围手术期处理
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围手术期处理
（二）特殊准备
1．营养不良： (malnutrition)予以纠正 提高耐受力（贫血、低蛋 白） 2．脑血管病： (Cerebrovascular disease)近期有脑卒 中者 择期手术应至少推迟2周， 最好6周。
3．心血管病 (cardiovasular disease) ⑴心衰：纠正后3～4周可手术 ⑵心肌梗塞：在严密监护下（6 个月以上无心绞痛发作者）可 手术。 ⑶急性心肌炎：除急症抢救手术 外不做手术。 ⑷冠心病：易心博骤停，需注意。 术中监护。
（5）胃肠道准(gastrointestinal preparation) 术前8-12h禁食，4h禁水（胃肠道 手术病人，手术前1～2日开始进流食， 必要时胃肠减压）。 手术前日或者术日清晨清洁灌肠。 （6）其它： 留置尿管：时间长，盆腔手术。术 前给予镇静剂：保证睡眠。突然发热， 月经来潮：手术必须停。
第二节：术后处理
Postoperative management
手术后期从病理生理角度看，是由组织分解 期进入组织合成期，由异常代谢转为正常代谢， 由氮负平衡转为正平衡的过程，最后脂肪积存， 体重增加，恢复健康。
（一）常规处理
1. 术后医嘱 2. 监测 3. 静脉输液 4. 管道及引流
（一）医嘱： （二）生命体征观察：BP、P、R 1．大手术、有出血、窒息可能者：10～30分 钟测一次 2．中小手术：3～6h测一次 （三）其它： 1．保暖（注意麻醉未醒前易烫伤） 2．接好各种管 3．口腔护理、排痰、便。
外科学总论
围手术期处理
Perioperative management
济宁医学院外总教研室 刘建刚副教授
围手术期：从决定手术治疗开始，到与本
次手术有关的治疗基本结束为止的一段时 间。 术前、术中、术后。
围手术期处理
8、糖尿病：随着生活环境、饮食结构等诸多变
化，糖尿病患者迅速增多，糖尿病患者进行外 科手术成为临床上的“常事”。还有相当一部 非患者患有隐形糖尿病，表现不典型或无症状， 需要仔细询问检查，做好预防和对症处理。
择期手术控制在7.28~8.33mmol/L, 老年人可以放宽到9.44mmol/L 术中可以监测血糖变化，滴注4~5g 葡萄糖1u胰岛素的“极化液”补充能量， 稳定血糖，注意低血糖更可怕。
谢谢！再见！
二、切口感染 指清洁切口并发感染或有可能污染的切口 出现感染。需要术后严密观察并及时处理。 防治：严格遵守无菌原则、手术操作细致、 加强围术期处理、早期应用有效抗生素和局部 理疗，形成脓肿应切开引流。
三、切口裂开 可以发生在全身各处，以腹部术后多见。最多发 生在术后1周左右，原因有：营养不良、缝合技术有缺 陷、术后腹腔压力突然增高（剧烈咳嗽、低位肠梗 阻）。表现有：自觉裂开、敷料上有血性液体、肠管 或组织脱出、皮下有肿物隆起等。 防治：术前纠正贫血和低蛋白血症，术中仔细正 规操作，对有裂开倾向的作减张缝合，术后腹带加压 包扎，防止肺部并发症引起剧烈咳嗽，腹胀明显及时 行胃肠减压，吸烟者术前1~2周禁烟。
（二）病情观察
1、严密观察生命体征 按时观察记录血压、脉搏、呼吸、体 温心电等。根据需要吸氧、吸痰等。
2、中心静脉压 复杂手术、出血多体液丢失多的应该 监测
3、其他监测项目 颅内压、清醒程度、有创动脉压、末梢循 环等 4、体液平衡 详细记录液体出入量、失血量、尿量、胃 肠减压量、各种引流量，用来评估体液平衡和 指导输液，尿量特别重要（总量和小时尿量都 重要）。
第二节
手术后处理
目的是根据病情和手术性质，进行术 后监护和处理，尽可能减轻病人的痛苦 和不适，防范和治疗并发症，促使病人 尽早康复。
第十章 围手术期处理
疼痛
24h内最剧烈，2～3d后明显减轻。
3d后持续疼痛,或减轻后再度加重，提示切口可能存在问题
（血肿、炎症乃至脓肿形成），应仔细检查,及时处理。 处理原则: 教患者学会咳嗽.翻身.活动肢体的正确方法（减少切口张 力）。 必要时口服镇静、止痛类药物。 大手术后l～2天内，可用哌替啶肌肉或皮下注射(婴儿禁 用)。必要时4～6小时可重复使用。 大中手术后早期也可采用镇痛泵。
生理准备—— 适应性锻炼：大手术训练床上大小便 ；正确的咳嗽、咳
痰；戒烟2周。
输血和补液：手术前配血、纠正水电解质酸碱平衡失调
及纠正贫血（一般应达到Hb100g／L）
皮肤准备：
一般准备
胃肠道准备：
成人术前12小时禁食，4小时禁饮；
必要时胃肠减压
幽门梗阻患者术前3天每晚用NS洗胃并行胃肠减压
胰岛素的用法与用量：
• 应用长效或口服降糖药者，术前均改为普通胰岛素，每4～6 小时1次。 • 术前先测空腹血糖，后开始静滴5%葡萄糖，并取平时清晨 胰岛素用量的1/3～2/3作皮下注射。 • 术中按5:1比例(葡萄糖5g加胰岛素1U)在葡萄糖溶液中加入 胰岛素。 • 术后据尿糖（4～6小时一次）调整胰岛素用量，如尿糖为 ++++，用12U；+++，8U；++，4U；+，不用胰岛素。如尿液 酮体阳性，胰岛素剂量应增加4U。
结肠或直肠手术患者的肠道准备： • 术前2~3天进流食并口服肠道制菌药物。 • 术前1天服用泻药，术前晚清洁灌肠。
一般准备
预防感染：
符合以下条件时，预防性应用抗生素：
• 涉及感染病灶或接近感染区域的手术 • 胃肠道手术 • 操作时间长、创面大的手术 • 开放性创伤难以彻底清创者 • 癌肿手术 • 涉及大血管的手术 • 需要植入人工制品的手术 • 器官移植 预防性应用抗生素的原则 • 用在细菌种植之前（麻醉前或术前2小时开始用） • 应用时间要短（术后1~2天） • 不能代替外科的基本原则
24h内最剧烈，2～3d后明显减轻。
3d后持续疼痛,或减轻后再度加重，提示切口可能存在问题
（血肿、炎症乃至脓肿形成），应仔细检查,及时处理。 处理原则: 教患者学会咳嗽.翻身.活动肢体的正确方法（减少切口张 力）。 必要时口服镇静、止痛类药物。 大手术后l～2天内，可用哌替啶肌肉或皮下注射(婴儿禁 用)。必要时4～6小时可重复使用。 大中手术后早期也可采用镇痛泵。
生理准备—— 适应性锻炼：大手术训练床上大小便 ；正确的咳嗽、咳
痰；戒烟2周。
输血和补液：手术前配血、纠正水电解质酸碱平衡失调
及纠正贫血（一般应达到Hb100g／L）
皮肤准备：
一般准备
胃肠道准备：
成人术前12小时禁食，4小时禁饮；
必要时胃肠减压
幽门梗阻患者术前3天每晚用NS洗胃并行胃肠减压
胰岛素的用法与用量：
• 应用长效或口服降糖药者，术前均改为普通胰岛素，每4～6 小时1次。 • 术前先测空腹血糖，后开始静滴5%葡萄糖，并取平时清晨 胰岛素用量的1/3～2/3作皮下注射。 • 术中按5:1比例(葡萄糖5g加胰岛素1U)在葡萄糖溶液中加入 胰岛素。 • 术后据尿糖（4～6小时一次）调整胰岛素用量，如尿糖为 ++++，用12U；+++，8U；++，4U；+，不用胰岛素。如尿液 酮体阳性，胰岛素剂量应增加4U。
结肠或直肠手术患者的肠道准备： • 术前2~3天进流食并口服肠道制菌药物。 • 术前1天服用泻药，术前晚清洁灌肠。
一般准备
预防感染：
符合以下条件时，预防性应用抗生素：
• 涉及感染病灶或接近感染区域的手术 • 胃肠道手术 • 操作时间长、创面大的手术 • 开放性创伤难以彻底清创者 • 癌肿手术 • 涉及大血管的手术 • 需要植入人工制品的手术 • 器官移植 预防性应用抗生素的原则 • 用在细菌种植之前（麻醉前或术前2小时开始用） • 应用时间要短（术后1~2天） • 不能代替外科的基本原则
围手术期处理
凭卧，加压包扎、胃肠减压、减张缝合，
营养。
28
围手术期的护理
手术前护理
[护理评估]
一般资料 性别、年龄、家族史、既往史、遗传
传史、生育史等。
健康史 现病史及伴随疾病 身体状况 营养、手术耐受性 心理状况 辅助检查 老年病人的评估
29
[护理诊断/问题] （一）焦虑/恐惧 （二）知识缺乏 （三）疼痛 （四）营养失调 （五）睡眠型态紊乱
• 11．尿潴留多由于麻醉后排尿反射未 恢复，肛管、直肠等盆底手术，以及病 人不习惯在床上排尿所致。导尿时1次 排尿不大于1000ml。
3
血钾<3 mmol/L
3
血尿素氮>18 mmol/L
3
血肌酐>267 umol/L
3
急诊
4
胸腔内
3
腹腔内
3
主动脉
313
Risk Factors for Postoprative Pulmonary Complications
• Thoracic and upper abdominal surgery • Preoperative history of chronic obstructive
21
6、术 后 疼 痛 的 护理
24－48小时后 疼痛逐渐减轻 切口疼痛相关因素： • 切口大小 • 切口部位 • 体位 • 情绪状态
止痛措施： • 采取合适体位 • 药物止痛 • 减轻焦虑
22
术后处理
（四）活 动
• 原则：早期床上活动，争取短期内起床活动。 活动量逐 渐增加。
• 休克、心衰、出血、极度虚弱、严重感染、特殊固定制 动患者不宜早期活动
围手术期处理 （Perioperative
围手术期处理
3、心脏疾病 1）非紫绀型先天性心脏病、风心病、高血压性心脏病：心律整齐， 而无心衰趋势的，手术耐受力良好。 2）冠心病：容易发生心脏骤停，手术耐受力差。 3）急性心肌炎：手术耐受力甚差，除急诊抢救外，均应推迟手术。 4）长期低盐饮食和用利尿剂病人：术前应纠正水、电解质失调。 5）心律失常：区别对待，偶发室性期前收缩一般不需特殊处理。如 房颤伴心室率快，应用西地兰或心得安，使心率控制 在正常范围。 6）贫血病人：氧和能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输 血纠正，最好是新鲜血。 7）老年冠心病：有心动过缓心率在50次/分以下，术前应用阿托品 0· 5—1mg肌注，增加心率。 8）有心衰病史：心脏扩大，心电图有心室劳损，术前 应给 毛地黄 一类强心药。可口服地高辛0· 25mg，每日1—2次。
4、术前一日的准备 1）手术区皮肤备皮，用肥皂水清洗干净，再用酒精涂擦。 2）做好麻药试敏。 5、术前晚的准备 1）手术前夜：病人发烧、呼吸道感染、手术区皮疹或感染、 妇女月经来潮，应推迟手术日期。 2）术前晚：给镇静剂以保证充分睡眠。 6、进手术室前的准备 1）应排空膀胱，全麻病人或手术时间长的病人应留置导尿。 2）前列腺肥大留置尿管的病人应拔除尿管。 3）术前用药 安定10mg肌注。 4）全麻病人给阿托品1mg肌注，减少腺体分泌。 5）备好需带入手术室的物品如胸、腹带，IVP片等。
。
5、肝脏疾病 加强保肝疗法：给高碳水化合物、高蛋白饮食。 给维生素B、C、K等。 6、肾脏疾病 1） 纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。 2） 补充血容量：避免发生低血压和肾缺血。 3） 避免使用对肾有损害的药物，如磺胺类、卡那等。 4） 尽量避免应用血管收缩药来提高血压，以防减少 肾血流量。 7、糖尿病 糖尿病患者容易并发化脓性感染，影响切口愈合， 并可出现酮症酸中毒和昏迷，术前应将血糖降至 10mmol/L以下，尿糖（+～++）。 术中葡萄糖和胰岛素按5
第四章 围手术期处理
（三）手术耐受力判断
对诊断已明确，具有手术指征的病人，应对
其手术耐受力加以判断，以便对手术危险性 作出正确评估，力求降低手术风险。影响手 术耐受力的因素包括病人的年龄、全身情况、 重要脏器功能的状态、手术的大小以及麻醉、 手术创伤对机体的潜在影响等。
手术耐受力可归纳为以下两类： 耐受力良好者：全身状况良好或较好，外科疾病局 限或对全身只有轻微影响，重要脏器无器质性病变， 或虽有早期部分器质性病变，但功能处于代偿状态。 耐受力不良者：全身情况较差或很差，外科疾病已 经对全身造成明显影响，或重要脏器有器质性病变， 功能处于失代偿状态，或属于高龄老年、低龄婴幼 儿。对这些患者需作积极和细致的术前准备。
术前准备与手术分类的关系
急症手术
及时迅速、突出重点
手术
限期手术
抓紧时间、尽量充分
择期手术
充分准备
（一）尽快明确诊断
除入院时已明确诊断者外，对诊断尚未确定
者，应尽快采用一切措施明确诊断。必要时 可采用术前活检、穿刺等诊疗技术。对于手 术创伤大、切除器官将对生理和生活造成重 大影响者，应等待病理诊断明确后再拟订手 术方案。
（五）常用导管与引流物的处理
外科手术中常用的导管有鼻胃管、导尿管、 胸腔闭式引流管、气管导管、腹腔引流管、 各种造口管（胃、空肠造口管、“T”管、膀 胱、输尿管导管）、静脉导管。
术后要经常检查术中放置的引流管，观察引流 物的量、颜色并加以记录，一般情况下，如 无引流物引出，术后2～ 3天拔除。
（六）切口分类和愈合级别
（三）饮食和输液
非腹部手术 恢复饮食 腹部手术
一般在24~48小时内禁食；第3~4 日肠道功能恢复后进少量流质； 第5~6日进半流饮食；7~9日 恢复普食 视手术大小、麻醉方法和 病人反应而定
围手术期处理
始、流质饮食逐步过渡到普通饮食。
摄食量不足期间，需经静脉输液补充水、葡萄
糖、电解质、维生素等
持续禁食超过7天者，需给予肠外营养支持
五 引流物的种类及处理
常用的引流物包括：烟卷引流、乳胶片引流、
乳胶管引流、双套管引流及T管引流、胃肠减 压管引流、导尿管引流等
具体选择根据手术部位、病情及目的而定。 经常检查引流管有无阻塞、扭曲和脱出等情况
四 饮食和输液
非腹部手术
(视手术大小、麻醉方法和患者反应决定)
局麻、体表或肢体手术,全身反应轻,术后即可进食；
蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者,术后3～6小时可进食； 全麻醉者，待麻醉清醒，恶心.呕吐反应消失后,方可进食。 手术范围较大，全身反应明显者,2～4天后方可进食。
腹部手术
尤其是胃肠道术后，一般需禁食24～48小时。 待肠道蠕动恢复、肛门排气后，可从试饮水开
七
疼痛 关。
各种不适的处理
与切口部位、损伤程度、切口类型、患者对疼痛的耐受度等因素有 24h内最剧烈，2～3d后明显减轻。 3d后持续疼痛,或减轻后再度加重，提示切口可能存在问题（血肿
、炎症乃至脓肿形成），应仔细检查,及时处理。
处理原则:
教患者学会咳嗽.翻身.活动肢体的正确方法（减少切口张力）。
九 肾上腺皮质功能不全
除慢性肾上腺皮质功能不全者外，正用激素治疗或近
期内曾用激素治疗1～2周者，肾上腺皮质功能可能会有
不同程度的抑制。
术前2日开始用氢化可的松，每日100mg。 第3日即手术当天，给300mg。 术中、术后根据应激反应(低血压)情况，决定激素用量
及停药时间。
十 免疫功能缺陷
2、择期手术最好在术前1周左右，经口服或静脉提 供充分的热量、蛋白质和维生素，以利于术后组织的 修复和创口的愈合，提高防御感染的能力。 二 贫血 –Hb < 70g/L ,应考虑输血 –Hb 在70-100g/L之间,应根据情况决定是否输血 –Hb >100g/L可不输血
围手术期处理
二、卧位 1、全麻而尚未清醒者，平卧、头转向一侧，避免
误吸；
2、蛛网膜下腔麻醉者，平卧或头低卧位6小时，防 头痛；
3、全麻清醒后、腰麻6小时后、硬脊膜外腔麻醉、 局麻者，可根据手术需要安置卧位：
（1）颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取 150~300头高脚低斜坡卧位。
（2）颈、胸部手术后，多采用高半坐位卧式，以 利呼吸及引流；
3、择期手术：良性疾病，有时间充分 准备，对预后无影响。
1、急症手术：在最短时间内完成手 术的基本要求，立即手术。
创伤：机械因素（锐器切割、钝器打击、重力挤压、火器射击）
烧伤：电流、高热、化学物质、放射线
２、限期手术：恶性疾病，可充分准备 ，但尽量快手术。
气管肿瘤
气管肿瘤CT图片（三维立体重建）
拆线时间： 头面颈部在4~5天， 下腹部、会阴部6~7天， 胸部、上腹部、背部、臀部7~9天， 四肢10~12天， 减张缝线14天。
六、引流装置的处理
引流装置：
妥善加以固定，
记录引流量和颜色的变化。
拔除时间：
乳胶片引流一般在术后1~2日拔除，
烟卷式引流2日拔除，
引流管需视具体情况决定拔除时间，一般为2~3日，
不需特殊准备
⑵口服降糖药者
继续服用至手术的前一天晚上；如服长效降糖 药如氯磺丙脲，应在术前2～3天停服。改用短效 胰岛素皮下注射。
⑶禁食者
GS+胰岛素ivgtt，使血糖控制在轻度升高状
态（5.6~11.2mmol/L）为宜。
⑷平时用胰岛素者
术前GS+胰岛素ivgtt,（5:1的比例）
表 心脏病与手术耐受力的关系
围手术期处理
术前病人评估
确定疾病的病因和范围，了解全身情况 评估对手术的耐受力，是否存增加手术危 险或不利恢复的异常、可能影响病程的潜 在因素，如心、肺、肝、肾、内分泌、血 液、免疫功能及营养代谢等的变化。 详细的病史、全面体格检查和实验室检查. 大手术，还需作重要器官的特殊检查。
病人对手术的耐受力
耐受力良好。术前只要进行一般性准备 疾病对全身的影响较少，且易纠正； 病人全身情况较好，重要器官无器质性
术后处理
术后一般处理：床位、氧气、输液、 引流、安静、保暖。
生命体征监护：血压、脉搏、呼吸，每1530分钟，直至平稳。 特殊病人监护室行心电监护、中心静脉压 肺动脉压、肺动脉楔压监测，气管插管者 及时吸痰，必要的呼吸治疗。 体液平衡 详细记录液体的入量、失血量、 排尿量、胃肠减压及各种引流的丢失量。 必要时观察每小时的尿量。
发热
术后可有不同程度发热(变化在1℃左右)， 不用特殊处理，3天内可自行消退。
体温升高明显，持续较长，就应找原因， 可能是感染、致热原、脱水等所致
如发热持续不退，＞39℃且伤口没有明显 感染征象，应考虑存在更严重的并发症， 应作必要的检查，如胸部X线片、B超、CT、 创口分泌液的涂片和培养、血培养、尿液 检查等。
向病人及其亲属说明手术的必要性、 手术效果、风险和可能的并发症、以 及术后恢复过程和预后，取得信任和 配合，并愉快地接受手术。
病人或家属在详细了解上述情况后后， 要签署手术和麻醉同意书。
适应性锻炼
适应术后在床上大小便的练习； 教会病人正确的咳嗽、咳痰方法， 避免术后因切口疼痛而不愿咳嗽； 吸烟者术前2周必须戒烟。
高血压
病人血压在160／100mmHg以下，可不 作特殊准备。 血压过高者，麻醉诱导和手术应激可 引起脑血管意外和充血性心力衰竭 术前应适当用药物控制血压，但并不 要求降至正常。 必要时延期手术
围手术期处理
降低并发症风险
04
围手术期处理可以降低
患者的医疗费用
03
围手术期处理可以提高
患者的术后生活质量
02
围手术期处理可以降低
术后并发症的风险
01
围手术期处理是手术成
功的关键
提高患者满意度
围手术期处理是 提高患者满意度
的关键环节 1
围手术期处理可 4
以降低患者术后 疼痛感，提高患
者满意度
围手术期处理可 以降低患者术后
05
康复指导：指导患者进行适当的 康复锻炼，促进身体恢复
02
预防感染：保持伤口清洁，使 用抗生素等
04
饮食指导：提供营养丰富的饮 食，促进伤口愈合
围手术期处理的 注意事项
遵循医疗规范
遵循手术前、 手术中和手术 后的医疗规范
遵循药物使用 规范，避免药 物不良反应
确保手术安全， 避免手术并发 症
遵循患者护理 规范，确保患 者术后康复
2 并发症的发生率
3 围手术期处理可
以缩短患者住院 时间，提高患者 满意度
围手术期处理的 主要内容
术前准备
01
体检：包括 血常规、尿 常规、肝肾 功能等检查
02
停药：根据 医生建议， 停止或调整 某些药物的 使用
03
禁食：根据 手术类型和 麻醉方式， 进行适当的 禁食和禁水
04
预防感染： 进行皮肤准 备，如剃毛、 消毒等，并 遵医嘱使用 抗生素
04
个性化治疗可以提高患者的 满意度和治疗效果，降低医 疗成本
谢谢
04
快速康复理念 的优势：提高 患者满意度， 降低医疗成本， 提高医疗质量
个性化治疗的普及
01
围手术期处理
•
限期手术
•
择期手术
术前准备分为： 1、一般准备 2、特殊准备
1、一般准备
（1）心理准备
（2）生理准备
1、一般准备
（1）心理准备
（2）生理准备
（1）心理准备
• 病人术前难免有恐惧、紧张、焦虑、顾虑 等情绪。
• 医务人员应关怀、鼓励、安慰、解释沟 通——（病情、诊断、手术必要性、手术 方式、可能的效果、手术危险性、术后恢 复过程、术中术后不适、不良反应、并发 症、意外、术后治疗、预后等）→→→取 得信任、同意、配合
• 应履行书面知情同意手续，包括签署手术、 麻醉、输血等同意书，由病人本人或法律 上有责任的亲属或监护人签署；
• 为挽救生命而需紧急手术，亲属未赶到， 须在病史中记录清楚，并上报备案。
（2）生理准备：生理状态的调整
1）适应性锻炼 2）输血和补液 3）预防感染 4）胃肠道准备 5）其它
1）适应性锻炼：术前练习床上大小便、正确 的咳嗽和咳痰、术前2周停止吸烟。
• 危险因素包括：慢阻肺、吸烟、年老、肥胖、 急性呼吸系统感染；
• 无效咳嗽，呼吸道反射减弱，造成后分泌物 的潴留，增加细菌侵入和肺炎；
• 红细胞增多症——慢性低氧血症；
• PaO2＞60mmHg和PaCO2＞45mmHg—— 围术期肺并发症可能增加；
• 高危病人，术期肺功能检查具有重要意义，第1 秒最大呼气量2L时，可能发生呼吸困难，FXV1 ％＜50％，提示肺重度功能不全，可能术后机 械通气和特殊监护。
年龄≥40岁，心源性死亡的危险性和危及生命的 心脏并发症的发生率：
• 0～5分， ＜1％ • 6～12分， 7％ • 13～25分， 13％（2％的死亡率） • ＞26分， 78％（56％死亡率）
围手术期处理
禁食期注意水、电解质和营养补充， 长期不能进食者用胃肠外营养
五、预防感染
原则上清洁手术可不使用抗菌素
需结合患者全身情况、手术时长、组织器官损害 轻重等综合判断，如果术后感染的可能性大，需 要给予足量抗菌素
严格无菌操作，充分术前准备， 改善营养状态，术中严格无菌操作， 伤口的合理护理等可控制术后感染 发生率
1. 卧位
全麻未醒
去枕平卧6～8小时，头偏一侧，以防误吸 去枕平卧6～12小时，以减少头痛 根据手术需要选择体位 上身抬高15～30度的头高脚低斜坡卧位
腰麻术后
全麻清醒、硬膜外麻醉
颅脑手术
二、卧位与活动
1. 卧位
颈、胸、腹部手术
常采用半坐卧位。有利于呼吸和循环，降低腹壁切口张 力 常采用仰卧位或俯卧位 抬高患肢，脓肿切开引流应臵切口于最低位 下肢抬高15～20°，头部和躯干抬高20～30°
死亡率（%）
Ⅰ Ⅱ Ⅲ
0.06-0.08 0.27-0.40 1.82-4.3
Ⅳ
Ⅴ
7.8-23
9.4-50.7三、一般准备 Nhomakorabea
1.心理准备
患者可能出现焦虑、紧张等负面 情绪，医护人员应对患者进行安 抚、解释及鼓励
对患者病情上的告知，取得患者
及家属的信任和理解，并签署手
术及麻醉等各种知情同意书
三、一般准备
切口愈合良好，无不良反应
甲
乙级愈合
切口愈合欠佳，出现炎症反应，如红肿、硬 结、血肿、积液等，但未化脓
切口化脓感染，需做切口引流
乙
丙级愈合
围手术期处置流程最新
围手术期处置流程最新
1.发生手术患者、手术部位错误，立即停止手术，配合医生处置患者，将危害减少到最小。
2.患者发生坠床跌倒，气管插管、各种引流管脱落等不良事件，立即配合医生处置患者，将危害减少到最小，并报告护士长、护理部。
3.发生用药、输血反应立即报告医生，积极配合医生处理，按有关程序对药物及输液器进行封存，报告科主任、护士长、护理部、药剂科等。
4.发现术后大量出血，立即加快输液、输血;同时通知医生，必要时行手术止血。
5.发生切口裂开，嘱病人卧床，用无菌生理盐水纱布覆盖，并用腹带包扎，立即通知医生送手术室重行缝合处理。
围手术期处理
总结和要点
• 围手术期处理的目的是确保手术的成功进行和患者的健康与安全。 • 它的重要性体现在减少并发症风险、提高手术效果和缩短康复时间。 • 围手术期处理的步骤包括术前准备、手术期间管理和术后护理。 • 常见问题包括麻醉相关风险、感染控制和预防、手术出血和术后疼痛管理。 • 围手术期处理存在风险和挑战，需要根据个体差异进行个体化的处理。 • 最佳实践包括术前教育和准备、团队合作与沟通、标准操作规程和指南、持续质量改进。
围手术期处理
围手术期处理是为了确保手术过程的成功进行和患者的健康与安全。它包括 一系列步骤和措施来管理手术前、手术中和手术后的各种问题。
围手术期处理的目的
确保手术的成功进行
通过准备患者和手术环境，最大限度地降低手术风险，增加手术成功的可能性。
优化患者的健康和安全
通过进行适当的术前评估、控制感染风险和监测患者情况，确保手术期间和手术后患者的良 好康复。
通过对患者的综合护理 和康复计划，可以加速 患者的康复过程，减少 住院时间。
围手术期处手术风险评估、麻醉计划制定和手术环境的准备。
2
手术期间管理
包括麻醉监测、手术操作的控制、感染预防和实时监测。
3
术后护理
包括术后监护、疼痛管理、康复计划和追踪患者康复状况。
围手术期处理中的常见问题
围手术期处理的最佳实践
术前教育和准备
与患者一起制定合理的术前准备计划，并提 供详细的术前教育。
标准操作规程和指南
遵循围手术期处理的标准操作规程和国际指 南，确保处理过程的一致性和规范性。
团队合作与沟通
确保手术团队的有效合作和良好的沟通，以 提高处理效率和安全性。
持续质量改进
通过数据分析和反馈机制，不断改进围手术 期处理的质量和安全性。
第九章 围手术期处理
（3）近期有脑卒中史，择期手术至少推迟2W，最好6W。
3、心血管病（第一位）
高血压（允许临界值160/100mmHg) Goldman指数，量化心源性死亡的危险性和危及生命的并发症；详见 P101（表9-1）。 心脏病
(1)心脏病类型与手术耐受力关系 (2)手术前注意事项：
①长期低盐饮食，使用利尿剂，有水电解质失调的病人，应予 纠正；
Ⅲ类（污染切口） 甲（甲级愈合），切口愈合优良 分 级 乙（乙级愈合），切口存在炎症反应 丙 （丙级愈合），切口存在脓肿，需切开引流
记录切口及愈合情况用“Ⅰ/甲”、“Ⅱ/乙”等来表示。
第三节 术后并发症的防治
一. 术后出血
●原因
术中止血不彻底，线结脱落，凝血功能障碍，血管被 侵蚀等。
●临床表现和诊断（失血表现，严重时休克）
六. 缝线拆除
●头、面、颈部4~5d； ●下腹、会阴部6~7d； ●胸、上腹、背、臀部7~9d； ●四肢10~12d(近关节处适当延长)； ●特殊情况：减张缝合14d；电刀切口推迟1～2d；
青少年可适当缩短； 老年人可延洁切口） 分 类 Ⅱ类（可能污染切口）
（2）术后急性胃扩张，留置胃肠减压管+间断负压吸引+ 冲洗（生理盐水）胃肠蠕动恢复及排气、排便后拔除；
（3）罂粟碱类药物可影响胃肠蠕动；
（4）空肠造口的营养管可在术后第2天滴入肠内营养液， 术后约3W拔除导管。
五. 活动和起床
●一般情况下鼓励早期活动和起床； ●较重的患者，如果病情允许，可在床上活动，逐步 起床活动； ●特殊病情，需制动者，应延长起床时间。
●重大手术，病情不稳定者送监护病房（ICU），随时 监测多项指标。
（三）饮食和输液
●非腹部手术，根据麻醉、手术大小、病人反应来决定
3、心血管病（第一位）
高血压（允许临界值160/100mmHg) Goldman指数，量化心源性死亡的危险性和危及生命的并发症；详见 P101（表9-1）。 心脏病
(1)心脏病类型与手术耐受力关系 (2)手术前注意事项：
①长期低盐饮食，使用利尿剂，有水电解质失调的病人，应予 纠正；
Ⅲ类（污染切口） 甲（甲级愈合），切口愈合优良 分 级 乙（乙级愈合），切口存在炎症反应 丙 （丙级愈合），切口存在脓肿，需切开引流
记录切口及愈合情况用“Ⅰ/甲”、“Ⅱ/乙”等来表示。
第三节 术后并发症的防治
一. 术后出血
●原因
术中止血不彻底，线结脱落，凝血功能障碍，血管被 侵蚀等。
●临床表现和诊断（失血表现，严重时休克）
六. 缝线拆除
●头、面、颈部4~5d； ●下腹、会阴部6~7d； ●胸、上腹、背、臀部7~9d； ●四肢10~12d(近关节处适当延长)； ●特殊情况：减张缝合14d；电刀切口推迟1～2d；
青少年可适当缩短； 老年人可延洁切口） 分 类 Ⅱ类（可能污染切口）
（2）术后急性胃扩张，留置胃肠减压管+间断负压吸引+ 冲洗（生理盐水）胃肠蠕动恢复及排气、排便后拔除；
（3）罂粟碱类药物可影响胃肠蠕动；
（4）空肠造口的营养管可在术后第2天滴入肠内营养液， 术后约3W拔除导管。
五. 活动和起床
●一般情况下鼓励早期活动和起床； ●较重的患者，如果病情允许，可在床上活动，逐步 起床活动； ●特殊病情，需制动者，应延长起床时间。
●重大手术，病情不稳定者送监护病房（ICU），随时 监测多项指标。
（三）饮食和输液
●非腹部手术，根据麻醉、手术大小、病人反应来决定
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肝硬化腹水
术前怎样准备??
围
手 术 期 处 理
Perioperative management
二.术前一般准备
㈠评估病人手术耐受力
一类(耐受力良好)
病人情况 Ⅰ级 Ⅱ级 外科疾病对机体 局限，无或极小 较少，易纠正 的影响 主要脏器的功能 基本正常 变化 全身健康状况 良好 术前准备的要求 勿需准备 早期，代偿期 较好 一般准备
二类(耐受力不良)
Ⅲ级 较明显 Ⅳ级 严重
轻 度 ， 失 严重，失 代偿期 代偿期 差 极差 准备，纠正失偿脏器 的功能
围
手 术 期 处 理
Perioperative management
二.术前一般准备
㈡术前一般准备的措施
1.心理准备 手术应激，病人紧张、恐惧、焦虑 对病人讲清手术的必要性和效果 向家属交待手术的危险性及可能发生的并发症、术后恢复 过程和预后，并在手术同意书上签字 医务人员术前讨论
围
手 术 期 处 理
Perioperative management
特殊情况
术 前 准 备 要 点
检查肺功:有肺病史、预期肺切除术、食管或纵隔肿瘤 危险因素:COPD、吸烟、老年、肥胖、急性呼吸系统感染 第1秒钟最大呼气量(FEV1)＜2L呼吸困难＜50%需机械通气 肺 功 能 禁烟2周，练深呼吸和咳嗽 支扩、祛痰、平喘加超声雾化、体位引流并低流量吸氧 障碍 急性呼吸系统感染者，择期手术推迟至治愈后1-2周，急症手术加抗 生素，避免吸入麻醉，麻醉前用药避免吗啡抑制呼吸，喘息发作择 期手术应推迟
胃肠手术下胃管 幽门梗阻要洗胃 术前禁食和禁水 防止误吸伤到肺
术前三天要做到，口服肠道制菌药 术前一天吃泻药，还要清洁胃肠道
围
手 术 期 处 理
Perioperative management
2.5其他准备
其他准备
术前晚镇静以保证睡眠 留置尿管:时间长，盆腔手术 抗生素及麻药敏感试验、麻醉前用药 突然发热，月经来潮:应延期手术 进手术室前排空膀胱，取下义齿，带入用药
教学要求
掌握术前准备 掌握手术后的一般处理 掌握手术后的各种不适处理 掌握术后常见并发症预防和治疗
围
手 术 期 处 理
Perioperative management
两兄弟住院
诊断：腹股沟斜疝 治疗：腹股沟疝修补术 结果：一人治愈一人复发？
家属很生气 后果很严重
围
手 术 期 处 理
Perioperative management
2.2输血补液:
血型检定和交叉配合试验（备血） 纠正水、电解质代谢、酸碱平衡失调 贫血、低蛋白血症术前纠正
围
手 术 期 处 理
Perioperative management
2.3预防感染
严格遵循无菌技术 预防性应用抗生素 无菌术、抗生素 预防感染两要素
感染区的手术、胃肠道手术、手术时间长或创伤大的手术 污染清创时间较长或难以彻底清创者、癌症手术 血管手术、植入人工制品的手术、器官移植手术等 一般术前0.5-2h或麻醉时首次给药 术中＞3h或失血＞1500ml给第2剂 一般总预防性用药不超过24h
指病人术前1周至术后基本康复的一段时间 ? 问题:有一颈部包块患者于 8月2日入院，检查
术后处理
围
手 术 期 处 理
Perioperative management
第一节 术前准备Preoperative
preparation
一.手术的分类(按时限性)： 择期手术:充分准备(手术迟早不影响治疗效果)。如良性肿瘤
甲 亢
术前检查颈部 X 线、心电图、喉镜、血钙血磷、 BMR ，术前用 抗甲状腺药物与 Lugol液或心得安使 P＜ 90次 /分、BMR＜ +20% 才可施行手术
下肢深静脉血栓→致死性肺动脉栓塞 下 肢 深 静 危险因素:年龄＞40岁、肥胖、有血栓病史、静脉曲张、吸烟、 脉 血 栓 大手术(盆腔、泌尿外科、骨科下肢和癌肿手术)、长时间全麻和 血液学异常者 (DVT) 预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法林
围
手 术 期 处 理
Perioperative management
2.4胃肠道准备
术前12小时禁食，术前4小时禁饮 新观点:8小时禁食、2小时禁饮 胃肠减压 胃肠手术:术前1-2天进流汁饮食 幽门梗阻:术前3天每晚温盐水洗胃 一般性手术:酌情术前晚肥皂水灌肠 结直肠手术:术前3天服肠道制菌剂、清洁灌肠现少用
围
手 术 期 处 理
Perioperative management
五.以腹部手术为例术前处理
禁食、补液 手 手 胃肠减压 到 术 病 损 病情稳定半卧位 除 伤 选用有效抗生素 严密观察病情，定时监测生 命体征，尤其注意腹部体征 术前常规:备皮、合血、术 前针、皮试
手术是把双刃剑 治疗疾病留祸端 围手术期不简单 处理得当合家欢 术前准备分两类 普通病人好准备 危重患者医生累 心理生理都要管 营养不良要改善 心肝肺肾功能全 血压血糖不能乱 尽力做好这几点 手术一定能圆满
门腔端侧分流
门 腔 侧 侧 分 流
围
手 术 期 处 理
Perioperative management
第二节术后处理Postoperative
management
一.术后常规处理 1.术后医嘱 2.监护 3.静脉输液 4.管道及引流 5.卧位 6.活动 7.饮食 8.拆线
生命体征30min一次 监测CVP、肺动脉压、颅内压 观察神志、末梢循环、每小时尿量 体液平衡:记出入量 正确连接各种管道 妥善固定 保证通畅 观察、记录:出血、瘘 适时拔管
限期手术:一定时间内充分准备(手术迟早可影响治疗效果)。 如恶性肿瘤根治术
围
手 术 期 处 理
Perioperative management
第一节 术前准备Preoperative
preparation
一.手术的分类(按时限性)： 择期手术:充分准备(手术迟早不影响治疗效果)。如良性肿瘤
围手术期Perioperative period
概念:
决定手术治疗开始到与本次手术有关的治疗基本结束为止 Perioperative period:patients enter ward,cure,go home Doland’s:从病人因需要手术治疗住院时起到出院时止的期 限
后于3日确诊为甲亢确定手术治疗，开始口服 黎介寿:确定手术起，至与本次手术有关的治疗结束 (伤口拆线 ) 碘剂准备，21日手术治疗，26日拆线， 27日 胆囊炎发作，保守治疗后缓解，31日出院。 包括:术前、术中和术后 请问:该病人的围手术期为多少天？ 术前准备 29天 28天 25天 23天√
ARF危险因素:术前血尿素氮肌酐升高、充血性心衰、老年、术中低 肾 脏 疾 血压、夹闭腹主动脉、脓毒症、肾毒性药物 维持水电解质酸碱平衡，控制感染(避免肾毒性)，必要时透析应在计 病 划手术24小时内进行 糖尿病并发症和死亡率增加50%，影响切口愈合 仅以饮食控制病情者不需特殊准备 停用口服降糖药或长效胰岛素，改用正规胰岛素，可5:1给5%GS， 糖尿病 控制血糖在轻度升高状态(5.6~11.2mmol/L) 、尿糖+~++ 酮中毒需急症手术尽可能纠正酸中毒、血容量不足、低钾血症 术日晨缩短禁食时间→避免酮体生成，术前使用抗生素
切除术、可复性腹股沟疝修补术等
乳腺良性 包块切除
围
手 术 期 处 理
Perioperative management
第一节 术前准备Preoperative
preparation
一.手术的分类(按时限性)： 择期手术:充分准备(手术迟早不影响治疗效果)。如良性肿瘤
切除术、可复性腹股沟疝修补术等
preparation
一.手术的分类(按时限性)： 择期手术:充分准备(手术迟早不影响治疗效果)。如良性肿瘤
切除术、可复性腹股沟疝修补术等
限期手术:一定时间内充分准备(手术迟早可影响治疗效果)。 如恶性肿瘤根治术 急症手术:最短时间内必要准备后立即手术。如脾破裂，窒息 、大血管破裂须争分夺秒等
Key Terms
The perioperative period
Perioperative period is the time span including the preparation for, the process of, and the recovery from the surgery.
会诊、术前小结
围
手 术 期 处 理
Perioperative management
2.5其他准备
备皮:
备皮预防切口感染?曾有过研讨
用肥皂水涂擦皮脂，剃除切口周围15~20cm范围内毛发
术前2小时备皮为宜，超过24小时应重新备皮 注意:勿剃破皮肤，勿受冷感冒。治疗室。用屏风 颅脑手术 骨关节手术 颜面部手术 阴囊阴茎手术 小儿手术
围
手 术 期 处 理
Perioperative management
2.生理准备
2.1适应性锻炼:
吸烟者戒烟2周 练习正确的咳嗽、咯痰 术前练习床上大、小便 术前2-3天训练特殊的手术体位，如甲状腺手术颈仰卧位
围
手 术 期 处 理
Perioperative management
2.生理准备
围
手 术 期 处 理
Perioperative management
术前医嘱充分体现术前准备
定于明日8:00AM在全麻下行门 腔分流术 备皮 配血800ml 术前禁食水 术前置胃管、尿管 今晚灌肠一次 术前30min肌注阿托品0.5mg、 安定5mg 抗生素皮试并测压管带入手术室