椎管内麻醉并发症

椎管内麻醉并发症
张小艳
椎管内麻醉并发症防治 专家共识
中华医学会麻醉学分会 吴新民 王俊科 庄心良 叶铁虎 杭燕南 曲仁海 徐建国 薛张纲 熊利泽 王国林 欧阳葆怡 孙晓雄 郭曲练
• 法国麻醉学家Auroy在2002年的《Anesthesiology》 上发表一篇关于局部麻醉的前瞻性研究的文章， 全法国共487名麻醉医师参与了这项研究，在这 些麻醉医师为期10个月的158，083例局麻操作中， 共报告并发症56例，其并发症为3.5/10,000。其 中心脏骤停共10例（2.7/10,000），4例死亡。此 项调查在腰麻后脊髓神经并发症的比较中发现， 应用利多卡因神经并发症的发生率高于应用布比 卡因神经并发症的发生率（14.4/vs2.2/10,000）。 值得注意的是，现在普遍应用神经刺激器，在12 例外周神经损伤病人的发生中，9例与神经刺激器 的应用有相关关系
1）具有与Na通道亲合力高，比局麻药强, 但结合较松散的特点
2)神经阻滞剂量可产生很长时间阻滞，但在恢复期对动物神经功能和神经组 织学无任何改变，甚至用10倍于神经阻滞剂量亦无损伤作用。 3)相反，局麻药（等效剂量）导致严重广泛神经组织学损害和功能丧失。
治疗指数并不是判定局麻药的神经组织毒性和 安全性的指标：LD50/ED50
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药物毒性相关并发症
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局麻药的全身毒性反应 马尾综合征 短暂神经症（TNS）
肾上腺素的不良反应
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典型病例
• (引自Atlee J L,2007,Complications in Anesthesia,2nd ed,saunders.) • 48岁男患者，右腹股沟斜疝修补术 • 腰麻，L4-5间隙24号针穿刺（坐位），过程顺利，5%利 多卡因75mg+7.5%葡萄糖+肾上腺素 0.1mg+芬太尼 0.1mg注入，5分钟后阻滞平面在L3。病人置右斜侧位后， 又注入利多卡因50mg，阻滞平面T10。 • 术后连续12小时会阴区域麻木无感觉，不能排尿排便，肛 门括约肌张力明显减弱，反射消失。腰骶椎X片及MRI检 查无异常。6个月后复查仍排尿困难，不能自行排便， S3~5区域双侧感觉明显减弱。
局麻药局部毒性反应引起神经损伤，其机制很多，尚未 完全研究清楚。 研究证实局部麻醉药对于神经细胞膜有直接毒性，可以影 神经细胞膜磷脂和蛋白结合，破坏氧化磷酸化进程，抑制 线粒体通透性转换孔（PTP）从而影响跨膜动作电位的生 成，促进神经元凋亡。 也有报道发现局部麻醉药可以通过增加兴奋性氨基酸谷氨 酸的释放来增加细胞内钙离子浓度，诱发延迟性神经细胞 死亡，在体外培养细胞的细胞外液中加入钙通道阻滞剂能 够减轻神经元损害程度。 局部麻醉药还可以刺激活性氧（ROS）的释放，使一氧化 氮（NO）的合成受限从而诱发神经细胞凋亡。
临床表现为:
在12小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功 能障碍，最后发展到完全性截瘫。
如阻滞平面消退后又重新出现或升高则应警惕椎管内血肿的 发生。 其诊断主要依靠临床症状、体征及影像学检查。
椎管内血肿 椎管内血肿的形成因素和危险因素
形成因素 ⑴椎管内阻滞穿刺针或导管对血管的损伤
⑵椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内“自发性”出血。 大多数“自发性”出血发生于抗凝或溶栓治疗之后， 尤其后者最为危险。 危险因素 ⑴患者因素：高龄、女性、并存有脊柱病变或出凝血 功能异常； ⑵麻醉因素：采用较粗穿刺针或导管、穿刺或置管时 出血、连续椎管内阻滞导管的置入及拔除； ⑶治疗因素：围手术期抗凝和溶栓治疗。
在目前临床所应用的局麻药中
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氯普鲁卡因
利多卡因 LD50/ED50都较高
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普鲁卡因
dicainlevobupivic ainrropacain Bupicain Etidocain
（二）马尾综合征
马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神经 根受损为特征的临床综合征 其表现为：不同程度的大便失禁及尿道 括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢 运动功能减弱。
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药物毒性相关并发症
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局麻药的全身毒性反应 马尾综合征 短暂神经症（TNS）
肾上腺素的不良反应
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TNS(Transient neurologic syndrome) 的临床表现 （三 ) 短暂神经症 （ TNS）
症状发生于脊麻作用消失后24小时内，在6小时到4天消除
大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，50%～100%的患者 并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉 迟钝 体格检查和影像学检查无神经学阳性改变,发生率： 变异很大，利多卡因脊麻发生率高（4%～33%），而布比卡 因脊麻则极少发生。截石位手术发生率高达30%～36%，仰卧 位则为4%～8%。
布比卡因会引起更严重的的临床作用。Clarkson 和Hondeghem进行的电生理研究表明，布比卡 因及利多卡因所致的豚鼠心 室肌阻滞的发展和恢 复是不一样的。在他们的研究中，利多卡因快速 阻滞动作电位，而布比卡因关闭钠通道在低浓度 时比较慢，在高浓度时较快。另外，重新开放时 布比卡因明显较利多卡因慢。他们提出一个概念， 即利多卡因关闭钠通道以“快进快出”方式，而 布比卡 因在低浓度时以“慢进慢出”，高浓度时 以“快进慢出”的方式。
椎管内血肿的预防
⑴ 穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺 ⑵ 对有凝血障碍及接受抗凝治 疗的患者尽量避免椎管内阻滞
椎管内血肿
1）对凝血功能异常的患者评估，仔细权 衡施行椎管内阻滞的利益和风险后做出个 体化的麻醉选择。血小板低于80×109/L 椎管内血肿风险明显增大 2）关于围手术期应用不同抗凝药物治疗 的患者，可参考美国专家共识（附录一） 3）神经功能监测的时间间隔，对行溶栓 治疗的患者应每2小时进行一次神经功能 检查
短暂神经症（TNS） TNS的预防
尽可能采用最低有效浓度和剂量的局麻药液
短暂神经症（TNS） TNS的治疗
（1）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内 血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始TNS的治疗；
（2）最有效的治疗药物为非甾体抗炎药；
（3）对症治疗：包括热敷、下肢抬高等；
（4）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林； （5）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。
第二，胆道手术当中使用硬膜外麻醉最容易发生心跳骤停;
第三，未纠正的休克患者( 应禁用) 在使用硬外膜麻醉的时候 一旦骤停，患者的复苏几率很小，即便复苏效果也很差。 而腰麻虽然国内研究较少，但是从国外的研究文献中也能 总结出其特点，主要是: 发生率高、突然性强、患者自身 情况较好、多为小手术、患者的年龄以中青年居多。
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椎管内阻滞相关并发症 药物毒性相关并发症
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穿刺置管相关并发症
穿刺与置管相关并发症
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椎管内血肿
出血 感染 硬膜穿破后头痛 神经机械性损伤
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脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征
导管折断或打结 其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等
椎管内血肿的临床表现
椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。
• 1937年Ferguson和Watkins报道 14例马尾综合症--- Durocaine （含15%普鲁卡因等） • 1980年发现氯普鲁卡因神经毒性 亚硫酸盐 • 1991年报道CSA导致神经毒性（4例） 3例为5%利多卡因+7.5%葡萄糖--- 28号细导管 1例为0.5%地卡因+5%葡萄糖---超过正常剂量 FDA宣布废除细导管CSA技术（≤27号） • 1992年陆续报道了利多卡因的神经毒性 利多卡因——局麻药安全性的“金标准”
概述
• 定义： 指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生 理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影 响 • 目的：为明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则、降 低麻 醉风险并最大程度地改善患者的预后 • 本“专家共识”仅为提高麻醉质量而制定，不具有强 制性，也不应作为医疗责任判定的依据。
椎管内麻醉并发症
短暂神经症（TNS） TNS的病因和危险因素
目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下： （1）局麻药特殊神经毒性：利多卡因脊麻发生率高； （2）患者的体位影响：截石位手术发生率高于仰卧位 （3）手术种类：如膝关节镜手术等； （4）穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径 笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等因素。
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椎管内阻滞相关并发症 药物毒性相关并发症
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穿刺置管相关并发症
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药物毒性相关并发症
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局麻药的全身毒性反应 马尾综合征 短暂神经症（TNS）
肾上腺素的不良反应
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心血管系统比神经系统更能耐受局麻药的作用。也就是说， 在较低的血药浓度水平即可以发生CNS毒性反应，但发生 心血管毒性所需的浓度较高。局麻药对于心血管系统的毒 性原因在于药物对血管平滑肌和心肌均有作用。LA能够影 响心脏的电活动和机械活动。在系统毒性反应早期交 感神经兴奋占优势，主要表现为高血压和心动过速等CNS 毒性反应的兴奋状态。血药浓度较高时表现出心肌抑制、 中度高血压、心输出量下降。最终出现严重的毒性反应， 表现为外周血管扩张、严重低血压、心肌传导异常、窦性 心动过缓、室性心律失常直至心血管衰竭。研究表明，LA 引发明显心血管作用的血药浓度大约是相应CNS的3倍， 局麻药毒性反应心脏作用的临床研究表明，局麻药对心脏 的作用和心肌细胞膜钠通道的抑制相关。
椎管内麻醉心跳骤停的机制 已有研究表明麻醉心跳骤停有 2/3 的患者与通气不足有关， 而椎管内麻醉同时需要对患者使用镇定剂，二者同时使用 的情况下会导致患者通气不足，可见通气不足是导致椎管 内麻醉心跳骤停的主要原因之一。 迷走神经反射亢进也是麻醉中常见的情况，可能导致这一情 况发生的因素有患者基础心率 ＜ 60 次/min、ASAⅠ级、 使用 β-受体阻滞剂、感觉平面 ＞ T6、年龄 ＜50 岁、PR 间期延长等。主要表现在迷走神经张力过高、“迷走神经 过敏症”这两种，尤其是“迷走神经过敏症”发病率高达 7%，主要表现为苍白、虚弱、心动过缓、房室传导阻滞、 完全性房室分离等症状，麻醉期间出现这些症状应该足以 引起医师的注意。