长期发热的病因诊断方法2——可致发热的血液系统疾病
长期不明原因发热性疾病的临床诊断思维
·综述·长期不明原因发热性疾病的临床诊断思维李刚 李儒贵 谭华炳发热是临床各科常见的症状和体征，常见于感染性疾病，特别是传染病常常伴有发热，许多传染病以“热”命名。
不明原因发热（fever of unknown origin，FUO）是临床各科，特别是感染性疾病科医师经常面临的问题，患者临床表现特异性差，病因诊断是临床常见的难题，而且引起发热的病因繁多，考验临床医师的知识面和耐心和综合分析能力。
随着时间的推移，FUO的病因学也在发生变化。
近年来，国内外对FUO诊治研究取得一定进展，现作一综述。
一、定义自Petersdorf和Beeson[1]提出FUO的诊断标准，1992年Kanzanjian和Petersdorf对其诊断标准进行修改，至1999年，我国将FUO 定义为：发热持续3周以上，体温数次高于38.3 ℃，经详细询问病史、体检和实验室检查仍不能明确诊断者[2]。
FUO虽然复杂，但诊治仍有规律可循，从发病原因上分析可以分为外源侵入和内源产生两种，外源产生的感染性疾病在FUO 的病因中占30%～75.4%[3-6]，引起感染性疾病的病原体达200多种[7]；感染性疾病中约50%为传染病，提示熟练掌握感染性疾病及传染病的诊治技能对诊治FUO是非常必要的，针对感染性疾病寻找病原体、筛选敏感药物、选用抗感染药物及剂量、疗程、合并用药、对耐药病原体处理、特殊部位感染处理、某些特殊感染（如艾滋病患者合并机会感染、深部真菌感染和耐药结核菌感染）处理、抗感染药物的毒副反应的观察和处理、患者基本情况，尤其是免疫功能状态判定等并不容易，FUO诊治水平反映了感染性疾病科医师的综合能力。
除外源侵入的感染性疾病外，内源产生的恶性肿瘤在FUO中所占比例达20%，因此，感染性疾病科医生还需掌握各种肿瘤的定性、定位诊断方法，尤其要认识血液系统恶性肿瘤的临床表现、发展过程、特殊规律等；结缔组织病（风湿病）占FUO的10%左右，是感染性疾病科医师还应该掌握的临床表现和诊断方法。
引起发热的原因很多
引起发热的原因很多，最常见的是感染（包括各种细菌感染，病毒感染，支原体感染等），其次是结缔组织病（即胶原病）、恶性肿瘤等。
发热对人体有利也有害。
发热时人体免疫功能明显增强，这有利于清除病原体和促进疾病的痊愈。
而且发热也是疾病的一个标志，因此，体温不太高时不必用抗生药（如青霉素），可以选用适量解热镇痛药物（如阿司匹林）。
但如体温超过40C（小儿超过39C ）贝9可能引起惊厥、昏迷，甚至严重后遗症。
故应及时应用退热药。
如出现抽搐等症状应遵照医嘱服用镇静药（特别是小儿）。
【热型及临床意义】发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起来成体温曲线，该曲线的不同形态（形状）称为热型（fever-type）。
不同的病因所致发热的热型也常不同。
临床上常见的热型有以下几种。
1 •稽留热（contimledfever）是指体温恒定地维持在39〜40C以上的高水平，达数天或数周，24h内体温波动范围不超过「C。
常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期（图1-4-1）。
2 .弛张热（remittentfever）又称败血症热型。
体温常在39C以上，波动幅度大，24h内波动范围超过2C，但都在正常水平以上。
常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等（图1-4-2）3 .间歇热（intermittentfever）体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1 天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。
常见于疟疾、急性。
肾盂肾炎等（图1-4-3）。
4. 波状热（undulant fever）体温逐渐上升达39C或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。
常见于布氏杆菌病（图1-4-4）。
5. 回归热（recurrentfever体温）急剧上升至39°C或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。
高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。
发热待查 ppt课件
1、胆道感染
• 常有阵发性畏寒、发热，右上腹痛伴恶心、呕 吐等，进食（尤其是油腻食物）后易诱发或加 剧。
• 可发出现黄疸，但并非其必备表现。 • 影像学检查往往提示胆道有炎症、结石。
2、肝脓肿
畏寒、发热、全身不适等感染中毒症 状，肝区疼痛、局部明显压痛及叩击痛， 肋间隙水肿。外周血WBC升高，N升高。 往往经影像学检查而证实。
5、中枢神经系统感染
包括细菌性脑膜炎、病毒性脑炎/脑膜 炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、寄生 虫性脑膜炎等。
令医生羞愧的“病毒感染”
•自然界病毒繁多，人类认识的不多 •畏寒、寒战等症状常较轻或无 •自然病程较短，一般不超过2周（乙脑、传单等 除外） •血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出 血热及传单等除外） •临床确诊仍依赖血清学检测
鉴别诊断要点
2. 注意发现“定位”线索，对病因作初步分类 无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累 部位，即具有一定特征性的“定位”表现。
例如：心内膜炎——心脏杂音； 肝脓肿——肝区肿痛、叩痛； 胆道感染——黄疸、墨菲征； 肺结核——咳嗽、血痰等。
鉴别诊断要点
3. 热程长短： 发热时间＜1月者，感染性疾病可能性大，如败血
现，可有顽固而剧 烈的咽痛。 • 抗感染治疗无效，糖皮质激素治疗有特效。 • 诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能。
引起发热的又一群体----肿瘤
•长程低热为主，可伴乏力、消瘦、贫血等。 •全身中毒症状不甚明显。
•以淋巴瘤、嗜血细胞综合征、白血病、间
皮瘤、肾上腺瘤、肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见。 •大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。
1. 《中国抗感染化疗杂志》 2004（4）罗百灵 , 朱锦琪 , 胡成平 2. 《 现代实用医学 》 2006（6）陈亮 , 黄小萍 3. 《中华内科杂志》1998（9）秦树林;刘晓清;王爱霞;盛瑞媛 4. 《中华内科杂志》2004（9期）马小军,王爱霞,邓国华,盛瑞媛 5. 《中华医学杂志》（英文版）2013（5）侍效春，刘晓清，周宝桐等
不明原因长期发热-FUO(发热待查)
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不明原因长期发热-FOU
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二、发热的机理
安静时：骨骼肌、肝脏 产热器官
运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主
甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等
直接导致 发 热
但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别
•血沉检查特异性不强 •骨髓穿刺
•对于感染性疾病价值大（涂片发现疟原虫、真菌孢子；培养阳 性率高于血培养）
•碱性磷酸酶积分有助于鉴别感染与血液性肿瘤
•应多部位、多次复查
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不明原因长期发热-FOU
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血培养标本采集要求
① 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒 战期多次采血；
病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧
膈肌刺激
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复查B超
不明原因长期发热-FOU
右膈下脓肿
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情况1
当 41
日 40
最 39
高 38
体 37 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
温 治疗时间（天）
（
提示：治疗得当，病情恢复
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不明原因长期发热-FOU
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情况2
不明原因长期发热-FUO （发热待查）
一、发热的定义
● 人体正常体温范围
平均体温37.0 ℃，波动范围36.2～37.5℃ 早晨6点最低，午后4～6点最高。
● 发热的定义
口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动 超过1.2 ℃
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不明原因长期发热-FOU
FUO不明原因长期发热的病因诊断方法
结核病4
肺结核及颈淋巴结核一般不难诊断,可经X 线胸相、痰查抗酸杆菌及淋巴结活检确诊 脊柱结核好发于下胸腰椎,患者常诉腰痛或 髋部疼痛,活动后加重,平卧位亦不减轻,下 胸腰椎正侧位相可发现椎体呈楔形变,若阴 性,高度疑及本病者应作下胸腰椎的CT 扫 描以助诊断。
结核病5
肝脾结核很难诊断,一般需要病理证实,试验性抗 痨治疗很难短期奏效。 临床上遇不明原因长期发热伴进行性肝脾肿大,持 续性肝区疼痛、压痛者应警惕肝结核的可能性,如 伴贫血,球蛋白增加,碱性磷酸酶增高及血沉增快 者,应行肝穿刺活组织检查;必要时在腹腔镜直视 下作活检。对经皮肝穿刺和(或) 腹腔镜检查阴性 不能确诊的肝占位,且患者一般状态较好、乙肝标 记阴性者,应及早剖腹探查确诊。
2．非感染性发热(noninfective fever) 主要有下列几类原因： (1)无菌性坏死物质的吸收： ①机械性、物理或化学性损害，如大手术后组织损 伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等； ②因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等 内脏梗 死或肢体坏死； ③组织坏死与细胞破坏如癌、白血病、淋巴瘤、溶 血反应等 (2)抗原—抗体反应：如风湿热、血清病、药物热、结缔 组织病
良、恶性嗜酸粒细胞增多症均可合并发热, 机制不清。多对肾上腺皮质激素反应好
嗜酸粒细胞增多症
骨髓坏死
无论何种原因导致的骨髓坏死,均可引起发 热,甚至高热。原因可能与引起骨髓坏死的 原发病有关,也与异常免疫及坏死组织吸收 热有关。该类发热很难控制。多预后不良。
血液病治疗相关性发热
恶性血液病化疗,特别是中枢神经系统白血 病防治,可引起化疗刺激性血管炎和脑脊膜 炎,进而发热;输血及血液制品、生物制品的 应用,可因热源而致免疫性发热。
不明原因发热的诊断思路(1)
中国实用乡村医生杂志 ２００８年第１０期（第１５统病变引起。
各种器质性脑病、体温调节中枢功能障碍、植物神经失调都可引起发热，可见于脑血管病、脑部肿瘤、癫痫、乙醇戒断、急性高颅压以及周期性高热综合征等。
表现为体温突然升高，可达４０￣４１℃，可持续数小时至数天，或体温突然下降至正常，一般无寒颤，不伴随体温升高出现脉搏和呼吸增快，不伴有白细胞增高，或总数虽高，但分类无变化。
中枢性发热应用抗生素及解热药无效。
４ 药物热药物热是因使用药物而直接或间接引起机体的发热。
经观察证实，引起药物热的药物中，以抗感染药物最为常见。
抗菌药物可以引起一些变态反应，是Ⅲ型（免疫复合物型）变态反应，属于一种质变的异常，故减少药物剂量后不会改善症状，必须停药。
以发热为唯一症状的药物热并不多见，同时可伴有皮疹、血清病、嗜酸性粒细胞增多、药物性狼疮、荨麻疹等，伴随症状亦无特异性。
其常与过敏性体质和老年人的免疫机能减退相关。
有些药物也可直接作用于中枢，影响体温调节机制，从而导致中枢性发热。
其热型以弛张热为主，但临床上，多数患者因曾用物理降温或解热镇痛药而影响热型观察。
药物热的体温多在３７．３￣４０℃，偶有高达４０℃以上。
典型的药物热出现在用药后第７～１０天，若此前接触过此次所用的药物，则常常在用药后数小时内即出现发热，停用致热药物后，体温常在１～２ ｄ内降至正常。
目前，药物热的诊断多根据用药史、临床表现、停用或替代可疑药物、激发试验等进行综合判断。
综上所述，要诊断一些不常见的原因导致的发热，首先要详细地询问病史，如起病的缓急、发热的期限和程度、热型、伴随症状和周期、用药的情况、既往病史等。
其次是详细的体格检查，包括基础的生命体征以及皮疹、出血点、淋巴结、肝脾肿大、关节肿大和畸形，还要注意易被忽略的口腔及外生殖器等一些隐蔽的病灶。
辅助检查更为重要，主要是：①初步的实验室检查，包括三大常规、血沉、血液生化、抗核抗体及类风湿因子、血培养、结核菌素试验、艾滋病病毒、Ｘ线检查等。
不明原因发热的诊断与处理
“不明原因发热”的鉴别诊断与处理主讲人：单连旭时间：2018-01-26地点：内三医生办公室不明原因发热(FUO)的病因诊断是一个世界性难题,有近10%的FUO病例始终不能明确病因。
发热本身可由多类疾病,如感染、肿瘤、自身免疫病和血液病等疾病引起,无法明确归类。
过去这类患者通常由内科医师诊治,在大多数分科较细的医院则主要由呼吸内科医师接诊。
目前很多医院开设了感染科,并把FUO归于感染科诊治,这种专科化管理是一种进步,可以提高诊治水平。
一、“不明原因发热”的准确定义1.发热持续2——3周以上;体温数次超过38.5℃；3.经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊（1周内）。
①发热史:包括发热起始时间、热程、热型和热度;②发热规律:是否伴有寒战,是否有节律性,是否总与其他特定症状(如皮疹、关节痛)相伴随,是否有季节性;③疾病史:如结核病和与免疫功能低下相关疾病的病史;④特殊地区(疫区、牧区)定居或旅游史;⑤其他病史:如手术史、用药史和冶游史等。
这些病史对确诊大部分FUO病因非常有益,但某些医师经常会忽略病史的重要性,常泛泛地询问病史,或对患者提供的某些病史充耳不闻。
如果能对某些病史线索追根溯源,往往能够很快发现病因。
（二）认真、过细、彻底的体格检查：1.不放过任何可疑体征；2.不放过任何部位；3.需要引起重视一些重要的体征：皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛等等4.容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等2. 认真、详细、彻底的体格检查体检时需注意:①不能放过身体的任何部位,包括一些易被忽视的部位,如口腔、咽喉、甲状腺和指(趾)端等;②不能放过任何可疑体征;③对一些特殊体征需要引起特别重视,如皮疹、出血点,淋巴结、肝、脾肿大,关节肿大、畸形、功能障碍,局部隆起、肿块,新出现的心脏杂音,肺部罗音,局部叩痛等,上述体征很可能为FUO的病因诊断提供线索。
发热的临床常见原因
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发热的临床常见原因
发热的常见原因临床上可以区分为感染性与非感染性两大类，以感染性为多见。
（一）感染性发热
各种病原体，如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出现发热。
（二）非感染性发热
1.无菌性坏死物质的吸收：①机械性、物理性或化学性损害，如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等；②因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾脏等内脏梗死或肢体坏死；③组织坏死与细胞破坏，如癌症、白血病、淋巴瘤、溶血反应等。
2.抗原-抗体反应：如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等。
3.内分泌与代谢疾病：如甲状腺功能亢进、重度脱水等。
4.皮肤散热减少：如广泛性皮炎、鱼鳞病、慢性心力衰竭等。
5.体温调节中枢功能失常：①物理性，如中暑、日照病；②化学性，如重度安眠药中毒；③机械性，如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等。
6.自主神经功能紊乱：常见的功能性低热包括：①原发医学教`育网搜集整理性低热；②感染后低热；③夏季低热；④生理性低热。
发热待查临床诊断
发热待查的临床诊断空军总医院感染内科周平一、概述：1、发热的定义：发热（fever,pyrexia）：是指病理性体温升高，使人体对于致病因子的一种全身性反应。
当晨起休息时体温超过正常体温范围或一日之间体温相差在1℃以上时称为发热。
正常人体温范围：口腔温度（舌下测量）36.3~37.21℃，直肠温度（肛门测量）36.5~37.71℃，腋下温度（腋窝测量）36.0~37.01℃。
2、发热待查的定义：发热待查又称未明热或不明原因发热（Fever of Unknown Origin，FUO)。
（1）.发热持续2~3周以上;（2）.体温数次超过38.5℃；（3）.经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊（1周内）。
3、国外对特殊人群FUO的定义：（1）、HIV抗体阳性病人：体温大于38.3℃超过4周，其中住院病人热程超过3天仍不能明确病因者。
（2）、颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于500×106 /L,体温大于38.3℃超过3天且培养阴性2天以上。
（3）、老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典FUO。
（4）、住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于3天病因不能明确者。
儿童FUO的诊断标准仍不统一。
目前，国内经典的FUO定义仍是最为适用的二、发热的机制：体温调节的调定点学说：各种病源微生物及其毒素、抗原抗体复合物、炎症或某些化学物质等外源性致热源，通过作用于体内细胞产生内源性致热因子，间接或直接作用于下丘脑体温调节中枢，使体温调节中枢的体温调定点水平升高，导致机体产热增加，而散热不能相应地随之增加或散热减少，使体温升高超过正常范围。
三、发热的病因（原因）：（一）、病因分类：根据致病原因不同可分为两大类：感染性疾病和非感染性疾病。
1、感染性疾病：包括病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、原虫等病原微生物感染。
2、非感染性疾病：（1）肿瘤性疾病：血液系统肿瘤如：恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等；实体性肿瘤如：原发性肝癌、肺癌、肾癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌等。
血液科常见疾病的临床表现与诊断
血液科常见疾病的临床表现与诊断血液科是专门研究与治疗血液系统疾病的科室，包括各类贫血、血小板减少、白血病、淋巴瘤等。
本文将重点介绍血液科常见疾病的临床表现与诊断方法。
一、贫血贫血是血液科最常见的疾病之一，其主要特点是血液中红细胞数量或质量异常，导致氧供应不足。
贫血的临床表现主要包括乏力、头晕、心悸、呼吸困难等。
常见的贫血类型有营养性贫血、缺铁性贫血、再生障碍性贫血等。
在诊断贫血时，医生通常会进行血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积等血液指标的检测。
此外，还可以通过骨髓穿刺检查、铁代谢指标检测等进一步明确贫血的原因。
二、血小板减少症血小板减少症是指血液中血小板数量过低，导致凝血功能异常的疾病。
临床表现主要包括皮肤出血、粘膜出血、鼻出血等。
血小板减少症可以分为先天性和获得性两类，常见的获得性血小板减少症有自身免疫性血小板减少症、药物相关性血小板减少症等。
对于血小板减少症的诊断，医生通常会先进行血小板计数，并排除其他凝血功能异常的可能性。
对于病因不明的血小板减少症，可能需要进一步进行骨髓穿刺检查、自身免疫性指标检测等。
三、白血病白血病是一类由于造血干细胞异常增殖导致的恶性血液病。
白血病的临床表现包括乏力、发热、淋巴结肿大等。
根据病变的类型和临床表现，白血病可以分为急性白血病和慢性白血病两类。
在白血病的诊断中，医生通常会进行血常规检查，并通过骨髓穿刺检查和染色体分析等进一步明确诊断。
此外，还可以通过流式细胞术、基因及分子生物学检测等方法来研究白血病的分型和分子基础。
四、淋巴瘤淋巴瘤是一类起源于淋巴组织的肿瘤，其发生原因尚不完全清楚。
淋巴瘤的临床表现包括淋巴结肿大、发热、体重减轻等。
根据淋巴瘤的类型和临床特点，可以分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两类。
对于淋巴瘤的诊断，医生通常会进行淋巴组织活检，并通过免疫组化染色和分子生物学检查来明确诊断。
此外，磁共振成像（MRI）和正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）等影像学检查也有助于判断淋巴瘤的分期和预后。
不明原因发热2
能不全者应慎用或禁用。
阿司匹林、水杨酸盐、消炎痛等易透过胎盘诱发畸胎，故孕妇应禁用。
接诊患者注意事项
病因复杂 花费较高 疗效较差 预期要低 长期发热患者有猝死可能。 配合检查和治疗。
非 感 染 性 发 热
实体肿瘤
理化损伤 神经源性发热 其 他 痛风 变态反应及结缔组织病
肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等
热射病、大的手术、创伤及烧伤等 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、
原因不明发热的诊断步骤
热程大于2－3周，期间有数次体温大于38.5 ℃ 热
是 不是
应用解热镇痛药注意事项
老年体弱，幼儿及体温在40℃以上的发热病人，剂量宜小，宜选用退热 作用缓和的药物，以免高热骤降，大量出汗等而引起虚脱。
一些解热镇痛药对消化道有明显的刺激作用，易诱发或加重溃疡和出血。 故消化道溃疡患者应避免使用或慎用。
解热镇痛药之间有交叉过敏反应，对肝肾有不同程度的毒性。故肝肾功
不明原因发热
沈丘县中医院 郑洪喜
引起发热的常见病因
发热性质 病 因 疾 病
感染性 发热
各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 支原体、衣原体、螺旋体、 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等
限性回肠炎、老年性颞动脉炎等）
FUO病因诊断的特定规律
病因以下列3类疾病为主:一是感染性疾病(50%70%),二是自身免疫性疾病,约占FUO患病人数的 20%~30%,三是恶性肿瘤,约占FUO患病人数的 10%~20%。 其次,在考虑病因时要从表现不典型的常见、多发病 着手,作出罕见疾病诊断时要慎重。 再次,体温很高、发热时间较长的FUO患者多有重症 疾病,其中有不少为恶性肿瘤,尤其恶性淋巴瘤或恶 性组织细胞病,因此,对此类患者绝不可掉以轻心。
发热性疾病的诊断与鉴别诊断-综合内科
局灶性化脓性感染
• 腹腔内脓肿、肾周/肾内脓肿、小网膜脓肿、胰腺脓肿、输卵管卵巢脓肿、膈下脓肿、腹膜后脓肿、脊椎旁脓肿。
• 有人认为腹腔内感染是发热待查中最常见的病因，尤其以肝脓 肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿。如临床上有发热、 肝肿大压痛、右横膈活动受限、黄疸等表现，肝脓肿诊断并不 困难，但上述常见症状可只出现于疾病的后期，在病程早期， 发热可为唯一的症状，肝区疼痛可缺如或晚至发热3个月后才出 现，但患者的血清AKP大多升高，血清白、球蛋白比例下降， 甚至倒置，肝CT及MRI等有助于早期诊断。
3、《感染病学》（曼德尔－道格拉斯－贝内 特.2000）
(1)典型FUO（classic FUO）：发热持续3周以 上，经门诊随防3次或住院3日后不能明确病 因或经1周“明智而深入”的动态观察后仍不 能明确病因。
(2)医院内获得性FUO ( nosocomial FUO )：正在接受急症护理 或入院时没有感染及隐性感染的病人在住院其间多次体温 ≥38.30C；如在观察3日后-包括培养至少2日-仍未发现特异性病 因，即可作出此诊断。
发热性疾病的诊断与 鉴别诊断
综合内科
发热及相关的概念
发热的定义
1、口表温度(18-40岁健康成人): 上午体温＞37.20C或下午体温＞37.70C
2、腋 温：＞370C或37.20C
3、低热：≤380C ,中度热: 38.10C-390C, 高 热:39.10C-400C ,超高热：＞410C或400C.
（5）单核细胞增多见于伤寒、结核、布氏杆菌病和淋巴瘤。
2、尿液分析和沉渣检查 3、大便检查：白细胞、虫卵、寄生虫、潜血 4、生化检查 5、微生物学检查：血、异常体液、尿液培养。 6、如有脑膜刺激症、严重头痛应做脑积液检查和培养。
不明原因发热诊断思路“五步走”——利用纵向思维和横向思维追寻病因
体温 ＞３ ７ ｃ ｃ就误 以为 是异常 。体 温可受 代谢率 、身体活 动 、外界气 温和体质 的 影响 ，而昼夜在 １ ． ７ ℃范 同内的波动 。因 此 ，午后或 傍晚 口腔温度 达 ３ ７ ． ７ ℃完全
多 数人 为 ＜３ ７ ￣ Ｃ，但老 年人 代谢 率 低 ，
者 ，被 誉为 内科领域 疑难病症 的 “ 皇 冠” 。
不 明 原 因 发 热 虽 然 病 因 十 分 复
查 的确 很有用 。许多发 热是病毒感 染引 起 的 ，因此 ，了解 Ｉ ！ Ｉ 前 有无病毒感 染在 “ 流行 ”对诊断有帮助。
长 期 发 热 长 期 发 热 ： 病 程 ＞２
常 见患 者仅 主观感觉体 温升高 ，但 实 际上并非真有 发热 ，或者 患者测量 到
作者简介 孟庆义教授 ，内科 学家，著名 急危重症 医学家 ，现任 解放 军总医 院ｆ ３ ０ １医院） 主任 医师 、教 授 、博 士研 究 生导师 ，在 内科 学 、心理 学、护理学、养生保健及哲 学等 多
这种 患者必须经 过反复观察证 实其是错 误 的 ，甚至需要 心理治疗 ，才能解除 疑 虑 。即 使患者 所诉 “ 发 热 ”确有 可 能 ，
周 。 确 有 急 性 发 热 的 患 者 因有 症 状 、 既
往病 史 、体 检及简单 的辅助检 查结果 可 作 参考 ，因此 ，发热 原 因通 常很 明显 。
因发热 。其诊 断主要是采用 Ｐ ｅ ｔ ｅ ｒ ｓ ｄ ｏ ｒ ｆ 的
杂 ，但 还 是 有 规 律 可 循 的 ，认 识 其 病
因分 布 规 律 ，制 定 出符 合 临 床 思 维 逻
标准 ：①发热病程 ｔ ＞３ 周 ；② 体温多次 ≥
长期发热的病因诊断方法──恶性肿瘤与发热陈年的命题临床的难题
5 急性非淋巴细胞白血病M7型 该型白血病以原始、幼稚巨核细胞恶性增生为主,可合并急性骨髓纤维化,伴高热,用抗生素无效,外周血及骨髓内可出现大量原始幼稚巨核细胞和纤维组织,预后差,化疗后,体温可有一定程度改善。
完全缓解病人,体温可正常。
6 出血性疾病 各类血液病合并脑出血,可致“中枢性发热”,深部血肿可有“吸收热”。
7 嗜酸粒细胞增多症 良、恶性嗜酸粒细胞增多症均可合并发热,机制不清。
多对肾上腺皮质激素反应好。
8 骨髓坏死 无论何种原因导致的骨髓坏死,均可引起发热,甚至高热。
原因可能与引起骨髓坏死的原发病有关,也与异常免疫及坏死组织吸收热有关。
该类发热很难控制。
多预后不良。
9 血液病治疗相关性发热 恶性血液病化疗,特别是中枢神经系统白血病防治,可引起化疗刺激性血管炎和脑脊膜炎,进而发热;输血及血液制品、生物制品的应用,可因热源而致免疫性发热。
10 血液病合并感染性发热 很常见,控制感染使用抗生素也可致“抗生素热”。
总之,相当部分血液病可致发热。
掌握此类发热的特征、可能机制、伴随表现,将其与其它疾病引起的发热及时、准确鉴别清楚,对合理用药、提高疗效、减少花费至关重要。
(2000-06-12收稿)文章编号:1005-2194(2000)11-0645-03 作者单位:大连市友谊医院(116001)恶性肿瘤与发热:陈年的命题、临床的难题张忠鲁中图分类号:R5 文献标识码:A 恶性肿瘤病人FUO 见于两种情况:恶性肿瘤本身引起的发热和恶性肿瘤伴发感染所引起的发热。
后者是指恶性肿瘤本身和治疗所致的机体免疫功能损伤(immunocompromised host )或免疫抑制所引发的机会感染所引起的FUO 。
感染依然是恶性肿瘤FUO 的首要病因因素。
多因素所致的免疫损伤是恶性肿瘤病人发生感染的高危因素,通常来自于原发或继发性免疫缺欠或源于使用抑制免疫系统功能的药物等治疗手段。
引起恶性肿瘤感染性FUO 的危险因素大致分为两个水平:(1)低危险性因素,包括恶性肿瘤本身、相应的放疗或化疗、中性粒细胞减少<10d 、粘膜免疫的破坏、留置导管等,引起感染的病原体主要为革兰阳性(G +)或革兰阴性(G -)细菌、呼吸道病毒或疱疹病毒和少见的卡氏肺囊虫。
发热患者的病因诊断和治疗建议
发热患者的病因诊断和治疗建议发热是指人体体温超过正常范围，通常是指口腔测温仪测量的体温超过37.5摄氏度。
发热患者的病因诊断和治疗建议因个人体质、疾病类型、并发症等不同而异。
以下是一些常见的方法和建议。
一、病因诊断1.询问病史和症状：医生会询问患者的病史和症状，包括发热的时间、持续时间、伴随的症状等。
这些信息有助于医生确定疾病的类型和可能的原因。
2.体检：医生会进行全面的体检，包括测量体温、听取心肺音、检查淋巴结、观察皮肤和黏膜颜色等。
这些检查可以帮助医生判断患者的体质状况和疾病类型。
3.实验室检查：医生可能会建议进行一些实验室检查，例如血液、尿液、呼吸道分泌物和脑脊液检查等。
这些检查可以提供更详细的信息，帮助医生诊断和治疗疾病。
二、常见的病因和治疗建议1.感冒和流感：感冒或流感是最常见的发热原因之一。
治疗建议包括适当休息、多喝水、吃清淡易消化的食物等。
如果症状严重，医生可能会开一些退烧药和抗病毒药物。
2.上呼吸道感染：上呼吸道感染也是导致发热的常见原因之一。
治疗建议包括适当休息、多喝水、吃清淡易消化的食物等。
如果症状严重，医生可能会开一些退烧药和抗生素。
3.肺炎：肺炎是严重的疾病，如果不及时治疗会威胁生命。
治疗建议包括住院治疗、输液、氧气治疗等。
医生可能会根据患者的病情开一些抗生素和其他药物。
4.中暑：中暑是指暴露在高温和高湿度环境中，导致体温升高的疾病。
治疗建议包括及时离开高温环境、休息、多喝水等。
如果症状严重，可能需要输液治疗。
5.结核病：结核病是由结核分枝杆菌引起的疾病。
治疗建议包括长期使用多种抗结核药物、注意饮食、适度运动等。
治疗期间需要定期复查以确保疗效。
6.疟疾：疟疾是由疟原虫引起的传染病，主要在热带和亚热带地区流行。
治疗建议包括使用抗疟药物、适当休息和多喝水等。
治疗期间需要定期复查以确保疗效。
三、预防措施1.保持良好的卫生习惯：勤洗手、勤洗澡、勤晒被子、注意饮食卫生等。
2.避免接触可能的传染源：避免和有传染病的人近距离接触，不要随意共用物品，避免去人群密集的场所等。
诊断学名词解释和问答总结(免费)-1
2、触诊：心尖搏动向左下移位，呈抬举性，有水冲脉
3、叩诊：心浊音界向左下扩大，心腰凹陷，呈靴型
4、听诊：心尖区S1减弱，主动脉瓣区A2减弱，主动脉瓣听可听到舒张期叹气样杂音，有相对二尖瓣狭窄时，心尖部出现Austin-Flint杂音，可有枪击音和杜氏二重音
牵涉痛：来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感
呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。
便血
1 柏油便：上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，因红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化亚物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，更由于附有粘液而发亮，类似柏油，故又称为柏油便。
2．水冲脉：脉搏骤起骤落，犹如潮涨潮落，故名水冲脉。检查时紧握患者手腕掌面，将其前臂高举超过头部，可明显感知犹如水冲的脉搏，系脉压差大所致，见于主动脉瓣关闭不全。甲亢、先心病动脉导管未闭和严重贫血。
3．重搏脉：某些病理情况下使正常的重搏波增大，使一次心搏引起的脉波似两次，即收缩期与舒张期各扪及一次，见于肥厚型梗阻性心肌病及长期发热，使外周血管紧张度降低患者。
3、胸膜摩擦感：指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到，称为胸膜摩擦感。
4、管样呼吸音：如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，或称管样呼吸音。
5、语音震颤：为被检查者发出语音时，声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，可由检查者的手触及，又称为触觉语颤。
【传染病】10 感染性疾病
持久不明原因发热及复发性栓塞提示本病的可能。 近年来认为微需氧、厌氧菌或L型细菌均可引起感染性 心内膜炎，因此对某些病例应作厌氧培养及L型细菌的 培养。
超声心动图能探测到赘生物所在部位、大小、数目 和形态，颇具诊断价值。
⑷败血症
败血症一般热程短、毒血症状明显，常 有入侵门户，较少表现为发热待查。
但金黄色葡萄球菌败血症患者热程可长 达半年之久，病程中的关节痛、蛋白尿、 骨质破坏等伴随症状常掩盖原发病造成诊 断上的困难。
然而金黄色葡萄球菌败血症通常可找到 入侵途径，有一过性皮疹，关节症状以髋 关节为主，大多有迁徙性病灶(肺、肝、 骨)。金黄色葡萄球菌骨髓炎在X线上表现 增生大于破坏等特点有参考价值。
肝癌可引起长期原因不明发热 为众所周知。国内以原发性肝癌为 多，国外则以转移性肝癌为多。
其他如肾肿瘤、肾上腺瘤、鼻 咽癌、结肠癌均可引起长期发热。
3.结缔组织疾病
包括系统性红斑狼疮、Still病、 药物热、多发性肌炎、结节性多动 脉炎、风湿热、混合性结缔组织病 等。
⑴系统性红斑狼疮
本病多见于年轻女性，90%以 上的病例可出现发热，若临床表现 典型，诊断多无困难。但部分病例 仅以发热为主要表现而缺乏典型皮 疹。
Felty综合征是类风湿关节炎 中更为少见的类型，除类风湿关节 炎的表现外，尚有外周血白细胞下 降、临床上出现无其他病因可解释 的脾肿大。
⑶药物热
患者可仅以发热为主要表现，常与特 异性体质有关。
往往先有感染，于用药之后发生药物 热，故两者容易混淆。
药物热一般有恒定的潜伏期，于给药 后7～10天以上发生，热型无特异性。药物 热实系过敏性血管炎，可同时伴发荨麻疹、 肌肉关节痛等血清病样反应。
认识肿瘤热PPT课件
肿瘤热
与感染性发热的区别
体温波动及规 发热周期 律
血液检查
药物治疗
常为不规则热或 较长，通常为2 弛张热,少数呈 周 稽留热,体温在 37. 5~38. 5℃ 之间。一般不伴 有寒战。
外周血中白细胞 对抗生素治疗不 计数及中性粒细 明显，应用化疗 胞比值大多正常。药物后能得到控 各项感染指标未 制。 见。
衣原体、真菌感染
病 因 诊 断 的 分 析 （2）
—— 肿瘤
➢ 淋巴瘤 ➢ 恶性组织细胞病 ➢ 白血病 ➢ 肝肿瘤和其他实体肿瘤（肾肿瘤、肾上腺
瘤、鼻咽癌、结肠癌等）
病 因 诊 断 的 分 析 （3）
—— 结缔组织疾病 ➢ 系统性红斑狼疮、多发性肌炎 ➢ 类风湿关节炎 ➢ 药物热 ➢ 亚急性甲状腺炎 ➢ Still病 ➢ 混合性结缔组织病
肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等
理化损伤
热射病、大的手术、创伤及烧伤等
神经源性发热
脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等
病 因 诊 断 的 分 析 （1）
➢ 结核病 ➢ 伤寒和副伤寒 ➢ 感染性心内膜炎 ➢ 败血症 ➢ 腹腔内脓肿或其他部位脓肿胆道感染 ➢ 慢性尿路感染 ➢ 艾滋病 ➢ 其他各种感染：病毒、L型细菌、螺旋体、立克次体、
对于NF显示出不同的疗效。 萘普生与其他的药物比较显效更快，并且在鉴别NF和非
肿瘤性发热具有诊断价值。在NF消退后萘普生即使减低 剂量，亦能达到较好的退热效果。 若长期使用应考虑其潜在的不良反应：胃炎、消化道出 血，尤其是血小板减少。 还应注意与萘普生相关的禁忌症，如心、肝、肾功能 不全。 有些患者在停用萘普生后NF可以复发，若再次出现发 热，应重新评估，再次排除感染和其他原因的发热。
引起发热的常见病因
原因不明长期发热的病因诊断
原因不明长期发热的病因诊断
尹有宽;徐彬彬;陈澍;陈柏松;翁心华
【期刊名称】《上海医学》
【年(卷),期】2000(23)2
【总页数】2页(P112-113)
【关键词】发热;病因;诊断;FUO
【作者】尹有宽;徐彬彬;陈澍;陈柏松;翁心华
【作者单位】上海医科大学华山医院
【正文语种】中文
【中图分类】R441.3
【相关文献】
1.小儿不明原因长期发热的病因诊断 [J], 张霞平
2.小儿不明原因长期发热的病因诊断 [J], 李建峰;雷秀英
3.原因不明的长期发热369例病因诊断分析 [J], 牟金亭
4.感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因 [J], 杨国丹
5.不明原因发热病因变迁图绘出:结核病始终位列病因首位未获明确诊断比例明显上升 [J], 段文利
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泻、腹胀者应多次作血培养检查,如血、骨髓、粪便分离到伤寒杆菌可确诊伤寒。
病程中动态观察肥达反应的“O”抗体和“H”抗体的凝集效价,恢复期有4倍以上升高者有辅助诊断意义。
感染性心内膜炎典型者诊断多无困难。
但对原无基础心脏病又无明显心脏杂音者诊断较为困难。
临床上反复短期用抗生素,反复发热,用药后热退者应警惕本病的可能性。
尤其应仔细听诊心脏有无杂音及杂音的动态变化,注意患者有无不能解释的进行性贫血、脾肿大、镜下血尿及淤点淤斑等栓塞现象。
拟诊者在抗菌药物应用前应多次抽血行血培养。
及时作经体表二维超声心动图检查,对探测赘生物的部位、大小、数目及形态均具诊断意义。
必要时经食道作二维超声心动图,能检出1115mm的赘生物,且不受机械瓣回声的影响,其检出赘生物的阳性率达90%95%,明显优于经体表二维超声心动图。
腹腔内脓肿是FUO常见病因,尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见。
肝脓肿如脓肿位于深部,肝肿大不明显,局部体征轻微或缺如而以FUO为主要表现时,易误诊。
患者多有血清碱性磷酸酶增高,肝酶异常和胆红素增高,仔细查体仍可发现肝区扣压痛。
细菌性肝脓肿患者毒血症状重,多表现为寒战、弛张高热,肝区胀痛等,易并发中毒性休克,周围血白细胞总数及中性粒细胞增高,腹部B超可见多发液性暗区,早期可见低回声区内有点状回声增强。
腹部CT扫描对肝脓肿的诊断率达90%97%。
B超或CT扫描指导下诊断性穿刺获脓液可确诊。
此外,本病可继发于败血症,血培养可分离到金黄色葡萄球菌或大肠杆菌及其它革兰阴性杆菌。
阿米巴肝脓肿以单发脓肿居多,毒血症较轻,穿刺抽出巧克力色脓液和EL ISA法检测血清阿米巴抗体有助诊断。
膈下脓肿往往继发于溃疡病或阑尾炎穿孔基础上或腹腔手术后,患者有高热等毒血症状,下胸或上腹部疼痛,可有胸腔积液或下叶肺不张等表现,胸腹部联合CT扫描是诊断膈下脓肿的较好诊断方法,在B超或CT引导下行穿刺获脓液可确诊。
病毒性疾病一般病程自限,EB病毒和巨细胞病毒感染可作为FUO的病因,诊断主要依据为分离到病毒,或血清学相应抗原或特异性IgM抗体检测。
A IDS患者并发机会感染时也可表现为FUO,重视病史并检测HIV抗体有助诊断。
此外,对于长期应用广谱抗生素或免疫抑制剂的患者若出现不明原因长期发热时尚应除外深部真菌病,如合并粘膜念珠菌病时更应注意检查心脏和肺部,根据相关临床症状采集痰、尿或血标本作真菌培养以助诊断。
(2000-06-10收稿)文章编号:1005-2194(2000)11-0644-02
作者单位:中国医学科学院中国协和医科大学血液病医院(天津,300020)
可致发热的血液病
宋鲁燕 邵宗鸿
中图分类号:R5 文献标识码:A
发热待查是临床上常见且棘手的难题。
某些血液病本身可致发热,应予重视。
1 溶血性贫血
溶血性贫血可致低或中度发热,罕见高热。
机制可能与红细胞破坏及引起溶血的原发病(如结缔组织疾患等)有关。
常见发热的溶血性贫血有血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒综合征、其它血管内溶血及自身免疫性溶血性贫血等。
溶血性贫血引起的发热合并贫血及溶血表现,且随着溶血被控制体温渐恢复正常。
疟疾引起的溶血性贫血可致高热(39℃以上)、寒战、大汗等。
2 恶性组织细胞增生症(恶组)
该病多伴高热,可持续,可不规则。
抗生素控制无效,部分病例对肾上腺皮质激素有反应。
恶组致高热的机制不详。
此类高热有恶组的表现,如肝脾淋巴结大、黄疸、消瘦、腹水、血细胞减少,骨髓出现恶组细胞。
3 反应性噬血细胞综合征
该病致发热与恶组类似。
但在本质上属良性病。
一般支持治疗适当,疾病呈自限性,发热可随血象改善而消失;若是感染引起的反应性噬血细胞增多,发热往往与感染有关。
控制感染,则控制发热。
4 淋巴瘤
淋巴瘤可致高热、不规则热。
也对抗生素无反应。
肾上腺皮质激素和化疗效佳。
此类发热合并淋巴瘤的表现,如浅表或深部淋巴结肿大、纵隔增宽、肝脾大或胃肠浸润表现、皮肤浸润表现,可通过病理查到淋巴瘤细胞。
部分患者发展为淋巴瘤白血病期,可见外周血和骨髓中出现瘤细胞。
5 急性非淋巴细胞白血病M7型
该型白血病以原始、幼稚巨核细胞恶性增生为主,可合并急性骨髓纤维化,伴高热,用抗生素无效,外周血及骨髓内可出现大量原始幼稚巨核细胞和纤维组织,预后差,化疗后,体温可有一定程度改善。
完全缓解病人,体温可正常。
6 出血性疾病
各类血液病合并脑出血,可致“中枢性发热”,深部血肿可有“吸收热”。
7 嗜酸粒细胞增多症
良、恶性嗜酸粒细胞增多症均可合并发热,机制不清。
多对肾上腺皮质激素反应好。
8 骨髓坏死
无论何种原因导致的骨髓坏死,均可引起发热,甚至高热。
原因可能与引起骨髓坏死的原发病有关,也与异常免疫及坏死组织吸收热有关。
该类发热很难控制。
多预后不良。
9 血液病治疗相关性发热
恶性血液病化疗,特别是中枢神经系统白血病防治,可引起化疗刺激性血管炎和脑脊膜炎,进而发热;输血及血液制品、生物制品的应用,可因热源而致免疫性发热。
10 血液病合并感染性发热
很常见,控制感染使用抗生素也可致“抗生素热”。
总之,相当部分血液病可致发热。
掌握此类发热的特征、可能机制、伴随表现,将其与其它疾病引起的发热及时、准确鉴别清楚,对合理用药、提高疗效、减少花费至关重要。
(2000-06-12收稿)
文章编号:1005-2194(2000)11-0645-03
作者单位:大连市友谊医院(116001)
恶性肿瘤与发热:
陈年的命题、临床的难题
张忠鲁
中图分类号:R5 文献标识码:A
恶性肿瘤病人FUO 见于两种情况:恶性肿瘤
本身引起的发热和恶性肿瘤伴发感染所引起的发
热。
后者是指恶性肿瘤本身和治疗所致的机体免疫功能损伤(immunocompromised host )或免疫抑制所引发的机会感染所引起的FUO 。
感染依然是恶性肿瘤FUO 的首要病因因素。
多因素所致的免疫损伤是恶性肿瘤病人发生感染的高危因素,通常来自于原发或继发性免疫缺欠或源于使用抑制免疫系统功能的药物等治疗手段。
引起恶性肿瘤感染性FUO 的危险因素大致分为两个水平:(1)低危险性因素,包括恶性肿瘤本身、相应的放疗或化疗、中性粒细胞减少<10d 、粘膜免疫的破坏、留置导管等,引起感染的病原体主要为革兰阳性(G +)或革兰阴性(G -)细菌、呼吸道病毒或疱疹病毒和少见的卡氏肺囊虫。
(2)高危险性因素,包括恶性肿瘤本身、放疗或化疗、中性粒细胞减少>10d 、粘膜免疫的破坏、体液或细胞免疫的缺欠或抑制,引起感染的病原体:细菌包括G +或G -需氧菌和厌氧菌;病毒主要以呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒和巨细胞病毒为主;霉菌包括念珠菌属、曲霉菌、隐球菌、T richosporon 、Fusarium 和Phaeohyphomycosis 等;寄生虫以卡氏肺囊虫和弓形虫为主。
在上述的病原体中,耐药的细菌(肠球菌、肺炎球菌、葡萄球菌、产ES 2BL 的大肠杆菌等)、呼吸道病毒(流感病毒等)和霉菌等被纳入当今世界威胁人类健康的日益出现和再现的病原体(emerging and reemerging infectious pathogens )之列,成为恶性肿瘤人群发生感染性FUO 的重要病原学因素,使得恶性肿瘤伴发感染的诊断更加复杂化和治疗的难治性。
这要求临床医师面对恶性肿瘤FUO 病例时,在除了考虑恶性肿瘤本身致热的可能外,就感染而言应进行两个方面的工作:(1)加强对细菌、霉菌等高敏感性和高特异性检测的同时,应重视对多种病毒的多水平检测,包括血清学、病毒分离、病毒抗原和分子生物学检测,提高恶性肿瘤FUO 病因诊断和有效治疗的临床水平。
(2)从现代免疫学水平对恶性肿瘤病人的免疫功能状态进行系统评价,确定免疫损伤的临床实验的定量指标,为临床筛选高危人群和及时的临床诊断和治疗提供免疫学依据。
有关FUO 感染其它方面问题,前文已有系统阐释,在此不做赘述。
恶性肿瘤本身引起的FUO 是本文叙述的重点,具体如下。
就临床流行病学而言,40年来FUO 的病因构成没有重大变化,恶性肿瘤占7%31%,仅次于感染,列第2位。
近年来的一些临床实验观察提示恶性肿瘤的FUO 病因构成中比重逐渐下降,这部分。