2013年新版美国血脂控制指南的争议
2013美国心脏病学会／美国心脏学会血脂指南重点推荐
１ 张其兵． 胃癌术后化疗患者院 内感染的病原菌及耐药性分析 ［ Ｊ ］ ．
中国全科医学 ，２ ０ １ ３ ，１ ６（ ２ ）：４ ５ ９ ． ２ 李胜男 ，李莹 ，李彤军．重症 监护 室院 内感 染调查 分析及 护理对 策 ［ Ｊ ］ ．实用心脑肺血 管病 杂志，２ ０ １ ２，２ ０（ ２ ） ：３ １ ８ ． ３ 余 长智 ，吐尔滚 ・ 艾 萨 ，吴燕 ，等．血清 降钙素原 预测慢性 阻塞 性肺疾病急性加重期患 者院 内感 染的临床 价值 ［ Ｊ ］ ．中华危 重症
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使空气 流通 。对长期卧床的慢性老年性疾病 患者 ，不论有无呼 吸道症状 ，定期做胸 部 ｘ线 检查 以免漏诊 ，密 切观察病 情 的 发展 。积极宣传院 内感染的知识 ，减少院内感染 的发生 ，注意 保持 呼吸道通畅及氧疗 ，适 当支气管扩 张剂止咳如喘啶、氨溴 索。若合并慢性喘息性支气管炎和肺气肿联合应用茶碱类 。重 症肺炎可短期糖皮 质激 素静 脉滴 注 ｊ 。氧疗 对老年 性院 内感 染性肺炎非常重要 ，但 如果有 二氧化碳潴留导致 Ⅱ型呼吸衰竭 时要慎用高频 呼吸机 ，以免 导致 呼吸衰竭 加重 ，出现肺性 脑 病 ，应监测血气 ，必要时采取气管插管 、机械通气治疗。合并
２ ０ １ ３美 国心 脏 病 学会／ 美 国心 脏 学会 血 脂 指 南 重 点推 荐
美国心脏病学会 （ Ａ Ｃ Ｃ ） 、美国心脏学会 （ Ａ Ｉ ）联合制定 的 （ ｛ ２ ０ １ ３ Ａ Ｃ Ｃ ／ Ａ Ｈ Ａ降低成 人动脉粥样硬化性 心血管疚病 （ Ａ Ｓ Ｃ Ｖ Ｄ ）风险之血胆 固醇治疗指南》 （ 以下 简称新 指南 ）于 近期公布 ，指南英 文全文 在线发 表于 １ １ 月１ ２日的 《 循 环》 （ Ｃ ｉ ｒ ｅ ｕ ｌ ａ — ｔ ｉ ｏ ｎ ）杂志和 《 美 国心脏病学学会杂志》 （ Ｊ Ａ Ｃ Ｃ ） 。 新指南确 定了适 合他汀类药物治疗的四组一级和二级预防患者 ，四组患者及治疗推荐包括 ：（ １ ）伴有 Ｉ 临床动脉粥样硬 化性心血管疾病 （ Ａ Ｓ — Ｃ Ｖ Ｄ）的患者 ，对其采用瑞舒伐他汀 （ ２ Ｏ～ ４ ０ ｍ ｇ ）或阿托伐他汀 （ ８ ０ ｍ ｇ ）等高强度治疗 ，使 Ｌ Ｄ Ｌ— ｃ水平至少降低 ５ ０ ％ ，除非存在禁忌证 或出 现他汀类相关 不 良事件 ；（ ２ ）Ｌ Ｄ Ｌ 一 １ ２ ＞ １ ９ ０ ｎ ｌ ｇ ／ ｄ ｌ ，包括家族性高胆 固醇血症患者，治疗推荐 同上 ； （ ３ ）糖尿 病患者 ，年龄 ４ Ｏ～ ７ ５岁 、Ｌ Ｄ Ｌ — Ｃ
2013美国成人超重和肥胖管理指南
2013 AHA/ACC/TOS成人超重和肥胖管理指南：美国心脏病学会/美国心脏协会实践指南专责组/肥胖协会报告2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults:A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines andThe Obesity SocietyMichael D. Jensen, Donna H. Ryan, Caroline M. Apovian, Jamy D. Ard, Anthony G. Comuzzie, Karen A. Donato, Frank B.Hu, Van S. Hubbard, John M. Jakicic, Robert F. Kushner, Catherine M. Loria, Barbara E. Millen, Cathy A. Nonas, F.Xavier Pi-Sunyer, June Stevens, Victor J. Stevens, Thomas A. Wadden, Bruce M. Wolfe and Susan Z. YanovskiCirculation. published online November 12, 2013;Circulation is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231Copyright © 2013 American Heart Association, Inc. All rights reserved.Print ISSN:0009-7322. Online ISSN: 1524-4539本文网上版及更新信息和服务，位于互联网：/content/early/2013/11/11/01.cir.0000437739.71477.ee.citationData Supplement (unedited) a/content/suppl/2013/11/07/01.cir.0000437739.71477.ee.DC1.html2013 AHA/ACC/TOS成人超重和肥胖管理指南美国心脏病学会/美国心脏协会实践指南专责组/肥胖协会报告美国心肺康复协会（American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation），美国药师协会（American Pharmacists Association），美国营养协会（American Society for Nutrition），美国预防心脏病协会（American Society for Preventive Cardiology），美国高血压协会（American Society of Hypertension），黑人心脏病医生协会（Association of Black Cardiologists），全国血脂协会（National Lipid Association），预防心血管护理协会（Preventive Cardiovascular Nurses Association），内分泌协会（The Endocrine Society）和妇女心脏（WomenHeart）：全国妇女心脏病联合会（The National Coalition for Women with Heart Disease）认可专家组成员Michael D. Jensen, MD, Co-ChairDonna H. Ryan, MD, Co-ChairCaroline M. Apovian, MD, FACP Catherine M. Loria, PhD, FAHA*Jamy D. Ard, MD Barbara E. Millen, DrPH, RD Anthony G. Comuzzie, PhD Cathy A. Nonas, MS, RD Karen A. Donato, SM* F. Xavier Pi-Sunyer, MD,MPHFrank B. Hu, MD, PhD,FAHAJune Stevens, PhDVan S. Hubbard, MD, PhD*Victor J. Stevens, PhD John M. Jakicic, PhD Thomas A. Wadden, PhD Robert F. Kushner, MD Bruce M. Wolfe, MD Susan Z. Yanovski, MD*方法学成员Harmon S. Jordan, ScDKarima A. Kendall, PhDLinda J. LuxRoycelynn Mentor-Marcel, PhD,MPHLaura C. Morgan, MAMichael G. Trisolini, PhD, MBAJanusz Wnek, PhDACCF/AHA专责组成员Jeffrey L. Anderson, MD, FACC, FAHA, ChairJonathan L. Halperin, MD, FACC, FAHA, Chair-ElectNancy M. Albert, PhD, CCNS, CCRN, FAHA Judith S. Hochman, MD, FACC, FAHABiykem Bozkurt, MD, PhD, FACC, FAHA Richard J. Kovacs, MD, FACC, FAHARalph G. Brindis, MD, MPH, MACC E. Magnus Ohman, MD, FACC Lesley H. Curtis, PhD, FAHA Susan J. Pressler, PhD, RN, FAAN,FAHADavid DeMets, PhD Frank W. Sellke, MD, FACC, FAHA Robert A. Guyton, MD, FACC Win-Kuang Shen, MD, FACC, FAHA预防指南分会Sidney C. Smith, Jr, MD, FACC, FAHA, ChairGordon F. Tomaselli, MD, FACC, FAHA, Co-Chair*当然委员。
最新中美指南糖尿病患者的降脂策略与他汀治疗
最新中美指南糖尿病患者的降脂策略与他汀治疗中华医学会糖尿病学分会2014年颁布的《2013年版中国2型糖尿病防治指南》该指南建议所有下列糖尿病患者，无论基线血脂水平如何，均应在生活方式干预的基础上使用他汀类药物：①有明确心血管疾病者，LDL-C控制目标是<1.8mmol/L;②无心血管疾病，但年龄超过40岁并有1个或多个心血管疾病危险因素者（早发心血管疾病家族史、吸烟、高血压、血脂紊乱或蛋白尿），LDL-C控制目标是<2.6mmol/L;③对低风险者（无明确心血管疾病且年龄在40岁以下），若LDL-C>2.6mmol /L或具有多个心血管疾病危险因素，在生活方式干预的基础上，应考虑他汀类药物治疗，LDL-C控制目标是<1.8mmol/L。
该指南还明确建议，如果最大耐受剂量的他汀类药物未达到上述治疗目标或LDL-C水平稍高于2.6mmol/L而具有他汀类药物适应证的患者，采用他汀类药物将LDL- C从基线水平降低30%——40%也可带来明显的心血管保护作用。
指南所给出的2型糖尿病患者TG和HDL-C控制目标分别为TG<1.7mmol/L，男性HDL-C>1.0mmol/L，女性HDL-C>1.3mmol/L。
美国心脏病学会（ACC）、美国心脏学会（AHA）与美国心肺血液研究所（NHLBI）联合制定并颁布的2013年版《ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险之胆固醇治疗指南》该指南放弃了传统的降脂治疗目标值，但明确了可通过他汀治疗得到最大获益的4类人群，其中第3类就是专门针对糖尿病患者的，而第1和第2类人群也与糖尿病患者有关。
①糖尿病患者，年龄40——75岁、LDL-C介于70——189mg/dl之间、无动脉粥样硬化性心血管疾病，采用中等强度他汀类治疗使LDL-C水平降低30%——49%;②对于患有ASCVD的患者，这里也包括合并ASCVD的糖尿病患者，如果没有禁忌证或无他汀药物相关不良事件发生的，均应接受高强度的他汀类药物治疗，包括瑞舒伐他汀（推荐剂量20——40mg）或阿托伐他汀（推荐剂量80mg），使LDL-C水平降低至少50%; 对于出现剂量相关不良反应的患者，可改为中等强度的他汀类药物治疗；③LDL-C水平≥190mg/dl的患者，这里也应包括糖尿病患者，应接受高强度的他汀类药物治疗，使LDL-C水平降低至少50%;④对于不合并临床ASCVD，且年龄在40——75岁之间的糖尿病患者，指南建议应接受至少中等强度的他汀类药物治疗，使LDL-C水平降低30%——40%，如果患者经评估10年内ASCVD发病风险>7.5%，则应接受高强度他汀类药物治疗。
调脂指南与实践热点讨论
他汀调脂LDL-C达标后 兼顾HDL-C和TG：
血TG理想水平<1.7mmol/L，HDL-C ≥1.04mmol/L。 轻中度TG升高(2.26~5.63mmol/L): 降LDLC为主，降非-HDL-C（ =TC– HDL-C）为辅， 应<LDL-C目标值+ 0.78mmol/L ( 30 mg/dl)； 重度高TG(>5.65mmol /500 mg /dl ) ，为防 急性胰腺炎，先降TG水平。
防治动脉粥样硬化的肯定原则：ABCDE
CHD等危症二级预防
A 阿司匹林、抗凝、ACEI / ARB B β-阻滞剂、控制血压 C 降胆固醇、戒烟 D 控制糖尿病、饮食 E 运动、教育
他汀的超群地位
1、动脉粥样硬化是一个系统性疾病。LDL-C 是斑块形成的始动因子，不稳定斑块的破裂 导致事件。半数冠心病患者，以突发事件致 死、致残。 2、“在动脉粥样硬化疾病的处理方面，他汀 类药物减少主要血管事件，如死亡、心肌梗 死和中风的疗效已超越所有其他类药物”。
LDL-C>4.92 (190)
LDLC<4.14(160)
TC> 6.22 (240) TC<5.18（200）
LDL-C> 4.14 LDL-
(160)
C<3.37(130)
TC> 4.14 (160) TC< 4.14 (160)
LDL-C> 2.59(100)
LDLC<2.59(100)
TC >4.14 (160) TC< 3.11(120)
动脉粥样硬化性疾病（冠心病/缺血性脑卒中） 的发病危险总和。
极高危: DM+CHD/缺血性脑卒中： 高危: CHD及其等危症：DM, 其他动脉粥样硬化 （四肢、腹主动脉、颈动脉等），多种RF与 CHD等危者
根据《中国成人血脂异常防治指南修订版》再分析DYSIS-China横断面调查(全文)
根据《中国成人血脂异常防治指南修订版》再分析DYSIS-China横断面调查（全文）摘要目的探讨中国血脂异常患者降脂治疗后血脂状况和特征。
方法应用《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》的标准对DYSIS-China数据库进行再分析。
DYSIS-China数据库共纳入25 317例接受至少1种降脂药物治疗至少3个月的中国血脂异常患者。
对这些患者的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和非高密度脂蛋白胆固醇(非-HDL-C)达标率，以及血脂水平与目标值之间的差距等数据进行描述性统计。
结果中国血脂异常患者中96.6%为高危和极高危，总体LDL-C达标率仅为37.3%。
极高危、高危、中危和低危患者的LDL-C达标率分别为26.9%、44.1%、78.5%和99.7%。
东北地区LDL-C达标率和非-HDL-C达标率低于其他地区。
就诊三级医院和心血管内科的患者的LDL-C和非-HDL-C达标率高于其他级别的医院和科室。
LDL-C水平距离目标值的平均差距在极高危和高危患者中分别是39.7 mg/dl和33.9 mg/dl。
87.7%的患者使用他汀单药治疗，最常用辛伐他汀和阿托伐他汀，以中等强度的辛伐他汀20～40 mg/d或等价他汀为主。
结论中国血脂异常患者经降脂治疗后LDL-C达标率仍然很低，尤其是高危和极高危患者的LDL-C与目标值之间仍然存在巨大差距。
血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)致病性危险因素之一[1]。
中国人群血脂异常患病率高达41.9%[2]。
为明确血脂异常的流行病学和治疗情况，2012年3～10月，在中国多个省市展开血脂异常调查(DYSlipidemia International Study-China，DYSIS-China)[3]。
相关研究运用《中国成人血脂异常防治指南(2007)》(以下简称2007版中国血脂指南)分析DYSIS-China数据，结果显示中国血脂异常门诊患者经过降脂治疗后低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)达标率为61.5%[4]。
血脂领域指南与临床试验解读(全文)
血脂领域指南与临床试验解读（全文）血脂异常管理理念风云变幻，关于降脂治疗的目标值、他汀剂量强度等问题，国外众多学术组织发布的指南也是众说纷纭。
面对这些指南推荐意见，我国临床医生应如何正确看待呢?此外，近年来血脂领域的重要研究也备受关注，例如改善预后：依折麦布/辛伐他汀有效性国际研究(IMPROVE-IT)等，对于这些研究结果我们又该如何把握呢?本文针对血脂领域的新近指南和研究进行解读，希望对临床医生的工作有所帮助。
国外血脂领域指南解读国际动脉粥样硬化学会(IAS)指南IAS在2013年发布了关于血脂异常管理的全球性推荐意见，该指南编写小组成员为来自世界各地的15位心血管领域知名专家，指南是在评估现有的基于循证医学的推荐后整理而成。
为降低动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)发生风险，IAS对指南进行了7大更新，包括：①该指南是以大量的、多类型的研究(流行病学研究、遗传学研究和临床试验)证据为基础的国际共识性指南;②提出非高密度脂蛋白胆固醇(非HDL-C)是致动脉粥样硬化性胆固醇的主要形式;③提出致动脉粥样硬化性胆固醇为低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)或非HDL-C;④提出一级和二级预防中致动脉粥样硬化性胆固醇(包括LDL-C和非HDL-C)的优化水平;⑤指出长期风险分级优于短期风险分级;⑥根据不同国家或地区的基线风险调整风险评估;⑦生活方式干预为首要措施，其次为药物治疗。
IAS建议仍设置了LDL-C的优化水平(optimallevel)，提出一级预防LDL-C＜100mg/dl(2.6mmol/L)或非HDL-C＜130mg/dl，低危患者可放宽至LDL-C＜100~129mg/dl或非HDL-C＜130~159mg/dl;二级预防LDL-C＜70mg/dl(1.8mmol/L)或非HDL-C＜100mg/dl(2.6mmol/L)。
此外，IAS专家组了解到有一些研究人员认为ASCVD患者无论基线LDL-C 水平如何，均应使用大剂量他汀，但IAS专家组并不同意这样的推理，也不赞同一味地采用大剂量他汀。
从最新指南及临床研究看低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)LDL的地位
从最新指南及临床研究看低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）LDL的地位长期以来低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）被认为是主要的、可修改的心血管危险因素，但也有人对其能否作为生物标志物以及胆固醇理论提出质疑。
欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）2017年4月发布LDL－C 导致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的共识声明，多方面证据证实LDL－C与ASCVD之间的因果关系。
共识包括四大类：（1）遗传学研究：家族性高胆固醇血症患者随累积LDL－C负担不断加重，冠心病（CHD）事件发生率呈线性上升；PCSK基因突变人群LDL－C水平明显较低，发生CHD的风险也显著较低；提示LDL－C与CHD风险显著相关。
（2）流行病学调查：荟萃分析显示，LDL－C水平与ASCVD 风险呈持续对数线性强相关，具有显著的剂量依赖性。
（3）孟德尔随机研究：超过50种基因与LDL－C水平下降相关，无论基因作用机制如何，降低同等LDL－C水平可实现同等比例的CHD风险下降，证实LDL－C是ASCVD的独立危险因素。
（4）随机临床试验：通过不同机制降低LDL－C水平均可实现AS事件发生风险的降低。
EAS认为，上述证据等级最高，且非常全面，因此LDL－C是ASCVD的关键致病因素，且具有累积效应，降LDL－C治疗应长期坚持，以期更多获益。
一、关于LDL目标值的争论LDL－C水平是否越低越好？我们现在的主张就是极高危患者LDL －C控制在＜70 mg/dl。
二级预防中，LDL－C值和心血管事件发生率密切相关，降至77 mg/dl时则5年事件发生率降至8.7％。
目前极高危患者LDL－C＜70 mg/dl获益已经得到明确证实，对老年ACS患者，IMPROVE－IT研究显示从约70 mg/dl降至54 mg/dl,7年事件发生率有所降低，总体而言，50 mg/dl是我们目前能够接受或者有一定循证证据支撑的数值，但对整体二级预防而言，还需要数据进一步证实。
一切以降低患者终生CV风险为宗旨
一切以降低患者终生CV风险为宗旨——最新《国际动脉粥样硬化学会血脂异常管理全球建议》解读作者：北京大学人民医院胡大一图为《IAS 血脂异常全球诊治建议》中文版口袋书新闻发布会：胡大一教授“在美国成人胆固醇教育计划新版指南（ATP Ⅳ）千呼万唤不出来、国内外学术界与临床实践中关于血脂异常的干预存在众多争议之际，以斯科特·格伦迪（Scott M. Grundy）教授为主席的国际动脉粥样硬化学会（IAS）血脂异常管理专家组及时发布了IAS的血脂异常管理建议，我反复阅读，仍爱不释手。
建议虽未明确定位为一部新的指南，但读后感到其指导意义与指南完全等效。
参与建议讨论制定的15人均为这一领域的高水平专家，有明确的代表性和权威性。
建议汇总分析了ATPⅢ发表以来血脂异常与动脉粥样硬化领域的新研究和新证据，有显著的创新性。
作为ATP Ⅲ专家委员会主席的Grundy教授亲自主持了该建议的起草。
”众多高度一致的研究奠定降低胆固醇减少事件理念——指南制定的基石该建议开篇就旗帜鲜明地捍卫了百年胆固醇学说，指出没有胆固醇升高就没有冠心病及其他动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）。
建议明确提到，众多高度一致的研究奠定了降低胆固醇减少事件的理念。
流行病学研究显示，血中胆固醇水平升高可增加冠状动脉性心脏病（CHD）的危险，而胆固醇水平较低者CHD发病风险也较低（联合计划研究组，1978年；MRFIT 多重危险因素干预研究，1986年；弗雷明汉研究；Law等，1994年）。
同样，随机对照研究（RCT）也表明，血清胆固醇水平下降可降低CHD和卒中风险，这些RCT研究包括：LRC-CPPT （临床脂质研究与冠心病一级预防试验），1984年；4S （斯堪地那维亚辛伐他汀生存研究），1994年；WOSCOPS（苏格兰冠心病预防研究），1995年；CARE （胆固醇和冠心病复发事件试验），1998年；AFCAPS/TexCAPS（空军得州克萨斯冠状动脉粥样硬化预防研究），1998年；LIPID（普伐他汀对缺血性疾病的长期干预研究），1998年；MIRACL（积极降脂治疗减少心肌缺血事件研究），2001年；HPS（英国心脏保护研究），2002年；LIPS（氟伐他汀干预性预防试验研究），2002年；PROSPER（普伐他汀应用于老年高危患者中的前瞻性研究），2002年；ALERT（氟伐他汀用于肾移植的评价研究），2003年；ASCOT-LLA（盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点研究降脂部分），2003年；CARDS（阿托伐他汀糖尿病协作研究），2004年；A TO Z试验Z阶段研究，2004年；NCEP ATPⅢ指南（美国国家胆固醇教育计划成人治疗小组Ⅲ胆固醇控制指南），2004年；IDEAL （大剂量阿托伐他汀和常规剂量辛伐他汀在心肌梗死后二级预防的对比研究），2005年；TNT（治疗新目标研究），2005年；PROVE IT- TIMI 22 （普伐他汀/阿托伐他汀疗效评估及抗炎治疗研究），2005年；SPARCL（强化降低胆固醇预防卒中研究），2006年。
新版的血脂控制指南
热点快播：2013年ACC/AHA 成人降胆固醇治疗指南2013-11-28 19:22 来源：中国心血管杂志作者：马赛、郭艺芳字体大小：美国心脏病学院（ACC）与美国心脏协会（AHA）联合颁布了2013版成人降胆固醇治疗降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险指南[1]。
该指南以现有研究证据为依据，强调他汀类药物在降低ASCVD风险方面的获益，对ASCVD的一级、二级预防及风险评估、他汀类药物的管理、药物不良反应的处理等方面提出了具体建议。
这一指南虽然针对西方人群所制定，但对我国人群的血脂异常管理与ASCVD的防治具有很好的参考价值。
现将其要点介绍如下。
1 指南要点1.1 强调他汀类药物降胆固醇可降低ASCVD风险指南以多项随机对照试验研究结果为依据，明确以下4组患者可由他汀类药物治疗获益：（1）确诊ASCVD者；（2）原发性低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高（≥4.9 mmol/L）；（3）40~75岁、LDL-C为1.8~4.9 mmol/L 的糖尿病患者；（4）无ASCVD与糖尿病，但其10年ASCVD风险≥7.5%者。
指南重点强调他汀类药物在ASCVD 一级和二级预防中降低ASCVD风险的重要作用，并对其治疗强度作出了分级推荐（表1）。
表1：不同剂量他汀类药物的降胆固醇幅度1.2 LDL-C和/或非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）治疗目标值缺乏证据专家组认为目前没有证据支持为不同人群制定相应的LDL-C和/或non-HDL-C治疗目标。
在ASCVD常规预防措施中，对最可能获益人群应用适当强度的他汀类药物治疗可降低ASCVD风险。
非他汀类药物治疗的获益/风险比尚待明确。
1.3 更新他汀类药物一级预防风险评估指南推荐对所有患者评估其10年ASCVD风险，并确定他汀类药物治疗最能获益的对象。
启动他汀类药物治疗之前，医生与患者要充分沟通。
1.4 药物安全性建议多项随机对照试验提示要充分考虑用药安全性问题。
中国2型糖尿病防治指南(2013年)解读
中国2型糖尿病防治指南(2013年版)解读作者：陆菊明来源：中国糖尿病杂志日期：2014-12-26 近日，由中华医学会糖尿病学分会制定的《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》(下称“新版指南”)正式发布。
该指南是继2010年版指南之后的新版指南，其内容强调需符合我国国情和疾病变迁特征，反映了我国糖尿病相关研究和防治策略的进展。
新版指南在汇集国内证据和参考国外证据的基础上编撰而成，并对前一版指南的内容进行了丰富，更加关注T2DM防治的临床和应用。
本文着重从T2DM的更新要点进行解读，并与国外指南及循证证据进行对比。
近日，由中华医学会糖尿病学分会制定的《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》(下称“新版指南”)正式发布。
新版指南是继2010年版指南之后，其内容强调需符合我国国情和疾病变迁特征，反映了我国糖尿病相关研究和防治策略的进展。
新版指南在汇集国内证据和参考国外证据的基础上编撰而成，并对前一版指南的内容进行了丰富，更加关注T2DM的防治和应用。
本文着重从T2DM的更新要点进行解读，并与国外指南及循证证据进行对比。
一、流行病学与诊断糖尿病是以慢性高血糖为特征的一组代谢性疾病。
全球糖尿病的整体发病情况呈快速上升趋势。
2013年，IDF发布数据心。
表明，全球有3．82亿人患有糖尿病，且在未来25年内患病人数将超过5.92亿。
目前，80％的糖尿病患者生活在中低收入国家，我国糖尿病患者人数居于全球首位，而西方国，如美国则列于第三位。
与西方国家相比，我国糖尿病流行形势更加严峻。
1980年，我国糖尿病的患病率(全人群)仅为0.67％；2007～2008年，中华医学会糖尿病学分会在全国14个省市采用我国现行的糖尿病诊断标准所开展的糖尿病的流行病学调查结果显示，我国20岁以上的人群糖尿病患病率为9.7％。
2010年，在全国范围内开展的另外一项采用ADA诊断标准，即对血糖和HbAl c进行糖尿病联合诊断标准的流行病学调查结果显示，我国18岁以上成人中糖尿患病率为11.6％。
各国血脂管理指南的主要特点及差异
各国血脂管理指南的主要特点及差异近年来各国血脂管理指南层出不穷，主要包括2013年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）胆固醇管理指南,2011年发表的欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化协会（ESC / EAS）血脂异常管理指南。
2014年美国国家脂质协会（NLA）专家小组以患者为中心血脂异常管理建议。
2012年加拿大心血管学会（CCS）更新的预防成人心血管疾病血脂异常诊断和治疗指南。
2014年国际动脉粥样硬化协会（IAS）关于全球血脂异常管理建议等。
本文对这些指南的特点及差异进行概述。
1各指南的特点2013 ACC/AHA指南遵循美国ATPIII指南，明确了从降脂治疗（LLT）中获益的4个风险组。
提出新的估计冠状动脉心脏病（CHD）和缺血性卒中事件的10年风险的动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）风险评估工具。
根据强化他汀降胆固醇的目标，强调了LLT的重要性，同时重视安全性检测；ESC/EAS指南将患者分为极高风险、高风险、中等风险及低风险组，使用冠状动脉风险估计（SCorE）系统来估计致命性ASCVD事件的10年风险，承认生物标志物和成像学在心血管风险预测中的作用；NLA建议特点是当来自随机临床试验（RCT）的最高等级证据无法回答所有临床问题时，使用来自RCT和非随机研究的证据，也分成非常高风险，高风险，中等风险及低风险组；2012年CCS根据最新研究结果对2009年指南进行更新，扩展了若干建议，确定了3个风险组；IAS建议分为初级和二级预防，因RCT证据以及流行病学、遗传和基础科学研究等原因，一级预防RCT证据有限，而二级预防RCT证据充分。
建议充分肯定了不健康生活习惯引起动脉粥样硬化（AS）的重要性,强调生活方式干预、一级预防、二级预防以及长期识别ASCVD风险的4个风险组。
此外，各指南也有些共同点：主要有：防治动脉粥样硬化是终身的过程。
生活方式干预包括健康饮食和定期体育活动，这是ASCVD预防的基础，致动脉粥样硬化胆固醇与ASCVD风险的相关性，而降低致动脉粥样硬化胆固醇可以降低ASCVD风险；指南只是一个指导，临床判断由LLT 的最终决定；患者积极参与和共同决策极为重要；控制相关风险因素，例如吸烟、高血压和肥胖；对于ASCVD患者要积极治疗，各指南均推荐他汀类药物作为临床ASCVD患者的一线治疗药物；治疗家族病史在早期动脉粥样硬化事件发生中的重要性，以及使用生物标志物检测和成像学对患者进行风险分层的重要性；降脂治疗的获益取决于患者的绝对风险程度，其风险程度的评估可以用某些风险评估工具衡量；各指南均建议在开始LLT后检测血脂质，并以检测其反应性来采取相应的治疗，并均认可药物依从性的重要性。
脑卒中防治血脂管理指导规范(脑卒中防治指导规范)
中国脑卒中防治血脂管理指导规范中国脑卒中防治血脂管理指导规范目录一、调脂药物的种类和选择（一）他汀类（二）胆固醇吸收抑制剂（三）苯氧酸类（四）前蛋白转化酶枯草溶菌素9\kexin9型抑制剂二、缺血性脑卒中急性期的血脂管理三、缺血性脑卒中二级预防的血脂管理（一）缺血性脑卒中的生活方式干预和调脂策略（二）缺血性脑卒中的调脂达标值四、缺血性脑卒中特殊人群的血脂管理（一）糖尿病患者（二）肝脏疾病或肝功能异常患者五、出血性脑卒中患者的血脂管理六、总结2013年美国心脏病学会与美国心脏协会（ACC/AHA）首次将缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）明确纳入动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）范畴，并强调了降胆固醇治疗对于减少缺血性脑卒中/TIA风险的重要意义。
降低胆固醇的方法包括改变不良的生活方式和药物治疗，这两种方式均是重要的手段。
《2018年AHA血胆固醇管理指南》明确强调了健康的生活方式可以降低所有年龄段的ASCVD风险。
常用的降血脂药物包括他汀类药物和非他汀类药物（胆固醇吸收抑制剂、苯氧酸类、胆酸螯合剂及前蛋白转化酶枯草溶菌素9型抑制剂）。
随着循证依据的不断丰富，血脂管理的指南不断推陈出新，推荐的控制目标不尽相同，但一致认为血脂管理是为了降低ASCVD的发生风险。
本规范通过汇总和分析国内外血脂异常管理指南和最新研究，结合我国国情和临床现状，旨在指导医务人员合理地管理血脂，科学地防治脑卒中。
一、调脂药物的种类和选择（一）他汀类他汀类亦称羟甲基戊二酰辅酶A还原酶（hydroxymethylglutaryl coenzyme A reductase，HMG-CoA）抑制剂，能够抑制胆固醇合成限速酶HMG-CoA还原酶，减少胆固醇合成，继而上调细胞表面的LDL受体，加速血清LDL分解代谢。
研究发现，除了调脂外，他汀还具有“多效性”，可改善血管内皮细胞功能、调节脑血流、促进血管新生及突触重构、抑制内皮细胞凋亡及减轻炎性反应等。
血脂治疗策略指南新进展
心脏保护研究 (Heart Protection Study)
对ATPⅢUPDATE的贡献 ATPⅢUPDATE的贡献
心脏保护研究 (HPS)高危人群分布 高危人群分布
• NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39
ATP III补充说明要点（二） 补充说明要点（ 补充说明要点
在中等高危（2个以上的危险因素，10年冠心 在中等高危（ 个以上的危险因素， 年冠心 个以上的危险因素 病风险10％－ ％）的患者 推荐的LDL-C ％－20％）的患者， 病风险 ％－ ％）的患者，推荐的 目标是<130mg/dL，但是将目标值定为 目标是 ， <100mg/dL也是一种治疗的选择，当病人基 也是一种治疗的选择， 也是一种治疗的选择 线LDL-C在100到129mg/dL之间时，可以应 在 到 之间时， 之间时 用后一种目标值。 用后一种目标值。
舒降之强效调脂--强效调脂--5,6 舒降之 40mg每10人中9人达到LDL-C 目标水平
•服用舒降之 40毫克辅以饮食治疗3个月, 每10人中9人可达到LDL-C目标水平<3mmol/L(116mg/dL) (根据冠心病患 者血脂干预策略研究)5 •基于随机抽样的数据显示, 服用舒降之 40毫克治疗4个月时, 每10人中9人可达到LDL-C目标水平 <3mmol/L(116mg/dL) (根据心脏保护研究)6
11.8%
舒降之 (n=10,269)
8.7%
患者百分比% 患者百分比
比较ACCAHA与ESCEAS血脂指南
・８９８生堡！坠宜笪痘苤圭！Ｑ！！生！！旦箜丝鲞筮！！塑堡丛！』堡！盟丝：堕！！！些塑！！！！：！！！：丝塑！：！！比较ＡＣＣ／ＡＨＡ与ＥＳＣ／ＥＡＳ血脂指南赵水平黄贤圣胡大一欧洲心血管病权威学者联名发表文章¨ｏ，对２０１３年美国心脏病学学会（ＡＣＣ）和美国心脏协会（ＡＨＡ）关于治疗成人胆固醇减少动脉粥样硬化性心血管病（ＡＳＣＶＤ）指南（以下简称“ＡＣＣ／ＡＨＡ胆固醇指南”）［２３与２０１１年欧洲心脏病学学会（ＥＳＣ）／欧洲动脉粥样硬化学会（ＥＡＳ）血脂异常防治指南（以下简称“ＥＳＣ／ＥＡＳ血脂指南”）口１进行了比较和深入点评，现将其要点介绍如下。
ＡＣＣ／ＡＨＡ胆固醇指南旨在通过降低胆固醇以减少成人ＡＳＣＶＤ风险。
该指南长时的延迟发布令人意外，更让人始料未及的是，指南推荐观点之“新颖”以及迥异于既往指南（包括美国胆固醇教育计划委员会成人治疗组的第１次、第２次和第３次报告即ＡＴＰ—Ｉ、Ⅱ和Ⅲ）和现有其他指南（尤其是ＥＳＣ／ＥＡＳ血脂指南）之处，招致全球范围热议和争论。
临床随机对照试验（ＲＣＴ）确是指南制定的重要证据来源，但不可否认，既往基因和生化研究、观察性流行病学和生态学研究、体外实验和动物实验等研究结果也是ｆ１分重要的。
这些研究结果形成了证据链条，一致性证实：低密度脂蛋白胆固醇（ＬＤＬ—Ｃ）升高增加ＡＳＣＶＤ风险，降低ＬＤＬ—Ｃ显著减少ＡＳＣ＇～７Ｄ风险。
１．降胆固醇治疗的对象：降低胆固醇治疗只能使已发生ＡＳＣＶＤ或有高风险的人群临床获益。
两个指南的内容有相同点，但也有一些重要的不同之处。
两个指南均明确下列人群需积极降胆固醇治疗：确诊ＡＳＣＶＤ、糖尿病和家族性高胆固醇血症患者。
同时应基于全面风险评估，对１０年或长期ＡＳＣＶＤ高风险人群进行一级预防。
与ＡＣＣ／ＡＨＡ胆固醇指南不同的是，ＥＳＣ／ＥＡＳ血脂指南扩大了ＡＳＣＶＤ定义的外延，不仅包括所列举的急性冠状动脉综合征、心肌梗死、稳定性心绞痛、既往接受过冠状动脉或其他动脉『Ｉ｝Ｉ运重建、缺血性卒中或短暂性脑缺血以及动脉粥样性外周血管疾病，而且还包括经影像学证实的亚临床动脉粥样硬化病变。
中国血脂管理指南
中国血脂管理指南一、本文概述《中国血脂管理指南》是一份旨在提高我国血脂管理水平的权威性指南。
血脂异常是心血管疾病的重要危险因素之一，因此，对血脂进行合理的管理和控制对于预防心血管疾病的发生和发展具有重要意义。
本指南结合国内外最新的研究成果和临床实践，系统地介绍了血脂管理的相关知识，包括血脂异常的定义、分类、诊断、治疗以及预防等方面的内容。
通过本指南的推广和应用，我们期望能够提升我国血脂管理的整体水平，为广大人民群众提供更加科学、规范的血脂管理服务，从而促进心血管健康的改善和提高。
二、血脂异常的分类与诊断血脂异常是指血液中脂质成分异常，主要包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等指标的异常。
血脂异常是导致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要危险因素之一，因此对其进行准确分类和诊断至关重要。
（1）高胆固醇血症：主要表现为TC和LDL-C水平升高，HDL-C水平降低。
（2）高甘油三酯血症：主要表现为TG水平升高，其他血脂指标可能正常。
（3）混合性高脂血症：同时存在高胆固醇血症和高甘油三酯血症的特点。
（4）低高密度脂蛋白血症：HDL-C水平显著降低，其他血脂指标可能正常或升高。
血脂异常的诊断主要依据血液生化检验结果。
根据《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》，血脂异常的诊断标准如下：（3）HDL-C ＜ 04mmol/L（40mg/dl）为降低；（4）LDL-C ≥ 14mmol/L（160mg/dl）为升高。
需要注意的是，不同人群的血脂异常诊断标准可能存在差异，如老年人、糖尿病患者、心血管疾病患者等，因此在实际诊断过程中需要综合考虑患者的个体特征和临床情况。
在进行血脂异常的诊断时，还应关注其他相关指标，如载脂蛋白A1（ApoA1）、载脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白（a）[Lp(a)]等，以更全面地评估患者的血脂代谢状况。
血脂控制指南
热点快播：2013年ACC/AHA 成人降胆固醇治疗指南2013-11-28 19:22 来源：中国心血管杂志作者：马赛、郭艺芳字体大小：美国心脏病学院（ACC）与美国心脏协会（AHA）联合颁布了2013版成人降胆固醇治疗降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险指南[1]。
该指南以现有研究证据为依据，强调他汀类药物在降低ASCVD风险方面的获益，对ASCVD的一级、二级预防及风险评估、他汀类药物的管理、药物不良反应的处理等方面提出了具体建议。
这一指南虽然针对西方人群所制定，但对我国人群的血脂异常管理与ASCVD的防治具有很好的参考价值。
现将其要点介绍如下。
1 指南要点1.1 强调他汀类药物降胆固醇可降低ASCVD风险指南以多项随机对照试验研究结果为依据，明确以下4组患者可由他汀类药物治疗获益：（1）确诊ASCVD者；（2）原发性低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高（≥4.9 mmol/L）；（3）40~75岁、LDL-C为1.8~4.9 mmol/L 的糖尿病患者；（4）无ASCVD与糖尿病，但其10年ASCVD风险≥7.5%者。
指南重点强调他汀类药物在ASCVD 一级和二级预防中降低ASCVD风险的重要作用，并对其治疗强度作出了分级推荐（表1）。
表1：不同剂量他汀类药物的降胆固醇幅度1.2 LDL-C和/或非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）治疗目标值缺乏证据专家组认为目前没有证据支持为不同人群制定相应的LDL-C和/或non-HDL-C治疗目标。
在ASCVD常规预防措施中，对最可能获益人群应用适当强度的他汀类药物治疗可降低ASCVD风险。
非他汀类药物治疗的获益/风险比尚待明确。
1.3 更新他汀类药物一级预防风险评估指南推荐对所有患者评估其10年ASCVD风险，并确定他汀类药物治疗最能获益的对象。
启动他汀类药物治疗之前，医生与患者要充分沟通。
1.4 药物安全性建议多项随机对照试验提示要充分考虑用药安全性问题。
他汀治疗的利弊与未知领域
临床综述：他汀治疗的利弊与未知领域2013ACC/AHA 血脂指南发布以来，他汀治疗一直备受争议，近期，Medscape 网站了刊登了一篇题为“他汀治疗的好处，坏处以及未知数”的文章，现将全文编译如下，与读者分享。
2014 年7 月，Medcsape 网站上刊登了一篇题为“更多的对他汀药物的质疑：药物—生活方式相互作用”的文章。
该文章撰写自Mandrola 博士（心脏电生理学家），表明了他对于他汀作为心血管疾病初级预防价值的看法，而写这篇文章源于他最近通过停止他汀药物治疗了一位患者的肌痛和关节痛的经历。
Mandrola 博士对于停用他汀并不感到不安，他指出缺乏充分证据支持他汀药物为初级预防带来显著获益。
该文章获得了超600 条的评论，其中绝大部分同意Mandrola 博士的观点。
鉴于美国心脏病学会/ 美国心脏协会（ACC/AHA）2013 年11 月发布的血脂指南（新指南废弃了降脂目标值的概念，取而代之的是针对四种不同患者亚群推荐高、中、低三种强度的他汀治疗），上述评论发人深省。
根据新血脂指南，预计美国成人符合他汀治疗人数从1280 万到4500 万不等。
换句话说，1/3 美国人群，全世界近10 亿人群可能符合他汀治疗。
在美国医学协会杂志上发表的一篇社论中，John Ioannidis 博士估计到2020 年，他汀总销售额将达到1 万亿美元，而1996 年至2011 年期间，立普妥总销售额超过1200 亿美元，是历史上最为成功的药物。
Medscape 网站的读者对于他汀治疗这一有争议的话题的评论主要集中下以下四个方面1. 女性、老年及无心血管疾病人群他汀使用2013ACC/AHA 血脂指南以及随后两项荟萃分析总结道他汀作为初级预防用药减少低危心血管疾病人群的总死亡率、心血管相关死亡率以及心血管事件。
鉴于此，大部分读者担心新血脂指南将导致未必能从他汀治疗明显获益的人群任意使用他汀作为初级预防，这部分人群主要集中在女性和老年人。
美国降低血脂治疗指南修改意见介绍
Ｔ ａ ＬｐｄＬｗ ｒ ｇｔａ， Ｌ Ｈ Ｔ） 这是一个北 美抗高血 压 ｉ ｒ —ｉｉ— ｅ ｎ ｉ Ａ Ｌ Ａ ｌ ｏ ｉ ｒ ｌ
治疗试验 ， 降脂是其 中一个亚组 。降脂 治疗共 １３ ５例 ， 龄 ０３ 年
＞ ５岁 ，Ｄ — ５ Ｌ ＬＣ水 平 １０～１９ ｇｄ ，Ｇ水平 ＜３０ ｇ ｄ， ２ ８ ｍ ／ ｌＴ ５ ｍ ／ ｌ非 盲法开放研究。随机 分普伐他 汀组 （０ ／日） 常规 治疗组 ， ４ｍｇ ， 随访 ４８年 。主要终点 为所有原 因的死亡 ， ． 次要终点 为非致 命性心肌梗死和致命 性冠心病 。结果 ： ①两组死亡 率相似 ； ② 两组心血管事件无 显著差异 ， 在非洲美 国人亚组 中 ， 但 普伐他 汀组 明显降低 冠心病 事件 。造 成上 述结 果可 能是 因为 两组 Ｔ Ｃ水平差别小 （ ． ％ ） 及非盲 、 ９６ ， 无安慰 剂对 照， 并且 常规治 疗组 中有大量高危患者转入 降脂组 。
２ 临床ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ研 究 的 启 示
非 致 命性 或 致 命 性 脑 卒 中减少 ２ ％ ； 心 血 管 重 建 减 少 ５ ⑥
２ ％ 。与安慰剂 比较 ， ４ Ｐ＜０ ｏ ， 异在 第一 年 已显示 出来 ， ． ｌ差 持续使 用辛伐他 汀带 来更 大 临床效 果 ， 论 Ｌ Ｌ Ｃ １５ ｇ 无 Ｄ — ３ ｍ ／ ｄ、 １ｍｇｄ、 ０ ｍ ｌ降低危险性相似 。 ｌ ＜１６ ／ ｌ ＜１０ ￣ｄ，
维普资讯
浙江 中西 医结合 杂志 ２０ ０ ７年第 １ ７卷第 ６期
Ｚ ｅｉ ｇＪＴ ＷＭ（ ｏ． ７Ｎ ． ０ ７ ｈｊ ｎ ＩＣ ａ Ｖ １１ ｏ６２ ０
３ ３１
・
专 家讲座 ・
美 国降 低 血脂 治疗 指 南 修 改 意 见 介 绍
应用成人10年患ASCVD风险评估方法对他汀治疗获益人群的横断面研究
应用成人10年患ASCVD风险评估方法对他汀治疗获益人群的横断面研究聂颖;陈宝霞;冯新恒;夏蓉晖;邱文风;孙亚慧【摘要】目的应用成人10年患动脉粥样硬化心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)风险评估方法对社区居民进行横断面研究,进而探索4种他汀治疗获益人群的具体情况.方法应用2013年美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)推荐的风险评估方法,对3 516例资料完整的参检者进行分析,按照研究需要计算其中1 891例参检者的10年患ASCVD的风险,进而了解本社区4种他汀治疗获益人群的分布情况及10年患ASCVD风险≥7.5％人群的整体情况.结果本社区4种他汀治疗获益人群751例、10年患ASCVD风险≥7.5％者418例,分别占总入选人数的21.36％和11.89％.10年患ASCVD风险≥7.5％者中,60～69岁者所占比例最高,达49.1％.男性ASCVD评分显著高于女性,差异有统计学意义(P ＜0.05).结论社区成人能够从他汀治疗中获益及10年患ASCVD风险≥7.5％者比例较高,且男性风险评分高于女性.%Objective To carry out a cross-section study in community resident by application the 10-year atherosclerotic cardiovascular disease(ASCVD)risk assessment method and then to explore the situation of 4 statin benefit groups.Methods Application of the risk assessment mothod was recommended by ACC/AHA in 2013.A total of 3 516 individuals with integrated data were studied.1 891 individuals were calculated for the 10-year ASCVD risk.Then the distribution of 4 statin benefit groups and the situation of an estimated 10-year ASCVD risk of 7.5％or higher were respectively found.Results Seven hundred and fifty-one patients were benefited from four statin treatments in thecommunity.There were 418 cases with 10 years the risk of ASCVD more than 7.5％.These people accounted for 21.36％ and 11.89％ of the total number of candidates.In these 10 years the risk of ASCVD≥ 7.5％,60-69 years of age accounted for the highest proportion of 49.1％.The score of ASCVD in males was statistically higher than that in females(P＜0.05).Conclusion The prevalence of statin benefit community individuals and 10-year atherosclerotic ASCVD risk of 7.5％ or higher in adult were very high.The score of risk estimation in male was more serious than in female.【期刊名称】《河北医科大学学报》【年(卷),期】2018(039)002【总页数】4页(P129-132)【关键词】动脉粥样硬化;高血压;横断面研究【作者】聂颖;陈宝霞;冯新恒;夏蓉晖;邱文风;孙亚慧【作者单位】北京交通大学社区卫生服务中心,北京100044;北京大学第三医院心内科,卫生部心血管分子生物学与调节肽重点实验室,分子心血管学教育部重点实验室,北京100191;北京大学第三医院心内科,卫生部心血管分子生物学与调节肽重点实验室,分子心血管学教育部重点实验室,北京100191;北京交通大学社区卫生服务中心,北京100044;北京交通大学社区卫生服务中心,北京100044;北京交通大学社区卫生服务中心,北京100044【正文语种】中文【中图分类】R543.52013 年《美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)关于降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病风险血脂治疗指南》详细阐述了动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)风险评估的流程和方法，并指出基于多项大型临床试验证据的支持，四类人群可以从他汀类药物治疗中获益，从而降低患ASCVD的风险[1]。
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2013年新版美国血脂控制指南的争议美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）发布新版降脂治疗指南两月有余，随着临床医生按照新指南推荐进行治疗数量的增加，反馈信息也渐渐增多，其中不乏一些质疑的声音。
相比于旧指南，新版抛弃了以往强调的"LDL-胆固醇的目标治疗值"的概念，算得上是一次巨大的变革。
旧指南的要求是：对于心血管疾病患者，临床医生应尽可能的将患者的LDL-胆固醇值控制在100 mg/dL以下，特殊情况下可选择控制在70 mg/dL以下。
Heartwire曾报道专家组声称没有一个随机对照临床试验可以提供足够的证据来证实"血脂治疗标准值"的必要性，因此新指南并没有推荐在动脉粥样硬化性心血管疾病治疗中控制LDL-胆固醇水平。
以下是专家们就新指南的推荐给出各自的观点：被夸大的血管年龄Hazen博士等在Cleveland Clinic Journal of Medicine杂志发表评论，认为刻板地遵照临床试验数据来进行治疗，不能体现出新指南的效力，相反会变成一种束缚。
临床医生继续采用"血脂治疗标准值"方案进行治疗存在多个理由——“没有两个患者是完全相同的”，“没有一个治疗方案可以完全治疗一个如此庞大复杂的心血管或卒中高危人群”。
但是，新指南仅根据临床表现，对高危患者进行中剂量或高剂量他汀药物治疗，却没有后续的LDL-胆固醇评估。
大部分心血管高危患者的胆固醇水平都大幅度升高，并且接受了最大剂量他汀药物治疗。
当患者的胆固醇负担越大，那么他们发病的风险也就上升。
此外，新指南强调需要严格采用他汀类药物治疗，而非其他降脂药物。
对于患有动脉粥样硬化心血管疾病患者，在没有没有禁忌症或他汀相关不良反应的情况下，高强度的他汀药物治疗（如瑞舒伐他汀20-40mg，或阿托伐他汀40-80mg）至少可以使LDL水平下降50%。
这种情况下，临床医生应该采用中等强度的他汀药物治疗方案。
类似的，如果患者的血脂不低于190 mg/dL，那么应该采用高强度治疗方案以期达到LDL-胆固醇水平降低50%的目标。
Hazen博士认为，新指南"阻碍了心血管疾病的预防进程"，并且很可能导致出现尴尬情况：一方面对于低危患者给予了过度的他汀治疗，另一方面对于存在病发危险的年轻患者却治疗不足。
Hazen博士给出了临床实例：患者25岁，其父45岁死于心脏病，检查发现其有高血脂症，空腹血脂水平高达310mg/dL，但HDL胆固醇仅50 mg/dL，甘油三酯水平400mg/dL，LDL-胆固醇水平180mg/dL。
即使该患者有早发心脏病家族史，但是根据新指南，40岁以下的患者不推荐治疗，就算我们假定该患者40岁根据新指南所提供的新风险算法，患者的10年发病风险也不足7.5%。
"我无法想象，任何一位血脂或心脏病专家会认为这位患者不需要积极的干预措施。
" Hazen说，"LDL-胆固醇所造成的疾病风险是终生的，面对心血管疾病降脂预防研究所得到的合理结果，我们却置若罔闻，这种做法本身就是不可理喻的。
"庞大的模式转换德克萨斯大学Lemos博士指出，培训初级临床医师使用新指南做法仍有待商榷，因为这项措施是"一次庞大的模式转换，会使疾病的治疗方案发生显著的变化"。
虽然有一些机构率先采纳了这种做法，但是否会有某家主流杂志或心脏病机构会紧随其后？另一方面，将患者分为4类远远不够，这四类患者仅仅是治疗过程中常见的群体。
根据风险水平，关注高危患者的血脂水平及治疗是在情理之中。
同时，Lemos博士支持LDL-胆固醇检测，通过药物、饮食及锻炼进行综合治疗，也给患者提供心理安慰。
AHA的主席Jessup博士声称，在他们即将发表的研究论文中，他们通过实施新指南推荐的方案并采用新的风险计算模型，来验证是否存在他汀治疗过度或不足的患者，并且认为临床医生会采用新的方案并适应新的变化。
Jessup博士认为，虽然新指南来源于临床试验数据，可是这并不能否定流行病学研究及观察性研究的研究成果。
但是，约翰霍普金斯的Blumenthal教授预测，不久之后血脂治疗将回归为以往的LDL目标治疗模式，他对新型降脂药胆固醇酶抑制剂anacetrapib的治疗前景很乐观。
即使在加用他汀之外的降脂药物后，Dr Roger Blumenthal对于特定的患者群体仍然坚持采用积极的以降低LDL胆固醇水平为目标的治疗方案。
例如，患者在接受他汀药物治疗后，血脂会降到80mg/dL左右，但是可能仍有甘油三酯水平过高或HDL水平过低的情况。
他指出有关贝特类药物的ACCORD研究结果显示该药物对于甘油三酯升高或HDL水平降低的患者并没有临床显著差异性。
除此之外，他又指出已有相关的血管造影研究结果支持"血脂低即是好"这个论点。
Dr Mariel Jessup认为大多数的临床医生能够理解新指南为什么去除了"血脂治疗标准值"方案，因为许多医疗机构以往采用这个数值作为评价治疗效果的标尺。
例如，一些宾夕法尼亚的医疗机构在其内部评价临床医生的绩效过程中，仍然将"血脂不大于标准值"的患者数量作为内部评价指标。
"既然我们能够得到一个定义简单、便于评价且应用广泛的新医疗标准，那么我们为什么要因循守旧呢？"临床医生的担忧尽管考虑的出发点不同于前几位受访者，加利福尼亚大学Redberg博士（University of California,，San Francisco）依然表示出对于新指南的担忧。
事实上，新指南刚发表，她就直言不讳批评了其中的改动，并坚持自己的观点。
在接受heartwire采访时，她表示她已经在翘首期待下一个版本的指南问世了。
当新指南的具体内容出版发行后，Dr Rita Redberg与Dr John Abramson （Harvard Medical School，Boston，MA）一道提出了不同的看法：他汀虽然可以改善心脏病患者的病情，但其甚至不能降低10年心脏病发作风险小于20%患者的死亡风险率。
Dr Rita Redberg说："我不会推广使用所谓的新指南，因为它无法为我的患者带来治疗上的收益，而且我确实期盼着指南的再次修正。
我始终关注患者的疾病风险率，同时我始终以风险率为基础来制定预防策略，因此我认为这应该是指南的着重点。
可惜新指南的风险算法仅仅要求患者超过65岁才接受基础他汀类治疗，我认为这低估了风险因素的作用而且也没有得到数据支持。
"新指南在其问世的前几个周，遭受了严苛的批评及质疑，这其中，Drs Paul Ridker和Nancy Cook （Brigham and Women's Hospital，Boston，MA）两人通过分析三个大型一级预防队列研究所得数据（分别为女性健康研究（WHS）、临床医师健康研究（PHS）、妇女健康倡议协会观察性研究（WHIOS）），计算了10年心血管事件风险率，他们发现新指南的风险算法夸大了风险，其程度约为75%到150%。
Dr James de Lemos指出，人们对于新指南在人群一级预防方面的适用性也存在争议。
对于未患心脏病但是LDL-胆固醇水平介于79mg/dL 到189mg/dL的人群，其心脏病风险率大于7.5%，临床医生可以采用他汀治疗方案。
而考虑到风险计算模型中有争议的内容，有人认为所谓"不需要他汀治疗"的患者应该接受治疗。
Dr James de Lemos认为，"这并不是说理论错了，而是我们还没有准备好广泛实践这个理论。
"他认为在风险模型得到充分的论证前，临床医生可能会对风险模型敬而远之。
至于他个人来说，他表示虽然自己在积极的推广他汀治疗方案，但不会对自己的任何一个患者采用10年风险模型评估，而且他认为建立他直觉与经验所得的决定不需要任何改变。
Dr Mariel Jessup认为无论是新指南还是新的风险算法都会随着新研究成果的出现而不断的得到完善。
虽然她不能给予详细的说明，但她已经得知有研究者正着手使用新的风险算法进行试验来验证其效力。
总的来说，她认为新风险算法表现的相当不错。
部分研究支持新风险模型作为一家一级预防诊所的负责人，布莱根妇女医院的Kathiresan 博士已经采用新指南方案及新指南风险模型来决定患者是否接受他汀治疗及需要何种程度的他汀治疗。
他指出Drs Paul Ridker和Nancy Cook确实在新算法在多大程度上适用这个问题上提供了一个科学合理的观点，但是我们应该正确的去看待他们的研究结果，举例来说，20多年以来，临床医生一直使用的是Framingham风险评分算法，而这个算法的数据是以美国同一个小镇的不到1000名成年白人的检测结果为基础的。
而新的风险模型扩大了样本量，其中包括了多个民族并覆盖了许多地区。
"集合队列分析真的是完美无缺的么？" Dr Sekar Kathiresan说道。
"事实上，并不尽然，因为这种研究仅仅是以25000人的样本所得数据来评估风险情况。
"Dr Roger Blumenthal也给出了类似的评价，例如，他指出新风险算法在女性群体和非洲裔美国人群体中表现良好。
考虑到新风险算法可能夸大风险率的缺点，他扩大了中等风险程度人群的定义，即收录10年风险率在5%到15%的患者入组。
如此一来，即使风险率被过度估计了1到2个百分点，患者在治疗方案上也有回旋的余地。
与此同时，Dr Roger Blumenthal提醒我们：新指南强调，如果患者10年风险率超过7.5%，那么临床医生有必要通过问诊患者来确定治疗方案，这与他提到的中等程度患者方案一致。
通过CT检测、冠脉钙化灶评估及掌握家族史等方面，这种问诊可以使评估的风险率更为精准。
Dr Sekar Kathiresan认为，在人们完全接受新指南之前，完全抛弃旧有的"血脂治疗标准值"还需要一段时间，这是因为大多数医生已经习惯了这种治疗方式。
总的来看，他认为此次指南的变动属于"微调"的范围。
Dr Sekar Kathiresan说："我不敢苟同一些人所说的'巨大的变革'。
事实上，我看到的主要变化是人们把重点从药物实验室研究转移到证明药物确实可以降低患病率。
这才是新指南的优势所在。
"他同时指出，在心脏病学领域，我们从来不缺少研究数据的支持，因为众多研究机构花费了上亿美元，开展了大量的研究来证明特定的药物是否可以降低患病率。
而上述的这些研究成果应该拿来为临床治疗所用。