多囊卵巢综合征所致不孕症的诊断与治疗课件

（二）高雄激素血症的治疗
口服避孕药： II号短效避孕药；达英－35；妈富隆；
单孕激素制剂最好不用。不孕症患者，2-3个月后 再促排卵。 抗雄激素制剂：螺内酯；氟他胺；醋酸环丙孕酮； 非那甾胺；肾上腺糖皮质激素：强的松常用剂量为 5mg-7.5mg/天，地塞米松常用剂量0.25mg-0.5mg/天。 用药过程中皮质醇水平的检测。
[代谢异常]
胰岛素抵抗：胰岛素抵抗早期，胰岛素浓度代偿性增 高，血糖浓度尚在正常范围；当病情进一步发展，胰 岛素浓度开始降低，餐后血糖浓度升高，发生 IGT, 进一步发展为糖尿病。 胰岛素抵抗综合征： ①胰岛素的外周抵抗：胰岛素 的靶组织（包括骨骼肌、脂肪组织以及肝脏等）对胰 岛素刺激的葡萄糖摄取的抵抗；②糖耐量减低 （ IGT ）；③高胰岛素血症；④ VLDL-TG 增高；⑤ HDL-C降低；⑥高血压；⑦高瘦素血症。
根据不同患者的具体情况而定
（一） 诱发排卵治疗
克罗米酚（ CC ）：一线药物，排卵率 70%-85% ，妊 娠率33%-45%。用法及用量：CC+小剂量HMG HMG ：衡量法，渐增法，渐减法 FSH：小剂量减增、FSH剂量渐减、coasting等方案
二甲双胍：提高其排卵率和妊娠率。
促性腺激素释放激素激动剂（ GnRH-a ）：一般用于 IVF 降调节。
可分为多囊型及硬化型两类。
【 PCOS的诊断及鉴别诊断】
肯定的或很可能的：高雄素血症、排除慢性雄激素
过多的无排卵、月经紊乱、雄性化临床表现
可能的： 胰岛素抵抗、围月经初潮开始、LH/FSH 增高（55%）、超声发现
诊断标准的核心
① 雄激素过多的证据 ② 慢性无排卵 排除能导致上述异常的其他疾病，包括Cushing，S 综合征、迟发性21-羟化酶缺乏症、甲状腺疾病、 高泌乳素血症以及雄激素分泌瘤等。
Байду номын сангаас
【远期并发症】
1、糖尿病 2、子宫内膜癌
3、心血管疾病
【鉴别诊断】
多卵泡卵巢：体积不大，间质无增生，卵泡弥散分 布。体重正常或偏轻，下丘脑功能不足型闭经。 卵胞膜细胞增生症：雄激素更高，LH水平正常，用 克罗米酚促排卵效果差。主要区别在于增生的黄素 化泡膜或间质细胞群弥散分布于远离卵泡处 ，比 PCOS 更 肥 胖 、 男 性 化 更 明 显 ， 睾 酮 水 平 更 高 ， DHEA-S正常 卵巢雄激素肿瘤：肿瘤侧卵巢单侧增大，雄激素多 ≥200ng/dl，病程呈进行性。
PCOS不孕症的诊断
[临床表现]
月经失调： 月经稀发居多，闭经次之。
不孕 ： 大部分为原发不孕，部分为继发不孕。 超 重 或 肥 胖 ： 体 重 指 数 (body mass index , BMI), BMI=体重(kg)/身长(m2)。 BMI15-19:正常；19-22:良好；>24:超重； 女性>27—肥胖。 雄激素过高征象
雌酮（ estrone ， E1 ）过多 : 外周组织 E1 不受垂体促性 腺激素的调节，持续处于高水平，是功能性子宫出 血的重要原因
[ PCOS病理生理] 胰岛素抵抗和高胰岛素血症:高胰岛素血症 脂质在 脂肪组织聚积 肥胖 加重胰岛素抵抗的程度 影响胰岛素对卵泡发育和卵巢激素分泌的调控。 血脂或脂蛋白异常 瘦素（leptin）及其受体影响PCOS患者的胰岛素抵抗 IGFS ，表皮生长因子和转化生长因子能刺激卵泡发育 以及调节卵巢功能。 神经肽 Y （ neuropeptideY ， NPY ）是形成肥胖的重要 因子，PCOS患者的NPY产生和调节是不正常的。 血栓倾向，其严重后果是心脑血管并发症。
（三）高胰岛素血症的治疗
饮食控制 + 体育锻炼：运动可以改善胰岛素敏 感性 降胰岛素治疗：二氮嗪H；生长抑素K，可直 接抑制胰岛素分泌，增加妊娠率。
（四）增加胰岛素敏感性治疗
胰岛素增敏剂的应用： 1、噻唑烷二酮类衍生物（TZDS） 文迪雅；匹格列酮 2、二甲双胍（metformin） 二甲双胍是PCOS治疗过程中研究最多。 国内用量为500mg ，3次/日，服3-12个月， 国外用量1500mg-2550mg/d。 雌激素应用：达英-35效果较好。
多囊卵巢综合征所致不孕 症的诊断与治疗
[发病率] 5-15%，占不孕症患者的30%-40%， 占不排卵性不孕的75%。 [ PCOS病因] 病因不明，主要的病因学说：
（1）卵巢外因素-促性腺激素协同作用；
（2）P450c17酶活性失调；
（3）遗传和基因因素 。
[ PCOS病理生理] 性 腺 激 素 分 泌 失 调 :GnRH/LH 脉 冲 活 性 增 高 , LH/FSH 分泌比例失调，导致 LH/FSH 比值增高（一 般≥2） 促性腺激素 - 卵巢轴的调节异常 :LH- 间质细胞轴， FSH-颗粒细胞轴，及高泌乳素血症 高雄激素血症 : 大部分患者的睾酮和 DHEA 轻至中度 增高
[内分泌检查]
LH/FSH 比例失调：发生率约 55%， LH/FSH≥2-3。 考虑BMI超过28kg/m2时，会对LH产生负性作用。 高雄激素血症：卵巢来源和肾上腺来源的雄激素均 增 高 ， 同 时 测 定 睾 酮 、 雄 烯 二 酮 、 DHEA-S 、 DHEA 、 17-OHP 、双氢睾酮等，以便于鉴别诊断。 雌酮与雌二醇比例失调 : 雌二醇恒定于较低水平； E1水平升高，E1/E2>1。 高泌乳素血症
高泌乳素血症：雄激素增高以DHEA、DHEAS为主， 促性腺激素水平正常或偏低，一般无多毛表现。
肾上腺疾病：
⑴ 肾上腺皮质增生症 ⑵ 肾上腺肿瘤或癌 ⑶肾上腺酶缺乏： ①迟发型21-羟化酶缺乏 ②11-α羟化酶轻度缺乏
特发性多毛：又称为家族性或体质性多毛，肾上腺和 卵巢分泌的雄激素均未增加
【PCOS不孕症的治疗】
[超声检查]
子宫：一般无特征性改变 卵巢：典型 PCOS 特点 —— 卵巢体积增大，以厚度 增加最明显。每个切面见8-10个以上直径2mm-8mm 小卵泡，无优势卵泡，卵巢边缘回声增强、增宽。 间质不同程度地增生，回声增强。
[腹腔镜检查]
卵巢形态饱满，表面光滑，包膜增厚，皮质表面毛 细血管网增生，多个大小不等突出的囊状卵泡。