长期肠外营养支持的理论与实践

HPN的特点： 导管感染少
使用寿命长
HPN的并发症（均在初5年内）

胆囊结石、急性胆囊炎 低锌血症 导管感染 导管阻塞 病毒性心包炎 肠道菌群紊乱
营养支持

口服摄食 从1986年开始，鼓励摄食
肠外营养：热量 1000 kcal / d 25% GW 500 ml 10% Intralipid 500 ml 氮量 9.4 g / d 7% Vamin 1000 ml 酌情加入电解质、维生素、微量元素
能度过2年者，病情均将逐步趋向稳定 “信心 ＋ 耐心”－与病人共勉


SBS的 促代偿措施

摄食－有重要作用 鼓励早期摄食
为增加摄食量，减轻腹泻反应 建议：术中臵（细管）胃造口术 术后：内镜辅助下胃造口（PEG） 夜间经造口管输注EN ，可减少费用及 PN量
（ Nauth J， 2004）

肠康复治疗－对GH及Gln的评价



目前国内的“长期TPN”常见病例

短肠综合征 急性重症胰腺炎（早期） 消化道瘘 胃瘫 恶性肿瘤
TPN超过100天者－尚属少数
长期TPN的并发症

导管性脓毒症 肠屏障功能障碍、细菌毒素移位 肝功能受损 维生素、微量元素缺乏
导管性脓选择优质导管 严格无菌技术 皮下隧道、PICC 采用“全合一”输注系统 避开感染危险地区－ICU


家庭肠外营养（HPN）

降低医疗费用、提高生活质量
国内目前的住房状况－已逐渐具备HPN条件 需病人及家属的理解及配合 医疗体系尚需完善



保护肠屏障

加用谷氨酰氨（Gln）二肽
少量口服摄食（10％）

保护肝功能的措施

低热量供给 1000－1200 kcal / d 适合大多数病人
给予糖脂混合能源，糖脂比例－1:1 给予中、长链脂肪乳剂
长期肠外营养支持的 理论与实践
长期肠外营养的概念


“长期”的时间界定－尚未确定 从并发症及处理角度－30－60天者为多 超过数年者极少 “长期”的含义－对象、并发症、处理方法均 有其特殊之处
适应证：短肠综合征、放射性肠炎、Crohn病、 丧失吞咽功能的其他疾病、 癌症晚期……

短肠综合征

残留小肠长度 若以“ < 100 cm”为标准，相当多的病例并无症状 小肠 < 1 cm / kg＋结肠不全者，才属难治 术中精确测量残留小肠长度－ 具有判断病情、估计预后价值
蔗糖酶的特异酶活性（U/g,n=10）
30 25 20 15 10 5 0 实验组 对照组
结肠
盲肠
十二指肠
蔗糖酶的特异酶活性（U/g,n=10）
30 25 20 15 10 5 0 实验组 对照组
结肠
盲肠
十二指肠
麦芽糖酶的特异酶活性（U/g,n=10）
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 结肠 盲肠 十二指肠 实验组 对照组

2004年监测结果
人体指数（BMI） 三头肌皮皱厚度（mm ） 上臂肌围（cm）

病人 16.2 10.2 14.6
正常值 18－24 15－18 21－26
双能X线吸收（DEXA）： 脂肪群（FM）、无脂群（FFM）、骨成分含量（BMC） 均在正常范围之内
2004年监测结果（续）
红细胞 （1012/L） 血尿素氮 （mmol/L） 转铁蛋白（g/L） 血磷（mmol/L） 血硒（mmol/L） 维生素E（mol/L） 维生素B12（pg/ml） 铁蛋白（ng/ml） 病人 2.97 6.9 1.52 0.7 0.7 9.8 1685 587 正常值
许剑民，吴肇汉等：外科理论与实践 （2000）
十二指肠的代偿作用
全小肠切除后残留肠道粘膜细胞纹状缘双糖酶的表达 SD大鼠 350-370g 全小肠切除 术后肠内喂养3月 取肠管粘膜组织作酶活性测定（特异酶、总体酶） 蔗糖酶 麦芽糖酶 乳糖酶 酶活性－反映消化能力、代偿情况
吴文川等，中华普通外科杂志（2004）



5.全小肠切除HPN19年
治疗经验介绍
原发病情况



女， 27 岁（当时） 1986年1月 妊娠7月 急腹症 腹膜炎 休克 急症手术探查 肠扭转 肠坏死 全小肠＋右半结肠切除 一月后 十二指肠－横结肠吻合
实施家庭肠外营养
1986年～至今 已19年余 自行配制 TNA 液 晚上输注 白天自由活动 照常口服摄食 定期医院随访
实验结果提示




实验组残留肠道的三种酶的活性均显著增加 十二指肠的代偿发挥重要作用 特异酶活性>总体酶活性－提示酶活性增加主要是由于 每个粘膜细胞内酶的增加，而不是粘膜细胞数的增加 SBS代偿的两个高峰： 初期：形态学代偿，增加消化吸收面积 后期：酶学的代偿，加强消化功能 这些可能是实验鼠能长期存活的主要机制
导管性脓毒症的防治（续）

抗生素封管 头胞他定 1 g qd 3 约50％的有效率
保护肠屏障－避免肠道细菌移位 创造条件实施肠内营养、家庭肠外营养（HPN）


关于家庭肠外营养（HPN）

在欧美国家，已相当普遍
可明显降低导管性脓毒症的发生率 发生次数：0.2次/导管.年 显著低于住院病人 延长导管使用寿命 可长达26个月/导管
吴国豪等 （World J Gastroenterol 2003）


SBS的手术治疗

小肠倒臵： 取末段小肠8 10 cm
结肠间臵： 取横结肠 10 15 cm 有减缓肠内容物排空、增加吸收的作用

关于小肠移植



高死亡率－仍是个大难题（Pllatell，2002） 一年生存率－75％ （Nishida，2002） －54％ （Kato，2002） UCLA小肠移植33例（60％有肝损害） 一、三年生存率达到77％及52％（Farmer,2004） 较10年前已有很大进步 国内：数个单位已在攻关 相比HPN的5年死亡率（30％）－ 目前，小肠移植尚难成为SBS的主要治疗手段
2. 急性重症胰腺炎的处理体会

早期－肠外营养为必须
加用Gln 2 3周后－创造条件实施EN 鼻空肠管 PEJ 提倡术中预臵空肠造口管



3. 消化道瘘的处理体会

控制感染 充分引流 TPN ＋ EN 生长抑素 谷氨酰胺 生长激素
4. 胃瘫的处理体会

胃肠减压
小剂量红霉素（1 mg /kg）iv gtt 胃复安 谷氨酰胺 耐心等待，曾有>3月的病例
15N-氨基酸吸收试验
5年
吸收（％） 粪排出（％） 尿排出（％）

病人 66.3 33.7 29.2
对照 99.3 0.7 37.7
10年 病人 69.2 31 31
对照 97.5 0.3 31
提示病人的残留肠道对氨基酸有相当的代偿性吸收 在病后5年内已达到代偿的最大极限
病人代偿机制的探讨




给予富含BCAA的氨基酸液
几种疾病的处理体会
1. 短肠综合征
2. 急性重症胰腺炎 3. 消化道瘘 4. 胃瘫 5. 全小肠切除后HPN19年的经验
1. 短肠综合征（SBS）的处理体会

经过（12年）代偿，可能完全摆脱PN者 1. 残留小肠>35cm + 完整结肠 2. 残留小肠>50cm + 右半结肠缺失
摄食－促代偿的重要因素

食物的直接刺激－－促进增生
食物可提供Gln等必需营养素 未消化的食物纤维可在结肠内被利用 （产生SCFA 等）


保护肝功能的经验



HPN的总热量输入不宜太多 本例仅 1000kcal / d 采用糖脂混合能源，减少葡萄糖用量 本例的糖脂比例为 1 : 1 鼓励口服摄食 可有效避免肠粘膜的萎缩，减少毒素吸收 处理好便次增多的后果（全身、局部）
谢
谢
2.12-3.6 1.0-1.6 1.3-4.5 17.8-32.5 200-950 16-142
2004年监测结果（续）


骨髓活检：铁成分较多，大多在细胞外 脂质过氧化： 终产物测定 血MDA 、4-hydroxyalkenal值－明显高于正常值 尿中8－羟鸟苷酸－明显高于健康对照值 肝肾功能－始终保持正常（妊娠期例外）
目前母、女情况

母：继续HPN 生活质量好 近5年相当稳定 已无需定期监测措施
女：已就读中学 智商高

摄于2004年5月
摄于2004年5月
结语




长期肠外营养－ 保护肝功能和减少导管感染是两大关键 保护肝功能－ 低热量供给和尽早肠内营养是两大重要措施 减少导管感染－影响因素： 导管质量、环境、隧道、肠屏障 HPN－需得到“医保”覆盖和社区医疗的保障 关于短肠综合征 肠康复治疗的疗效有个体差异 小肠 > 50cm、结肠完整者，经过1 2年的代偿 后可能适应而摆脱PN
SBS肠功能的影响因素： 年龄、回盲瓣、结肠、空回肠、原发病、摄食情况 SBS的肠功能失代偿期－是长期肠外营养的适应证



放射性肠炎

常见因素－腹、盆部恶性肿瘤放疗后
临床表现－肠梗阻（机械性＋动力性） 小肠病变呈弥漫性 肠消化、吸收功能受损 多数在3－6月后症状可缓解 少数需手术 常需3个月的肠外营养支持
残留结肠的代偿
十二指肠的代偿 食物的刺激作用


SBS的结肠形态学变化