蕲春县医保局意外伤害住院申报表

蕲春县医保局意外伤害住院申报表

工作单位：医疗保险号：NO：

姓名性别身份证号

入院时间科室住院号

家庭住址电话

意外伤害发生的时间、原因、场所、经过及入院情况：

诊断：

医师签字：年月日科室主任签名：年月日

住院审批医院医保办审核意见：

盖章

经办人：年月日

医保局审核意见：

盖章

经办人：年月日

住院稽查医保稽核意见：

盖章

稽核人：年月日

分管负责人意见：

签名：年月日

查

房

记

录

时间查房人住院情况时间查房人住院情况

1、意外伤害住院须在24小时内向稽查股报案（7211434），两天内报医疗管理股审批住院（7211432），否则不予报销。

2、无查房记录不予报销。

3、此表一式两份，医保局、医院各执一份。