癌的确诊率高，能显示肿瘤大小、 部位、邻近器官有无受累，是目前诊断肾 癌最可靠的影像学方法。
4.MRI 对肾癌诊断的准确性与CT相仿。T1加 权像肾癌常表现为不均质的低信号或等信 号；T2加权像则表现为高信号改变。
治疗
根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方法。 首先结扎肾蒂血管可减少出血和癌细胞的扩 散。
预防
缺乏有效的预防措施，对密切接致癌物质的 职业人员应加强劳动保护，嗜烟者及早戒 除，可能防止或减少肿瘤的发生。
第三节
前列腺癌
前列腺癌：男性老年人常见疾病，在欧美发 病率极高，目前在美国前列腺癌的发病率 已经超过肺癌，成为第一位危害男性健康 的肿瘤。 病因 前列腺癌的病因尚不清楚，可能与种 族、遗传、食物、环境、性激素等有关。。
诊断 直肠指检、经直肠B超检查和血清前
列腺特异性抗原（prostatic specific antigen， PSA）测定是临床诊断前列腺癌的基本方法。
治疗
前列腺癌的治疗应根据患者的年龄、 全身状况、临床分期及病理分级等综 合因素考虑。 根治性前列腺切除术，也是治疗前列 腺癌的最佳方法，但仅适于年龄较轻， 能耐受手术的患者。 T3、T4期前列腺癌以内分泌治疗为 主，也可放射性核素。 内分泌治疗失败的病人也可行化学 治疗，但总的效果并不理想。
三、肾 盂 肿 瘤
肾盂肿瘤（tumor of renal pelvis）约占尿路 上皮肿瘤5%，其中90%以上为移行上皮肿 瘤。
病理
多数为移行细胞乳头状肿瘤，可单发、 亦可多发。鳞状细胞癌和腺癌罕见，鳞癌 多与长期尿石、感染等刺激有关。
临床表现 发病年龄大多数40岁～70岁。早期即可 出现间歇无痛性肉眼血尿。1/3病人有腰部钝 痛，偶因血块堵塞输尿管引起肾绞痛。晚期 病人出现消瘦、体重下降、贫血、衰弱、下 肢水肿、腹部肿物及骨痛等转移症状。 诊断 肾盂癌体征常不明显，尿细胞学检查可 以发现癌细胞。尿路造影。 膀胱镜检查，必 要时逆行肾盂造影，输尿管镜检查，组织活 检。B超、CT、MRI检查对肾盂癌的诊断及 与其他疾病的鉴别诊断有重要价值。

3. 膀胱镜检查 可以直接观察到肿瘤所在部位、大小、 数目、形态、有蒂还是广基，初步估计基底部浸润程 度等。膀胱肿瘤位于侧壁及后壁最多，其次为三角区 和顶部，可单发亦可多中心发生。应作肿瘤活检送病 理检查，必要时应随机活检。
治疗
以手术治疗为主。根据肿瘤的临床分期、 病理并结合病人全身状况，选择合适的手 术方式。

肾囊肿 内容物为清亮的浆液性液体；
肾腺瘤（肾皮质腺瘤）与肾癌较难区别。 多为尸检发现。 肾血管平滑肌瘤（错构瘤） 肾嗜酸细胞瘤 不能通过影像学来确诊， 穿刺活检也难确诊。占肾肿瘤的3-5% 其它 血管瘤；脂肪瘤；纤维瘤；肾球旁细 胞瘤



一、肾
癌
引起肾癌的病因至今尚未明确，其发病可能与吸 烟、肥胖、职业接触、遗传因素等有关。

治疗 应根据睾丸肿瘤组织类型和临床分期
选择不同的治疗方法。精原细胞瘤对放射 治疗比较敏感，术后可配合放射治疗，亦 可配合苯丙酸氮芥等烷化剂或顺铂为主的 综合治疗。
第五节 阴 茎 癌
阴茎癌（carcinoma of penis）在西方国家较为少
见，但在我国过去曾为男性最为常见的恶性肿 瘤，阴茎癌的发病率日趋减少。
3. 转移症状
临床上约有25%～30%的病人因转移症状，如病理骨 折、咳嗽、咯血、神经麻痹及转移部位出现疼痛等就医。
诊断
肾癌临床表现多种多样，亦可全无症状，体检时由B超 或CT偶然发现，称之为偶发肾癌或无症状肾癌。 有的较早就出现转移症状，诊断较为困难。血尿、疼痛 和肿块是肾癌的主要症状，出现上述任何一项症状，即应 考虑肾癌的可能。 肾癌术前诊断依赖于医学影像学检查结果，能提供最直 接的诊断依据。
病因
阴茎癌的发生与卫生习惯差有明确的关系， 绝大多数发生于有包茎或包皮过长的病人。
病理
绝大多数是鳞状细胞癌。基底细胞癌和 腺癌少见。呈乳头型（多见，菜花状）和结 节侵润性（少见）
泌尿、男生殖系统肿瘤
泌尿、男生殖系统肿瘤
最常见是膀胱癌，其次是肾肿瘤。
第一节
肾 肿 瘤
肾肿瘤（tumor of kidney）是泌尿系统 较常见的肿瘤之一，多为恶性。成人恶性 肿瘤中肾肿瘤，仅占2%～3%，其中绝大部 分是肾癌，婴幼儿中最常见的恶性实体肿 瘤是肾母细胞瘤，发病率占20%以上。
良性肿瘤