美国临床肿瘤学会肿瘤患者止吐药应用指南
美国国立综合癌症网络止吐指南用于指导临床合理用药的回顾性分析
药 物 与 临 床
・
美 国 国立 综 合 癌 症 网络 止 吐 指 南 用 于 指 导 临床 合 理 用 药 的 回顾 性 分 析
贺飞 ， 王 晓篪 ， 王 小兵 ， 樊英， 李淑敏 ， 李 国辉 （ 中国医学 科学院 肿瘤医院， 北京 １ ０ ０ ０ ２ １ ）
摘要 ： 目的 调 查妇科 肿瘤 患者在化 疗期 间止吐药物的应 用情 况， 为合理 用药提 供参考 。方 法 回顾 性分析 １ ８ ２例妇科 肿瘤 接 受单 １ ３化疗 的患者 ． ｔ ｋ ＠ － 药物使 用的指 南符合 率 为 ８ ０ ％， 接
ｈａ ｖ ｉ ｎ ｇ ｐ ａ ｃ ｌ ｉ ｔ ａ ｘ ｅ ｌ — ｂ ａ ｓ ｅ ｄ ｃ ｈ ｅ ｍｏ ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｐ ｙ ｔ ｈａ ｎ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｈ ａ ｖ ｉ ｎｇ ｎ ｏ ｐ ａ ｃ ｌ ｉ ｔ ａ ｘ ｅ １ ．ＣＯ Ｎ ＣＬＵＳＩ Ｏ Ｎ Ａｓ ｔ ｈ ｅ ｂ ｉ ｇ ｇ ｅ ｓ ｔ ｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ ｈ ｏ ｓ ｐｉ ｔ ａ ｌ ｉ ｎ Ｃｈ ｉ ｎａ，
ｃ ｈ ｅ ｍｏ ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｐ ｙ ｉ ｓ ９ ５ ％ ，ｗ ｉ ｔ ｈ ａ ４ ７ ％ ５ － ＨＴ ３ ｒ ｅ ｃ ｅ ｐ ｔ ｏ ｒ ａ ｎ ｔ ａ ｇ ｏ ｎ ｉ ｓ ｔ ．Ｔ ｈ ｅ ａ ｄ ｈ ｅ ｒ ｅ ｎ ｃ ｅ ｔ ｏ ＮＣ Ｃ Ｎ ａ ｎ ｔ ｉ — ｅ ｍｅ ｓ ｉ ｓ ｇ ｕ ｉ ｄ ｅ ｌ ｉ ｎ ｅ ｗａ ｓ ｂ ｅ ｔ ｔ ｅ ｒ ｉ ｎ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ
作 用被 忽 视 。
关键 词 ： 妇科 肿瘤 ； 止吐 药 ； 地 塞 米松 ； ５ 一 Ｈ Ｔ 受 体拮 抗 剂
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． １ １ ６ ６ ９ ／ ｃ ｐ ｊ ． ２ ０ １ ５ ． １ ９ ． ０ １ ６
NCCN丨止吐临床实践指南2021.1版（中文）
NCCN丨止吐临床实践指南2021.1版（中文）h.见肠外抗癌药的致吐潜能（AE-2、3）。
i. 应根据呕吐风险最高的药物以及患者特有的风险因素选择止吐方案。
j.见多天致吐化疗方案的管理原则（ AE-A）。
k.根据需要第1-4 天加或不加劳拉西泮0.5–2mg PO 或 IV 或舌下含服，每6 小时一次。
加或不加H2 阻滞剂或质子泵抑制剂。
见癌症患者呕吐控制原则（ AE-1）。
l.参见止吐处方的药理学注意事项（ AE-B）m.数据表明，5mg剂量的奥氮平是有效的。
尤其是对于老年或过度镇静的患者，考虑使用此剂量。
HashimotoH, et al. Lan cet Oncol 2020;21:242-49.见止吐处方的药理学注意事项（ AE-B）。
n.当在之前使用三联方案[奥氮平方案(B、E)或含NK1RA 方案(C 或F)]的化疗周期中发生呕吐时，则考虑升级至四联方案（A）【如果之前未使用】。
含奥氮平的方案可能对重度恶心患者有用。
见突破性呕吐的管理原则（ AE-C）。
o.阿瑞匹坦注射乳剂是阿瑞匹坦的独特剂型，与福沙匹坦静脉剂型不可互换。
p.仅作为固定组合产品提供。
q.罗拉匹坦有较长的半衰期，给药间隔不应少于2周。
r.如果使用奈妥匹坦/帕洛诺司琼或福奈妥匹坦/帕洛诺司琼固定复方制剂，则不需要进一步用5-HT3RA。
s.当与NK1RA 联合使用时，无首选的5-HT3RA。
参见见多天致吐化疗方案的管理原则（ AE-A）。
t.格拉司琼缓释注射液是格拉司琼的独特制剂，采用聚合物为基础的给药系统。
该制剂专门用于皮下给药，不可与静脉制剂互换。
格拉司琼缓释注射液的半衰期延长，给药间隔不应少于1 周。
u.新出现的数据和临床实践表明，地塞米松剂量可能需要个体化。
可以考虑更高的剂量，特别是当NK1RA没有同时给予。
基于患者特征，非顺铂治疗方案可以接受较低剂量、给药持续时间较短，甚至在随后几天不用地塞米松（用于延迟恶心和呕吐预防）。
止吐药与全程管理
-- 精品--
高致吐药物
静脉用药
中致吐药物
上海市第六人民医院
Shanghai Sixth People’s Hospital
-- 精品--
低致吐药物
静脉用药
极低致吐药物
上海市第六人民医院
Shanghai Sixth People’s Hospital
-- 精品--
中-高致吐药物 极低-低致吐药物
口服用药
上海市第六人民医院
Shanghai Sixth People’s Hospital
-- 精品--
CINV的影响因素
药物因素
发生于化疗开始前 年轻患者更多
化疗药物致吐作用的强弱
预期性 与化疗方案无关，是条件
反射所致，
药物单次剂量和用法，是否联合化疗
止吐药物治疗无效
既往化疗是否合理有效应用镇吐药
欧洲:(2013版）
➢ SEOM（Spanish Society of Medical Oncology）
中国：（2014版）
比较结果：大同小异
➢ 中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会
➢ （The Committee of Rehabilitation and Palliative Care, CRPC）
➢ 欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）
美国：
➢ 国立综合性癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN) 止吐指南 √
➢ 美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology, ASCO）止吐指南
非药物因素
nccn化疗止吐指南解析
选择合适的止吐方 案
根据指南推荐的止吐方案，医生应 根据患者具体情况选择合适的方案 ，例如对于轻度至中度恶心呕吐， 可选用5-HT3受体拮抗剂；对于重 度恶心呕吐，可选用NK-1受体拮 抗剂。
在化疗前应尽早开始预防性止吐 治疗，以减轻化疗引起的恶心呕 吐。
04 调整化疗剂量
如果患者出现严重的恶心呕吐症状 ，医生应根据指南调整化疗剂量， 以减轻患者症状并确保治疗效果。
意度、生活质量等进行评价。
科研论文研究进展
研究数量与质量
近年来，关于化疗止吐的研究数量逐渐增多，研究质量也不断提高。这些研究涵盖了不同的化疗药物、止吐方案以及患者人 群，为nccn指南的制定提供了重要的科学依据。
研究方法与结果
在科研论文中，研究者们通常采用实验、观察、调查等不同的研究方法，以探究化疗止吐的最佳方案。这些研究的结果对 于nccn指南的制定具有重要的指导意义。
治疗性止吐
在化疗后出现恶心和呕吐 症状时，采取措施如使用 止吐药、补液等，以缓解 症状。
特殊情况的处理
针对一些特殊情况，如延 迟性恶心和呕吐、难治性 恶心和呕吐等，提供相应 的处理建议。
指南的亮点与不足
亮点
该指南全面覆盖了化疗止吐的各个方面，提供了详细的建议 和操作流程，有利于临床医生在实际工作中参考和执行。此 外，该指南还强调了预防性止吐的重要性，为患者提供了更 好的治疗体验。
化疗止吐的分类
根据作用机制不同，化疗止吐药物可分为5-HT3受体拮抗剂、NK-1受体拮抗 剂、多巴胺受体拮抗剂等。
化疗止吐的药物分类及选择
5-HT3受体拮抗剂
这类药物包括昂丹司琼、格拉司琼等，能够通过阻断胃 肠道的5-HT3受体，抑制胃肠道蠕动，从而减轻恶心、 呕吐等症状。
nccn化疗止吐指南解析
05
指南相关问题解答
指南如何使用？
针对不同患者制定个性化治疗方案
指南根据患者的病情、病理类型、年龄等因素，为医生提供综合性的化疗止吐治疗方案建议。
指南与临床实践相结合
医生需根据患者的具体情况，参考指南并结合临床实践经验制定最终的治疗方案。
指南更新与完善
nccn指南会定期更新和完善，以适应临床实践的变化和新的研究结果。
指南未来发展展望
关注新兴技术发展
nccn化疗止吐指南将继续关注新兴技术和新的临床实践，例如免疫治疗和靶向治疗等新型抗肿瘤治疗 方法，以及人工智能和大数据等技术在肿瘤治疗中的应用。
适应中国国情
nccn化疗止吐指南将进一步结合中国国情和临床实践，制定更加适合中国患者的止吐治疗方案，提高 患者的生活质量和预后。
VS
Hale Waihona Puke 指南更新的内容主要包括新药研发、新的 治疗技术和新发现的疾病相关因素等，以 帮助医生更好地为患者制定治疗方案。
THANKS
感谢观看
nccn化疗止吐指南解析
contents
目录
• nccn化疗止吐指南概述 • nccn化疗止吐指南核心内容 • 指南与临床实践 • 指南与科研 • 指南相关问题解答
01
nccn化疗止吐指南概述
指南简介
nccn化疗止吐指南是一份关于如何预防和治 疗化疗引起的恶心和呕吐的指导文件，由美 国国立综合癌症网络（nccn）发布
指南与国内现状的差异
指南推荐更加全面和详细
与国内现有的止吐指南相比，nccn化疗止吐指南更加 全面和详细，考虑到了多种类型的恶心呕吐和不同化 疗药物的止吐需求，同时提供了更加具体的止吐方案 推荐。
指南更新更加及时
NCCN止吐临床实践指南
NCCN止吐临床实践指南NCCN止吐临床实践指南(2009 V.4.)解读化疗是恶性肿瘤主要治疗方法之一，而恶心、呕吐又是最常见的化疗不良反应之一。
急性剧烈的恶心、呕吐可能导致患者脱水、电解质紊乱、营养不良，严重者可能因消化道粘膜损伤而出血、感染甚至死亡，从而使患者对化疗心存恐惧，依从性明显降低，结果导致化疗药物减量或中止化疗，严重影响治疗效果。
因此，尽可能预防和减轻化疗诱发的恶心、呕吐，是保证化疗顺利进行的重要环节之一。
美国国家癌症综合网络(National Comprehansive Cancer Network，NCCN)是由美国21家综合性癌症中心组成的非营利性学术联盟，其制订的《NCCN肿瘤学临床实践指南》不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，目前也已成为全球各国肿瘤临床实践中应用最为广泛应用的指南。
由于目前抗肿瘤药物日新月异，止吐药物和治疗方案也发展迅猛。
因此，2009年NCCN已对止吐临床实践指南进行了第4次更新，本文就第4版指南进行详细解读，帮助国内肿瘤专科医师更全面、更透彻地了解当今防治肿瘤放、化疗引起的恶心、呕吐的新理念、新方法、新药物，进一步规范我国的止吐治疗。
1.化疗诱导的恶心、呕吐(Chemotherapy-induced nausea and vomiting,CINV)1.1 CINV的分类CINV按照发生的时间，可分为预期性、急性和迟发性三大类。
预期性(anticipatory)CINV指既往化疗中出现过难以控制的CINV的患者，在下一周期化疗开始前即发生恶心、呕吐，见于18%-57%有过化疗的患者,恶心比呕吐更常见。
年轻患者更容易发生预期性CINV，其原因可能是他们比老年患者既往接受的化疗更强烈，或呕吐控制不佳有关。
此类CINV与疾病本身、化疗方案无关，精神心理因素是其主要原因，与以往化疗CINV控制不良有关，一旦发生，现有止吐药物治疗基本无效，可采取镇静、行为调节、系统脱敏等治疗手段。
止吐药的合理使用
小结
目前化疗止吐治疗不合理用药现状严重
常用止吐药物
高治疗指数、低治疗指数、止吐辅助药
止吐药物的合理选择
病人评估
方案评估
综合评估
根据不同级别致吐风险与患者的情况综合评估个体化选用止吐 药物
止吐药在CINV 中的合理使用
12-2015-ONCO-1103544-0005
主要内容 1. 化疗止吐药的使用现状 2. 常用止吐药简介 3. 止吐药的合理使用 4. 病例分析
2
病例1
• 患者：黄某某，女，75岁，因确诊“卵巢癌伴多发转移8月余”入院 • 诊断：卵巢癌腹盆腔、肝、脾、肝门区、腹膜后淋巴结转移 • 医嘱：第一周期“长春瑞滨单药40mg d1、8，q3w”方案化疗
1.National Comprehensive Cancer Network.Clinical Practice Guidelines in Oncology-V.1.2014:Antiemesis.
级别
高度催吐危险 （呕吐发生率
>90%）
药物 静脉给药
顺铂
AC方案（阿霉素或表阿霉素+环 磷酰胺）
• 糖皮质激素
• 阿瑞匹坦: 首个 NK-1受体拮抗剂
低治疗指数止吐药
甲氧氯普胺、丁酰苯类、吩噻嗪类和大麻酯 对接受高致吐风险药物化疗的患者，这类止吐药不作为首
选药物。 作用于多巴胺受体 引起锥体外系不良反应
止吐辅助药
• 苯二氮卓类(劳拉西泮和阿普唑仑) 抗组胺药(苯海拉明)
指南推荐，劳拉西泮和苯海拉明是有用的止吐辅 助药，但不推荐单独应用。
2014年NCCN止吐临床实践指南：
抗肿瘤药的毒副反应和防治
抗肿瘤药的毒副反应和防治————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：抗肿瘤药的毒副反应和防治肿瘤的化学治疗(化疗）是肿瘤治疗的重要手段之一。
化疗对于某些全身性肿瘤可作为首选的治疗方法,对多数常见实体瘤可联合手术作为辅助或巩固治疗,以处理可能存在的远处播散,而对晚期肿瘤则作为姑息治疗，减轻患者痛苦,延长生存期。
由于肿瘤细胞与正常组织细胞间缺少根本性的代谢差异，化疗中使用的多数抗肿瘤药在抑制或杀伤肿瘤细胞的同时，会对机体的某些正常细胞、组织和器官造成损害,并且可能限制药物的用量、阻碍疗效的发挥。
根据抗肿瘤药所致的不良反应发生的时间不同,临床将其分为: (1）立即反应:局部刺激、恶心、呕吐、发烧、过敏； (2) 近期反应：骨髓抑制、脱发、口腔炎、腹泻、脏器功能损伤; (３) 远期反应: 诱发肿瘤、免疫功能抑制、不孕等。
有些患者会因为不能耐受药产生的不良反应而拒绝有效的化疗。
因此，对于抗肿瘤药的不良反应要予以重视，预防为主, 及时处理。
本文对抗肿瘤药所致的常见不良反应及其防治进行总结。
1 消化系统不良反应抗肿瘤药常见的消化系统不良反应主要表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹痛和腹泻等。
１.1 恶心和呕吐恶心、呕吐是抗肿瘤药引起的最常见的早期毒性反应。
恶心呕吐频率较高且严重时，可引起水、电解质紊乱,消化道出血等症状。
化疗引起的呕吐可分为急性呕吐（化疗后２4小时内发生的呕吐) 、迟发性呕吐（化疗2４小时后发生的呕吐)及预期性呕吐(既往化疗中呕吐控制不佳,在下一次化疗给药前发生的呕吐) 。
根据抗肿瘤药所致呕吐发生的频率，即致吐风险,可分为以下４类： (1) 高致吐性药物（呕吐发生率>9０ %) ： PDＤ( ≥50ｍg/m２) 、BCNＵ ( > ２50 ｍg/ｍ2 ）、CTＸ ( > 1500 mｇ/m2 ) 、PCZ、DTIＣ、HN２、HMM等; (2）中致吐性药物(呕吐发生率30~90 %) ：ＣBP、ＡＣＴＤ、ＡDM、ＥPI、DＮR、ＶP - 16 (口服）、IFO、CTＸ、伊马替尼、ＣPT - 11、替莫唑胺、BCNU、Ara - C( ≥1g/ｍ2)等; （3) 低致吐性药物(呕吐发生率１０~30 %) ：紫杉类、ＭTZ、ＭＭC、卡培他滨、西妥昔单抗、TＰT、5 - FU、培美曲塞、GEM、VＰ - 1６和ＶM - ２6 等; (４) 轻微致吐性药物(呕吐发生率<10 ％) ：氟达拉滨、吉非替尼、美罗华、NVＢ、ＶCR、VDS、BLM等。
NCCN化疗止吐指南
化疗所致恶心呕吐治疗的主要原则
• 预防为主 在肿瘤相关治疗开始前,应充分评估呕吐风险,制 定个体化呕吐防治方案,在化疗前给予预防性的止吐治疗。 在末剂化疗后,接受高度和中度催吐风险药物进行化疗的患 者,恶心/呕吐风险分别至少持续3天和2天。因此在整个风 险期,均需对呕吐予以防护。
预防化疗所致恶心呕吐概要
阿片类药物所致恶心呕吐
阿片类药物所致恶心呕吐的预防和 治疗
推荐以5-HT3受体拮抗剂、地塞米松或氟哌啶的一 种或两种作为首选预防药 2A 。 如果仍发生恶心呕吐,可叠加另一种药物 2B ,或对 顽固性恶心呕吐加用小剂量酚噻嗪类药,抗胆碱药 东莨菪碱 ,或阿瑞匹坦 C 。 已证明增加单一抗呕吐药物剂量的抗呕吐效应增 强作用有限,而联合使用作用机制不同的药物可发 挥相加或协同作用 2A 。
催吐风险
急性
延迟性
证据/推
荐级别
高度 5-HT3RA+DXM+NK-1RA± 劳 拉 DXM+NK-1RA± 劳 拉 西 泮 1
西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制 ±H2受体拮抗剂或质子泵抑
剂＊
制剂＊。地塞米松应连续使用
至化疗结束后2-3天。
中度 5-HT3RA+DXM±NK-1RA ＊ ＊ ± 5-HT3RA ＋DX M ± N K- 2A
– Aprepitant 80mg d2-3 氯羟安定
抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防
低度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：
建议使用单一止吐药物例如地塞米松、5-HT3受体拮抗剂或多 巴胺受体拮抗剂 如甲氧氯普胺 预防呕吐 2A
NCCN止吐指南
低度致吐 2级 化疗——预防呕吐
➢ 化疗前
– DXM 12mg
呕吐指南
化疗所致恶心呕吐防治指南（2014版）美国NCCN指南（2014，V2），中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC），中国临床肿瘤学会抗肿瘤药物安全管理专家委员会（ASMC）临床上多种抗肿瘤治疗都可以引起恶心呕吐，其中以化疗引起的最为常见和较为严重，其他的药物治疗（分子靶向药物和止痛药物等）、放疗以及手术等都可能引起患者恶心呕吐。
当并发肠梗阻、水电解质紊乱和脑转移等，也可发生不同程度的恶心呕吐。
恶心呕吐对患者的情感、社会和体力功能都会产生明显的负面影响，降低患者的生活质量和对于治疗的依从性，并可能造成代谢紊乱、营养失调、体重减轻，增加患者对治疗的恐惧感，严重时不得不终止抗肿瘤治疗。
因此，积极、合理地预防和处理肿瘤治疗相关的恶心呕吐，将为肿瘤治疗的顺利进行提供保障。
本文讨论化疗治疗（化疗）所引起的恶心呕吐的机制、分类、预防和处理原则、常用的预防药物和出现恶心呕吐后的应对办法。
一、化疗所致恶心呕吐（CINV）的病理生理呕吐中枢和化学感受器触发区（CTZ）可能是产生恶心和呕吐的中枢机制。
除CTZ的传入信号之外，化疗药物刺激胃和近段小肠粘膜，肠嗜铬细胞释放神经递质刺激肠壁上的迷走神经和内脏神经传入纤维，将信号传入到脑干直接刺激呕吐中枢的神经核，或间接通过CTZ 启动呕吐反射。
来自中枢神经系统的直接刺激时，前庭系统的传入信号也可以诱导呕吐。
神经递质及其受体在呕吐形成中也发挥着重要作用。
与化疗所致恶心呕吐（CINV）关系最密切的神经递质为5⁃羟色胺（5-HT）、P物质和大麻素，其他还包括多巴胺、乙酰胆碱和组胺等。
近年来认为5-HT是在CINV，特别是急性呕吐中发挥重要作用的递质，在迷走神经传入纤维、CTZ及孤束核中均有多种5-HT受体。
P 物质属于激肽家族的调节多肽，能够结合神经激肽（NK）受体，在急性和延迟性呕吐中产生重要作用。
不同的神经递质在不同的呕吐类型中的作用和重要性存在差别。
例如顺铂化疗后8～12h的CINV主要由5-HT起介导作用，延迟性CINV则以P物质起主导作用。
美国临床肿瘤学会肿瘤患者止吐药应用指南
1999年，美国临床肿瘤学会（ASCO）制定了基于循证医学的肿瘤患者止吐药应用指南（下称原指南）。
2006年，ASCO修订委员会全面回顾和分析了1998年至2006年2月期间发表的相关文献和数据，对原指南进行了修订。
新指南发表于2006年6月20日的J Clin Oncol[2006， 24（18）： 2932]。
新指南建议，临床医师应根据患者的呕吐风险分级及其他特征应用相应的止吐药。
例如，在高致吐风险药物化疗前，推荐联合应用5-羟色胺3（5-HT3）受体拮抗剂、地塞米松和神经激肽1（NK1）受体拮抗剂阿瑞吡坦（aprepitant）;目前还没有一个低治疗指数止吐药可作为正在接受高致吐风险药物化疗者的首选用药（这些低治疗指数止吐药应用于无法耐受5-HT3受体拮抗剂、NK1受体拮抗剂和地塞米松者，或对上述药物效果不佳者）;在接受蒽环类药物和环磷酰胺联合治疗前，推荐应用5-HT3受体拮抗剂、地塞米松和阿瑞吡坦三联药物，而对于接受其他中致吐风险药物化疗的患者，仍然推荐5-HT3受体拮抗剂和地塞米松二联治疗;预防化疗后迟发性呕吐时，地塞米松和阿瑞吡坦二联治疗应用于所有接受顺铂和其他高致吐风险药化疗的患者，不再推荐联用5-HT3受体拮抗剂和地塞米松二联治疗。
下文将详细介绍。
静脉用抗肿瘤药物所致呕吐在研究止吐药疗效时，应用抗肿瘤药物后发生呕吐的次数是最重要的临床试验终点指标。
完全有效是指抗肿瘤治疗后没有发生呕吐或没有挽救性应用止吐药。
一、急性呕吐（治疗24小时内发生的呕吐）1. 抗肿瘤药物的致吐风险分级抗肿瘤药物根据其导致呕吐的风险进行分级。
最近肿瘤支持治疗多国协作组织（MASCC）已根据现有临床试验数据把抗肿瘤药物分为四个致吐风险级别。
2. 高治疗指数止吐药包括5-HT3受体拮抗剂、皮质类固醇激素（如地塞米松）和NK1受体拮抗剂（如阿瑞吡坦）。
NK1受体拮抗剂是原指南发表后新研发的一类止吐药，阿瑞吡坦是其中第一个获得批准应用的产品。
临床抗化疗恶心呕吐药物总结
临床抗化疗恶心呕吐药物总结目前临床主要的抗恶心呕吐药物包括5-HT3 受体拮抗剂（5-HT3RA）、糖皮质激素、神经激肽-1 受体拮抗剂（NK-1RA）、多巴胺受体阻滞剂如甲氧氯普胺、精神类药物和吩噻嗪类药物，这些药物分别作用于止吐的不同环节，大部分情况下联合应用疗效更好。
根据美国国立综合癌症网络（NCCN）发布的止吐指南及我国的肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014版），不同强度和类型的呕吐有相应的用药指南。
例如：①当静脉使用的抗肿瘤药物有高度催吐风险时，预防急性呕吐的药物推荐方案为5-HT3RA+地塞米松（DXM)+NK-1RA±劳拉西泮±组胺H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，预防延迟性呕吐的药物推荐方案为DXM+NK-1RA±劳拉西泮±组胺H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。
②当静脉使用抗肿瘤药物有中度催吐风险时，预防急性呕吐的药物推荐方案为5-HT3RA+DXM±NK-1RA±劳拉西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，预防延迟性呕吐的药物推荐方案为5-HT3RA+DXM±NK-1RA±劳拉西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。
③当静脉使用抗肿瘤药物为低度催吐风险时，预防急性呕吐的药物推荐方案为单用DXM、单用甲氧氯普胺或丙氯拉嗪±劳拉西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。
④当化疗方案为口服的高中度催吐风险药物时，预防急性呕吐的药物推荐方案为5-HT3RA±劳拉西泮±组胺H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂。
⑤对于预期出现的恶心呕吐反应进行预防，其效果较治疗效果更好，可在给化疗前2~3小时服用地西泮或劳拉西泮，同时采用行为疗法（如放松和音乐疗法等），也可给予针灸或穴位按压。
⑥对于爆发性呕吐治疗，预防比治疗更重要，可添加一种其他种类的止吐药，一般经静脉、肌注，以确保补充适当水分及体液，及时纠正可能的电解质异常。
肿瘤化疗患者止吐药物临床应用分析
肿瘤化疗患者止吐药物临床应用分析摘要：目的针对肿瘤化疗患者使用止吐药的情况进行探究和分析，并在此基础上为临床合理用药提供相应的参考。
方法选择我院在2020年5月-2021年5月期间接受化疗并应用止吐药的100例肿瘤患者为本次研究主体，主要对患者在治疗期间使用止吐药情况进行分析。
结果导致患者用药不合理因素较多，具体包括用药疗程不规范、联合用药不恰当、用法用量不合理等。
结论部分患者止吐药使用不合理，因化疗所导致的患者恶心呕吐控制率在合理控制内。
关键词：肿瘤化疗；止吐药；临床应用一般针对肿瘤患者的临床治疗主要采用外科手术、放疗和化疗等。
其中，化疗虽然能够帮助患者延长其生命，但是由于化疗药物本身就具有一定的毒性，容易引发不良症状, 最为常见的就是恶心呕吐这一症状。
因而在患者诊疗期间，需要主治医生根据患者各方面情况选择相应的止吐药。
在本次研究中，就我院在2020年5月-2021年5月期间接受化疗并应用止吐药的100例肿瘤患者为主要对象，深入探究患者应用止吐药情况，现报道如下。
1资料与方法1.1临床资料选取我院在2020年5月-2021年5月期间接受化疗并应用止吐药的100例肿瘤患者作为本次研究对象，所有患者均使用止吐药。
纳入标准：经过确诊，肿瘤患者经过化疗后服用止吐药物。
排除标准：因出现脑转移、胃肠道梗阻所引发的恶心呕吐者；长期使用糖皮质激素者。
对100例患者各项基本资料进行统计分析，并将其录入在Excel中，建立相应的数据库。
1.2研究方法1.2.1止吐方案评价标准根据我国止吐相关指南，针对患有胃部疾病的患者选用质子泵抑制剂进行辅助止吐，也就是NK-1受体拮抗剂+5-HT3受体拮抗剂+地塞米松+地西泮+H2受体拮抗剂/质子泵抑制剂。
止吐指南建议部分接受中度催吐风险化疗的患者可采用NK-1受体拮抗剂，如环磷酰胺≥600-1000mg/m2、紫杉醇≥135mg/㎡等。
1.2.2方法结合所参考的止吐指南，对我院100例肿瘤患者化疗方案的催吐性分级进行明确。
iData_止吐药研发现状及发展趋势_王孟军
美国临床肿瘤学会（ASCO）2006 年发布了癌症患 者止吐药应用指南，将静脉用抗癌药物的致吐风险分为 高（＞ 90%）、中（30% ～ 90%）、低（10% ～ 30%）和 极低（＜ 10%）4 个等级，为合理用药提供了依据 [17] 。 对应等级和推荐使用的药物可看出绝大多数的化学抗癌 药都会引起 CINV，而由生物靶向药物引起的 CINV 发 生率极低，但是该类药物的价格昂贵，国内一般患者很 难承受。国内的经济水平决定了癌症治疗还是以传统化 疗药物为主，因此，在一定时间内临床对止吐药的需求 还是不容忽视。止吐药物作为癌症治疗重要的辅助治疗 药物，随着癌症发病率的升高，止吐药物市场也水涨船高， 不断扩容。
中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会发布 了 2014 年版《中国肿瘤治疗相关呕吐防治指南》，提出 预防为主的治疗原则，推荐把 “ 三联方案 ”—— 阿瑞匹坦、 5-HT3 受体拮抗剂、联用地塞米松作为化疗止吐的一线 治疗方案，此方案与美国 NCCN 指南基本一致。
阿 瑞 匹 坦 的 耐 受 性 较 好， 常 见 不 良 反 应 有 厌 食、 虚 弱、 疲 劳、 便 秘、 腹 泻 和 恶 心 呕 吐 等， 发 生 率 在 10%~18% 之间 [14] 。
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图 1 5-HT3 受体拮抗剂
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1999年，美国临床肿瘤学会（ASCO）制定了基于循证医学的肿瘤患者止吐药应用指南（下称原指南）。
2006年，ASCO修订委员会全面回顾和分析了1998年至2006年2月期间发表的相关文献和数据，对原指南进行了修订。
新指南发表于2006年6月20日的J Clin Oncol[2006， 24（18）： 2932]。
新指南建议，临床医师应根据患者的呕吐风险分级及其他特征应用相应的止吐药。
例如，在高致吐风险药物化疗前，推荐联合应用5-羟色胺3（5-HT3）受体拮抗剂、地塞米松和神经激肽1（NK1）受体拮抗剂阿瑞吡坦（aprepitant）;目前还没有一个低治疗指数止吐药可作为正在接受高致吐风险药物化疗者的首选用药（这些低治疗指数止吐药应用于无法耐受5-HT3受体拮抗剂、NK1受体拮抗剂和地塞米松者，或对上述药物效果不佳者）;在接受蒽环类药物和环磷酰胺联合治疗前，推荐应用5-HT3受体拮抗剂、地塞米松和阿瑞吡坦三联药物，而对于接受其他中致吐风险药物化疗的患者，仍然推荐5-HT3受体拮抗剂和地塞米松二联治疗;预防化疗后迟发性呕吐时，地塞米松和阿瑞吡坦二联治疗应用于所有接受顺铂和其他高致吐风险药化疗的患者，不再推荐联用5-HT3受体拮抗剂和地塞米松二联治疗。
下文将详细介绍。
静脉用抗肿瘤药物所致呕吐在研究止吐药疗效时，应用抗肿瘤药物后发生呕吐的次数是最重要的临床试验终点指标。
完全有效是指抗肿瘤治疗后没有发生呕吐或没有挽救性应用止吐药。
一、急性呕吐（治疗24小时内发生的呕吐）1. 抗肿瘤药物的致吐风险分级抗肿瘤药物根据其导致呕吐的风险进行分级。
最近肿瘤支持治疗多国协作组织（MASCC）已根据现有临床试验数据把抗肿瘤药物分为四个致吐风险级别。
2. 高治疗指数止吐药包括5-HT3受体拮抗剂、皮质类固醇激素（如地塞米松）和NK1受体拮抗剂（如阿瑞吡坦）。
NK1受体拮抗剂是原指南发表后新研发的一类止吐药，阿瑞吡坦是其中第一个获得批准应用的产品。
这三类止吐药疗效好，正确应用时没有明显的副作用，联合用药也很安全。
具体用药方案参见表2~表5。
5-HT3受体拮抗剂（多拉司琼、格拉司琼、昂丹司琼、帕洛诺司琼和托烷司琼）：数项研究显示，各种5-HT3受体拮抗剂在预防化疗后急性呕吐和迟发性呕吐方面的疗效和安全性相似，可互相替代，所以新指南没有推荐要首选其中的任何一种。
有关它们的用药剂量、方案和途径，同原指南。
皮质类固醇激素（地塞米松和甲泼尼龙）：皮质类固醇激素用于预防化疗所致呕吐时也有很高的治疗指数，是最常用的止吐药之一。
单剂应用适合于接受低致吐风险药物化疗者。
与5-HT3受体拮抗剂和阿瑞吡坦三药联用对接受高、中致吐风险药化疗者具有独特疗效。
有关地塞米松的研究最多。
新指南推荐，在等效剂量时，皮质类固醇激素具有相同的疗效和安全性，可互相替代。
推荐每天单次给药。
另外，在志愿者中进行的研究显示，阿瑞吡坦能够增加地塞米松的作用时间（曲线下面积），因为阿瑞吡坦是细胞色素P450 3A4（CYP3A4）的中度抑制剂，而皮质类固醇激素是CYP3A4的底物。
NK1受体拮抗剂（阿瑞吡坦）：NK1受体是速激肽P物质的结合位点，位于脑干呕吐中枢和胃肠道。
动物实验证明，P物质能诱发呕吐，而特异性阻断该受体的药物能预防所有试验性致吐刺激物（包括顺铂）导致的呕吐。
阿瑞吡坦是第一个得到广泛应用的该类药物。
多项临床试验证明，含有阿瑞吡坦的止吐方案在预防高、中致吐风险药物导致的急性和迟发性呕吐时疗效更佳，而且不加重副作用。
阿瑞吡坦还是CYP3A4的中度抑制剂。
理论上，由于一些止吐药（如皮质类固醇激素）和化疗药（如环磷酰胺和多西他赛）是CYP3A4的底物，因此当其与阿瑞吡坦联用时，代谢会受到影响。
因此，当联用皮质类固醇激素和阿瑞吡坦时，前者的剂量应减小，但这并不适用于接受含皮质类固醇激素化疗方案的患者。
目前在临床上也没有发现标准用法及用量的阿瑞吡坦与上述化疗药合用导致临床后遗症的任何证据。
新指南建议，目前只按已经确定的阿瑞吡坦的剂量和方案用药。
3. 低治疗指数止吐药（甲氧氯普胺、丁酰苯类、吩噻嗪类和大麻酯）新指南推荐，对接受高致吐风险药物化疗的患者，这类止吐药不作为首选药物，它们仅用于无法耐受5-HT3受体拮抗剂、NK1受体拮抗剂和地塞米松的患者，或上述药物疗效不佳的患者。
4. 止吐辅助药：苯二氮类（劳拉西泮和阿普唑仑）和抗组胺药（苯海拉明）新指南推荐，劳拉西泮和苯海拉明是有用的止吐辅助药，但不推荐单独应用。
这与原指南相同。
5. 止吐药物的联合应用新指南推荐，接受高致吐风险药物化疗的患者以及接受蒽环类药物和环磷酰胺联合化疗的患者，推荐联合应用5-HT3受体拮抗剂、地塞米松和阿瑞吡坦。
接受除蒽环类药物和环磷酰胺联合化疗以外的中致吐风险药物化疗的患者，推荐联合应用5-HT3受体拮抗剂和地塞米松。
6. 特殊呕吐风险分级的用药建议要根据化疗药的内在致吐风险来选择预防性止吐药。
抗肿瘤药物的一般用药途径特指静脉用药。
高致吐风险药：高致吐风险药化疗前应联合应用5-HT3受体拮抗剂、地塞米松和阿瑞吡坦。
以顺铂为例，如果不用止吐药，99%以上的顺铂使用者可发生呕吐。
迄今为止的研究表明，如果一个止吐药能很好地预防顺铂所致呕吐，那么它也可以有效预防其他化疗药物所致呕吐。
因此，对于其他没有经过临床试验的高致吐风险药物，新指南推荐应用与顺铂相同的止吐方案。
中致吐风险药：接受蒽环类药物和环磷酰胺联合化疗的患者应联用5-HT3受体拮抗剂、地塞米松和阿瑞吡坦。
接受其他中致吐风险药化疗的患者应联用5-HT3受体拮抗剂和地塞米松。
低致吐风险药：接受低致吐风险药化疗者应给予地塞米松8 mg止吐。
极低致吐风险药：与原指南相同。
化疗前不必常规应用止吐药。
对既往用药后呕吐控制不佳的患者，可于化疗前提前个体化给予止吐药。
单次应用地塞米松8 mg、口服甲氧氯普胺或吩噻嗪是常用方案。
联合化疗：联合化疗时，应该根据最高致吐风险级别的化疗药给予止吐药。
这与原指南相同。
多日连续化疗：按照化疗药的致吐风险级别每天给予相应的止吐药。
这与原指南相同。
二、迟发性呕吐（化疗24小时后发生的呕吐）1. 导致迟发性呕吐的化疗药迟发性呕吐最早在接受顺铂化疗的患者中发现，直到最近才在接受其他化疗药的患者中发现。
化疗后最初24小时内发生的呕吐预示着极有可能发生持续呕吐或在化疗24小时后发生呕吐。
2. 预防迟发性呕吐的止吐药地塞米松地塞米松预防迟发性呕吐的疗效已获临床试验证明，而且便于口服给药，价格低廉，能增加接受高致吐风险药物化疗者的化疗效果。
地塞米松作为止吐药通常应用2~4天，一般不会导致肾上腺功能低下，有临床意义的高钾血症和失眠亦很少发生。
对于顺铂引起的迟发性呕吐，地塞米松应该作为止吐方案的一部分，除非有绝对的禁忌证存在。
阿瑞吡坦多项试验证明，阿瑞吡坦能够有效地预防顺铂导致的迟发性呕吐。
甲氧氯普胺和5-HT3受体拮抗剂多项试验证实了口服甲氧氯普胺和地塞米松联合应用预防迟发性呕吐的疗效，而5-HT3受体拮抗剂的疗效尚存在争议。
3. 迟发性呕吐的预防建议高致吐风险药：所有接受顺铂和其他高致吐风险药物化疗的患者，推荐应用地塞米松和阿瑞吡坦二联药物预防迟发性呕吐，不再推荐5-HT3受体拮抗剂和地塞米松二药联合。
中致吐风险药：对于接受蒽环类药物和环磷酰胺联合化疗的患者，推荐应用阿瑞吡坦单药治疗。
对于接受其他中致吐风险药化疗的患者，推荐单独应用地塞米松或5-HT3受体拮抗剂。
低和极低致吐风险药：不推荐常规应用止吐药预防迟发性呕吐。
三、特殊呕吐问题1. 预期性呕吐预期性呕吐发生于既往化疗中呕吐控制不佳的患者。
有晕动病病史者易发生预期性呕吐。
预防：根据化疗药物选择最有效的止吐药预防急性或迟发性呕吐。
止吐方案在化疗一开始就要应用，而不是在治疗效果不佳后再应用。
治疗：包括系统脱敏疗法的行为治疗可有效治疗预期性呕吐，宜推荐应用。
2. 儿科肿瘤患者的呕吐接受高、中致吐风险药物化疗的儿童在化疗前应联合应用5-HT3受体拮抗剂和皮质类固醇激素。
儿童每公斤体重所需5-HT3受体拮抗剂剂量大于成人。
多巴胺受体拮抗剂（特别是多天连续应用时）会增加急性肌张力障碍发生危险，因此，需接受多天治疗的患儿不宜选用该类药物。
3. 大剂量化疗推荐联合应用5-HT3受体拮抗剂和皮质类固醇激素，并鼓励加用阿瑞吡坦，尽管目前缺乏确实的证据。
4. 给予推荐的预防治疗后仍出现恶心和呕吐临床医师应做到：①对危险、止吐药、化疗药、肿瘤、合并症和其他药物因素等进行详细评估；②确定已给予了最佳的止吐治疗方案；③考虑在治疗方案中加入劳拉西泮或阿普唑仑；④考虑静脉应用大剂量甲氧氯普胺替代5-HT3受体拮抗剂，或在方案中加入多巴胺受体拮抗剂。
放疗所致呕吐一、危险因素放疗所致呕吐的危险随治疗不同而异。
仅一小部分患者接受的是高致吐风险的放疗，且对于这类患者，呕吐很难预防和控制。
由于缺乏系统研究，有关致吐风险分级的定义仍存在争议。
和化疗所致呕吐一样，区分这些危险分级，是为了决定止吐治疗是否应常规预防性给予，还是根据患者的需要来应用。
放射肿瘤学文献指出，放疗照射野是呕吐风险分级的主要决定因素之一。
放疗的剂量和方式虽然很难定义，但也是风险分级的重要参考因素。
应用现有数据和临床经验，修订委员会把放疗所致呕吐风险由原指南中的3个级别改为4个级别。
二、放疗所致呕吐的治疗建议1. 高致吐风险：全身照射每次照射前或照射后至少24小时给予5-HT3受体拮抗剂或联用5-HT3受体拮抗剂和皮质类固醇激素。
2. 中致吐风险：半身照射、上腹部照射、腹盆腔照射、斗篷照射、脑脊髓照射和头颅照射每次照射前给予5-HT3受体拮抗剂。
预防性治疗比出现症状后再干预效果要好。
5-HT3受体拮抗剂疗效优于甲氧氯普胺或吩噻嗪类。
3. 低致吐风险：下胸部照射、头颅照射和脑脊髓照射每次照射前给予5-HT3受体拮抗剂。
4. 极低致吐风险：乳腺照射、头颈部照射、头颅照射和四肢照射应根据患者需要进行治疗。
治疗时建议应用多巴胺受体拮抗剂或5-HT3受体拮抗剂，并在其后放疗时，继续每天预防性用药。