ICU护理查房6月概要教学提纲

呼吸机参数情况
日期 参数 模式
F（次/分 ）
VT（ml)
PS(mmhg)
PEEP(mm hg)
FIO2(%)
5月21日 SIMV 14
400
15
5
80
5月22日 SIMV 16
400
15
3
45
5月25日 SIMV 16
400
15
3
35
5月30日 SIMV 15
400
12

3
35
6月1日
SIMV 15
ICU护理查房6月概要
入院检查
1.查体： T:36.9℃，P：59次/分,R:15次/分， BP:144/89mmhg,SPO2:94%,GCS:4分。 双肺叩诊清音，未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，未 扪及震颤，无抬举样心尖波动。颈阻(-)，颈静脉无露张， 颈静回流征阴性。腹部平软，未见胃肠型、蠕动波，未扪及 腹部包块，无肌紧张，肝脾未扪及。移动性浊音阴性。肠鸣 音稍弱。肛门外生殖器未查。肢体刺痛无反应，四肢肌张力 不高，肌力不能查出，双侧病理反射未引出。
• 2、病员在术后感染指标一直上升，感染加重明显，抗生素从头 孢呋辛---哌拉西林他唑巴坦---舒普深+万古霉素，脱管不利于患 者疾病的预后，也不利于病员感染的控制。
• 3、病员水电解质紊乱及酸碱平衡失调，有创伤性休克，呼吸机 能够维持其正常的呼吸状态，是病员气道开放的主要辅助工具 。
• 4、病员带机7天左右，因脑水肿情况，暂不考虑气管切开。
PO2 167 231 190 正常 正常 123 132 90 123
BE
-3.2 -9.3 -7.5 正常 -4.8 -5.3 -1.6 -6
-1.6
HCO3 17 14.3 正常 21.4 18.3 17.7 21.6 17.1 22
LAC 3.7 11.5 正常 2.8 2.3 2.9 1.9 2.5 1.8
2.辅助检查： 急诊颅脑CT: 1、双侧颞叶脑挫伤可能：2、蛛网膜下腔出
血：3、脑水肿，不除外脑疝形成可能；4、颅内散在积气； 5、双侧额颞顶部薄层硬膜下血肿形成； 其他辅助检查未见 明显异常。
2020/6/10
诊断
1.重症颅脑损伤 2.创伤性休克 3.左侧面部软组织撕裂伤 4.上消化道出血 5.电解质紊乱 6.重度贫血 7.低蛋白血症
2020/6/10
治疗
1. 予以气管插管，呼吸机辅助呼吸，前期予以去甲 肾上腺素升压，于5月23日暂停。
2. 脑水肿明显，监测颅内压20-21mmhg，甘露醇脱水 降颅内压；
3. 泮托拉唑抑酸，氨甲环酸止血；小牛血清去蛋白、 醒脑静营养神经及促醒治疗，头孢呋辛预防感染， （后期应感染原因，改用哌拉西林他唑巴坦-舒普深+ 万古霉素），输血、输蛋白对症治疗。
• 脱机过程中注意事项：
• 1.呼吸机脱机的时间，适合在白天脱机，撤机时间宜选择在上 午8时---10时，下午3时---6时，患者良好的睡眠后，此时患者精 力较充沛，易耐受各种应激。
病情情况
1、入院时间：2015-5-21 14:45 （1）气管插管，呼吸机辅助呼吸，白眉蛇毒血凝酶止血，破伤风抗毒注 射；请神经外科会诊，局部清创缝合和加压包扎术； （2）于16:00行术前准备，送病员至手术室，行开颅血肿清除+去骨辦减 压术；安置头部血浆引流管，持续颅内压监测，术中测得为19mmhg；于 23:31分返回病房。危急值提示，血气分析PH7.22 ，乳酸（LAC） 5.6mol/L，快速补液。
2、2015-5-22 血钾6.17mmol/L，血钙1.77mmol/L,凝血功能FIB0.64g/l。血红蛋白59g/l ，白蛋白20.7g/l，予以输入新鲜冰冻血浆，悬浮红细胞，人血白蛋白等 对症处理，并予以葡萄糖酸钙静滴、碳酸氢钠纠酸。
3、2015-5-22至5月29日 多次复查颅脑CT：目前1、额顶叶、小脑区域脑挫伤并见较大、较多血肿 ，较前范围无明显增加，水肿更明显。2、、脑水肿较前更明显，脑疝形 成不除外。3、额、枕部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血。
讨论？？？
• 根据患者情况，针对病员机械通气情况我们做一 个讨论？
• 病员从5月21日入院行气管插管----期间行脱机实 验失败-----6月2日行气管切开，脱管成功，行超级 雾化。
• （在此期间患者气管插管共计12天，气管切开后 脱管成功）。
• 现在，需要我们讨论一下患者为什么会带机这么 久，又为何会脱机困难？
CRP 16 59 77 210 234 187 147 157 77
讨论问题： • 1、病员为什么脱机困难呢？ • 2、脱机过程中又应该注意什么？
答案大揭秘：
• 脱机困难原因？
• 1、病员意识情况差，脑水肿明显，瞳孔情况是双瞳等大等圆 5C--3C---3B---3A的一个过程，呼吸机是病人的生命通道，不易 脱管，防止影响呼吸情况，防止呼吸衰竭。
400
10
3
50
至6月2日气管切开后，脱机成功。
血气分析结果：
日期 5-21 5-22 5-23 5-27 5-28 5-29 5-30 5-31 6-3
PH 7.57 7.42 7.46 7.54 7.47 7.49 7.45 7.44 7.46
PCO2 19 22 34 26 25 23 31 26 31
• 脱机的指征：
• （1）原发病已基本愈或病情稳定；
• （2）营养状况及肌力良好，断开呼吸痊机后，呼吸平稳，无辅 助呼吸肌参与呼吸现象；
• （3）呼吸频率<30次/min，潮气量>300ml;
• （4）神志清楚、反应良好，有张口及咳嗽反射；
• （5）神智清醒，肺部感染控制或基本控制，无痰或少痰；
• （6）氧和良好，吸入氧浓度（Fio2）<0.6时，动脉血氧分压（ Pao2）>60mmHg，能够维持动脉血二氧化碳分压（Paco2）在 相对正常范围内。
2020/6/10
病情情况
4、2015-5-23 行有创动脉压监测。 5、2015-5-29 患者出现发热症状，监测体温波动在37.5-39oC,予以冰毯亚低温保护脑细胞治疗 ，目前考虑肺部感染可能性较大，改用哌拉西林他唑巴坦抗感染。 6、2015-5-30 病员持续高热38.4-39.5oC，用舒普深加万古霉素抗感染，并完善腰椎穿刺，送 检脑脊。 7、2015-6-2 患者气管插管时间长，短时间内脱机困难，予以行气管切开术。