心衰指南

ACC/AHA指南：新的心衰指南强调早期诊断和早期治疗2006-2-5 14:48:03美国心脏病学会和美国心脏病学院（ACC/AHA）今日公布了心衰治疗的新指南，指出这一每年影响超过100万美国住院患者的疾病应该得到进一步重视，早期诊断和早期治疗是战胜心衰的关键。

ACC和AHA今天分别在其网站上公布了指南的全文，并将在9月份的美国心脏病杂志，循环杂志等一级刊物上刊发这篇指南。

作者们将心衰按危险因素和终末等级进行了分类，并指出新的治疗方式可以改善患者的生活质量：• A和B阶段指患者缺乏心衰早期征象或症状，但存在有风险因素或心脏的异常，这些可能包括心脏形态和结构上的改变。

• C阶段指患者目前或既往有过心衰的症状，如气短等。

• D阶段指患者目前有难治性心衰，并适于进行特殊的进阶治疗，包括心脏移植。

几乎任何心脏疾病最终都可能导致心衰，指南强调了早期认识诊断和早期对诸如糖尿病，高血压，冠脉疾病和心血管风险进行治疗的重要性，这些都可以避免患者发展成为心衰。

预防的关键是有效地控制危险因子，比如，研究曾显示控制高血压能够将心衰的风险降低50%。

作为指南的主要作者，来自斯坦福医学中心心血管病科的教授Sharon Ann Hunt指出：“4年前ACC/AHA就心衰治疗的指南强调了过多治疗方式，使我们的决定和判断变得更为复杂。

”从1990-1999年，来医院就诊的患者被首诊为心衰的数量从81万激增到了100万。

这是由于人口的老龄化以及有更多的患者从心脏病发作中幸存。

受心衰影响最多的就是老龄人群，Medicare将大笔的费用花在了心衰诊断和治疗上，开支远远高于其他疾病。

美国大约有500万心衰患者，每年有超过55万人被新诊断为心衰。

2005年，此疾病的直接和间接医疗资源花费大约为279亿美元。

很多人可能并没有意识到心衰的主要症状之一就是人变得容易疲惫。

来自宾州大学心衰与心脏移植工作组的Mariell Jessup教授也参与了指南的编写，他说道：“那些感到体力不济的患者通常只是认为他们的工作太辛苦或年龄问题，或认为脚踝的肿胀是因为天气太热，他们从未意识到这可能就是心衰的表现。

”指南还将充血性心衰（CHF）的名字更替为心衰（HF），以反映这类疾病广泛的类型。

充血仅发生在心脏无法有效泵血的情况下，这会导致液体在肺脏和心脏积聚，引发气短，肺罗音等症状。

顾问们将“充血性”拿掉是因为一些患者并无这类充血的症状，只是由心脏的异常引起的疲惫感和运动耐受力下降。

近些年来，医生们逐渐认识到很多患者即使射血分数正常，也会出现心衰的症状。

这通常出现在泵功能正常，但无法充分舒张容纳血液回流时，即人们所说的舒张性心衰。

这类患者在临床上很少被给予药物治疗和设备治疗，目前已有一些针对这类患者的研究，它们将解决对这些患者的治疗是否应效仿射血分数有所减少的心衰的治疗模式的疑问。

Jessup说：“第二个主要观点是心衰并未减少，需要进一步的药物治疗和医疗护理。

”顾问们同时还推荐将左室辅助设备（LVADs）用于有选择患者的永久性或“目的性”的治疗。

左室辅助设备（LVADs）是一种埋藏式设备，能够协助心脏泵血，并作为某些暂时无法进行心脏移植的终末期心衰患者，对普通治疗无效的心衰患者和一年生存预期小于50%的患者的永久辅助治疗。

这类用于永久或目的性治疗的设备刚刚获得美国食品与药品监督管理局（FDA）的批准。

这种设备最先用于维持那些等待心脏移植患者的生命。

Jessup称，这意味着心衰治疗新时代的开始，我们最终将开发出可携带的人造泵，并随时随地辅助心脏的功能。

其他的建议包括：• 扩大安放埋藏式心脏转复除颤器（ICD）设备的指征，这类放置在皮下的设备能够有效挽救由致命性心律失常导致可能死亡的病人。

• 提供更多临终关怀的信息。

尽管治疗在不断进展，但心衰通常是致命性的。

指南建议心脏病医生给予那些濒死的患者及其家人更多的临终关怀－协助和安慰。

Jessup说：“通常的情况是那些终末期的心衰患者反复入院，但对其最终的生存期限却无任何作用。

我认为建立临终关怀机构能够改善这些患者余生的生活质量，这些机构能够对终末患者和其家人起到积极的作用。

他承认这对任何一名心脏病医生来说都是一个新的角色。

心脏病医生并不习惯为临终关怀机构服务，他们更愿意把时间花在介入治疗上，因此这就出现了矛盾。

指南同时还认为具有前瞻性的终末期心衰治疗对患者及其家人来说是一个平稳的，不太急剧的过渡，能够更符合人性化。

ESC、ACC/AHA慢性心力衰竭2005诊疗指南解读首都医科大学附属北京安贞医院 作者：吴学思 2005-11-25心力衰竭是各种心血管疾病进展的最后阶段,随着对心血管疾病治疗方法的改进和人口寿命的延长,心力衰竭的发生率逐年增加,已成为主要的公共卫生问题。

在过去的10~15年间,心力衰竭的治疗模式发生了很大变化,治疗目的已从过去的“改善血液动力学”转变为“阻断神经内分泌的过度激活和心脏重塑、提高生活质量和延长寿命”。

随着循证医学证据的不断增加,有关心力衰竭的诊疗指南和建议不断推出与更新,其中影响较大并为大多数人接受的有美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)的《成人慢性心力衰竭诊疗指南》和欧洲心脏病学会(ESC)的《慢性心力衰竭诊疗指南》。

这两个指南都对慢性心力衰竭的诊断和治疗进行了详细的论述,从慢性心力衰竭的诊断、治疗到预后评估;从使用某类药物的循证医学证据到应用原则、使用方法和注意事项;从药物治疗到非药物治疗;甚至对病人及家属的宣教、护理与随访等。

两指南随着证据的更新与增加不断修订,而在写作格式和侧重点上又各有特点。

两指南2005年修订版均对慢性心力衰竭的定义、临床表现、诊断和防治进行了详细的论述,其中ESC指南用较大篇幅介绍了心力衰竭的诊断,对各种诊断手段在心力衰竭诊断中的应用和价值进行了更为详细的阐述,对临床医师选择诊断措施具有更强的指导意义。

ESC指南在治疗方面以各类药物为线索,详细介绍各类药物在心力衰竭治疗中的具体应用。

相比之下,ACC/AHA指南在诊断方面的阐述较为简略,而对治疗的介绍更为详尽。

ACC/AHA指南从2001年版开始按疾病的发生、发展过程对慢性心力衰竭提出了新的补充分期,将心力衰竭分为A、B、C、D 4个阶段。

该分级方法是对纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级方法的补充,而不是替代(NYHA分级主要是对该分级阶段中阶段C和D病人症状严重性的分级)。

补充分级方法包括进展为心力衰竭的危险因素(A阶段)和心脏结构变化(B 阶段),提出在左室功能不全或症状出现之前采取治疗措施可降低心力衰竭的病残率和死亡率,强调医患均应高度重视并控制这些危险因素,从源头阻断心血管事件链,切实做到以预防为主,阻断心力衰竭的发生和发展。

在治疗方面,ACC/AHA 指南不是根据药物分类进行叙述,而是根据不同的分级阶段分层阐述,为各级医师提供了各阶段的详细诊疗方案,更易具体实施。

并且提供了更多的循证医学证据,医师可根据每个病人的具体情况制定个体化诊疗方案。

随着循证医学证据的不断增加,ESC、ACC/AHA2005年《慢性心力衰竭诊断与治疗指南》修订版均对2001年版的诊疗建议进行了适当的调整,虽然两份指南的叙述方式和侧重点不同,但对内容的修订基本一致,主要包括以下几个方面: 1.在对心力衰竭病人初次进行临床评价的建议中增加了新的内容更加重视病因和诱因,将“仔细询问病人目前和过去饮酒、违法药物应用史和化疗药物的应用情况”列为Ⅰ类建议。

将“对可疑病人行类风湿性疾病、淀粉样变或嗜铬细胞瘤的相关检查;对特定病人筛查睡眠呼吸障碍或HIV;对疑有影响治疗的特殊诊断的病人行心内膜活检;对临床诊断尚未确定的急诊病人测定钠尿肽(BNP)”列入Ⅱa类建议。

2.更加重视心衰危险因素的控制和预防将“应根据目前的指南控制糖尿病病人(有发展为心力衰竭的高度危险)血糖;对有动脉粥样硬化性血管疾病的病人,根据治疗指南进行二级预防”增列为Ⅰ类建议。

将“对有心肌病家族史或接受心脏毒性药物治疗的病人应采用无创检查评价左室功能[如左室射血分数(LVEF)]”由原来的Ⅱa类上升为Ⅰ类建议。

将“有动脉粥样硬化性血管疾病史、糖尿病或高血压合并心血管病危险因素的病人应使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)”列为Ⅱa类建议。

3.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂在心力衰竭治疗中的地位进一步提高新指南将“心肌梗死后射血分数降低,且不能耐受ACEI的病人应使用ARB”增加为Ⅰ类建议;将“不能耐受ACEI的病人使用ARB”和“有中、重度心力衰竭症状的病人应用醛固酮受体拮抗剂”由Ⅱa类建议上升为Ⅰ类建议。

而且,根据近年有关醛固酮受体拮抗剂的临床试验结果,对醛固酮受体拮抗剂的具体应用作了更为明确的规定:“血肌酐男性低于2.5 mg/dl、女性低于2.0 mg/dl且血钾低于5.0 mmol/L的病人,应在严密监测肾功能和血钾的情况下使用醛固酮受体拮抗剂。

在不能检测血钾和肾功能的情况下使用醛固酮受体拮抗剂的危险大于益处”。

将“ARB 对高血压和左室肥厚病人有益”、“射血分数降低而不能耐受ACEI的病人使用ARB有益”、“中度心衰和LVEF降低,特别是因其他适应证(如肾脏疾病)已服用ARB的病人可以ARB替代ACEI作为一线治疗”增加为Ⅱa类建议。

4.β受体阻滞剂的使用范围进一步扩大除了对有心衰症状和射血分数降低的病人使用β受体阻滞剂的建议外,对心肌梗死病人由以前的“近期发生心肌梗死的病人无论射血分数如何应使用β受体阻滞剂” 扩展为“近期或曾经发生心肌梗死的病人无论射血分数如何均应使用β受体阻滞剂”。

5.据近年心脏复律除颤器(ICD)可改善心衰病人预后的临床试验结果,新指南对有关ICD的应用作了较大调整,将经过下述严格选择的病人分别列入Ⅰ、Ⅱ类建议将“有心脏停搏、室颤或导致血流动力学不稳定的室速病史病人置入ICD 作为二级预防;心肌梗死后至少40天,经长期最佳治疗后LVEF≤30%、心功能NYHA Ⅱ~Ⅲ级、预期能以较好的功能状态生存超过一年的缺血性心脏病病人,置入ICD 作为一级预防,以降低猝死率;经长期最佳治疗后LVEF≤30%、心功能NYHAⅡ~Ⅲ级、预期能以较好的功能状态生存超过一年的非缺血性心肌病病人,置入ICD作为一级预防,以降低猝死率”列为Ⅰ类建议。

将“心肌梗死后至少40天,LVEF≤30%,经最佳治疗后心功能NYHAⅠ级,有希望以较好生存状态生存一年以上的缺血性心肌病病人安置ICD”列为Ⅱa类建议。

将“经长期最佳治疗后LVEF在30%~35%之间、心功能NYHAⅡ~Ⅲ级、预期能以较好的心功能状态生存超过一年的所有原因病人置入ICD”列为Ⅱa类建议。

将“LVEF≤30%,经最佳治疗后心功能NYHAⅠ级,有希望以较好生存状态生存一年以上的非缺血性心肌病病人安置ICD”列为Ⅱb类建议。