病历质量控制总结

病历质量控制总结 Final revision by standardization team on December 10, 2020.

2015年病历质控总结

质控科对本年度1月至11月进行了质量检查，检查结果如下：

（一）运行病历以抽查的方式，每月抽查两次，每次每位住院医师抽查2~3份，共抽查病历710份、甲级病历643份，占病历总数的90.6%，乙级病历67

1、医嘱、病程记录上级医师未冠签。

2、未及时书写病程记录及入院记录。

3、未严格按医院要求格式排版。

整改要求：

1、各科室必须对照存在的问题认真整改。

2、对运行病历中存在问题的责任医师进行处罚。

3、严格按医院要求格式书写、排版。

3、希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历整洁、完好，并督促科室医师认真学习病历文书书写要求，提高病历书写质量。

（二）归档病历：应归档病历4753份，已全部归档。每月每位住院医师抽查3~5份病历，共抽查900份，甲级病历813份，占病历总数的90.3%，乙级

1、病案首页漏填操作。

2、女性入院记录缺月经史。

3、儿科入院记录缺喂养史及生长发育史。

4、各处入院时间不一致。

5、各项数目及描述，不同地方描述不一致。

6、首次病程记录诊断依据粘贴现象严重，重点不突出。

7、病程记录中缺少对辅助检查阳性结果、病情变化及治疗效果分析记录。

8、中医病历缺少中医类描述及中医分析。

9、出院记录诊疗经过简单，带药出院无具体药名、用法用量。

10、出现大量手写医嘱。

整改要求

1、各科室必须对照存在的问题认真整改。

2、完善病案首页，各项操作均需登记在病案首页。

3、病程记录需对辅助检查阳性结果、危急值、病情变化进行分析记录。

4、女性患者入院记录不能缺月经史.

5、认真书病历保证病历中的各数具及描述的一致

6、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多

7、科室组织医护人员学习病历书写规范

8、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。

9、希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历整洁、完好，并督促科室医师认真学习病历文书书写要求，提高病历书写质量。

质控科

2016-01-06