痉挛的康复处理

• (3) 物理治疗 • 1）冷疗法 用冰敷或冰水浸泡痉挛肢体5～10s，可使肌痉 挛产生一过性放松。 • 2）水疗 水压对肌肉持久的压迫与按摩有利于肌痉挛的缓 解，水温宜在30度左右。 • 3）温热疗法 各种传导热（如蜡、砂、泥等）、辐射热（ 红外线）及内生热（超短波）原理是热能降低肌梭中γ传 出神经纤维兴奋性，使牵张反射减弱和肌张力下降。 • 4）痉挛肌及其对抗肌的交替电刺激疗法 是将波宽和频率 相同，但出现的时间有先、后的两组方波，分别刺激痉挛 肌及其拮抗肌，使两者交替收缩，利用交互抑制和高尔基 腱器兴奋引起的抑制，以对抗痉挛。
• 阵挛、髋内收肌痉挛导致的剪刀样状态与屈肌痉挛影响站立平衡 • 伸肌痉挛与阵挛影响步行的迈步期 • 痉挛状态使随意运动减慢（即速度依赖性张力增高） • 屈肌与伸肌痉挛影响床上与轮椅上的体位，使皮肤破损 • 张力性牵张反射亢进或屈肌痉挛有发生挛缩的危险 • 自发性痉挛影响睡眠 • 髋屈肌与内收肌痉挛影响会阴部卫生 • 痉挛或阵挛妨碍ADL，如进食、驾车 • 虽然多数张力增高不痛，但连续屈肌痉挛引起疼痛
矫形的目的: – 防止肢体畸形 – 降低肌张力 – 维持肌纤维长度 – 延长肢体正常姿势维持时间 – 延长缩短的组织 – 减轻疼痛
痉挛的治疗
药物治疗
– 巴氯芬 – 作用机制: 模拟GABA的作用
• • • • • • • 与GABAb受体结合 抑制钙离子与突触前膜的结合 可能直接作用于神经元细胞膜的极化状态 半衰期: 3.5 hours 应用指征: 脊髓性肌痉挛的药物选择 不用于脑性肌痉挛
• 治疗目标：
– 缓解症状,如疼痛 – 改善ＲＯＭ – 改善肢体使用和运动 – 改善个人料理和体位
– 改善生活质量
– 美观 – 延缓或避免手术
• 早期干预 Early intervention • 综合治疗 Combination therapy • 小组治疗 Team effort
(1)解除诱因 一些痉挛与各种外界刺激有关，因此在治 疗前要尽量消除诱发肌痉挛的因素，如发 热、结石、尿路感染、压疮、疼痛、便秘 和加重肌痉挛的药物等。通常诱因解除后， 肌痉挛会有明显减轻。
痉挛导致的临床问题
• 痉挛是一种病理生理状态。它对患者的影 响包括： • ① 增加运动的阻力，使随意运动难以完成 ② 由于阻力增加，运动迟缓，难以控制， 难以完成精巧的动作； • ③ 由于反应迟钝，动作协调困难，容易摔 倒； • ④ 强直痉挛，不便护理，容易发生压疮等 并发症； • ⑤ 影响步态和日常生活活动。
神经阻滞疗法
肉毒毒素肌内注射 – A型肉毒毒素(BOTOX®, DYSPORT®, XEOMIN®) A型肉毒毒素是一种较强的肌肉松弛剂，肌内注射后 在局部肌肉内弥散，与神经肌肉接头的胆碱能受体 结合，阻滞神经突出乙酰胆碱的释放，从而缓解肌 肉痉挛。 – B型肉毒毒素(MYOBLOC®): 40-50:1 ratio, 15000 U per session 注射点主要在肌肉的运动点，深层靶肌肉注射前最好 用肌电图检测定位。
• 一般注射后3-10天出现药物作用，作用持续时 间：3-6 个月
手术治疗
• 严重的肌肉痉挛经较长期非手术治疗无效 时，可选用手术治疗。常用手术方法包括 选择性脊神经后根切断术（SPR）、肌腱 延长术及神经切断术等。 • 肘部屈肌痉挛: 肱桡肌/肱二头肌/肱肌延长 术 • 伸肌痉挛:肱三头肌延长术
利用仪器做客观评定可以克服主观因素对评定的影响， 使结果更为可靠。 可用的方法有 神经生理学如肌电图检查法 摆动实验法，使受试者肢体自然下降，在重力及惯性作 用下摆动，根据痉挛对肢体摆动的影响情况判定痉挛 的程度。 被动牵张法，用仪器带动肢体做被动关节活动，记录活 动过程中的阻力矩、关节角度等来表达痉挛程度。
膝僵直：可见膝部呈持续伸直 状态，并有明显的马蹄内翻足 患肢足跟没有接触到轮椅的踏 板。
股内收:痉挛的内收肌导致出现“剪 刀样步态”，它使得行走时足掌的支 撑面变狭小。
导致的问题
• 相关症状 • 被动功能障碍 – 个人生活料理 – 体位 • 主动功能障碍 – 肢体活动 – 运动
• 体位:
– 影响进食 – 影响坐 – 影响睡
• (2) 姿势和体位 某些姿势和体位可减轻肌痉挛。患者应从 急性期开始采取抗痉挛的良姿体位，可使 异常增高的肌张力得到抑制，如脑血管意 外、颅脑外伤的急性期采取卧位抗痉挛模 式体位，可减轻肌痉挛；利用斜板床站立 ，也可减轻下肢肌痉挛。脑瘫患儿的正确 抱姿等。
站立负重
–站立对髋关节屈肌，膝关节屈肌和踝关节屈肌 是另一种形式的静态牵伸，它可使早期的挛缩 逆转和降低牵张反射的兴奋性。患者的躯干或 肢体关节在外力或自身肢体的重力下，关节间 隙变窄，从而激化了关节内的感受器，引起关 节周围的肌肉收缩，达到稳定关节的目的。
• (5) 抑制异常反射性模式 应用各种神经发育 治疗技术对患侧肢体出现的不同程度的异 常反射性模式进行抑制，可缓解痉挛。如 对于脑血管意外患者出现的痉挛，可通过 Bobath技术、Rood技术以及PNF技术抑制 痉挛模式，调整肌张力，以建立正确的姿 势模式和功能活动模式。
• Bobath治疗技术对缓解痉挛和改善异常的 运动和姿势反射、促进患者的主动运动有 明显的使用价值。 • 1反射抑制性模式RIP 1)躯干抗痉挛模式 2）上下肢的抗痉挛模式 3）手的抗痉挛模式
痉挛的治疗
药物治疗 • 巴氯芬 (力奥来素 )
• • • • • • • • • 副作用: 一过性嗜睡(63%) 头晕 (5-15%) 力弱 (5-15%) 疲劳感 (2-4%) 剂量: 起始剂量5mg tid 渐增量至40 mg qid 尚无老年患者的推荐剂量
痉挛的治疗
药物治疗
• 丹曲林 (硝苯Fra Baidu bibliotek海因钠)
ⅵ注意事项及禁忌
• 注意事项： 1.不能在超过关节正常活动范围时给予被动的力量。 2.骨折刚愈合，在骨折处与产生动作的关节间，应受到 固定保护。 3.长期卧床、高龄或长期激素应用导致骨质疏松者应非 常小心。 4.避免对手法太激烈的牵伸。同时应肌力强化。 5.避免对无力或水肿的组织过度牵伸。 6.牵伸之后疼痛应是暂时的。超过24h的疼痛表示损伤
• 肌肉：
–人体最主要的运动器官,骨骼肌是机体赖以完成随意 运动的效应器官 –分类：伸肌与屈肌/内收肌与外展肌；原动肌与拮抗 肌
• 伸肌：在直立姿势中起特殊作用，主要是使机体各部分抵 抗重力作用，生理学上称之为伸肌，如膝关节伸展股四头 肌和指总伸肌 • 屈肌：与伸肌在相反方向上作用于关节的肌肉，如上肢的 肘关节屈曲肱二头肌和下肢的膝关节屈曲腘绳肌
• 概念：
–通俗的讲就是活动被检查者的肢体时所感觉到的 阻力 –一定的肌肉张力是人们进行正常运动、完成日常 生活活动功能所必需的基本条件之一
• 分类：
– 正常 – 过低 – 过高
软瘫
张力低下
正常肌肉张力 范围
肌张力增 高
僵硬
• 所谓痉挛是指上运动神经元损害后出现的肌肉张 力异常增高，是一种由牵张反射兴奋性增高所致 的、以速度依赖的紧张性牵张反射亢进为特征的 运动功能障碍。痉挛的速度依赖是指伴随肌肉牵 伸速度的增加，肌肉痉挛的程度也增高。 • 目前痉挛的机制仍不十分明确，一般认为与牵张 反射增强有关。上运动神经元损伤后，中枢神经 对周围神经的抑制作用减弱或消失，引起肌张力 增高，甚至肌痉挛。临床上痉挛多见于脑卒中、 脊髓损伤、脊髓病变、脑瘫和多发性硬化症等。
• 关键点的控制 人体关键点可影响其他部位的肌张力 a 中心控制点：胸骨柄中下段，主要控制躯 干的张力； b 近端控制点：头、骨盆、肩部，分别控制 全身、骨盆和肩胛带部位的张力； c 远端控制点：手指，足，分别控制上肢、 手部及足部的张力。
• 推拉技巧 • 它是一种挤压、牵拉关节的技巧，主要对患侧肢 体进行轻微的挤压、推、拉来促进肢体的伸展和 屈曲，当屈肌紧张占优势时，可使用推的技术缓 解肢体的屈肌张力，加强伸肌的控制能力。 • 压迫性轻推 即对关节进行轻微挤压，使关节间 隙变窄，可激活关节周围伸肌肌肉，促进关节的 稳定性和姿势反应。 • 轻微牵拉 对关节进行牵拉，可增大关节的间隙 ，使关节面分离，激活关节感受器，刺激关节周 围屈肌肌肉收缩。
痉挛的常见诱因
• • • • • • • 关节快速活动 各种疼痛 各种情绪激动、紧张和疲劳 各种内脏器官疾病的发作 尿潴留、泌尿系统感染 膀胱直肠胀满 自主神经功能紊乱
伸肌
屈肌
伸肌
痉挛或 挛缩的 屈肌
–保持肌肉的质量 –痉挛减少深部静脉血栓（DVT）的危险 –可帮助维持姿势 –即使不负重与废用，痉挛能维持骨的矿化 –有助于ADL活动（如下肢伸肌痉挛有助于站立） –可使瘫痪肢体的下坠性水肿减轻
• 上肢
– 影响抓 – 移动 – 放开
• 足下垂/内翻使足 外侧缘承重，导致 疼痛
• 痉挛评定的目的：
– 了解痉挛程度 – 了解痉挛对患者的影响 – 有否增强和加重痉挛的因素 – 制定治疗措施 – 治疗方法的效果监测
• 临床评定方法:
-主观评定方法 主观评定方法是通过观察和手法检查来判 定痉挛程度，方法简单易行，临床较为常 用。 改良Ashworth法，根据患者关节被动活动 时所遇到的阻力大小定级。
• （4) 肌肉牵伸技术 • 牵伸的适应症 • 1.因挛缩、粘连和瘢痕组织生成，使得肌肉、结 缔组织、皮肤短缩，因而造成活动度受限。 2.当活动度受限会造成结构（骨骼）变形，而这种 情况是可以避免的。 3.当挛缩会影响到每天功能性活动或护理照顾 4.当有肌肉无力而对侧组织紧绷，在有效训练无力 的肌肉之前要先将紧绷的肌肉延长。
–临床评定方法: Ashworth方法（0-4级）
•0 无肌张力的增加 •Ⅰ 肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，在ROM之末时呈现最小 的阻力或出现突然卡住和释放 •Ⅰ+ 肌张力轻度增加：在ROM后50%范围内出现突然卡住，然后在ROM 的后50%均呈现较小的阻力 •Ⅱ 肌张力较明显地增加：通过ROM的大部分时，肌张力均较明显地 增加，但受累部分仍能较易地被移动 •Ⅲ 肌张力严重增高：被动运动困难 •Ⅳ 僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态而不能动.
痉挛的治疗
• (6) 肌电生物反馈 肌电生物反馈可减少静止 时肌痉挛及其相关反应，也可抑制被动牵 伸时痉挛肌的不自主活动。利用肌电生物 反馈再训练痉挛肌的拮抗肌，也能起到交 替抑制的作用。
痉挛的治疗
• (7) 矫形器的应用 可利用上肢或下肢矫形器 矫正痉挛。如用于内收肌痉挛的外展矫形 器，用于屈肘肌痉挛的充气压力矫形器， 用于足下垂内外翻的踝足矫形器等。其作 用除了能防止肌痉挛的加重外，还能防止 挛缩，应早期积极采用。
• 临床指征： • 脑源性肌痉挛 • 脊髓源性肌痉挛的联合用药
• 临床禁忌症
• 慢阻肺 • 心功能不全, 尤其是心肌病所致的 心功能不全
优点
• 非侵入性，暂时性 • 对于某些患者效果好
缺点
• 难于达到稳定状态 • 可能难于做到按时服药 • 副作用:困倦、张力低下、无力可使疗效受 到限制，加重肝脏负担等。
• 腕关节屈肌痉挛: 指浅屈肌/指深屈肌延长 ，拇长屈肌延长, 桡/尺侧腕屈肌延长, 屈肌/ 旋前肌, 浅至深肌腱移位术 • 拇指内收畸形: 掌 /内收肌松解 • 剪刀肢体: 闭孔神经切断术 • 僵直步态: 选择性股四头肌腱松解术 • 马蹄内翻足: 跟腱延长术, 胫前肌腱移位术 (SPLATT), 趾屈肌松解术 • 痉挛性外翻足: 腓骨长肌松解/移位术
拍打 拍打痉挛肌的拮抗肌可促使拮抗剂肌肌肉收 缩，缓解痉挛肌张力。 患侧肢体的负重 可刺激本体感受器，加强患者对患肢的感觉 能力和控制能力。负重训练可以改善伸肌 、屈肌之间的张力平衡，以增加肢体的稳 定性，另外还可以防止骨质疏松等并发症 。
患侧上肢的负重训练：患者坐位，上肢外展 外旋，肘伸展，前臂旋后，伸腕，手指伸 展，拇指外展，平放于身体一侧进行负重 ，将身体重心移到此侧上肢。治疗师也可 在患者肩部给予上肢长轴向下的压力以增 大患肢的负重。下肢负重训练与上肢基本 类似。