急诊常见危险心律失常的识别
急诊心电图识别与处理
缩短QT间期。剂量1-10цg/分。合并冠心病者 慎用。
起搏治疗: 以90-110次/分频率起搏。 硫酸镁: 可在上述治疗基础上应用硫酸镁，先
予静脉注射1-2g，再予0.5-1g/小时维持静点。
直流电复律: 对个别扭转室速患者室速发作时 急诊心电图识别与处理 间长、心室率快、不能自行终止者应选取直第流35页
药品 负荷剂量
起效 维持量
硫氮卓酮: 0.25mg/kg iv 2min 5-15mg/h
2-7min
艾司洛尔: 0.5mg/kg iv 1min
5min
0.05-0.2mg/kg/min
美多洛尔: 2.5-5mg iv 2min；可重复3次 5min
维拉帕米: 0.075-0.15mg/kg iv 2min
无器质性心脏病
LQTS,Brugada综合症，特发性室速，特 发性心室扑动或/和心室颤动，等
急诊心电图识别与处理
第28页
严重心律失常急诊处理 --恶性室性心律失常: 治疗
病因治疗
查找并解除诱因
缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱等
终止发作
血流动力学障碍者马上电复律
静脉用抗心律失常药品:
胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮
预防复发
ICD
无条件ICD者可给予胺碘酮
单用胺碘酮无效或疗效不满意者: 胺碘酮+β阻
滞剂
急诊心电图识别与处理
第29页
急诊心电图识别与处理
第30页
严重心律失常急诊处理 --多形性室速
普通血流动力学不稳定, 可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理
恶性心律失常的诊断和急诊治疗
恶性心律失常的诊断和急诊治疗鲁中凡定义：可以导致心脏骤停的严重心律失常称为恶性心律失常，也叫致命性心律失常。
包括快速性心律失常和缓慢性心律失常。
•临床上常见的快速性心律失常有：阵发性房性心动过速、阵发性室上性心动过速、快室率房扑、房颤、阵发性室性心动过速、室性扑动、室性颤动等。
•缓慢性心律失常：窦性心动过缓、病窦综合症、房室传导阻滞。
一、阵发性室上性心动过速分类：分为窦性、房性、交界性。
病因：房室双径路及房室旁道（占90％）、器质性心脏病、内分泌疾病、电解质紊乱和药物中毒、不良嗜好（烟、酒、咖啡、浓茶）。
心电图表现•频率在150—250次/min，节律规则•QRS波群大多保持窦性心律时形态•逆行P波，P与QRS保持固定关系•突发突止，通常有房早触发，其下传的P-R间期延长。
治疗：直流电复律：有血流动力学障碍或器质性心脏病、发作时间过长或药物治疗无效。
禁忌：已应用洋地黄。
药物治疗：血流动力学稳定，无器质性心脏病。
1、兴奋迷走神经：深呼吸、刺激咽喉、按摩颈动脉窦、压迫眼球。
2. 维拉帕米：5mg iv,2-3min内；必要时15min后重复一次。
5ug/kg·min ivdrip 维持。
（病窦、心功能不全、宽QRS未确诊时，禁用或慎用）3. 普罗帕酮：35－70mg(1-1.5mg/kg)加40－60ml液体iv,5－7min iv完。
无效后20min后再加量35mgiv。
转复后0.5－1mg/min ivdrip维持。
总量不超过280mg（350mg）。
（负性肌力、抑制传导）4、腺苷：6－12mg快速iv，或ATP 10-20mg。
副作用：胸闷、面红、窦缓。
半衰期短（6s），可重复。
（严重窦缓、哮喘禁用）5、β-b：普萘洛尔2－5mg iv，20－30min后可再5mg iv。
艾司洛尔2.5-5mg iv。
禁忌：心力衰竭、低血压、哮喘。
6.西地兰：合并心力衰竭时首选，0.4mg iv，起效慢。
心内科急危重病人的观察与识别
• 如果没有脉搏跳动．应立即施行心肺复苏术和除颤术。 • 药物治疗无效时，需要应用埋藏式自动心脏复律除颤器或射频消融术及外
科手术治疗
心室扑动
• 没有P波，QRS与ST-T无从分辨。但尚有一
定的波形时。节律规那么，心室率150250bpm，满意室扑动
心室颤抖
• 频率到达250-500bpm，波形及振幅均不规那么，
室性期前收缩
• 起源于心室的异位搏动点 • 宽大畸形的QRS波〔 >0.12S〕提前
出现，完全性代偿间歇
护理要点
• 严密观察心电监测，识别并详细准确记录室性早搏的出现次数和形态 • 评估血流动力指标 • 评估及监察血清电解质 • 通知医生 • 询问患者感觉，重视病人主诉 • 治疗原发病因 • 使用利多卡因
低氧血症
分级 正常 轻度低氧血症 中度低氧血症 重度低氧血症
PaO2(mmHg) 80～100 60～79 40～59 ＜40
SaO2(%) ＞95 90～94 75～89 ＜75
中心静脉压〔CVP〕
• 正常值：5-12cmH2O • 小于5：右心充盈不佳，血容量缺乏 • 大于15-20：右心功能不良，负荷过大
主要内容
护理观察的重要性
观察的工程
如何识别异常状态
护理观察的重要性
• 患者病情出现突然恶化，既有偶然性又有必然性，要求
我的护理人员要有识别的能力。
• 正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化的早期
征兆。
• 患者病情变化快，监测参数层出不穷，护理要点不断涌
现。单纯依靠医学知识的死记硬背不对患者进行细致观 察难以保证患者的平安。
• 观察胸廓起伏的情况。 • 注意频率、深度和节律。 • 呼吸困难需要慎重处置
常见心律失常的诊断与治疗
初发房颤大部分在24～48 h内可自动转复为窦性心 律，因此对无器质性心脏病且症状轻的患者，仅予休息 和镇静，不必急于复律。 初发的持续性房颤第一位是需要控制心室率，同时 对有抗凝指征的患者进行抗凝治疗。在此基础上，其后 的治疗方案有两种： 1、 控制心室率±抗凝 2 、通过抗心律失常药物±电复律给与患者一次转 复为窦性心律的机会，转复成功后在继续给予短期（通 常是1月）的抗心律失常药物治疗（特别是持续>3月的 患者）和四周的抗凝治疗。 • 房颤持续时间≤7天（尤其< 48 h ） ，药物复律非常有 效；持续时间>7天，电复律治疗优于药物复律，但需使 用镇静剂或麻醉剂。
窦性心律失常－－窦性心动过速
窦性心律失常－－窦性心动过速
临床意义：运动、激动、烟酒茶咖啡、发热、 甲亢、贫血、休克、心衰、药物等 治疗：针对病因及诱发因素 必要时使用β受体阻滞剂
窦性心律失常－－窦性心动过缓
• 严重的窦缓(心率<40bpm很少见）
窦性心律失常－－窦性心动过缓
临床意义：健康人、运动员、睡眠、低 温、甲减、颅内疾患、阻塞性黄疸、 药物等 治疗：无症状者无需处理；有症状者应 用抑制迷走神经或兴奋交感神经的药 物；严重者植入心脏起搏器
快速性房性心律失常－－ 心房扑动
• 治疗
病因治疗 同步直流电复律 食管心房调搏 药物治疗（静注心律平、西地兰、恬尔心等 ；口服胺
碘酮、异搏定等 ）
射频消融
快速性房性心律失常－－房颤
心电图：P波消失、代之以细小的形态、时 限、振幅绝对不规则的f波（频率350 － 600次／ 分）；QRS波形态通常正常；心室率极不规则。 心室率快慢依靠房室传导的程度。房室传导正常 时，心室率为100－180次／分之间。心室率越慢 提示房室传导阻滞的程度越重或患者正在服用药 物，如地高辛。
致命性心律失常的急诊急救要点
四、心室扑动与颤动（VF.Vf）
图5
心室颤动
四、心室扑动与颤动（VF.Vf）
（三）急救处理
1.紧急非同步直流电转复为唯一的治疗手段， 能量从200-360焦耳进行电除颤，若室颤波甚 细，可静脉注射肾上腺素1-3mg，使室颤波变 粗，有利于除颤成功。
2.在没有除颤设备的情况下，如发生在目击下 或1分钟之内，应立即单手叩击心前区，并实 施心肺复苏术之基本生命支持；同时也可使用 药物除颤，但效果不及电转复快捷和确切，用 药方法同室速的处理。
致命性心律失常的急诊急救要点
一、 阵发性室上性心动过速（PSVT）
（一）临床特点 突然发作并突然终止，发作可持续数秒钟、数 小时或数日，部分病人发作时可伴有晕厥先兆 或晕厥。 （二）心电图特点 理应分为房性与交界区性，但因P'波常不易明 辨，故将两者统称之为室上性，心律绝对规则， 频率多在150-240次/分，QRS波与窦性者相同， 但若有束支传导阻滞或因差异传导时可宽大畸 形，ST－T可有继发性改变（图-1）。
二、阵发性室性心动过速（PVT）
（三） 急救处理 3. 普鲁卡因酰胺 100mg静注（3-5分钟内），每隔5-10分钟重 复1次，直至心律失常被控制或总量达1000mg， 有效后以1-4mg静脉滴注维持。在静脉应用过 程中，如出现血压下降应立即停止注射。 4. 胺碘酮 3mg/kg稀释后缓慢静注，或以5-10mg/kg加入 液体100ml中于30分钟内静脉滴注或至发作停 止，一般一日量不超过300-450mg。主要禁忌 证有严重心动过缓、高度房室传导阻滞等。
二、阵发性室性心动过速（PVT）
图2
阵发性室性心动过速
二、阵发性室性心动过速（PVT）
急性严重心律失常急诊处理
急性严重心律失常急诊处理1 快速心律失常1.1 阵发性室上性心动过速心室率突然增快,一般在150—220次/分,包括房性和房室结性。
临床常见类型:房室结折返性心动过速(A VNRT)和房室返性心动过速(A V—RT)。
1.1.1 临床表现多见于中青年,多数查不出器质性心脏病。
心动过速反复发作呈突发突止,持续时间长短不一。
发作时可有心悸、焦虑不安、眩晕、多尿、心绞痛、低血压;偶有发生晕厥、心力衰竭与休克,症状轻重与发作时心室率的快慢、持续时间的长短和有无基础心脏病及其严重程度有关。
1.1.2 ECG 特征心室率一般在150—220次/分,节律规则;QRS波群形态正常、时限≤0.12秒;当发生室内差异性传导或原来存在束支阻滞或预激综合征时,QRS波群可异常、时限>0.12秒。
房室结折返(A VNRT)时,P波为逆行型,常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分,R-P<80毫秒。
而在房室折返(A VRT)时,R-P>80毫秒。
1.1.3 治疗1.1.3.1药物治疗心脏正常,血流动力学稳定者。
可选用:(1)维拉帕米5~10mg+5% GS10~20ml,10分钟内缓慢静注,无效者10分钟后可再注射一次。
(2)地尔硫卓10mg+5% GS 10~20ml, 10分钟内缓慢静注,无效者10分钟后可再注射一次。
(3)腺苷6~12mg+5% GS 2~5ml快速静注或三磷酸腺苷(ATP)10~20mg+5% GS 2~5mg快速静注。
注意:腺苷(或ATP)对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用,如ECG出现窦性停搏,用阿托品0.5~1mg静注。
(4)普罗帕酮70mg+5% GS 20ml,10分钟内缓慢静注,无效者10~15分钟后可重复一次,总量不宜超过210mg。
伴明显低血压和严重心功能不全者原则上应首选直流电复律或食管心房调搏;药物可选用西地兰、腺苷(或ATP),前者与利尿剂合用可改善心功能,减慢室率或转为窦律,后者无负性肌力作用,使用比较安全。
胸痛心悸及危险程度的判别
*
获得性因素
既往 VTE 血栓性静脉炎 静脉曲张 高龄 外科手术 骨盆/ 髋骨/ 长骨骨折 急性感染 心梗 心衰 动脉疾病（冠脉或颈动脉） 恶性肿瘤50%癌症患者 90%转移癌患者 凝血因子Ⅴ 、Ⅷ 、Ⅸ 、Ⅺ及tPA抑制物升高 妊娠 服避孕药 结缔组织病 真性红细胞增多症 肾病综合征 抗磷脂抗体综合征 长时间制动
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牵扯痛(放射痛）
概念：当某些内脏器官发生病变时，常在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象牵涉痛。 机制：其原理尚不清楚，一般认为内脏传入和皮肤传入的冲动均达脊髓同一阶段，并在后角内密切联系。
*
*
心脏 体表相邻部位 （左前胸、左臂内…）
颈8-胸5脊神经
脊 髓 固 有 核
*
胸痛诊断流程
1、详细询问病史：性质 诱因 部位 放射 持续时间 缓解方法 与既往异同 年龄 CAD危险因素 其它病史 2、体检：心肺 胸廓 上腹部为重点 3、ECG 4、怀疑心肌缺血：TNI/TNT 5、疑及其它疾病时选择辅助检查： 胸片疑及AD 食管病 肺疾患 胸廓病 并存疾患 心脏超声疑及其它心脏病、肺栓塞、AMI待定 AD 动脉血气 D-dimer疑及PE
*
肺栓塞
体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。 常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤
*
肺栓塞的临床表现可从无症状到突然死亡。 常见的症状为呼吸困难和痛，发生率均达80%以上。 胸膜性疼痛为邻近的胸膜纤维素炎症所致，突然发生者常提示肺梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛，颇似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血。其它症状为焦虑，可能为疼痛或低氧血症所致。 晕厥常是肺梗塞的征兆。 常见的体征：（一）呼吸系统体征：呼吸增快；紫绀；肺部湿罗音或哮鸣音；肺野偶可闻肺血管杂音；胸膜摩擦音或胸腔积液体征。（二）循环系统体征：心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；P2亢进或分裂；三尖瓣收缩期杂音及急慢性肺心病相应表现。（三）约40%患者有低至中等度发热，少数患者早期有高热
危重患者快速心律失常的鉴别与处理PPT课件
血流动力学潜在不稳定
潜在不稳定的证据：心室率＞150bpm
伴有： —— 头晕、眼花、眩晕、黑朦、一过性意识障碍 、近似晕厥 —— 心慌、胸痛 —— 全身极度乏力或沉重感、肢冷、面色苍白、 尿少
意义：积极电转复！！
7、室性心律失常的治疗（1）
病因治疗 ：
查找并解除诱因 缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱等
常见于
➢ 心胸外科手术 ➢ 肺部疾患 ➢ 脓毒症 ➢ 创伤
➢ 颅内出血 ➢ 低钾、低镁、低钙 ➢ 酸中毒
危重后果病人的房颤
➢ 低血压 ➢ 心肌缺血 ➢ 组织灌注减少 ➢ 急性充血性心力衰竭 ➢ 血栓栓塞性事件
3、评估侧重点
病人的临床状况是否稳定？ 心功能是否受损？ 是否存在WPW？ 持续时间小于48h或大于48h？
终止发作：
血流动力学障碍者立即电复律 静脉用抗心律失常药物：胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮
预防复发：
ICD 无条件ICD者可给予胺碘酮 单用胺碘酮无效或疗效不满意者：胺碘酮+β阻滞剂 心功能正常者可选用索他洛尔或普罗帕酮
室性心律失常的治疗(2)
血流动力学稳定的单形室速
可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、
——心功能受损（LVEF＜40%）时可考虑地高辛（Ⅱb） 、胺碘酮（Ⅱb）、地尔硫卓（Ⅱb）、
2006 ACC/AHA/ESC AF Guidelines
转复窦律
转复窦律：新近发生的房颤（24～48h内）有自行转复 可能，超过7天很少自行转复
电复律： 效果最确实，成功率高，副作用小。 有血流动力学障碍者可紧急电复律。 反复发作的阵发性房颤和持续性房颤较少在急诊或ICU进行
• 常见的有AVNRT、AVRT、AT。
常见急危重症的快速识别要点与处理技巧
房纤、房扑
用法
药动：静推时5－15min起效， 1－2h达最大效应
用法：0.9％NS 20ml 西地兰 0.2－0.4mg iv 极量＜1.2mg/d
相对安全
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地戈辛
中效强心苷； 机理：增加心肌收缩力、减慢
心率、抑制传导
机理
药动：口服1－2h起效， 有效浓度：0.8－2.0ng/ml
用法：多口服，0.125－0.25mg/d
注意事项
用法
定期监测血药 浓度，防止洋地
黄中毒！！
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ICU系列小课（3）
洋地黄中毒：
临床表现： 心外：1.胃肠道反应 2.神经系统 3.其它 心内：1.突发心衰加重 2.心律失常 3.其它
处理： 1. 即刻停用药物 2.停用利尿及排钾药物 3. 营养心肌 4.抗心律失常等对症处理
8
二、急危重症的快速识别 要点——生命“八征”
（T、P、R、BP，C、A、U、S）
9
通过对生命“八征”的重点体格 检查，来快速识别病人是否属于急危 重症——T、P、R、BP，
C、A、U、S。 1、体温（T）：
正常值为 36 ~ 37℃； 体温超过 37℃称为发热， 低于 35℃称为低体温。
10
2、脉搏（P）： 正常 60~100次/分、有力； 同时听诊心音，心律整齐、
4、狭义的ABCD急救流程： 仅适用于心肺复苏——
A 判断+气道：徒手开放气道 B 呼吸：口对口人工呼吸 C 循环：胸外心脏按压 D 电击除颤+复苏药物（高级）
32
5、现场急救“七大”基本技术： 要求医护人员必须人人掌握
的基本功，通过长期的模拟训练 提高动手能力。具体包括两大类 基本操作技能，涉及到心肺复苏 有3项，涉及到创伤急救有4项， 它们分别是：
2018华医网继续教育项目学习《急诊常见影像学的判读和诊断(放射诊断学)》答案
一、急诊CT的影像学诊断
CT成像的特点是 D
Hounsfield于哪一年被授予诺贝尔医学奖 C
某患者突发头疼1天，CT平扫示鞍上池、环者很有可能 C 某患者发现左侧肢体活动障碍5小时，CT平扫示右 D
某患者CT平扫示左额、颞部颅骨内板下有新月形 A
二、急诊X线的影像学判读
胸部X线，正常情况下哪种组织不可见 C
下列关于透视检查，说法不正确的是 B
气管的起始部位于 C
某患者间歇性咯血4-5年，X线示右肺 B
某患者咳喘30年气急2年余，体检两肺呼吸 A
三、心电图的判读步骤
心电图之父是以下哪一位 B
正常QRS 波群的时间不超过 D
心电图的先驱是谁 A
窦房结是心脏里自律细胞频率最高的 C
心律失常临床上可出现脑供血不足的表现 B
四、急诊常见危险心律失常的识别
下列不属于房颤心电图特征的是 A
宽QRS心动过速指的是QRS波群时间 B
下列关于病态窦房结综合征的临床特点说法错误 C
下列哪种疾病与心脏离子通道功能障碍有 A
关于室速心电图特征说法错误的是 C。
急诊特殊心律失常的诊治
发生机制：
左后分支室速机制：是起源于左后分支及浦肯 野纤维网内的局部折返。
左前分支室速：有限的病例报道中认为起源于 左前分支区域的室速与起源于左后分支区域的 室速一样，可能为折返机制所致。
入抢救室后诊治经过： 予以普罗帕酮治疗后复律，未至30分钟
再次转为室速。 转心内科行手术治疗。
左后分支室速治疗
病例2
患者王某，男，39岁，因“反复心悸、胸闷10余天”入院。 现病史：10余天前无明显诱因开始出现心悸、胸闷不适，无 胸痛，无气促，无咳嗽、咳痰，无寒战、发热，未重视。 9-10无锡凤凰医院行肌钙阴性，心电图提示室速可能，予以 胺碘酮未复律，建议患者手术，转回湖南。 9-14康雅医院考虑心律失常：室上速？左室特发性室速？， 心电图如下，予以胺碘酮复律、电复律，均未转复，转至我 院。 既往史：本次湘雅医院住院期间发现血压高，评为2级， 查体：体温：36.9℃，心率：140次/分，呼吸：20次/分， 血压：165/125mmHg。神清，心肺腹（-）。 辅助检查：肌钙：0.01microg/L，BNP：2270ng/L，D-二聚 体：4990microg/L。心肌酶：LDH332U/L，CK-MB26U/L。
流行病学：
常染色体显性遗传疾病，＞50%患者可能散发， 20%~30%有SCN5A编码的钠通道功能表达的突 变。
外显率和表达度变化大，可从终生无症状到出生 第一年中即发生心脏性猝死。
全球发病率约为5/10000，亚洲多于欧美，日本 和东南亚地区青年男性多见，又称“东南亚夜间 猝死综合征”，30~40岁之间起病。男女比例约 为8~10:1。
② 这种表现集中在心外膜Ito丰富的部位。由于右室的心 外膜Ito电流比左室心外膜Ito的电流更具优势，因此 Brugada波主要表现在的右胸导联。
急诊科常见心律失常的识别与处理
急诊科常见心律失常的识别与处理心律失常是急诊科常见的临床问题之一，它指心脏的心搏节律异常，包括心动过速、心动过缓、早搏、心房颤动等。
及时准确地识别和处理心律失常对急诊医务人员至关重要。
本文将介绍急诊科常见的心律失常及其识别与处理方法。
一、心动过速心动过速是指心脏搏动频率超过正常范围（通常大于100次/分钟）的情况。
常见的心动过速包括室性心动过速、室上性心动过速、房性心动过速等。
以下是对心动过速的几种常见处理方法：1.1 室性心动过速室性心动过速是由室室间的快速传导引起的，其心室起搏点位于心室内，常伴随宽大畸形QRS波群。
处理室性心动过速的方法包括：- 氧气吸入：提供足够的氧气，改善心肌供氧；- 双功能起搏器：能在心电图监测心动过速时，起搏心室，进行电复律；- 药物治疗：根据病情给予利多卡因、胺碘酮等抗心律失常药物。
1.2 室上性心动过速室上性心动过速是由来自心脏上腔静脉、窦房结以外的起搏点引起的，其QRS波形正常。
处理室上性心动过速的方法包括：- Valsalva动作：通过使肺动脉回流减少，增加心脏舒张期内的线性充盈，以恢复窦性节律；- 静脉注射适量的阿托品：阻断迷走神经反射，增加窦房结自律性，用于窦房结依赖型室上性心动过速；- 药物治疗：给予维拉帕米、普鲁卡因胺等抗心律失常药物。
1.3 房性心动过速房性心动过速是由心脏中的房性起搏点激动过早、过频引起的，其QRS波形正常。
处理房性心动过速的方法包括：- 去除诱因：避免饮食过度、过度劳累、情绪激动等刺激因素；- 药物治疗：根据患者病情给予β受体阻滞剂、丙吡胺等药物；- 尤其对于无胸痛且无ST段改变的患者，可予以抑制离子流动的钙通道阻滞剂等治疗。
二、心动过缓心动过缓是指心脏搏动频率低于正常范围（通常小于60次/分钟）的情况。
常见的心动过缓包括窦性心动过缓、房室传导阻滞等。
以下是对心动过缓的几种常见处理方法：2.1 窦性心动过缓窦性心动过缓是由窦房结自律性降低导致的，其QRS波形正常。
危重心律失常的急诊处理
人工呼吸
在患者没有自主呼吸的情况下， 进行人工呼吸，以维持氧气供应。
除颤
对于室颤或室性停搏等严重心律 失常，应立即进行电除颤，以恢
复心律。
电复律
适应症
对于快速型室性心律失常（如室性心动过速、室上性心动过速等）或缓慢型心律 失常或心脏停搏，且伴有明显血流动力学障碍或即将出现者，应考虑电复律。
操作方法
缓慢型心律失常
如窦性心动过缓、房室传导阻滞等， 可能导致心输出量下降，引起乏力、 胸闷等症状。
危重心律失常的危害
01
02
03
猝死风险
危重心律失常可能导致心 脏骤停，引发猝死。
急性心力衰竭
严重的心律失常可能导致 心脏泵血功能下降，引发 急性心力衰竭。
脑供血不足
快速型心律失常可能导致 血压下降，影响脑部供血， 引发晕厥或意识丧失。
病例二
患者突发房颤，迅速启动急救流程，通过电复律和抗凝治疗，患者心律恢复正常，未出现并发症。
处理失败案例分析
病例一
患者因恶性心律失常导致心脏骤停，虽立即进行心肺复苏和电复律，但最终未能挽回患 者生命。
病例二
患者因处理不当导致室性早搏演变为室颤，未能及时识别和干预，最终导致患者死亡。
经验教训与改进措施
日常管理建议
自我监测
患者应学会自我监测心律，定期记录心率和心律 情况，及时发现异常变化。
定期复查
根据医生建议定期进行心电图等复查，了解心律 情况，及时调整治疗方案。
合理用药
严格按照医嘱用药，避免自行增减剂量或更换药 物。
定期检查与监测
心电图监测
定期进行心电图监测，了解心律失常的类型、程度和变化趋势。
将除颤器放置在患者身旁，将电极板分别放置在胸壁的相应位置，按照除颤器上 的指示按钮进行电复律操作。
[资料]急诊指征
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[资料]急诊指征[资料] 急诊指征引言急诊是医疗领域中一项至关重要的工作，它要求医务人员在紧急情况下正确和迅速地识别和处理疾病。
急诊指征是为了帮助医务人员准确判断病情的重要参考依据。
本文档旨在介绍一些常见的急诊指征，以提供给医务人员参考。
呼吸系统急诊指征1. 呼吸窘迫：包括呼吸困难、低氧血症、发绀等症状。
2. 呼吸频率异常：呼吸频率超过正常范围（成人大于24次/分钟，婴幼儿大于40次/分钟）。
3. 气道梗阻：出现喘鸣、发音障碍等症状。
4. 胸痛并伴有呼吸困难或咯血。
心血管系统急诊指征1. 绞痛：以胸痛为主要表现的急性冠状动脉综合征。
2. 心脏骤停：包括突然心脏停搏、心跳骤停等。
3. 心律失常：包括快速心律失常、缓慢心律失常等。
中枢神经系统急诊指征1. 意识障碍：包括昏迷、意识模糊、定向力下降等。
2. 抽搐：突然发生的癫痫持续状态或频繁抽搐发作。
3. 急性脑血管病：包括脑出血、缺血性卒中等急性脑血管疾病。
消化系统急诊指征1. 严重腹痛：突发、剧烈的腹痛，伴有呕吐、腹胀等症状。
2. 腹泻：频繁、水样便或血便。
泌尿系统急诊指征1. 尿潴留：无法自发排尿或尿液排出困难。
2. 无痛性血尿：无疼痛和尿路感染症状的血尿。
急性外伤急诊指征1. 骨折或脱位：明显畸形，活动受限，可伴有剧烈疼痛。
2. 大出血：持续明显的出血，可能危及生命。
3. 创伤后昏迷：外伤后意识丧失或意识不清。
总结急诊指征在预判疾病、快速确定治疗方案等方面起着重要作用。
本文档介绍了一些常见的急诊指征，希望能对医务人员在紧急情况下提供一定的参考，以便更好地进行急诊工作。
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急诊常见危险心律失常的识别急诊科一、危险心律失常的含义动态心电图监测表明，发生心室颤动或心脏停搏之前常出现心脏自律性或传导性异常，由这些改变而致的心律失常，影响到病人血液动力学导致血液动力学不稳定，往往是心脏猝死的先兆，故称之为危险性心律失常。
又称为致命性心律失常或恶性心律失常。
危险心律失常是引发心脏猝死的主要原因。
主要表现为晕厥前兆（头昏、头晕、乏力或虚脱、黑蒙）甚至晕厥，急性心肌缺血（心绞痛）或心肌梗塞，急性心力衰竭，低血压或休克等。
二、危险心律失常的常见临床类型临床上最常见的危险性心律失常一类是快速性心律失常，包括窄QRS波和宽QRS波的快速性心律失常；一类是缓慢性的心律失常，包括严重窦性心动过缓，窦性静止/窦性阻滞和Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞。
在临床上常见的危险性心律失常还有危险性室性早搏、阵发性室性心动过速、扭转型室性心动过速、严重室内传导阻滞或完全性房室传导阻滞、Q-T间期延长综合征和病态窦房结综合征。
三、心律失常心电图分析要点（一）心房波：有窦性 P 波、房性 P 波、交界性 P 波、 F 波和 f 波；（二）心室波：有窄的 QRS 波及宽的 QRS 波两种，其中宽的 QRS 波可分为束支型及非束支型，注意有无各种形态，其出现是提早的还是延迟的；（三）心房波与心室波出现的节律：观察两者出现的频率及变化规律，注意是正常的还是过缓的或过速的心率，注意有无各种节律，哪一种占主导地位；（四）查明心房波与心室波之间的关系：如两者关系固定，观察 P-R 间期的值。
如两者关系不固定则需分析两者间有无下传的比例，两者脱节的原因。
相关的心房波出现在心室波之前还是之后，波形形态等。
如两者完全无关，则应注意各波的数量多少。
四、快速性心律失常（一）房颤的类型及处理策略房颤是临床最常见的快速心律失常，是一种非良性病变。
可以引起患者的胸闷、心悸，血栓栓塞并发症，可以导致心功能降低、心力衰竭，生活质量下降甚至是死亡。
对房颤的治疗在临床上具有十分重要的意义。
1. 阵发性房颤。
房颤发作≤7天，多数在24h内，常自动终止。
新发现或首次发作的房颤，应用药物预防常无必要，除非房颤发作与低血压、心肌缺血、或心力衰竭等血流动力学不稳定状态相关，抗凝治疗遵循个体化原则，视其血栓栓塞的固有危险而定；反复发作的房颤，可行心率控制与抗血栓栓塞的治疗。
2.持续性房颤。
房颤发作＞ 7 天，不论药物治疗或电转复使其终止与否，都称持续性房颤。
对于持续性房颤有两点需要注意，一是要求恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选用适当的抗凝剂；二是应当接受易于进展为永久性房颤的事实，其治疗重点转为控制心室率与抗血栓形成方面。
3. 永久性房颤。
经复律后不能维持窦性心律的房颤，或者病人和医生已经决定任房颤继续存在，且不做进一步努力来恢复窦性心律的房颤。
对于永久性房颤的处理，主要是控制心室率和抗血栓栓塞治疗。
房颤的心电图特征如（ ppt11 ）图片所示：窦性 P 波消失，代之以大小、形态、间距不同的 f 波，在下壁导联和 v1 导联 f 波比较清楚； f 波的房室传导： f 波频率为 350-600bpm 。
R-R 间期极不规则（由于房室结内隐匿传导所致）（二）阵发性室上性心动过速的类型及处理策略1.心脏正常，血液动力学稳定。
可以通过刺激迷走神经，使它恢复正常窦律。
也可以通过一些药物，包括维拉帕米、地尔硫卓、腺苷、普罗帕酮，给予相应的药物治疗。
2.伴明显低血压和严重心功能不全。
原则上首先直流电复律或食管心房调拨。
有时可以给用药物，如西地兰，纠正阵发性室上性心动过速。
但预激合并房颤者禁用西地兰。
3. 伴高血压、心绞痛、交感神经张力亢进。
首选β- 受体阻滞剂，包括美托洛尔、艾司洛尔等。
阵发性室上性心动过速通常只包括心房和房室结的冲动形成和传导的异常，其心电图特征如（ppt16）图片所示：表现为心室率规则，约 100-250bpm ；为窄 QRS 波心动过速，除非伴有差传和逆向型房室折返性心动过速；心率很快时，在标准 12 导心电图上自身的 P 波由于被 QRS 波群、 ST 段、 T 波所掩盖而很难识别；阵发性室上速呈突发突止的短阵发作。
（三）危险性室性早搏病理性室性早搏，临床一般按 LOWN 等提出的分级法，分为五级，如（ ppt17 ）图表所示，早搏的级数越高，引发室颤的可能性越大。
急性心肌梗死、不稳定心绞痛发作时、急性心肌炎时或心功能处于急剧恶化时出现的室早，已处于持续性或多形性室速反复发作期的室早，心脏暂停后又被抢救复苏后出现的室早，心电图证明有 QT 间期延长病人出现的室早及一些特殊病症如 Brugada 综合征发生的室早，特别是室早出现的过早、过频，成对成串发生，可能导致危害生命的室速或室颤，都属于危险性室性早搏。
（ppt19）图片显示的是两张危险性室性早搏的心电图，上边这一张是多元性室性早搏的心电图，在同一导联中，出现了不同形态的室早。
下面图是R-on-T的心电图，室早的R波落在前一个T波之上，进而引发了这种室颤。
（四）宽QRS波的心动过速指QRS波群时间≥0.12s、频率＞100次/min、节律规则或不规则的心动过速。
在临床上有室速和室上速两种类型，其中室速占90-95%。
临床上区分宽QRS波的心动过速，是由室速引起还是由室上速引起，对于临床的处理决断是非常关键的。
临床上可以通过既往病史、既往心电图结合临床表现对两种类型的心动过速予以鉴别。
室速的心电图的特征，首先表现出一个宽大畸形的QRS波，与同一患者在窦性心律时的这种QRS波完全不一样。
QRS波与P波没有固定关系，房室分离。
可以在心电图发现心室夺获或者室性融合波。
胸前导联上QRS波群的方向相同。
电轴一般是左偏的。
QRS波群的形态来看，在任何胸前导联上均不呈RS型。
V1 导联 QRS 波群呈正向（右束枝传导阻滞型）时， V1 单相 R 波或双相 qR 或 Rs 型，或呈逆向三相波 RSr ′ , 即所谓的“逆向兔耳征”； V6 R:S ＜ 1 ； V1 导联 QRS 波群呈负向（左束枝传导阻滞型）时， V1r 波＞ 0.03s ，从 r 波起点至 S 波最低点＞ 0.06s ， S 波降支有顿挫； V6 呈 QR 或 QS 型， QS 波的深度振幅＞ 15mm 。
如果明确诊断为室速，可静脉给予病人相应的药物治疗，包括使用普鲁卡因胺、β- 受体阻滞剂、胺碘酮，无效可以给病人进行电复律，如果情况允许，可采用导管射频消融，甚至植入ICD。
对于明确的室速，我们除了要控制它室速本身以外，同时还要控制它相应的基础病，如纠正改善心衰，改善心肌供血，改善心肌的缺血，纠正电解质紊乱，纠正酸碱平衡等都有利于室速的控制。
若一时难于准确诊断室速，应该以预后严重程度优先的原则，或者按构成比例占大多数优先的原则来处理，或者给予病人利多卡因试验性治疗。
（ppt28-30）图片显示的是三种不同类型的宽QRS波心动过速的心电图。
（五）长QT间期综合征和尖端扭转性室速长QT间期综合征（ LQTS ）是一组以心脏离子通道功能障碍的有关疾病。
心脏复极时间的延长使心室易产生早后除极，从而促发各种心律失常，最常见的就是尖端扭转型室速（ Tdp ）。
LQTS 一般分为先天和获得性两类。
引发QT间期延长的药物有胺碘酮、奎尼丁、索他洛尔、氨力农等。
LQTS 常和 Tdp 在一起。
其临床特征表现为，多形性的室性心动过速。
在心电图上会表现出QT间期延长。
这类病人往往出现比较明显的血液动力学异常，出现晕厥和猝死。
病人表现的 Tdp 常呈阵发性，可以自行终止或蜕化为室颤。
LQTS 和 Tdp 的心电图特征如（ppt33）图片所示：Q RS 波极性每搏都变化（尖端扭转）； Tdp 前常有 QT 间期延长；心动过缓常诱发 Tdp 。
对于 LQTS 和 Tdp 的治疗首先要停用所有诱发该心律失常的药物，并纠正电解质紊乱。
Tdp 发作时可以静脉给予硫酸镁。
如果 Tdp 与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关，可临时给予异丙肾上腺素，或可紧急和长期的起搏治疗。
先天性 LQTS 及 Tdp 可用 b - 阻滞剂治疗，心率缓慢者与起搏治疗相配合。
（六）室速室速的心电图特征如（ppt35）图片所示，连续 3 个以上的室早； QRS 波宽大畸形，时间＞ 0.12 秒， T 波与 QRS 主波方向相反；窦性 P 波与 QRS 波无关（房室分离）；心室率 140-180 次 / 秒。
（七）室扑室扑的心电图特征（ppt36）所示：QRS-ST-T波群完全消失，代之以波幅较大均齐的连续波动似正弦波（扑动波）；扑动波较规则，频率为180-250次/分。
（八）室颤室扑的心电图特征（ppt37）所示：QRS-ST-T波群完全消失，代之以基线的不规则波动（颤动波）；室颤波的快慢不规则，频率为250-500次/分，振幅大小不一，振幅≥0.5mV为粗颤，振幅＜0.5mV为细颤。
五、缓慢性心律失常（一）房室传导阻滞缓慢性的心律失常比较常见的就是房室传导阻滞，从病因上可以分原发和继发，继发性房室传导阻滞较少见，只占急诊病例的 15% 。
大约 55% 的继发性因素直接由急性冠脉缺血病变引起，特别是急性心肌梗塞。
其病生理机制是传导系统发生了可逆性缺血损害或不可逆的坏死。
自主神经功能的改变也可以导致房室传导阻滞。
比较严重的这种房室传导阻滞，包括二度Ⅱ型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞和Ⅲ度房室传导阻滞。
1.二度Ⅱ型房室传导阻滞的心电图特征（ppt41）所示， P 波规则出现，发生周期性的 QRS 波群脱漏；P-R 间期固定； QRS 波群正常或增宽；房室传导比例一般为 2 ： 1 、 3 ： 1 、 4 ： 3 等。
2.高度房室传导阻滞的心电图特征（ppt42）所示，房室传导比例超过 3 ： 1 以上。
3. Ⅲ度房室传导阻滞的心电图特征（ppt43）所示， P-P 和 R-R 间期都各自维持自己固有的规律性； P 波的频率较 QRS 波群频率快； P 波与 QRS 波群之间无固定关系；心室波多为房室交界区逸搏心率或缓慢的心室自主节律。
前者 QRS 波形态可正常，频率 40-60 次 / 分；后者则 QRS 波宽大畸形，频率 20-40 次 / 分。
（二）病态窦房结综合征表现为各种的心电图异常。
临床表现出严重的心动过缓，导致血液动力学的不稳定，导致心输出量下降和组织器官低灌注。
病窦综合征分为内源性和外源性，内源性是窦房结先天性的退化。
外源性包括药物性治疗，如β- 肾上腺素能受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、地高辛、奎尼丁等，以及非心脏因素如甲亢、低体温、颅高压等。
病态窦房结综合征的心电图表现如（ppt46-49）图片所示：窦性心动过缓≤ 40 次 / 分，持续时间≥ 60 秒；二度Ⅱ型窦房传导阻滞：在窦性心率中，突然发生 P-QRS-T 波脱落而形成的 P-P 间隔，此长间隔是正常窦性心动周期的二倍或三倍；窦性停搏＞ 3 秒；窦缓伴短阵房颤、房扑、阵发性室上速，发作停止时窦性搏动恢复时间＞ 2 秒。