(2006)伴发肠梗阻的急性阑尾炎23例诊治体会

核内血栓进行摘除，行沿肛门放射状切口切开痔核，完整剥出血栓，切口不予缝合，按摩还纳痔核。

对于合并较大皮赘，或直肠乳头状腺瘤，或肛裂及肛乳头肥大者，可行单纯皮赘、直肠乳头状腺瘤及肛裂切除，然后行!!"手术。

手术结束后肛管直肠内给予痔疮膏及痔疮栓纳肛。

术后常规给予氨苄青霉素及甲硝唑静滴#!$%。

一旦无不适，正常排尿，正常进食，术后第$天可以出院。

$&结果：全组平均住院时间为’%（(!)%），术后平均住院时间为(%（$!*%）；平均手术时间为+*&+,-.（+’!$/,-.）；手术切除标本均呈圆柱状，直肠黏膜及下层宽度为#!$0,，镜下检查示黏膜和黏膜下肠壁组织，无一例标本内发现直肠肌层组织。

吻合口波动性出血*例，对吻合口出血部位缝合止血，平均每例$针。

手术结束时痔核回缩情况观察：#*例（1$&23）痔核完全回缩，水肿消退；’例（+*&+3）痔核水肿部分消退，痔核大部回缩。

术后无一例发生大出血。

术后疼痛：术后第+天$(例（2*&13）诉肛门部有不同程度疼痛，$例给予度冷丁+//,4肌注，(例强痛定+//,4肌注；术后第#天无一例患者因疼痛需口服止痛药物处理。

手术并发症："#)例（1)&+3）患者有不同程度下腹部酸胀不适；#术后尿潴留：*例（+2&$3）均为男性，#例需导尿，(例肌注新斯的明/&’,4后，自行排尿；$急便感’例。

患者手术次日均可下床自由活动。

出院时满意率调查：$/例非常满意，+例基本满意。

随访(!)个月，平均随访#/&1周，无一例出现痔核脱出，未发现肛门失禁、狭窄。

间歇性大便带血’例（+*&+3），均为便后少量出血，未发现有大出血。

术前合并便秘患者++例，术后便秘均获得明显改善。

讨论嵌顿痔是一种发病急、疼痛重、急待处理的肛肠疾病，由于肛门括约肌痉挛而使外脱痔静脉及淋巴回流不畅，导致肿胀、剧烈疼痛，痔核常有不同程度的溃烂，合并血栓形成，严重时导致脱出痔核坏死［(］。

传统对嵌顿痔治疗，无论是保守治疗，还是一期手术治疗均由于疼痛持续时间长、创面愈合慢、住院时间长，并可产生肛门狭窄等并发症，给患者带来很大的痛苦，!!"手术治疗重度痔具有较好的临床疗效，但由于!!"手术植入物的存在，感染是!!"手术着力解决的问题。

传统认为环状嵌顿痔组织中必然存在细菌感染，同时嵌顿痔患者病史较长，合并有肛管直肠疾患（严重外痔、直肠乳头状腺瘤、肥大肛乳头等），需一并手术治疗，否则将影响!!"手术疗效、增加患者痛苦，但这样必会增加术后感染及其他并发症的发生，故对!!"治疗嵌顿痔存在着较大的争论［$］。

目前研究证实混合痔发生嵌顿后虽有大量的炎症细胞浸润，但炎症细胞浸润的的数量、种类和深浅度与混合痔并无差异，嵌顿痔仅仅是痔病理发展的严重阶段，其病理变化与混合痔大致相仿，并非由细菌感染引起；在急性嵌顿痔发病初期+! $%组织水肿、血栓形成等一般局限于痔核内，附近黏膜和肌层均不受累［’］。

基于此，我们认为嵌顿痔作为重度痔，急性期（$%内）可作为!!"手术的适应证，本组$+例中术后无一例感染，疗效与常规!!"手术治疗重度混合痔疗效并无差异。

我们认为对于预防感染的发生选择在痔嵌顿$%内手术是关键，术前预防性使用抗生素也是预防必不可少的。

但对于嵌顿时间超过$%是否适用于!!"术，由于目前无理论依据，我们的经验是行血栓摘除术后手法还纳，待水肿消退后二期行外剥内扎术。

从本组治疗情况来看，由于患者一次手术解决了患者痛苦，缩短了治疗时间，术后获得较高的患者满意率。

此外，我们对患者进行随访观察，嵌顿痔急性期采用!!"一期手术治疗并未导致术后并发症的增多，本组患者术后进行了不少于$个月术后随访，患者未发现+例出现吻合口狭窄及控便机能的障碍。

参考文献［+］杨新庆，韩进&吻合器痔上黏膜钉合术学术研讨会纪要［5］&中华外科杂志，#//#，(/（+/）：)2’6)2*&［#］汪建平，黄美近&吻合器痔上黏膜环形切除术在中国开展的概况［5］&中华胃肠外科杂志，#//(，)（(）：#’16#’2&［$］任东林&!!"手术治疗痔病的适应证及应用注意事项［5］&大肠肛门病外科杂志，#//$，2（7+）：)81&［(］王净净，龙俊杰&中医临床病症诊断疗效标准［9］&长沙：湖南科技出版社，+22$：$*+&［’］孙平良，肖振球，尹雪曼&嵌顿痔的临床病理研究［5］&广西中医学院学报，#//$，*（+）：16++&［作者简介］鲁兵（+2)(8），男，主治医师。

（收稿日期：#//*6/’6/1）伴发肠梗阻的急性阑尾炎#$例诊治体会温州医学院附属第一医院普外科（$#’///）陈晓曦姚建高韩少良朱冠保程骏黄颖鹏刘纳新沈贤［关键词］急性阑尾炎；肠梗阻［中图分类号］:’)(&#［文献标识码］;［文章编号］+//’6*(1$（#//*）++6/)’$6/#现将我科’年来误诊为急性肠梗阻的阑尾炎#$例作回顾性分析，以提高伴发肠梗阻的急性阑尾炎的诊疗水平。

临床资料+&一般资料：本组#$例，男+2例，女(例，年龄’’!)2岁，平均*)&*岁。

首发症状为腹痛并出现腹胀、肛门停止排气排便#/例，发热并出现腹部胀痛+例，无腹痛而以腹胀、肛门停止排便就诊者#例。

#&诊疗经过及结果：发病至就诊时间为+%者$例，#!*%者#/例。

+/例为发病后就诊于当地医院或诊所对症处理后效果不佳而来我院。

全部病例就诊于我院急诊外科并诊断为急性肠梗阻收入院。

体检#$例有腹部膨隆，伴有明显腹膜刺激征+’例。

肛门指检未发现血性、脓性液或肿块。

血常规检查均有白细胞及中性粒细胞百分数升高。

常规腹部立位平片及・$’)・临床外科杂志#//*年++月第+(卷第++期5<=-.7>?4，@A B C,D C?#//*，E A=&+(，@A&++　万方数据腹部!"扫描提示小肠明显扩张并有液平##例，结肠扩张并有液平$例，腹腔积液#例。

$%例明显腹胀并腹膜刺激征及#例腹胀不对称并有腹腔积液行急诊剖腹探查术。

&例暂予胃肠减压、肥皂水灌肠及补液支持抗感染解痉等保守治疗，病情无改善并加重，入院后$!#’行剖腹探查术。

剖腹探查取右中腹旁正中切口$(例，右中腹经腹直肌切口)例，因!"提示乙状结肠狭窄而行左中腹旁正中切口$例。

术中见阑尾化脓*例、阑尾坏疽*例、阑尾穿孔(例，伴脓性液及腹腔大量脓苔$#例。

阑尾周围渗出明显并与小肠粘连致小肠梗阻$)例，腹腔内纤维粘连带压迫小肠致其梗阻(例，阑尾尖端粘连于左侧腹膜压迫乙状结肠致其梗阻$例。

扩张小肠以回肠明显，并有+例小肠壁浆肌层裂开。

手术操作包括阑尾切除、腹腔冲洗引流、肠管减压术及破裂之小肠浆肌层行肠管壁修补。

回肠部分坏死$例，术中以$,普鲁卡因肠系膜封闭后肠管边缘动脉无搏动，行回肠部分切除端端吻合。

具体手术方式包括阑尾切除-肠管减压-肠管修补$+例、阑尾切除-肠管减压.例及阑尾切除-肠管减压-部分回肠切除$例。

腹腔以大量生理盐水冲洗至冲洗液清亮，$)例留置盆腔及右结肠旁沟硅胶引流管，(例留置盆腔及左右结肠旁沟硅胶引流管，$例行盆腔引流，术后#!(’观察无出血、渗出液清亮并明显减少、无肠瘘后拔除腹腔引流管。

+例手术后生命体征不稳，气管插管难以拔出而送/!0监护，#!%’生命体征稳定后送回普通病房。

腹部切口均予减张缝合。

术后予抗感染、胃肠减压、补液支持等治疗。

术后切口感染$$例。

肺部感染&例，肠间隙脓肿$例，加强抗感染后痊愈。

#)例患者均痊愈出院，平均住院$%1#’。

讨论老年阑尾炎患者由于痛感觉迟钝，机体抵抗力差，使其临床表现常不典型，多数患者缺乏转移性右下腹痛的典型症状而易于误诊。

另外，部分患者因医疗卫生条件差和经济困难而延误病情。

继发急性阑尾炎的肠梗阻实际上多数为腹腔炎症引起的肠麻痹，即阑尾炎因某种原因延误治疗而致，临床上一般不多见，伴发肠梗阻的急性阑尾炎在我院占同期收治阑尾炎病例的#1.,（#)／(%+），占同期急性肠梗阻#1$（#)／$2%2）。

但病情均较重和临床酷似肠梗阻而术前很难作出正确困难。

本组#)例患者来我院就诊时都有明显肠梗阻症状，均未在术前作出正确诊断。

伴发肠梗阻的急性阑尾炎误诊原因，除了患者自身未及时就诊外，尚与如下因素有关：（$）诊治医师未详细询问病史了解病情以及未进行细致的体格检查是主要原因：本组#)例患者入院时#2例以腹痛为首发症状，#例以腹胀、肛门停止排便排气主诉，$例以发热为首发症状，继而出现肠梗阻表现。

术后追问病史，全部病例发病时均有较明显腹痛史。

就诊时全部病例均有全腹压痛，但仔细检查，多数患者仍以右下腹压痛为最明显。

（#）过分依赖辅助检查也是误诊原因之一。

本组#)例行腹部3线及!"检查都有明显液气平面。

但急性阑尾炎所致急性肠梗阻多为麻痹性肠梗阻，听诊多有肠鸣音减弱或消失。

细致体检多能鉴别。

（)）肿瘤致肠梗阻是临床较常见急腹症，诊治医师思维定式是造成误诊的又一原因。

因此，应对临床资料综合分析全面考虑，避免以偏概全，及时对原发病作出正确诊断。

明确诊断并及时手术治疗是改善伴发肠梗阻的急性阑尾炎患者预后的关键。

老年患者机体抵抗力差，腹腔内炎症易衍变为全身重症感染，若不及时手术则预后不佳。

本组#)例老年患者积极剖腹探查，仍有+例生命体征不稳而送/!0监护，且术后肺部感染、肠间隙脓肿、切口感染也有较高发生率。

术中应尽量简便操作，但要全面探查，充分冲洗腹腔并引流，消除肠管成角之粘连，解除肠管压力，减轻毒素进一步吸收，促进肠功能恢复。

本组#)例阑尾均予一期切除，坏死肠管同时予一期切除，无一例发生肠瘘。

老年患者均有腹胀，切口减张缝合至关重要，可有效避免切口裂开。

总之，对表现为肠梗阻患者详细询问病史及细致体格检查有助于减少对伴发肠梗阻的急性阑尾炎的误诊，及时的手术和抗炎治疗改善预后。

［作者简介］陈晓曦（$(*%4），男，硕士，医师。

（收稿日期：#22&5$25#(）无张力疝修补术治疗老年患者的体会新疆沙湾县人民总医院外一科（+)#$22）邱斌玉杨波艾尼瓦尔韩江阿不都外力吴新卫冯立民韩芳毛志泽余堂奎［关键词］疝；无张力疝修补术［中图分类号］6&%&1#［文献标识码］7［文章编号］$22%5&.+)（#22&）$$52*%.52#疝环充填无张力疝修补术作为"型及以上腹股沟疝的首选方法，与传统手术相比具有疼痛轻，恢复快，复发率低的优点，但在临床应用中仍有各类并发症发生。