静脉输血

复习旧课：
导入新课：
授课内容：
第十三章静脉输液与输血
第一节静脉输液
定义：静脉输液（intravenous infusion）是将大量无菌溶液或药物直接输入静脉治疗方法。

一、临床补液原则
1、先胶后晶、先盐后糖
2、先快后慢
3、宁酸勿碱、宁少勿多
4、补钾四不宜输液后，尿量增加到40ml/h时，需要适当补钾。

补钾时注意不宜过浓（浓度不超过%），不宜过快（不超过20mmol/h），不宜过多（成人每日不超过5g，小儿体重），不宜过早（见尿后补钾）。

输液过程中严格掌握输液速度，随时观察患者反应，根据病情变化及时调整。

二、周围静脉输液法
周围浅静脉分布于皮下的肢体末端静脉，表浅、安全
①肘正中静脉、头静脉、贵要静脉（紧急输液时、采集血标本、静脉注射、PICC）
②手背静脉网（首选）
③大隐静脉、小隐静脉、足背静脉网（小儿），由于下肢活动受限，且危险性高，较少选用三、颈外静脉穿刺置管输液法
中心静脉穿刺技术要求较高，一般由麻醉师或有经验的医生、护士在严格的无菌条件下完成。

颈外静脉属于颈部最大的浅静脉，在下颌角下方垂直下降，越过胸锁乳突肌后缘，于锁骨上方穿过深筋膜，最后汇入锁骨下静脉。

特点是行径表浅、位置固定，易于穿刺，但不可多次穿刺。

临床上常用医用人体硅胶管插入静脉内。

该管的特点：质软、光滑、无毒、不易老化、对组织刺激性小、有短期的抗凝作用，能在静脉内停留较长时间
【适应症】①需要长期输液，而周围静脉不易穿刺者。

②为周围循环衰竭的危重病人测量中心静脉压。

③长期静脉内滴注高浓度的、有刺激性药物或行静脉高价营养输液。

【穿刺部位】在近锁骨中点上缘与下颌角联线的上1／3处，颈外静脉外侧缘
【用物准备】
【操作步骤】
【注意事项】
1、严格执行无菌操作原则和查对制度，预防感染和差错事故发生。

2、仔细选择穿刺点，穿刺点位置不可过高或过低。

3、输液过程中加强巡视。

4、防止硅胶管内发生凝血。

5、穿刺点上的敷料每日更换，潮湿后立即更换，并按正确方法进行消毒。

四、锁骨下静脉穿刺置管输液法
锁骨下静脉较表浅、粗大、固定、常处于充盈状态、不易塌陷。

因管腔大，血量多，输入刺激性药物时，能很快被稀释。

【适应症】
①长期不能进食或丢失大量液体，需补充大量高热量、高营养液体及电解质的患者。

②各种原因所致的大出血，须迅速大量输入液体，纠正血容量不足或提升血压的患者
③需较长时间接受化疗的患者
④需测定中心静脉压或需要紧急放置心内起搏导管的患者
【体位】病人去枕平卧，头低肩高（肩下垫软枕），头转向对侧，显露胸锁乳突肌
【穿刺点部位】胸锁乳突肌外侧缘与锁骨上缘所形成夹角的平分线上，距顶点～1cm处
【注意事项】
1、严格执行无菌操作及查对制度
2、准确选择穿刺点
3、射管时避免硅胶管全部射入体内
4、退针时防止硅胶管被吸入
5、输液过程中加强巡视
6、防止硅胶管内发生凝血
7、穿刺点上的敷料应每日更换，潮湿后要立即更换，并按正确的方法进行消毒
五、常见输液故障及排除方法
（一）溶液不滴
1、针头滑出血管外：液体注入皮下组织，局部肿胀、疼痛
处理方法：拔出针头，另选血管重新穿刺
2、针头斜面紧贴血管壁：妨碍液体顺利滴入血管，不疼、不滴、局部无肿胀疼痛
处理方法：调整针头位置或适当变换肢体位置或在头皮针层部垫棉签等，直至点滴通畅
3、针头阻塞：检测方法为一手捏住滴管下端输液管，另一手轻轻挤压靠近针头的输液管若感觉感有阻力，松手后无回血，表示针头已阻塞
处理方法：更换针头，重新选择静脉穿刺
4、压力过低：由于输液瓶位置过低或患者肢体抬举过高或患者周围循环不良所致。

处理方法：适当调高输液瓶或放低肢体位置
5、静脉痉挛：穿刺肢体暴露在温度过低环境中过长或输入的液体过凉
处理方法：局部热敷缓解痉挛
（二）茂菲滴管内液面过高
（三）茂菲滴管内液面过低
（四）输液过程中，茂菲滴管内液面自行下降
六、常见输液反应及护理
由于长时间大量或输入的液体不纯，输液管不洁以及多次反复穿刺等原因常常会出现一些并发症。

由于输液本身造成的反应，称为输液反应。

（一）发热反应（fever reaction）（常见的输液反应）
（二）循环负荷过重反应（circulatory overload reaction），即肺水肿
（三）静脉炎（phlebitis）
（四）空气栓塞（air embolism）
七、输液微粒污染
输液微粒（infusion particle）是指输入液体中的非代谢性颗粒杂质，其直径一般为1-15微米，少数加大微粒可达50-300微米。

输液微粒污染是指在输液过程中，将输液微粒带入人体，对人体造成严重危害的过程。

预防措施：
八、输液泵的应用
输液泵（infusion pump）是指机械或电子的输液控制装置，通过作用于输液导管达到控制输液速度的目的。

适应症：用于需要严格控制输入液量和药量的情况。

如升压药物、抗律失常药物、脱水剂、静脉麻醉、婴幼儿输液等。

需严格控制滴速的病人，用输液泵是安全输液的一个重大进展。

（一）输液泵的分类及特点
1、活塞型注射泵
输注药液流速平稳、均衡、精确，体积小、充电系统好、便于携带，便于急救中使用。

多用于危重患者、心血管疾病患者及患儿的治疗和抢救，也用于注入需避光的或半衰期极短的药物。

2、蠕动滚压型输液泵
（1）容积控制型输液泵：只测定实际输入的液体量，不受溶液的浓度、粘度及导管内径的影响，输注剂量准确。

（2）滴数控制型输液泵：利用控制输液的滴数调整输入的液体量，可准确计算滴数。

①可携式或半携式。

适用于家庭、小儿及化疗病人等，带泵注射器即属此类型。

②固定式输液泵。

目前多采用第三代计算机控制导管挤压定容量输液泵。

有多功能监护及监测系统，体积较大，适用于医院，输液容量范围为1-499ml／小时，还有自动报警装置。

第二节静脉输血
静脉输血（Blood transfusion）是将全血或成分通过静脉输入体内的方法。

正常人的血液总量占体重的7％～8％，即每公斤体重有70～80ml血液。

一个体重为60kg人的平均血量为4500ml。

成人一次失血不超过全身血量的10％，对机体无明显损害。

若失血量超过全身的20％，即可引起机体活动障碍，需及时进行输血或补液。

一、静脉输血的目的及原则
(一)静脉输血的目的
1、补充血容量：用于大失血。

成人一次出血在500ml以内，不需输血，约2周可恢复。

失血>1000ml时病人血压下降、头晕等，应及时输血。

2、增加血红蛋白：用于纠正贫血。

3、增加白蛋白：用于纠正低蛋白血症。

4、供给凝血因子：输新鲜血或成分血，用于治疗凝血功能障碍。

5、输入抗体、补体：增强抗感染能力，用于严重感染病人。

（二）静脉输血的原则
1、输血前必须做血型鉴定及交叉配血试验；
2、选用同型血液输注；
3、如需再次输血，必须重新做交叉配血试验
二、血液制品的种类
（一）全血
1、新鲜血：保存血液中原有成分。

可补充各种凝血因子及血小板，对血液病人尤其适用。

2、库存血：保留红细胞及血浆，但白细胞、血小板、凝血因子破坏较多，含量少，适用于各种原因引起的大出血。

库存血冷藏于4℃冰箱内，使红细胞的新陈代谢降低，并抑制细菌生长。

一般保存2～3周，保存时间越长，血液成分变化越大，酸性越高，钾浓度也越高［原因：保存时间越长，红细胞溶解，释放出大量钾离子］，故大量输入库存血时，要防止酸中毒和高钾血症。

（二）成分血
成分血纯度高、体积小、比全血疗效好，副作用少；比全血含钾、氨和枸椽酸钠低，更适合肝、肾、心功能不全的病人；可一血多用，节约用血，针对性使用。

1、血浆
血浆（全血经分离后所得的液体部分）的主要成分是血浆蛋白，不含血细胞，因此不出现凝集反应，使用时不需检验血型，其作用与全血相似。

（1）新鲜血浆：采血后立即分离，然后输入，基本能保留血浆内的各种成分
（2）保存血浆：除血浆蛋白外，其他成分随着时间的延长逐渐被破坏，保存时间一般为6M （3）冰冻血浆：将普通血浆置于-20～-30℃低温下保存为冰冻血浆。

保存期可为5年。

使用时需在37℃～39℃温水中溶化，直到完全溶解后，立即输注以免纤维蛋白原析出。

（4）干燥血浆：把冰冻血浆放在真空装置下，加以干燥而成，又称为冻干血浆。

保存时间为5年，使用时用等渗生理盐水溶解后使用。

2、红细胞
（1）浓缩红细胞：全血抽出后，除去血浆后剩下的为浓缩红细胞，24h内直接输入，也可加入适量生理盐水，呈红细胞悬浮液输入，适用于贫血和C O中毒的病人
（2）洗涤红细胞：离心洗涤，白细胞、血小板被洗涤，抗体物质减少。

适用于脏器移植术后、尿毒症以及血液透析后高血钾病人
（3）红细胞悬液：提取血浆后的红细胞加入等量红细胞保养液制成。

适用于战地急救、中小手术者。

3、白细胞浓缩悬液：输入白细胞可治疗粒细胞缺乏症病人。

4、血小板浓缩悬液：治疗严重的再生障碍性贫血、血小板减少症等。

输血小板时需轻轻转动容器，使沉淀血小板悬浮于血清中，不必过滤进行输注，输注速度要快，每分钟80～100滴。

5、各种凝血制剂
（三）其他血液制品
1、清蛋白制剂
2、纤维蛋白原
3、抗血友病球蛋白浓缩剂
三、静脉输血的适应症和禁忌症
适应症：1、各种原因引起的大出血
2、贫血或低蛋白血症
3、严重感染
4、凝血功能障碍
禁忌症：急性肺水肿、充血性心力衰竭、肺栓塞、恶性高血压、真性红细胞增多症、肾功能极度衰竭、对输血有变态反应者
四、血型及交叉配血试验
（一）血型与红细胞凝集
1、ABO血型系统
根据凝集原（红细胞膜上所含的抗原）和凝集素（血清中的抗体）将人类血型分为A、B、AB、O四种。

2、Rh血型系统
以D抗原存在与否将血型分类。

血液中存在D抗原为Rh阳性。

血液中无D抗原为Rh阴性。

临床意义：①Rh血型系统所致的溶血输血反应：人类血清中不含Rh的天然抗体，当Rh阳性人的血输给了Rh阴性的人，就会在受血者体内产生Rh抗体，当再次输入Rh阳性血液后，便会出
现一定程度的溶血性输血反应（由于Rh抗体一般不结合补体，所以由Rh系统血型不合引起的溶血性输血反应是一种血管外溶血反应，以高胆红素血症为其特征。

一般在输血后一周或更长时间出现症状，轻度发热，伴乏力等）。

确诊后避免再次输血。

故重复输血时，即使输同一献血者的血也应重做交叉配血试验。

②新生儿Rh溶血病：当胎儿的Rh阳性红细胞由于某种原因（如少量胎盘绒毛脱落进入母体Rh阴性血循环）刺激母体产生抗Rh抗体，当她再次怀孕Rh阳性胎儿时，这些抗Rh抗体可透过胎盘进入胎儿的血液内，并能与胎儿或新生儿的Rh阳性红细胞发生凝集和溶血，甚至死亡。

（二）血型鉴定及交叉配血试验
1、血型鉴定
当Ａ型红细胞与B型血清或B型红细胞与Ａ型血清相混时，都会由于抗原与抗体相遇而发生一系列反应，使红细胞凝集成团，这种现象叫红细胞凝集。

只与标准血清Ａ产生凝集者为B 型，只与标准血清B产生凝集者为B型，与标准血清A、B均产生凝集者为ＡB型，与标准血清Ａ、均不产生凝集者为O型。

2、交叉配血试验
一般情况下，输血主要考虑给血者的红细胞不被受血者血清的凝集素所凝集，因O型血人红细胞上无凝集原，可输给其他三种血型人。

输血时常输入全血，一般给血者的血清凝集素不会与受血者的红细胞发生凝集［原因：由于给血者的血清凝集素进入受血者的血循环后很快被稀释，使血清凝集素的浓度降低到不足以同受血者的红细胞发生凝集反应］，但输血量过多、过快时仍有可能发生凝集反应［原因：凝集素来不及被稀释，或者有的给血者凝集素虽然能被受血者血浆稀释，但效力特强］。

因此输血时原则上选择同型血者的血液，只有在紧急情况下，才可选择适宜输的异型血，而且输血不宜太快、太多（一次<300ml）。

交叉配血：把给血者的红细胞与受血者的血清相混合称主侧。

把受血者的红细胞与给血者的血清相混称次侧。

主次两侧均无凝集，为配血相合，可输血；主侧凝集，次侧不凝集，为配血不合，不能输血；主侧不凝集，次侧凝集，则配血基本相合，必要时可输血，但需谨慎。

五、静脉输血的方法
（一）输血前的准备
1、备血：根据医嘱备血，抽取血标本2ml，与输血申请单及血型、交叉配血单一同交血库。

注意认真核对，避免同时为两个病人取血。

2、取血：凭提血单取血，护士应与血库人员一起认真检查病人床号、姓名、住院号、血型、交叉配血试验结果、取血量、采血日期，同时检查血液质量，有无浑浊、泡沫、凝块、容器有无破损、标签是否清楚等。

正常血液分两层，上层血浆呈淡黄色，半透明；下层为红细胞，呈均匀暗红色。

两者之间界限清楚，无凝块。

[异常情况：血浆变红或浑浊，有泡沫，血细胞呈紫玫瑰色，两者界限不清或脱落，提示可能溶血，不能使用]
3、输血之前与病室另一护士再次核对上述内容，确认无误后方可输入。

4、输血前轻轻转动血袋使血浆与血球充分混合，勿剧烈震荡血液以免红细胞大量破坏引起溶血，不能加温防止血浆凝固变性引起反应，库存血应在室温下放置15～20分钟后再输入。

5、输血前后及两瓶之间，应输入生理盐水约50ml，前者避免浪费血液，后者以防两个供血者的血液发生凝集反应。

不能用复方氯化钠溶液，因其含钙剂可使血液凝固。

6、血液内不能随便加药，防止溶血或凝集。

7、密切观察输血过程中病人反应。

输血后血袋先别处理，在确保病人无任何反应后再行处理。

8、输血前30分钟注射抗过敏药和激素。

输血开始时速度要慢，约15分钟无反应，可调整到正常滴速。

（二）输血法
1、直接输血法是将供血者的血液抽出后，立即输入病人静脉的一种方法。

适用于急需输血而又无库血时，或婴幼儿少量输血。

（1）用物：治疗盘内备％枸椽酸钠溶液、50ml注射器数个、其他用物同静脉穿刺法。

（2）操作
2、间接输血法是将已抽出的血液输入静脉的方法。

分为以下两种。

（1）开放式输血法
用物：血液、无菌漏斗、生理盐水，其余同开放式输液法。

操作
（2）密闭式输血法
用物：输血器、血液、生理盐水，其余同密闭式静脉输液法。

操作
六、自体输血和成分输血
（一）自体输血
自体输血指术前采集病人体内血液或手术中收集自体失血，经过洗涤、加工，在术后或需要时再回输给同一病人的方法。

种类：输前预存自体血
输前稀释血液回输
术中失血回输
优点：无须做血型鉴定和交叉配血试验
节省血源
避免了因输血引起的疾病传播
（二）成分输血
1、定义：成分输血（component transfusion）是根据患者需要，使用血液分离技术，将新鲜血液快速分离成各种成分，然后根据患者需要，输入血液的一种或多种成分。

2、注意事项：
①为确保效果，以新鲜血为宜，必须在24h内输入体内；
②成分血输入前须做交叉配血试验，除血浆和清蛋白制剂；
③输血前遵医嘱给予抗过敏药物；
④护士全程守护，严密监护；
⑤先输成分血，后输全血
七、常见输血反应及护理
（一）发热反应
1、原因
（1）存在致热源，因血液保存不当、输血器具消毒不彻底、或被致热源污染。

（2）多次输血的病人，血液中可产生白细胞凝集素或血小板凝集素，再次输血时，与所输入的白细胞和血小板发生反应，产生凝集，并在网状内皮系统内破坏，可引起发热反应。

2、临床表现
病人在输血后1～2小时，出现发冷、寒战，体温升至38～40℃，发热持续时间不等，轻者持续1～2小时可缓解，伴头痛、恶心、呕吐等。

3、护理
（1）反应轻者减慢输液速度；若症状继续发展，应立即停止输血，并将输血器、剩余血及血瓶一同送检验科。

（2）对症处理。

输血前用抗过敏药。

同输液的发热反应。

（3）按无热源技术配制、保存血液，严格消毒采血、输血用具，并无菌保存。

（二）过敏反应
1、原因
（1）输入的血液中含有使病人过敏的物质。

（2）献血者的血液中含变态反应性抗体，与病人血液内相应的抗原相遇，发生反应。

（3）多次输血产生过敏性抗体，再次输血，抗原抗体结合，发生反应。

2、临床表现：多发生于输液完毕时，轻重不一，轻者皮肤搔痒，局部或全身出现荨麻疹；重者颜面出现血管神经性水肿、喉头水肿、支气管痉挛等；再重者发生过敏性休克。

3、护理
（1）立即停止输血，皮下注射1：1000肾上腺素～1ml，危重时可作静脉注射，以松驰平滑肌，改善气道。

（2）对症处理：轻者抗过敏治疗；严重喉头水肿者气管切开；休克者抗休克治疗等。

（3）有过敏史者不得献血，献血者在采血前4小时禁食。

（4）有过敏史者输血前注射抗过敏药。

（三）溶血反应
血管内溶血（血液中红细胞凝集成团，继而发生溶解，大量血红蛋白散布到血浆中而导致机体发生一系列反应），为最严重的输血反应。

1、原因
①输入异型血，多由于ABO血型不相容引起。

②输血前红细胞已变质溶解。

例如血液贮存过久、血温过高，输血前加热或震荡过剧，血液污染或加入高渗或低渗溶液，使红细胞破坏
2、临床表现
一般输入10～20ml后即可出现症状。

红细胞凝集成团，阻塞部分小血管，症状较轻，可出现头部胀痛、面部潮红、恶心呕吐、心前区压迫感、四肢麻木、腰背剧痛等；继而由于凝集的红细胞溶解，症状加重，
大量血红蛋白进入血浆，以致出现黄疸、血红蛋白尿（酱油色），伴寒战、高热、呼吸困难、血压下降等；后大量溶解的血红蛋白进入肾小管，遇酸性物质而形成晶体，病情更加严重，导致急性肾功能衰竭、严重者可致死亡。

3、护理
①立即停止输血，为病人吸氧，通知大夫，遵医嘱皮下注射1：1000的肾上腺素～1ml。

②再次核对，查看血型及交叉配血试验，残余血送检，重做血型鉴定和交叉配血试验，查找原因。

③建立静脉通道，以备抢救。

严密观察生命体征的变化。

④双侧腰封或肾区热敷，以解除肾血管痉挛，保护肾脏。

准确记录尿量、尿色、测定尿血红蛋白。

⑤对尿少、尿闭者按急性肾衰处理。

严格控制入量，纠正水、电解质紊乱，防止高血钾，必要时行透析疗法。

血管外溶血（多由Rh系统血型不合引起，以高胆红素血症为其特征）：一般在输血后一周或更长时间出现症状，轻度发热，伴乏力等。

确诊后避免再次输血。

（四）与大量输血有关的反应
大量输血是指在24小时内紧急输血量大于或相当于病人总血容量。

1、心脏负荷过重：同静脉输液的心脏负荷过重反应。

2、出血倾向：输入大量库存血时，可等引起出血［原因为其中血小板数、凝血因子减少，表现为皮肤粘膜淤点、淤斑，穿刺部位可见大块淤血或手术渗血等］。

故大量输血时应输入新鲜血，或与库存血交叉使用。

并认真观察，及早发现，对症处理。

3、枸椽酸中毒、低血钙、高血钾：肝功不全的病人，输入大量含抗凝剂的血后，无法及时将其破坏，造成枸椽酸中毒。

另外枸椽酸与体内游离钙结合使血钙下降，出现手足抽搐，心律失常等。

库存血中钾离子随着时间延长而浓度加大，输血后会发生高血钾。

要严密观察病情，输库血大于1000m l时需补钙。

4、酸碱失衡：库存血时间越长，酸性越大，大量输血会造成酸中毒。

（五）其他反应
1、空气栓塞：同静脉输液反应。

见静脉输液反应的空气栓塞。

2、输血传播的疾病：肝炎、艾滋病、疟疾等可通过输血，传染给病人。