脑出血后遗症

记录时间：2014-03-29 10：30

患者龙云贵，男性，63岁。

病例特点：1、脑出血后1年。

2、患者自诉1年前曾患脑出血，一年来双下肢乏力，偶见头昏、头晕。间断性在我院就诊，给予西药及中药数剂口服（具体用药及计量不详）症状时重时轻。近两周来双下肢乏力加重，活动受限，行动不便，为求治疗来我院就诊，以"脑出血后遗症"收住我科。患者自发病以来，饮食睡眠尚可，二便如常，否认近期体重有明显增减。

3、既往史：有“脑出血”病史，有“高血压”病史十余年，有“先天性耳聋”病史，无特殊药物过敏史。

4.查体：体温:36.5℃，脉搏:76次/分，呼吸:20次/分，血压：139/80mmHg 。一般情况可，神志清晰，精神尚可，面色如常，发育良好，营养中等，扶入病房，查体合作，问答切题。全身皮肤黏膜无明显黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，双侧眼睑无浮肿，眼球活动自如，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳鼻道通畅无分泌物泌出，各鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙龈无出血，伸舌无偏斜,咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，胸式呼吸为主，呼吸节律规整。触觉语颤无增减，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤及摩擦感。叩诊心界无扩大，心率76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉、交替脉、水冲脉。周围血管征(-) 腹平软，未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波。剑突下压痛，小腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及肿大，Murphy征阴性，麦氏点压痛阴性。叩诊呈鼓音，肝双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音无亢进或减低。双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾，无水冲脉、枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在，双下肢肢体肌力II级，温度觉及痛觉如常。膝腱反射正常存。生理反射存在，病理反射未引出。

5、门诊资料：无

初步诊断：1、脑出血后遗症

2、慢性胃炎

诊断依据：1、脑出血后1年。

2、患者为63岁老年男性。

3、既往史：有“脑出血”病史，有“高血压”病史十余年，有“先天性耳聋”病史，无特殊药物过敏史。

4、查体：体温:36.5℃，脉搏:76次/分，呼吸:20次/分，血压：139/80mmHg 。一般情况可，神志清晰，精神尚可，面色如常，发育良好，营养中等，扶入病房，查体合作，问答切题。全身皮肤黏膜无明显黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，双侧眼睑无浮肿，眼球活动自如，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳鼻道通畅无分泌物泌出，各鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙龈无出血，伸舌无偏斜,咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，胸式呼吸为主，呼吸节律规整。触觉语颤无增减，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤及摩擦感。叩诊心界无扩大，

心率76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉、交替脉、水冲脉。周围血管征(-) 腹平软，未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波。剑突下压痛，小腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及肿大，Murphy征阴性，麦氏点压痛阴性。叩诊呈鼓音，肝双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音无亢进或减低。双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾，无水冲脉、枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在，双下肢肢体肌力II级，温度觉及痛觉如常。膝腱反射正常存。生理反射存在，病理反射未引出。

鉴别诊断：无特殊

诊疗计划：1、内科护理常规。

2、疏经通络、活血化瘀，康复训练，护胃等对症支持治疗。

3、完善相关检查。

4、严格观察病情变化，随时调整治疗方案。

5、请上级医师指导治疗。