下肢深静脉血栓形成诊治与康复

下肢深静脉血栓形成的 诊治与康复
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定义
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血液在深静脉内不 正常凝结引起的病症，多发生于下肢。腿 部静脉发生率约为90%，也见于上肢静 脉、颈静脉、下腔静脉、上腔静脉和内脏 静脉。
血栓脱落可引起肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，合称为静脉血栓栓塞症 (venous thromboem1bolism，VTE)。
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3．静脉造影：是DVT诊断的“金标准” （过去时）。
4．螺旋CT静脉造影(computed tomo— venography，CTV)：是近年出现的 新的DVT诊断方法，可同时检查腹 部、盆腔和下肢深静脉情况。
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临床可能性评估：可参考Wells临床评分。
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皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降 低。深静脉阻塞可引起浅静脉压升高，发病1、2周后 可出现浅静脉曲张 。
压痛: 静脉血栓部位常有压痛。因此，下肢应检查 小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉
Homans征：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠 肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉， 引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。
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二 DVT的临床表现
症状
患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发热、心率加 快。
体征
血栓远端肢体或全肢体肿胀 肿胀的发展程度，须依据卷尺精确的测量并与健侧下肢对照才可靠。 具体测量方法：大小腿周径的测量点，分别为髌骨上缘以上15cm,髌骨 下缘以下10cm处。双侧相差>1cm，考虑有临床意义。 当然肿胀明显， 肉眼可观察到，就测量对应肿胀最明显处。这一体征对确诊深静脉血栓 具有较高的价值。
结合有无血栓的好发因素，在进行超声检查前可 以将患者分为高、中、低度DVT可能性。如果连 续两次超声检查均为阴性，对于低可能性患者可 临床观察，对于中度和高度可能性患者可给予抗 凝治疗，对于高发病率组的患者，如果第2次扫描 仍阴性应考虑进行静脉1 造影。
彩色多普勒表现：正常下肢深静脉腔内完全充盈血 流，颜色与动脉血流相反，呈蓝色，且随呼吸而呈亮、暗交替 变化。所查静脉为部分栓塞时，彩色多普勒显示病变区血 流变细，即血流充盈缺损，挤压远侧肢体后，可见细小血流通 过。
希弗全，每日2次皮下给药，0.4-0.6ml(4250-6400 I.U.)，通常疗程为10 天。
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禁忌:
有出血危险的器官损伤（消化性溃疡，视网 膜病变，出血综合征，出血性脑血管意外等）。
患有严重的肾病和胰腺病变，严重高血压，严重 颅脑损伤的患者和术后期患者。
注意事项:

有发生肝素诱导的血小板减少症的风险。
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Neuhofs征(即腓肠肌压迫试验)：压 迫小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿 肌肉深部疼痛，为阳性。
后期血栓机化，常遗留静脉功能 不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、 溃疡、肿胀等，称为DVT后综合征 (postthrombosis syndrome，PTS)。
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三 DVT的诊断
(一)DVT的辅助检查 1．血浆D二聚体测定：敏感性较高
下肢DVT包括2类
远端DVT：包括胫前静脉，胫后静脉 和腓静脉，发生部位低于膝盖（腘 静脉以下）
近端DVT：包括腘静脉、股深静脉、 股浅静脉、股总静脉以及髂静脉
相对（于远发端生DV于T而腘言，静近脉端 或以上） DVT导致PE的风险更高 1
一 流行病学和危险因素
DVT多见于大手术或创伤后、长期卧 床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明 显家族史者。目前国内还缺乏关于DVT 发病率的准确统计资料。

如有以下情况慎用：肝功能不全，肾功能不全， 高血压，胃十二指肠溃疡等。脉络膜和视网膜的 血管疾病。

大脑或脊髓手术的术后1 期慎用。
2．溶栓治疗： 理论上使用溶栓药溶解静脉血栓，迅速减轻血
管阻塞可作为DVT患者的治疗措施之一。早期溶栓 治疗有效，但是溶栓治疗可能增加出血的风险。 溶栓药治疗早期DVT可减少PTS的发生尚不确定。
DVT的危险因素包括原发性因素 (表1)和继发性因素(表2)。
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DVT的主要原因
血流缓慢
静脉壁 损伤
DVT
血液高 凝状态
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常见住院患者的DVT发生率
分组 脊髓损伤 严重创伤 髋膝关节置换/髋部骨折手术 脑卒中 神经外科 大型妇科/泌尿/生殖道手术 内科病人
DVT发生率 60-80% 40-80% 40-60% 20-50% 15-40% 15-40% 10-20%
(约97％)，但是特异性差（约 35%）。急性DVT，D二聚体大于 500ug／L有重要参考价值。
D二聚体阴性作为肺栓塞的排出 诊断有较大价值。老年人中D二聚 体可以是生理性的增高，大于 500ug／L ，故超1 过70岁者，其诊
2． 彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较 高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。 仔细的非介入性血管超声可以使敏感性保持在93 ％～97％，特异性保持在94％～99％。高度可疑 者，如阴性应每日复查。
对照试验已证实抗凝治疗可抑制血栓蔓延，有利于 血栓自溶和管腔再通，减轻症状，降低肺栓塞发生 率和病死率，以及复发率。DVT的早期抗凝治疗可皮 下注射低分子肝素(LMWH)或普通肝素(UFH)。
根据病情需要，在治疗的第1天可以开始 联合应用维生素K拮抗剂，在INR稳定并大于2.0后，
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停用肝素。
推荐在治疗的第1天开始联合应用维生素K拮抗剂和低分子肝素或肝素， 在INR达到2.0后，停用肝素。对于急性DVT的患者皮下注射肝素可替代静脉 肝素的治疗。对于急性DVT患者，推荐皮下注射低分子肝素1次／12 h。低 分子肝素的主要优势是使用简便，大多无需监测。
临床可能性：低度≤0（3-10%）；中度l～2分（ 17-33% ）；高
度≥3（ 75-85% ）。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为
准。
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2．DVT诊断流程：DVT的诊断必须有客观性 辅助检查才能确诊，其评估流程请参考下 图。
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四 DVT的治疗
(一)早期DVT的治疗 1.抗凝治疗 是静脉血栓栓塞症的标准治疗，大量临床随机