特种设备安装改造维修告知书下载TSZS002-2003
特种设备安装改造维修告知单(新版告知书)
告知单编号（注2）：
施工单位：（加盖公章）
设备名称
设备制造全称
许可证编号
设பைடு நூலகம்安装地点
安装日期
施工单位全称
施工类别（注3）
许可证编号
许可证有效期
联系人
电话
分别填固定和移动电话
传真
地址
邮编
使用单位全称
联系人
电话
传真
地址
邮编
注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
是否保温／冷
防腐方式
单线图号
公称直径mm
公称壁厚mm
管道长度m
压力Mpa
温度℃
介质
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）
注3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件
（加盖单位公章）。
压力管道竣工汇总表
装置名称：
序号
管道名称
管道编号
管道起点
管道止点
安装年月
投用年月
规格
设计／操作条件
管道材料
焊口数量
管道级别
安全状况等级
管道敷设方式
特种设备安装改造维修告知书(质监局版)
单位内编号
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
制造日期
土建工程施工单位
项目名称
单位名称
组织机构代码
土建工程监理或验收单位
监理或验收项目
单位名称
组织机构代码
提交的文件资料
序号
文件资料名称
篇幅或页数
现场管理、专业、作业人员情况
作业项目
姓名
身份证编号
持证作业
类别（方法）
级别（项目）
在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。
许可证编号
许可证有效期
现场施工组织
施工机构名称ຫໍສະໝຸດ 施工机构地址电话传真
施工现场负责人
移动电话
现场技术负责人
移动电话
施工分包
施工项目
分包单位名称
组织机构代码
(万元)
设备情况
序号
1
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
设备名称
设备型号（参数）
设备代码
单位内编号
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
制造日期
序号
2
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
设备名称
设备型号（参数）
设备代码
单位内编号
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
制造日期
序号
3
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
设备名称
设备型号（参数）
设备代码
单位内编号
设备地点
特种设备安装改造维修告知书
TSZS002－2003特种设备安装改造维修告知书施工单位：内蒙古纳顺装备工程（集团）有限公司设备种类：压力容器施工类别：整体安装告知日期： 2011年9月10日国家质量监督检验检疫总局制－4－特种设备安装改造维修告知书填写说明1 适用范围特种设备安装改造维修告知书分为两种形式。
本表（TSZS002-2003）适用下列情况：(1)额定蒸汽压力大于等于2.5MPa（表压）的蒸汽锅炉安装；(2)压力管道的安装；(3)客运索道的安装；(4)同时安装、改造、维修设备同种类数量在5台(包括5台)以上；(5)与土建工程同时施工的电梯、大型游乐设施的安装、改造、维修；(6)与土建工程同时施工的压力管道的改造、维修。
本告知书的送达和意见的通知都应当采取可靠的方式，以便能够做到有据可查。
2 封面2.1 施工单位：填写承担施工工程的施工单位全称，必须与取得施工许可资格的单位名称一致，并盖公章。
2.2 设备种类：按锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施，分设备的种类填写。
2.3 施工类别：按安装、改造、维修分别填写。
2.4 告知日期：填写拟向特种设备安全监察机构告知的日期,包括年月日(下同)。
3 第1页3.1 工程情况填写整个工程的基本情况。
3.1.1 工程名称：填写整个工程名称。
3.1.2 建设单位名称：填写进行工程的建设单位，有些工程的建设单位，本身就是设备的使用单位。
3.1.3 建设单位地址：填写建设单位的详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号、（村）。
3.1.4 工程负责人：填写建设单位的工程负责人。
3.1.5 电话：填写建设单位工程负责人联系的电话。
3.1.6 工程设计单位：填写工程的设计单位，如压力管道工程、锅炉房及其有关设备改造、维修设计等单位。
3.1.7 合同编号：填写施工单位与建设单位签订的本工程有效合同编号。
3.1.8 合同签订日期：填写施工单位于建设单位签订合同的日期。
特种设备安装改造维修告知书
甲方（以下简称“委托方”）：
乙方（以下简称“承包方”）：
根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国特种设备安全法》等法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方特种设备的安装、改造、维修等相关事宜，达成如下协议：
一、特种设备安装、改造、维修内容
乙方（盖章）：____________________
签订日期：____________________
（注：以上合同内容仅供参考，具体条款请根据实际情况和法律法规进行调对施工过程中产生的废弃物进行妥善处理，防止对周围环境和人员造成伤害。
六、违约责任
6.1任何一方违反本合同的约定，导致合同无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任，向对方支付违约金，并赔偿因此给对方造成的损失；
6.2乙方如未按照约定时间完成施工，应按逾期天数向甲方支付违约金，违约金计算方式为：合同金额的万分之五。
七、争议解决
7.1本合同履行过程中，如发生纠纷，双方应友好协商解决；
7.2如协商不成，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。
八、其他约定
8.1本合同一式两份，甲乙双方各执一份；
8.2本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至合同约定的义务履行完毕之日止。
甲方（盖章）：____________________
4.2在质保期内，因乙方施工原因导致的设备故障，乙方应负责免费维修或更换；
4.3质保期满后，乙方应根据甲方需求，提供有偿的维修、保养服务。
五、安全生产与环保
5.1乙方应严格遵守国家安全生产法律法规，加强施工现场的安全管理，确保施工安全；
5.2乙方应做好施工现场的环保工作，严格按照国家环保法规，确保施工过程中不对环境造成污染；
电梯安装改造告知书
TSZS002－2003特种设备安装改造维修告知书施工单位：设备种类：施工类别：告知日期：国家质量监督检验检疫总局制－1－－2－－3－－4－－5－特种设备安装改造维修告知书填写说明1 适用范围特种设备安装改造维修告知书分为两种形式。
本表（TSZS002-2003）适用下列情况：(1)额定蒸汽压力大于等于2.5MPa（表压）的蒸汽锅炉安装；(2)压力管道的安装；(3)客运索道的安装；(4)同时安装、改造、维修设备同种类数量在5台(包括5台)以上；(5)与土建工程同时施工的电梯、大型游乐设施的安装、改造、维修；(6)与土建工程同时施工的压力管道的改造、维修。
本告知书的送达和意见的通知都应当采取可靠的方式，以便能够做到有据可查。
2 封面2.1 施工单位：填写承担施工工程的施工单位全称，必须与取得施工许可资格的单位名称一致，并盖公章。
2.2 设备种类：按锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施，分设备的种类填写。
2.3 施工类别：按安装、改造、维修分别填写。
2.4 告知日期：填写拟向特种设备安全监察机构告知的日期,包括年月日(下同)。
3 第1页3.1 工程情况填写整个工程的基本情况。
3.1.1 工程名称：填写整个工程名称。
3.1.2 建设单位名称：填写进行工程的建设单位，有些工程的建设单位，本身就是设备的使用单位。
3.1.3 建设单位地址：填写建设单位的详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号、（村）。
3.1.4 工程负责人：填写建设单位的工程负责人。
3.1.5 电话：填写建设单位工程负责人联系的电话。
3.1.6 工程设计单位：填写工程的设计单位，如压力管道工程、锅炉房及其有关设备改造、维修设计等单位。
3.1.7 合同编号：填写施工单位与建设单位签订的本工程有效合同编号。
3.1.8 合同签订日期：填写施工单位于建设单位签订合同的日期。
3.1.9 主要施工项目：填写施工的主要项目，如整体安装、汽包修理、燃烧系统改造、汽水系统改造等。
特种设备安装改造维修告知书填写说明
锅炉安装、改造、维修告知指南1、锅炉（电站锅炉、工业锅炉、生活锅炉、承压热水锅炉、有机热载体锅炉）安装、改造、维修前必须填写告知书（分为TSZS002-2003和TSZS003-2003两种，适用范围见告知书填写说明）。
施工单位需带齐如下资料，到韶关市质量技术监督局特种设备行政办事窗口办理告知手续。
2、特种设备安装、改造、维修告知书与告知书的填写方法可在中特网网站（网址：/xingzhengxuke/shenging.aspx）或韶关市质量技术监督局网站（网址：）下载。
3、施工单位将告知书送达韶关市质量技术监督局特种设备行政办事窗口，该工程即可开始施工。
若该告知书存在不符合有关规定的问题，特种设备安全监察机构将在15个工作日内向施工单位说明原因和处理意见。
4、锅炉受压元件需更换、修理或进行改造应办理改造、维修告知。
5、锅炉制造厂可持锅炉制造许可证安装本厂生产的整装锅炉。
6、电站锅炉告知所需资料：特种设备安装改造维修告知书填写说明1 适用范围特种设备安装改造维修告知书分为两种形式。
本表（TSZS002-2003）适用下列情况：(1)额定蒸汽压力大于等于2.5MPa（表压）的蒸汽锅炉安装；(2)压力管道的安装；(3)客运索道的安装；(4)同时安装、改造、维修设备同种类数量在5台(包括5台)以上；(5)与土建工程同时施工的电梯、大型游乐设施的安装、改造、维修；(6)与土建工程同时施工的压力管道的改造、维修。
本告知书的送达和意见的通知都应当采取可靠的方式，以便能够做到有据可查。
2 封面2.1 施工单位：填写承担施工工程的施工单位全称，必须与取得施工许可资格的单位名称一致，并盖公章。
2.2 设备种类：按锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施，分设备的种类填写。
2.3 施工类别：按安装、改造、维修分别填写。
2.4 告知日期：填写拟向特种设备安全监察机构告知的日期,包括年月日(下同)。
TSZS002-2003特种设备安装改造维修告知书(附填表说明)
TSZS002－2003 编号：特种设备安装改造维修告知书施工单位*：（公章）设备种类*：施工类别*：告知日期*：国家质量监督检验检疫总局制填表注意事项1、本表适用于特种设备安装、改造、维修施工告知；2、本表一式两份，由施工单位用钢笔或圆珠笔填写，并对其正确性负责，不得涂改；3、表中加“*”号项目为必填项目。
－3－－4－－5－特种设备安装改造维修告知书填写说明1 适用围特种设备安装改造维修告知书适用特种设备安装、改造、维修前的开工告知。
本告知书的送达和意见的通知都应当采取可靠的方式，以便能够做到有据可查。
2 封面页眉编号：告知受理部门填写，格式为：年份-月份-序号如： 2003-08-001（表示2003年8月第1份告知）2.1 施工单位：填写承担施工工程的施工单位全称，必须与取得施工许可资格的单位名称一致，并盖公章。
2.2 设备种类：按锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施，分设备的种类填写。
2.3 施工类别：按安装、改造、维修分别填写。
2.4 告知日期：填写拟向特种设备安全监察机构告知的日期,包括年月日(下同)。
33.1 工程情况填写整个工程的基本情况。
3.1.1 工程名称：填写整个工程名称。
3.1.2 建设单位名称：填写进行工程的建设单位，有些工程的建设单位，本身就是设备的使用单位。
3.1.3 建设单位地址：填写建设单位的详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号、（村）。
3.1.4 工程负责人：填写建设单位的工程负责人。
3.1.5 ：填写建设单位工程负责人联系的。
3.1.6 工程设计单位：填写工程的设计单位，如压力管道工程、锅炉房及其有关设备改造、维修设计等单位。
3.1.7 合同编号：填写施工单位与建设单位签订的本工程有效合同编号。
3.1.8 合同签订日期：填写施工单位于建设单位签订合同的日期。
3.1.9 主要施工项目：填写施工的主要项目，如整体安装、汽包修理、燃烧系统改造、汽水系统改造等。
特种设备安装改造维修告知书
TSZS002－2003特种设备安装改造维修告知书施工单位：九冶金鑫机电设备设备种类：压力容器施工类别：安装告知日期：国家质量监督检验检疫总局制－7－特种设备安装改造维修告知书填写说明1 适用围特种设备安装改造维修告知书分为两种形式。
本表（TSZS002-2003）适用下列情况：(1)额定蒸汽压力大于等于2.5MPa（表压）的蒸汽锅炉安装；(2)压力管道的安装；(3)客运索道的安装；(4)同时安装、改造、维修设备同种类数量在5台(包括5台)以上；(5)与土建工程同时施工的电梯、大型游乐设施的安装、改造、维修；(6)与土建工程同时施工的压力管道的改造、维修。
本告知书的送达和意见的通知都应当采取可靠的方式，以便能够做到有据可查。
2 封面2.1 施工单位：填写承担施工工程的施工单位全称，必须与取得施工许可资格的单位名称一致，并盖公章。
2.2 设备种类：按锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施，分设备的种类填写。
2.3 施工类别：按安装、改造、维修分别填写。
2.4 告知日期：填写拟向特种设备安全监察机构告知的日期,包括年月日(下同)。
3 第1页3.1 工程情况填写整个工程的基本情况。
3.1.1 工程名称：填写整个工程名称。
3.1.2 建设单位名称：填写进行工程的建设单位，有些工程的建设单位，本身就是设备的使用单位。
3.1.3 建设单位地址：填写建设单位的详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号、（村）。
3.1.4 工程负责人：填写建设单位的工程负责人。
3.1.5 ：填写建设单位工程负责人联系的。
3.1.6 工程设计单位：填写工程的设计单位，如压力管道工程、锅炉房及其有关设备改造、维修设计等单位。
3.1.7 合同编号：填写施工单位与建设单位签订的本工程有效合同编号。
3.1.8 合同签订日期：填写施工单位于建设单位签订合同的日期。
3.1.9 主要施工项目：填写施工的主要项目，如整体安装、汽包修理、燃烧系统改造、汽水系统改造等。
特种设备安装改造维修告知书
安装改造维修告知书
施工单位 ：
设备种类 ：
施工类别 ：
告知日期 ：
工程情况
工程名称
建设单位名称
建设单位地址
工程负责人
电 话
工程设计单位
合同编号
合同签订日期
主要施工项目
设 备 数
工程计划施工日期
开工
工程总预算（万元）
土建
竣工
设备
施工单位基本情况
单位名称
单位地址
组织机构代码
法定代表人
许可证编号
许可证有效期
2
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
设备名称
设备型号（参数）
设备代码
单位内编号
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
制造日期
设备情况
序号
3
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
设备名称
设备型号（参数）
设备代码
单位内编号
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
制造日期
设备情况
序号
4
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
单位内编号
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
制造日期
设备情况
序号
7
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
设备名称
设备型号（参数）
设备代码
单位内编号
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
制造日期
设备情况
序号
8
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
特种设备安装改造维修告知书下载TSZS002-2003
－4－
在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条 例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。 施工单位法定代表人： 施工现场负责人： 现场技术负责人： 日期： 日期： 日期：
备
注
安全监察机构意见
接受告知书人员： 意见： 日期：
意见通知书编号：
发出意见书日期：
施工单位基本情况
单位名称 单位地址 组织机构代码 许可证编号 法定代表人 许可证有效期
现场施工组织
施工机构名称 施工机构地址 电 话 传 真
施工现场负责人 现场技术负责人
移动电话 移动电话
施工分包
施工项目 分包单位名称 组织机构代码
－1－
设备情况
序 号 1 设备类别 设备品种（型式） 设备型号（参数） 单位内编号 制造编号 设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码 序 号 2 制造日期 设备类别 设备品种（型式） 设备型号（参数） 单位内编号 制造编号
TSZS002－2003 －
特种设备 安装改造维修告知书
施工单位： 施工单位： 设备种类： 设备种类： 施工类别： 施工类别： 告知日期： 告知日期：
国家质量监督检验检疫总局制
工程情况
工程名称 建设单位名称 建设单位地址 工程负责人 工程设计单位 合同编号 主要施工项目 工程计划 施工日期 开工 竣工 合同签订日期 设 备 数 工程总预 算(万元) 土建 设备 电 话
－5－
设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码 序 号 3
制造日期 设备类别 设备品种（型式） 设备型号（参数） 单位内编号 制造编号
设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码 序 号 4
特种设备安装改造维修告知书TSZS002-2003-11
TSZS002－2003特种设备安装改造维修告知书施工单位：江苏华能建设工程集团有限公司设备种类：压力容器施工类别：安装告知日期：国家质量监督检验检疫总局制－4－侍中、侍郎郭攸之、费祎、董允等，此皆良实，志虑忠纯，是以先帝简拔以遗陛下：愚以为宫中之事，事无大小，悉以咨之，然后施行，必能裨补阙漏，有所广益。
将军向宠，性行淑均，晓畅军事，试用于昔日，先帝称之曰“能”，是以众议举宠为督：愚以为营中之事，悉以咨之，必能使行阵和睦，优劣得所。
亲贤臣，远小人，此先汉所以兴隆也；亲小人，远贤臣，此后汉所以倾颓也。
先帝在时，每与臣论此事，未尝不叹息痛恨于桓、灵也。
侍中、尚书、长史、参军，此悉贞良死节之臣，愿陛下亲之、信之，则汉室之隆，可计日而待也。
臣本布衣，躬耕于南阳，苟全性命于乱世，不求闻达于诸侯。
先帝不以臣卑鄙，猥自枉屈，三顾臣于草庐之中，咨臣以当世之事，由是感激，遂许先帝以驱驰。
后值倾覆，受任于败军之际，奉命于危难之间，尔来二十有一年矣。
先帝知臣谨慎，故临崩寄臣以大事也。
受命以来，夙夜忧叹，恐托付不效，以伤先帝之明；故五月渡泸，深入不毛。
今南方已定，兵甲已足，当奖率三军，北定中原，庶竭驽钝，攘除奸凶，兴复汉室，还于旧都。
此臣所以报先帝而忠陛下之职分也。
至于斟酌损益，进尽忠言，则攸之、祎、允之任也。
愿陛下托臣以讨贼兴复之效，不效，则治臣之罪，以告先帝之灵。
若无兴德之言，则责攸之、祎、允等之慢，以彰其咎；陛下亦宜自谋，以咨诹善道，察纳雅言，深追先帝遗诏。
臣不胜受恩感激。
今当远离，临表涕零，不知所言。
特种设备安装改造维修告知书(质监局版)
特种设备
安装改造维修告知书
施工单位：
设备种类：
施工类别：
告知日期：
国家质量监督检验检疫总局制
序号 1 设备类别
设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号
设备制造单位
组织机构代码制造日期序号 2 设备类别
设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号
设备制造单位
组织机构代码制造日期序号 3 设备类别
设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号
设备制造单位
组织机构代码制造日期序号 4 设备类别
设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号
设备制造单位
组织机构代码制造日期
土建工程施工单位
项目名称单位名称组织机构代码
土建工程监理或验收单位
监理或验收项目单位名称组织机构代码
提交的文件资料
序号文件资料名称篇幅或页数
现场管理、专业、作业人员情况
持证作业
作业项目姓名身份证编号
类别（方法）级别（项目）
在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。
施工单位法定代表人：日期：
施工现场负责人：日期：
现场技术负责人：日期：
备注
安全监察机构意见
接受告知书人员：日期：意见：
意见通知书编号：发出意见书日期：。
特种设备安装改造维修告知书(质监局版)
设备级别
设备品种（型式）
设备名称
设备型号（参数）
设备代码
单位内编号
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
制造日期
序号
3
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
设备名称
设备型号（参数）
设备代码
单位内编号
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
制造日期
序号
4
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
设备名称
设备型号（参数）
许可证编号
许可证有效期
现场施工组织
施工机构名称
施工机构地址
电话
传真
施工现场负责人
移动电话
现场技术负责人
移动电话
施工分包
施工项目
分包单位名称
组织机构代码
(万元)
设备情况
序号
1
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
设备名称
设备型号（参数）
设备代码
单位内编号
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
制造日期
序号
2
特种设备
安装改造维修告知书
施工单位：
设备种类：
施工类别：
告知日期：
国家质量监督检验检疫总局制
工程情况
工程名称
建设单位名称
建设单位地址
工程负责人
电话
工程设计单位
合同编号
合同签订日期
主要施工项目
设备数
工程计划施工日期
开工
工程总预算(万元)
土建
竣工
设备
特种设备安装改造维修告知书
传真
使用单位地址
邮编
接收告知书人员：日期：
意见：
注：1.告知书按每台设备填写。
2.施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
特种设备安装改造维修告知书
施工单位：（加盖公章）告知书编号：
设备名称
型号(参数)
设备代码
制造编号
设备制造单位
全称
制造许可证
编 号
施工地点
市县(区)
乡镇(街道)
施工日期
施工单位全称
施工类别
安装□
改造□
维修□
许可证
编 号
许可证
有效期Байду номын сангаас
施工单位联系人
固定电话
传真
移动电话
施工单位地址
邮编
使用单位全称
使用单位联系人
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施工单位法定代表人： 施工现场负责人： 现场技术负责人：
日期： 日期： 日期：
备注
接受告知书人员： 意见：
安全监察机构意见
日期：
意见通知书编号：
发出意见书日期： －5－
TSZS002－2003
特种设备 安装改造维修告知书
施工单位： 设备种类： 施工类别： 告知日期：
工程名称
建设单位名称
建设单位地址
工程负责人
工程设计单位
合同编号
主要施工项目
工程计划 施工日期
开工 竣工
单位名称 单位地址 组织机构代码 许可证编号
施工机构名称 施工机构地址
电话 施工现场负责人 现场技术负责人
设备情况
1
设备类别
设备品种（型式）
设备型号（参数）
单位内编号
制造编号
制造日期
2
设备类别
设备品种（型式）
设备型号（参数）
单位内编号
制造编号
制造日期
3
设备类别
设备品种（型式）
设备型号（参数）
单位内编号
制造编号
制造日期
4
设备类别
设备品种（型式）
设备型号（参数）
单位内编号
制造编号
－2－
制造日期
项目名称
土建工程施工单位
施工项目
国家质量监督检验检疫总局制
工程情况
电话
合同签订日期
设备数
工程总预 算(万元)
土建 设备
施工单位基本情况
法定代表人 许可证有效期
现场施工组织
传真 移动电话 移动电话
施工分包
分包单位名称
组织机构代码
－1－
序号 设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码 序号 设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码 序号 设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码 序号 设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码
单位名称
组织ห้องสมุดไป่ตู้构代码
监理或验收项目
土建工程监理或验收单位
单位名称
组织机构代码
提交的文件资料
序号
文件资料名称
篇幅或页数
－3－
作业项目
姓名
现场管理、专业、作业人员情况
身份证编号
持证作业
类别（方法）
级别（项目）
－4－
在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条 例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。