血透的抗凝选择和注意事项
怎么选择血液透析的抗凝治疗
怎么选择血液透析的抗凝治疗如今，在我国医学技术不断发展的背景下，血液透析在治疗慢性肾功能不全中得到了有效应用，患者在治疗阶段，由于一些客观因素的影响，可能会持续一些副作用。
再加上这种方式本身是一种体外循环的治疗模式，在一般情况下需要进行抗凝治疗。
但是，我国的血液透析抗凝治疗方式并不完善，其方案一般为经验性，没有完善的标准化治疗方案。
在此过程中，我们需要清楚血液透析抗凝治疗的主要作用是维持血液在血管通路中的流动状态，促进患者的血液循环，预防由于血液透析等多种情况所引起的血栓栓塞性疾病。
此外，进行血液透析的抗凝治疗，还可以有效预防患者在血液透析中出现炎症反应，有效提高生物的相容性。
那么在临床治疗中，我们应该怎样选择血液透析的抗凝治疗的方式？下面就让我们一起来了解一下。
一、血液透析抗凝治疗的原则在对血液透析治疗方式和特点进行分析时，发现其是一种体外循环治疗，所以患者在此过程中，需应用抗凝剂，主要目的是为防止血液在体外循环的时候发生凝固，也是保障血液透析稳定和顺利进行的保障。
当前，在血液透析治疗中，最常用的抗凝剂有肝素和低分子肝素等。
由于不同患者的肝素用量存在一定的差异性，所以在对其进行应用的时候，需要结合患者的实际情况，控制肝素的用量，如果此物质的用量不够，患者就会出现体外凝血的情况，患者每次透析的时候，还会丢失少量血液，这是导致患者出现贫血的重要因素。
虽然我国血液透析方式在临床治疗中得到了有效应用，但是抗凝治疗方案并不完善，没有标准化的治疗方案。
首先我们需要清楚血液透析抗凝治疗主要的目的是避免由血液透析所引起的血栓等多种疾病。
那么患者在血液透析的时候，为什么需要抗凝呢？首先，因为血液透析需要进行血液体外循环，血液会在血管外的血液回路中进行流动循环。
由于血液流动与其他液体流动是不同的，它与其他物质接触的时候，会出现凝固，为了避免这一特性对治疗效果的影响，需要对患者进行抗凝治疗，结合患者的情况使用药物进行抗凝。
血液透析抗凝药物的选择及不良反应
血液透析抗凝药物的选择及不良反应一、抗凝剂剂量的选择(一)普通肝素1.血液透析、血液滤过或血液透析滤过：一般首剂量37.5~62.5U/kg(0.3~0.5mg/kg)，追加剂量625~1250U/h(5~10mg/h)，间歇性静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉输注(常用)；血液透析结束前30~60min停止追加。
应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。
2．血液灌流、血浆吸附或血浆置换：一般首剂量62.5~125U/kg(0.5~1.0mg/kg)，追加剂量1250~2500U/h(10~20mg/h)，间歇性静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉输注(常用)；预期结束前30min停止追加。
实施前给予500U/dl(4mg/dl)的肝素生理盐水预冲、保留20min后，再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果。
肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。
3．连续性肾脏替代治疗：采用前稀释的患者，一般首剂量1875~2500U(15~20mg)，追加剂量625~1250U/h(5~10mg/h)，静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉输注(常用)；采用后稀释的患者，一般首剂量2500~3750U(20~30mg)，追加剂量1000~1875U/h(8~15mg/h)，静脉注射或持续性静脉输注(常用)；治疗结束前30~60min停止追加。
抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。
(二)低分子量肝素一般给予60~80IU/kg静脉注射。
血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换的患者无需追加剂量；CRRT患者可每4~6h给予30~40IU/kg静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。
有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量。
(三)枸橼酸钠用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者。
枸橼酸浓度为4%~46.7%，以临床常用的一般给予4%枸橼酸钠为例。
血透抗凝选择和注意事项
药用肝素是从牛肺或猪肠粘膜中提取的 一组分子量不一的多聚阴离子酸性粘多 糖。
平均分子量为15,000 道尔顿(300030000)，由40 -45个糖基单位组成
药代动力学 小剂量：血管内皮细胞和单核巨噬细胞系统 解聚、去硫酸化，而失去活性，然后从尿中 排出，此称饱和性清除； 大剂量：待上述过程呈饱和状态后，剩余的 肝素则以 原形从肾脏排出，此称非饱和性 清除。 T1/2平均60-90分钟（45-120分钟）
Day 1 Q4h x 4
Day 2 Q6–8h
静脉标本 滤器后血滤管路 游离钙0.20 – 0.40 mmol/L
PV heater BLD V V
动脉标本 外周静脉或动脉 游离钙1.00 – 1.20 mmol/L
枸橼 酸钙
SAD
PA UF
ACD-A
R
每次更换输液部位或管路后1 – 2小时内应监 测离子钙 若血泵停止数分钟以上
发生HIT后，一般禁止再使用肝素或LMWH，在 HIT发生后100天内，再次使用肝素或LMWH可诱 发伴有全身过敏反应的急发性HIT。 停用药物1个月内有53%患者出现血栓、栓塞性疾 病，因此需要抗血小板、抗凝或促纤溶治疗 抗血栓治疗 重组水蛭素 蛇毒制剂 阿司匹林 阿加曲班
对骨质疏松影响小 对血小板影响小
枸橼酸局部抗凝
heater PV 葡萄糖 酸钙 BLD
V
V
SAD
PA
UF ACD-A
R
准备枸橼酸抗凝液
血液保存液(I) 600 ml/袋 广州华南医疗用品有限公司
血液透析抗凝剂的选择课件PPT
对未来研究的建议和展望
01
展望
02
03
04
开发更加安全、有效的抗凝剂 。
深入研究抗凝剂的作用机制和 药代动力学。
提高血液透析患者的生活质量 和生存率。
THANK YOU
感谢聆听
直接因子Xa抑制剂
总结词
直接因子Xa抑制剂是一种新型的抗凝剂，其作用机制是直接抑制因子Xa的活性 ，从而达到抗凝效果。
详细描述
直接因子Xa抑制剂如磺达肝癸钠、利伐沙班等，可以直接与因子Xa结合，抑制 其活性，从而阻止血液凝固。直接因子Xa抑制剂具有较高的抗凝活性和较少的出 血风险，在临床应用中逐渐受到重视。
血液透析过程中，抗凝剂的作用是防止血液在透析过程中凝固， 确保血液流动顺畅，提高透析效果。
抗凝剂在血液透析中的角色
01
抗凝剂的选择对于血液透析的效 果和安全性至关重要，不当的抗 凝剂可能导致出血、凝血等并发 症，甚至危及生命。
02
抗凝剂的作用机制：通过抑制凝 血酶或血小板活性，阻止血液凝 固，维持血液流动状态。
低分子量肝素
总结词
低分子量肝素是一种新型的抗凝剂，其作用机制与普通肝素 相似，但分子量较小，具有更好的抗凝效果和安全性。
详细描述
低分子量肝素是通过酶解或化学降解方法从普通肝素中分离 出来的片段，其分子量较小，因此具有更高的抗凝活性和更 低的副作用。低分子量肝素在血液透析中逐渐取代普通肝素 ，尤其适用于有出血风险的患者。
03
抗凝剂的选择因素
患者的个体差异
出血风险
对于有出血倾向的患者，应选择出血风险较低的抗 凝剂。
肝肾功能不全
对于肝肾功能不全的患者，应选择对肝肾功能影响 较小的抗凝剂。
药物过敏
血液透析抗凝剂的配置和应用
抗凝剂配置流程一、普通肝素配置方法肝素规格：2ml/支，100mg/支，12500iu/支1毫升=5mg配制方法：NS18ml+肝素2ml（1支）计算方法为：加入NS中肝素的总mg÷（NS+加入肝素的总ml）=每毫升盐水所含肝素量二、低分子肝素的配置方法低分子肝素目前多是预充式注射器，或粉剂，规格不同，医嘱给药量也不同，为保证给药量的准确性，低分子肝素应盐水稀释后在给患者推注。
1、低分子肝素规格如为5000iu/支，应配制完成后为每毫升1000iu/ml配置方法：NS4ml+低分子肝素一支（1ml），则每毫升为1000iu。
计算方法：低分子肝素总单位剂量÷（NS量+低分子肝素总毫升量）=每毫升所含低分子量。
2、低分子肝素为粉剂每支5000iu时，应配制完成后为每毫升1000iu/ml配置方法：用生理盐水5ml稀释后，则配置后的肝素为每毫升1000iu/ml总部建议：配置低分子时最好使用10ml注射器进行稀释药液，配置完成后每2ml含有低分子肝素1000iu。
（原因是如使用5ml注射器配置，透析用穿刺针管腔容积为2.5ml，如果患者应用1-3千单位的低分子肝素量，在推注1-3ml后，药液只能停留在穿刺针管腔内，未做到提前全身肝素化要求）。
附件：2019版sop对药物配置的要求：（1）治疗过程中所需的肝素溶液、低分子肝素制剂、红细胞生成刺激剂、铁剂等药品的配置，必须在透析准备室针对每位患者进行配置。
（2）配置后的药品直接送至每位患者的透析单元，标识清楚，一人一用。
已经进入透析治疗区的药品不可返回进入透析准备室。
（3）配置后未用的药品不能用于其他患者。
抗凝剂剂量选择和使用方案一、普通肝素抗凝1．血液透析、血液滤过或血液透析滤过一般首剂量0.3～0.5mg/kg，追加剂量5～10mg/h，间歇性静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉输注（常用）；血液透析结束前30～60min 停止追加。
血液透析抗凝治疗优选全文
推荐每天给予抗血小板药物作为基础治疗
三、抗凝剂的合理选择
6.对于长期卧床具有血栓栓塞性疾病发生的风险 国际标准化比值较低、血浆 D二聚体水平升高，血浆抗凝血酶活性在 50% 以上
的患者
推荐每天给予低分子量肝素作为基础治疗
三、抗凝剂的合理选择
7.合并肝素诱发的血小板减少症 或先天性、后天性抗凝血酶活性在 50% 以下的患者
需要注意的是: 使用1mmol的枸酸盐抗凝治疗，最终体内将增加3mmol钠1.5mmol 钙和 3mmol碳酸氢根。 因此，单纯血液灌流、单纯血浆吸附或双重血浆置换时，不宜采用枸檬酸钠抗凝。
四、抗凝剂剂量的选择
(四)阿加曲班 血液透析、血液滤过、血液透析滤过或 CRRT 患者
一般首剂量 250pg/kg 追加剂量 2pg/ (kg·min ) 或2pg/ ( kgmin)持续滤器前输注; CRRT患者给予1~2pg(kg·min )持续滤器前输注 血液净化治疗结束前 20~30min 停止追加
酸透析液/置换液 )和钙剂的输人速度
四、抗凝剂剂量的选择
(三)枸橼酸钠 治疗过程中 如 果 管 路 动 脉 端 或 患 者 静 脉 采 血 检 测 的 总 钙 游 离 钙 ( T C a / i C a ) > 2 . 5 ， 提 示 机 体 不
能及时充分代谢酸盐，应减少枸橡酸钠输入剂量或停止治疗。
患者的凝血共同途径异常或血中存在抗凝物质
纤维蛋白原(ibrinogen，FIB) 凝血酶时间(thrombin time，TT)
TT 延长而FIB 水平正常
提示血中存在抗凝物质或 FIB 功能异常
一、评估治疗前患者的凝血状态
4.血栓栓塞疾病的高危状态
外源性凝血系统 内源性凝血系统 共同途径的各项凝血指标
血液透析的抗凝
血液透析的抗凝
22/32
五、抗凝治疗监测
血液净化过程中凝血状态监测主要是为了评 定患者血液净化过程中体外循环是否到达充 分抗凝 、患者体内凝血状态受到抗凝剂影响 程度 以及是否易于出血。
肝素作用机制是经过与抗凝血酶Ⅲ结合而加速对凝 血酶等灭活
血液透析的抗凝
10/32
枸橼酸钠 1 、严重肝功效障碍。 2 、低氧血症（动脉氧分压＜ 60mmHg ）和
/ 或组织灌注不足。 3 、代谢性碱中毒、高钠血症。 阿加曲班
合并显著肝功效障碍不宜选择阿加曲班。
血液透析的抗凝
11/32
四、抗凝剂剂量
9.4-12.5 s 0.72-1.15 23.3-38.1s 2.00-6.00 g/l 11.00-18.00 s 80-130 %
血液透析的抗凝
5/32
二、凝血指标检测与评定
1 、外源性凝血系统状态评定 选择性检测凝血酶原时间（ PT ）、凝
血酶原活动度或国际标准化比值（ INR ）。 延长：提醒外源性凝血系统凝血因子存在 数量或质量异常，或血中存在抗凝物质；
际标准化比值显著延长患者。
血液透析的抗凝
18/32
枸橼酸钠
用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或 CRRT .
临床惯用普通给予 4%枸橼酸钠为例，4%枸橼酸钠 180ml/h滤器前连续注入，控制滤器后游离钙离子 浓度
0.25～0.35mmol/L； 在静脉端给予0.056mmol/L 氯 化钙生理盐水 （10%氯化钙 80ml加入到1000ml生 理盐水中）40ml/h ，控制患者体内游离钙离子浓度 1.0 ～1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。
血液透析抗凝方案的选择与制定
建议对拟行枸橼酸钠抗凝治疗的患者行血钠检查，高钠血症患者不宜使用。
（二）出血风险及凝血状态评估
出血风险评估
危险度
极高危 高危 中危
低危
出血倾向
透析间期有活动性出血 活动性出血停止或手术、创伤后小于3天 活动性出血停止或手术、创伤后3-7天
内源性凝血
外源性凝血
阿
Ⅻ
Ⅻa
加
Ⅲ
曲
Ⅺ
Ⅺa
班
Ⅸ
Ⅸa
ⅢⅦ
抗 凝
凝血酶原激活物形成 PF3 Ⅷ
Ca2+
机
Ca2+
制
PF3
Ⅹ
Ⅹa Ⅴ
Ⅹ
Ca2+
凝血酶形成
凝血酶原
凝血酶
纤维蛋白形成
纤维蛋白原
纤维蛋白
3
感染或非感染性炎症状态激活 凝血系统导致高凝；
2 在体液丢失或有效循环血量不 足的情况下，过快超滤可增加 血栓栓塞的风险；
4 长期卧床会增加深静脉血栓，
肠系膜上动脉血栓，肺动脉栓 塞等疾病的风险；
5
既往有心、脑、血管等血栓栓 塞性疾病病史；
6 先天性抗凝血酶缺乏或合并大 量蛋白尿致抗凝血酶从尿液中 丢失过多
出血风险及凝血状 态评估
1、出血风险 评估 2、体外循环 和体内凝血 状态评估
一、血液透析前 患者的出凝血 风险评估
透析前患者出凝血风险 评估内容
出血风险及凝血状态评 估
（一）透析前患者出凝血风险评估内容 现病史与既往病史
1
有无遗传性或家族性出血性疾病史；
血液透析抗凝方法的选择
血液透析抗凝方法的选择血液透析前应常规检查血小板数量、血浆凝血酶原时间、国际标准化比值、纤维蛋白原定量、D-二聚体等凝血功能指标，必要时检查血小板功能以及凝血纤溶相关指标，充分评估患者凝血状态。
血液透析时，一方面要充分抗凝，保证血液不凝固，透析可以顺利进行，避免清除率下降；另一方面，应避免过度抗凝引发出血。
常用的抗凝方法有普通肝素抗凝、低分子肝素抗凝、无肝素抗凝、枸橼酸钠抗凝和阿加曲班抗凝等。
1.普通肝素抗凝：普通肝素抗凝主要针对临床上无出血性疾病发生风险，无显著脂类或者骨代谢异常，凝血功能正常的患者。
血浆凝血酶Ⅲ活性50%以上的患者，首选普通肝素抗凝。
一般首剂为50U/Kg，动脉端维持剂量为500~2000U（持续静脉输注），在透析结束前30~60min停止维持剂量，透析时根据患者凝血状态调整剂量。
有中度出血倾向的患者可使用小剂量肝素抗凝，使激活全血凝固时间（ACT）维持150~200s，无首剂或者小剂量首剂750U，维持剂量为250~2000U/h，每30分钟监测1次ACT。
局部体外抗凝做法是动脉管路中输入肝素，静脉管路中注入鱼精蛋白，1mg鱼精蛋白可以中和100U肝素，使管路和透析器中ACT 维持在150~200s，同时监测患儿体内ACT水平。
需注意鱼精蛋白引起的过敏反应，以及2~4h后鱼精蛋白同肝素解离后可能出现反跳性出血。
肝素诱发的血小板减少症（HIT），发病率为0~1.2%，是指应用肝素类制剂5~10d内血小板下降50%以上或降低到10×109/L以下，合并血栓形成或原有血栓加重。
HIT抗体呈阳性，停用肝素5~7d 后血小板数目可恢复至正常。
发生HIT需停用肝素类制剂，并予以抗血小板、抗凝、促纤溶治疗，一般禁止再使用肝素类制剂；如再次使用可能诱发伴有全身过敏反应的急性HIT。
2.低分子肝素抗凝相比于肝素，低分子肝素对凝血因子Ⅹa抑制作用增强，血小板减少发生率低，出血副作用少。
血液透析的抗凝及抗凝剂的选用
血液透析的抗凝及抗凝剂的选用
一、血液透析的抗凝监测指标
1、实验室监测
常用的有全血（应采自透析器动脉端血）部分凝血活酶时间（简称WBPTT，下同）、活化凝血时间（简称ACT，下同）、和试管法凝血时间（简称LWCT，下同）。
血液透析时的凝血时间目标值应控制在合适范围，见下表。
血液透析时的凝血时间目标值
1、临床监测
临床上主要通过了解病人既往肝素用量、动态观察透析过程中静脉压及透析器和透析管路有无凝血块等方法监测血液透析时抗凝情况。
二、血液透析的抗凝方法
(一)一般采用普通肝素常规抗凝法
1、凝血时间目标值
(1)血液透析过程中，维持WBPTT或ACT在基础值的180%。
(2)血液透析结束时，降至正常140%，以防止血液透析结束后穿刺部位出血。
2、肝素给药方案
(1)持续给药法
a．首次剂量通常可给2000U，内瘘静脉端一次注入。
b．维持剂量约1200U/小时，血路动脉端持续以肝素泵输入。
c．必要时监测凝血指标，以维持相应的目标值。
d．血液透析结束前0.5小时停止输入肝素。
(2)间歇给药法
a．首次剂量4000 U，内瘘静脉端一次注入。
b．维持剂量，每小时监测凝血指标，如WBPTT或ACT低于基础值的150%或LWCT低于20分钟，则追加剂量1000~2000U，30分钟后复查凝血时间。
c．血液透析结束前1小时停止输入肝素。
(二)根据病人有无出血或出血倾向，可使用普通肝素小剂量或局部体外应用、甚至无肝素透析的方法。
其他还有低分子肝素抗凝等方法。
血液透析抗凝剂的选择
1 高危出血患者、术后三天内、
活动性出血者 2 有高度凝血障碍者 3 对肝素过敏者
枸橼酸抗凝的优缺点
❖优点 1 抗凝可靠，不需要高血流量 2 枸橼酸半衰期短，代谢物对人体无害 3 凝血发生率及出血发生率均低 ❖缺点 1 方法繁杂，需反复测血钙及ACT 2 可发生高钠、低钙及碱中毒
小结
❖抗凝技术是血液透析治疗成功的重要组成部 分。
抗凝的影响
❖有效的抗凝 ❖无效的抗凝
有效的抗凝
1、直接关系到液体滤过效果 2、溶质的清除效果 3、滤器的使用寿命
无效的抗凝
1 超滤率下降 2 滤器凝血
抗凝的目的
1 减少膜接触反应 2 维持滤器的功能完整性 3 血管通路的有效性 4 影响膜接触的细胞因子和其他炎性介质 产生和结合
理想的抗凝目标
为什么要抗凝？
在血液透析中，患者的血液必须经过内瘘针（中心静脉导管）、 血液回路，透析器等材料。当血液接触这类材料的表面时，可引 法凝血过程，致透析器或血液回路部分闭塞或效能降低，甚至无 法透析。当血液流量降低、血球压积偏高、高超滤，以及透析过 程中输血或血制品时，更易发生。透析器材相容性的优劣也是重 要的影响因素。因此在血液透析过程中，常常期长 引起骨质疏松的副作 用较小 具有良性降脂作用 细胞保护作用 对血小板影响小
无肝素透析
❖ 应用指征： 1.活动性出血，有高危出倾向的患者。 2.应用肝素有禁忌征者。 ❖ 透前准备 1.保证血管通路有充足的血流量，防止因血流量 不足引起凝血。 2.内瘘穿刺，透析器和管路用常规肝素生理盐水充分浸泡（500ml生理盐
目前常用的抗凝方法
❖ 普通肝素抗凝法 ❖ 低分子肝素抗凝法 ❖ 无肝素透析 ❖ 其他抗凝方法
肝素的抗凝原理
血液透析患者使用口服抗凝剂需要注意哪些问题？
血液透析患者使用口服抗凝剂需要注意哪些问题?
【答】透析患者需要定期抽血化验血小板计数，必要时查凝血酶时间、凝血酶原时间、激活的部分凝血酶致活酶时间测定。
常用口服抗血小板及抗凝剂有：阿司匹林、泰嘉、双喀达莫、波立维、华法林、倍林达等，适用于长期治疗。
抗凝药物可以抑制凝血启动或血栓形成。
用药期间应密切观察患者反应，如心率、体温、呼吸、血压、出血倾向等。
如出现淤斑、紫瘢、牙龈出血、血尿、黑便、腹痛、妇女月经量明显过多、皮下关节血肿等出血征象，特别是泌尿道和消化道，需立即就医，遵医嘱减量或停服，必要时输血等。
若接受其他有创检查或者手术前，需告知医生有抗凝药物史。
出血并发症的处理：
(1)轻度出血如牙龈出血、皮肤淤点，可根据化验结果遵医嘱减少抗凝药物用量。
(2)明显出血如鼻血不止、血尿，甚至呕血、咯血、颅内出血等，立即停止用药，必要时使用止血药物甚至新鲜冰冻血浆或凝血因子，待出血停止度过安全期后，重新评估用药剂量。
CRRT抗凝方式的选择及注意事项
柠檬酸三钠代谢
分子量294.1 枸橼酸钙在体内分解，
通过肝脏、骨骼肌和 肾脏代谢为碳酸氢盐。 1mmol枸橼酸转化为 3mmol碳酸氢盐。 枸橼酸-钙复合物半衰 期为5分钟
目前我科使用枸橼酸钠成品液： 4%枸橼酸三钠 （8g/200ml/袋）
上 机 确 定 枸 橼 酸 规 格
谢谢！
CRRT抗凝方式的选择及注意事项
ICU-Ⅱ室 顾晓峰
内容提纲
简单介绍CRRT CRRT的抗凝方式及注意事项
CRRT包括的各种治疗方法
CVVH CVVHD CVVHDF SCUF HVHF TPE HP
连续（静）静脉血液滤过 连续（静）静脉血液透析 连续（静）静脉血液透析滤过 缓慢连续超滤 高容量血液滤过 血浆置换 血液灌流
生物利用度高。 抗凝作用理想，出血风险降低。
低分子肝素
低分子量肝素阻断 Xa 因子的作用强于阻断 IIa 因子的作用
抗Xa活性为主，且存在显著量效关系。 抗II因子活性较小，FIIa活性由APTT反映，故对
APTT影响不大。
低分子肝素抗凝方法
低分子肝素浓度高不利于同血 液充分混合。 建议40ml+4100U低分子肝素。 首剂15-20U/kg,追加每小时 7.5-10U/kg。
局部肝素化---滤器后鱼精蛋白拮抗。 1mg鱼精蛋白拮抗100U肝素。滤器中APTT 130秒
左右
肝素抗凝优缺点：
优点：价廉，易操作，易监测，有对抗药 物，半衰期短。
缺点：出血、HIT、醛固酮减少、血脂异常 、耐药。
低分子肝素
由标准肝素提取，分子量集中，约 4000~6000d， 常规血透清除极少，半衰期显著高于标准肝素， 约为2~5 小时。
血液透析的抗凝方法页(1)
血液透析的抗凝方法页(1)血液透析的抗凝方法页是一份重要的文件，它对于透析治疗的成败起着决定性的作用。
在这一页中，医护人员可以了解到透析治疗中关于抗凝的各种方法和使用注意事项。
下面我们来详细了解一下。
一、抗凝方法类型1. 肝素抗凝法肝素抗凝法是血液透析中最常用的抗凝方法之一，因其作用可逆，安全可控，成本较低被广泛应用。
使用肝素抗凝法时，应注意用药剂量和控制时间，监测凝血酶原时间以防止出现低凝血状态。
2. 氯化钙抗凝法氯化钙抗凝法是一种新型的血液透析抗凝方法，与肝素抗凝法相比，具有剂量少、作用快、不耗费血管内皮细胞等诸多优势。
但需要注意的是，氯化钙抗凝法有一定的末梢血管刺激性，可引起钙剂量过多时出现高钙血症等不良反应。
3. 曲马多抗凝法曲马多抗凝法是一种口服、大剂量的抗出血药物，能够有效地减少透析中凝血功能和出血的风险。
但应注意其容易诱发出血等不良反应，用药过程中应注意剂量控制和监测患者状况。
二、抗凝使用注意事项1. 选择适合个体的抗凝药物和方法，根据患者情况和临床需要进行选择。
2. 对于已有凝血异常倾向的患者，应谨慎采用肝素及其他抗凝性药物。
3. 应根据患者的临床情况及时调整药物剂量，以维持透析的充分有效性。
4. 监测透析患者出血情况，对于病情不稳定的患者及时调整治疗方案。
5. 预防并发症的发生，做好预防和处理透析过程中的血管血栓等并发症。
三、总结综上所述，血液透析的抗凝方法页对于保证透析治疗的质量和安全具有很高的价值。
医护人员应加强对抗凝药物和方法的了解，根据患者个体情况制定适宜的治疗方案，以期达到更好的治疗效果。
同时，患者也应加强对自身状况的了解，积极配合医护人员进行治疗，共同推动透析治疗的质量和安全。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
抗凝系统
抗凝血酶-III（AT-III） 由肝细胞与内皮细胞合成，分子量5.8万d，作为丝氨酶蛋白酶 抑制物，还能抑制凝血酶、 IXa、Xa、XIa及XIIa等丝氨酸蛋白 酶。
肝素辅因子II（HC-II） 由肝脏产生，主要灭活IIa，肝素可加速其作用1000倍。
蛋白C
肝脏合成的Vit k依赖因子。以酶原形式存在血浆中，其被激活 后，在蛋白S协同下，灭活Va、VIIIa，增强纤溶酶活性。
每次更换输液部位或管路后1 – 2小时内应监 测离子钙
若血泵停止数)
必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)
若因病情需要停止血滤(如诊断, 更换导管, 手 术, 凝血或更换管路), 应在重新开始血滤时按 照停止前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵 速
PV
葡萄 糖酸 钙
V SAD
V PA
ACD-A
heater BLD
UF
准备输液泵
将输液管路与血滤管 路的动脉端相连接
最接近患者处
(血泵前)
根据患者病情, 设置 血滤机的常规参数
R
PV
葡萄 糖酸 钙
V SAD
V PA
ACD-A
heater BLD
UF
ACD-A初始泵速为 血液流速(BFR)的 2.0 – 2.5%
FDP D2
凝血机制与抗凝机制 体外循环促进凝血 理想的抗凝剂 抗凝剂的选择
肝素 低分子肝素 枸橼酸钠抗凝
阿加曲班
甲磺酸奈莫司他
水蛭素
前列腺素类药物
抗血栓形成透析器及涂层技术
体外循环促进凝血的因素
低血容量 高血细胞比容 高超滤率 透析中血液或血液制品的输注 透析中脂肪制剂的输注 透析管路复用 使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血液振
首剂肝素可有可无。若给予首剂肝素通 常为(10～25)IU/kg，追加(10～ 22)IU/(kg·h)。
局部肝素化
动脉端输注肝素4--5mg/h，静脉端给予中和量的 鱼精蛋白，使肝素的抗凝活性仅发生在体外循环部 分。
肝素与鱼精蛋白的中和比例为0．75～1．5：1。 急肾衰：肝素：鱼精蛋白=1：1 慢肾衰：肝素：鱼精蛋白=1：1.2-1.5
R 的6.1%)
抗凝监测
Q2h x 4
Day 1
Q4h x 4
Day 2 Q 6 –8 h
静脉标本 滤器后血滤管路 游离钙0.20 – 0.40 mmol/L
PV
枸橼 酸钙
V SAD V PA
heater BLD
ACD-A
UF
R
动脉标本 外周静脉或动脉 游离钙1.00 – 1.20 mmol/L
I型
发生在使用肝素1-3 d，血小 板计数轻度下降
非免疫介导,因大剂量肝素与 纤维蛋白结合导致一过性的轻 微血小板减少，无需特殊处理, 继续用药血小板计数回升，预 后好
较少发生血栓性栓塞
II型
肝素治疗后的5－10天发生不明 原因的血小板减少症
免疫介导，产生针对血小板因子 4（PF4）和肝素形成的复合物 的抗体
多表现为血小板明显减少，持续 时间长
可发生四肢血管闭塞或危及生命 的动静脉血栓栓塞
发生HIT后，一般禁止再使用肝素或LMWH，在 HIT发生后100天内，再次使用肝素或LMWH可诱 发伴有全身过敏反应的急发性HIT。
停用药物1个月内有53%患者出现血栓、栓塞性疾 病，因此需要抗血小板、抗凝或促纤溶治疗
组织因子途径抑制物 （TFPI）
主要由内皮细胞和肿合成，抑制VIIa、 Xa，负反馈性抑制外源 性凝血途径。
纤溶系统
t-PA(组织型纤溶酶原激活物)：血管内 皮细胞合成
u-PA(尿激酶型纤溶酶原激活物)：肾小 球和内皮细胞合成
凝血功能检测指标
抗凝
APTT ACT
口服抗凝剂：PT，INR 溶栓：
产品 达肝素
抗Ⅹa：抗Ⅱa 2：1
T1/2(分) 119-139
鱼精蛋白 50mg/5000u
那屈肝素
3.2：1
132-162
24mg/4100
依诺肝素
4：1
180-240 40mg/4000u
凝血功能检测
无出血倾向的患者，一般要求血浆抗Ⅹa活性水平大 于0.5-1.0U／ml
有出血倾向的患者，一般控制血浆抗Ⅹa活性水平在 0.2U～0.4U／ml
肝素诱导的血小板减少 （Heparin-Induced Thrombocytopenia， HIT）
HIT是因使用肝素而诱发的血小板减少、并合 并血栓形成或原有血栓加重的一种病理生理现 象。
应用肝素治疗的患者1－5%，普通肝素HIT抗 体阳性率9.1%，LMWH仅2.8%。
诊断： 用肝素治疗后血小板下降50%以上 合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见） HIT抗体阳性 停用肝素5－7日后，血小板数可恢复正常
ACD-A
heater BLD
UF
准备枸橼酸抗凝液
血液保存液(I) 600 ml/袋 广州华南医疗用品有限公司
成分
分子量 含量(g) mmol
枸橼酸三钠(二水) 294.1 22.0
75
枸橼酸(一水)
210.14 8.0
38
R
葡萄糖(一水)
198.17 24.5
120
加注射用水至1000 ml
泵速(ml/hr) = 1.2 – 1.5 x BFR (ml/min)
例如
BFR = 120 ml/min
R
ACD-A泵速 = 144
– 180 ml/hr
PV
葡萄 糖酸 钙
V SAD
V PA
ACD-A
heater BLD
UF
置换液中不含钙
常规置换液配方
0.9% NS 注射用水
2000 ml 500 ml
UFH能封闭脂蛋白结合受体，减少脂蛋白代谢，导致载脂蛋白产 生增加和极低密度脂蛋白代谢降低
LMWH对上述脂代谢机制的作用只有SH的50% 对骨质疏松影响小 对血小板影响小
枸橼酸局部抗凝
PV
葡萄糖 酸钙
SAD V
V PA
heater BLD
ACD-A
UF
R
PV
葡萄 糖酸 钙
V SAD
V PA
5% NaHCO3 25% MgSO4 10% CaGlu
125 ml 3 ml
20 ml
15% KCl
5 ml
50% GS
R
总量
PV
葡萄 糖酸 钙
V SAD
V PA
ACD-A
heater BLD
UF
准备10%葡萄糖酸钙 溶液及注射器泵
将输液管路连接至血 滤管路静脉端
葡萄糖酸钙溶液初始 泵速为8.8 – 11.0 ml/hr (ACD-A泵速
Dalteparin 达肝素 Enoxaparin 依诺肝素 Nadroparin 那屈肝素
6100 4170 4470
% 片段 > 7500 道尔顿
% 片段介于2500 & 7500道尔顿之间 % 片段 < 2500道尔顿
Oligosaccharide mapping of Low Molecular Weight Heparins: Structure and activity differences. J. Med. Chem; 1990; 33; 1639-1645 Biochemical and Pharmacologic Inequivalence of Low Molecular Weight Heparins. Ann N.Y. Acad. Sci. 1989; 556:333-353
常量肝素持续输入法 首剂2000 IU ，静脉注射； 肝素泵以 1200 IU/h 速率输入动脉血路；每小 时监测凝血时间 1 次，调整肝素输入速率，以维持 WBPTT 或 ACT 在基础 值加 80% 范围内或 LWCT 在 20 － 30 分钟；透析结束前 1 小时停止肝素 输入。
常量肝素间歇注入法
静脉标本游离钙 从滤器后静脉取血部位取血
< 0.20 mmol/L
ACD-A输注速度调整 降低5 ml/hr
0.20 – 0.40 mmol/L
维持不变
0.41 – 0.50 mmol/L
增加5 ml/hr
> 0.50 mmol/L
增加10 ml/hr
动脉标本游离钙 从外周静脉或动脉取血 > 1.45 mmol/L 1.21 – 1.45 mmol/L 1.00 – 1.20 mmol/L 0.90 – 1.00 mmol/L < 0.90 mmol/L
首剂肝素 4000 IU 静脉注射，每小时监测凝血时间 1 次， WBPTT 或 ACT 小于基础值加 80% 或 LWCT 小于 20 分钟时，追加肝素 1000 ～ 2000 IU ， 30 分钟后复查凝血时间。透析期间一般追加 1 ～ 2 次肝素。
小剂量肝素化
目标是使凝血时间延长20%～50%，使 滤器凝血和高危患者的出血之间达到平 衡。
荡） 透析器预冲：透析器中留有气泡，肝素输注管
路未预冲或预冲不充分
凝血机制与抗凝机制 体外循环促进凝血 理想的抗凝剂 抗凝剂的选择
肝素 低分子肝素 枸橼酸钠抗凝
阿加曲班
甲磺酸奈莫司他
水蛭素
前列腺素类药物
抗血栓形成透析器及涂层技术
理想的抗凝剂的特点
用量小，药物作用时间短，且局限于滤器内 不影响血滤器膜的生物相容性 抗血栓作用强 出血危险小 监测简便易行，适合床边使用 长期使用无全身副反应 价格低廉 可有相应的拮抗药
反跳现象： 肝素-鱼精蛋白复合物不稳定，在血浆蛋白酶的 作用下，鱼精蛋白分解较肝素快，使肝素抗凝作 用在先，出现出血。