江苏省涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可申请表
江苏省卫生厅涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可审批程序
江苏省卫生厅涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可审批程序（试行）苏卫监督[2006]1号一、依据《中华人民共和国行政许可法》和《生活饮用水卫生监督管理办法》、《卫生行政许可管理办法》、《涉及饮用水卫生安全产品生产企业卫生规范》的规定，制定本程序。
二、凡我省境内从事生产下列涉及饮用水卫生安全产品的企业，应当取得省卫生厅发放的涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件（以下简称卫生许可批件）后方可从事许可范围内的涉及饮用水卫生安全产品的生产：（一）与饮用水接触的联接止水材料、塑料及有机合成的管材、管件；（二）饮用水化学处理剂，包括混凝剂、助凝剂、软化剂、灭藻剂以及其他饮用水处理剂；（三）除垢剂；（四）玻璃钢水箱。
三、省卫生厅委托设区的市级卫生行政部门（以下简称市级卫生行政部门）承担涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可的申请受理、现场审核工作。
省卫生监督所承担申请材料接收、审核、报批、审批结论反馈、卫生许可批件发放和档案管理等工作。
四、申请卫生许可批件的涉及饮用水卫生安全产品生产企业（以下简称申请人），应当向市级卫生行政部门提出申请，并提交下列有关材料（一式两份）：（一）江苏省涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可申请表；（二）产品配方；（三）生产工艺及流程图；（四）生产厂区及生产场所（车间）布局平面图；（五）生产及检验设备清单；（六）产品质量标准；（七）卫生行政部门认定的检验机构出具的产品卫生学检验报告；（八）产品质量检测报告（仅限塑料及有机合成管材、管件）；（九）产品设计包装（含产品标签和铭牌）和产品说明书样稿；（十）卫生管理制度。
五、申请材料齐全、符合要求的，或者申请人按要求提交全部补正材料的，市级卫生行政部门应当受理其申请。
六、申请材料不齐全或者不符合要求的，市级卫生行政部门应当当场或5日内一次性告知申请人需要补正的全部内容。
七、市级卫生行政部门受理或不受理卫生行政许可申请，应当出具卫生行政许可申请受理通知书或不予受理决定书。
江苏省卫生厅涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可审批程序
江苏省卫生厅涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可审批程序（试行）（江苏省卫生厅2006年6月30日苏卫监督〔2006〕1号文发）一、依据《中华人民共和国行政许可法》和《生活饮用水卫生监督管理办法》、《卫生行政许可管理办法》、《涉及饮用水卫生安全产品生产企业卫生规范》的规定，制定本程序。
二、凡我省境内从事生产下列涉及饮用水卫生安全产品的企业，应当取得省卫生厅发放的涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件（以下简称卫生许可批件）后方可从事许可范围内的涉及饮用水卫生安全产品的生产：（一）与饮用水接触的联接止水材料、塑料及有机合成的管材、管件；（二）饮用水化学处理剂，包括混凝剂、助凝剂、软化剂、灭藻剂以及其他饮用水处理剂；（三）除垢剂；（四）玻璃钢水箱。
三、省卫生厅委托设区的市级卫生行政部门（以下简称市级卫生行政部门）承担涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可的申请受理、现场审核工作。
省卫生监督所承担申请材料接收、审核、报批、审批结论反馈、卫生许可批件发放和档案管理等工作。
四、申请卫生许可批件的涉及饮用水卫生安全产品生产企业（以下简称申请人），应当向市级卫生行政部门提出申请，并提交下列有关材料（一式两份）：（一）江苏省涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可申请表；（二）产品配方；（三）生产工艺及流程图；（四）生产厂区及生产场所（车间）布局平面图；（五）生产及检验设备清单；（六）产品质量标准；（七）卫生行政部门认定的检验机构出具的产品卫生学检验报告；（八）产品质量检测报告（仅限塑料及有机合成管材、管件）；（九）产品设计包装（含产品标签和铭牌）和产品说明书样稿；（十）卫生管理制度。
五、申请材料齐全、符合要求的，或者申请人按要求提交全部补正材料的，市级卫生行政部门应当受理其申请。
六、申请材料不齐全或者不符合要求的，市级卫生行政部门应当当场或5日内一次性告知申请人需要补正的全部内容。
七、市级卫生行政部门受理或不受理卫生行政许可申请，应当出具卫生行政许可申请受理通知书或不予受理决定书。
江苏省卫生健康行政许可申请表
江苏省卫生健康行政许可申请表（国产涉及饮用水卫生安全产品首次申请）
申请项目
申请单位
申请日期
江苏省卫生健康委员会制
—1 —
填表说明
一、本表用于首次申请国产涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件。
二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。
四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并逐页加盖公章。
—2 —
—3 —
产品技术参数【产品说明】
【主要成份或部件】
【使用范围】
【注意事项】
—4 —
代理人授权委托书
委托单位地址
法定代表人（委托人）身份证号码
代理人（受委托人）姓名身份证号码
工作单位职业（务）电话兹委托在办理
的事项中，作为我方代理人。
代理期限自年月日至卫生行政许可事项办结止。
委托单位(盖章)
法定代表人（签名）
受委托人（签名）
年月日。
公共场所、生活饮用水卫生许可申请表
卫生许可证申请书
申请单位
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填写说明
1、本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。
2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、字迹清楚，不得有涂改现象。
空格处以“无”
字填写。
3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和和类。
4、呈报申请时，必须提交下列材料：
（1）建设项目卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。
（2）设备布局及工艺流程图，原料配方，使用使用标准，特殊特定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。
（3）基本卫生设施情况。
安全性证明材料，检验设备及人员情况。
（4）卫生监督机构要求申报的其它材料。
5、申请书一式二份。
江苏省涉及饮用水卫生安全产品生产企业现场审核表
2.4生产场所内道路应铺设混凝土、沥青或其他硬质材料，保持环境清洁，防止扬尘和积水。
道路不应有积水和扬尘。
（三）
生产车间
3.1车间内应保证生产的连续性，功能分区应明确，人流与物流、清洁作业车间与非清洁作业车间应分开。
不得产生交叉污染。
3.2滤芯及滤芯组件类产品应在清洁作业车间组织生产，并采取有效分离或分隔；清洁作业车间内不得生产非涉水产品。
江苏省涉及饮用水卫生安全产品生产企业现场审核表
（水处理材料类）
申报产品名称：
申请企业名称：
申请企业地址：
申请企业法人代表（主要负责人）：
生产企业名称：
生产企业地址：
生产企业法人代表（主要负责人）：
生产企业卫生负责人：联系人：联系电话：
生产企业职工总数：人申报产品从业人员总数：人申报产品生产车间面积：㎡
表面应光滑，便于清洗消毒。
3.16生产使用的设备、工具、管道，必须用卫生、无毒、无异味、耐腐蚀、不吸水、不变形的材料制作，表面应光滑，便于清洗消毒。
保证生产设备的安全、卫生。
（四）
生产过程
4.1生产车间不得存放与生产无关的设备、物品。
包括其他产品的生产设备、个人用品、食品等。
4.2贮存、使用强酸、强碱等腐蚀性化学物品的场所应设置喷淋、洗眼设施。
6.4制定防止产品受到物理、化学污染的管理制度，分析可能的污染源和污染途径，制订适当的控制程序。
6.5根据原料、产品和工艺的特点，针对生产环境、生产设备制订有效的清洁消毒制度，降低微生物污染的风险。
提供生产环境、生产设备清洁消毒记录。
6.6根据国家有关规定建立产品召回制度；合理划分记录生产批次，采用产品批号等方式进行标识。
最新-涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可延续申请表 精品
涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可延续申请表
涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可延续申请表
产品中文名称________中华人民共和国卫生部制填表说明
1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用
网址
2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3、本表申报内容应与原卫生行政许可批件一致，且应完整、清楚、不得涂改。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。
┌────────┬──────┬───────────────────────────────┐│产品名称及型号│
中文
│
││
├──────┼───────────────────────────────┤│
│
英文
│
│├────────┼──────┴───────────────────────────────┤│产品类别
│
│├────────┼──────┬───────────────────────────────┤│
生产企业
│
中文
│
││。
生活饮用水卫生许可证申请表标准样本电子版
水质检测
结果
是否定期检测：是□、否□；
检测指标：合格□不合格□，不合格指标：
重要制水设备（附照 片）
申请单位请提交以下资料：
1、卫生许可证申请表；
2、企业名称核准通知书或企业营业执照（复印件1份，验原件）；
3、水处理工艺流程图、平面布置图、功能分区图及供水的管线图等；
生活饮用水卫生许可证申请表
申请单位：
申请日期：
填写说明
1、填写时要用签字笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
2、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
3、申报资料交原件复核，留复印件存档，复印件由当事人签字确认；申报材料必须用A4纸填写、打印或复印（图纸除外）。
初申请 □复核□ 延续 □
申请许可项目
集中式供水□二次供水□
水源类型
1、地面水：江河□湖泊□水库□窑水□其他□
2、地下水：浅层□深层□泉水□其他□
水源卫生
防护标志
有□，无□是否符合规定要求：是□、否□；
水质净化处理消 毒方式
处理：1、混凝沉淀□2、过滤□3、消毒□4、深度处理□5、特殊处理□
消毒方式：1、液氯□2、漂白粉□3、二氧化氯4、□其他□
4、受委托办理的需出示法定代表人（负责人或业主）的身份证原件（或企业证明公函）、《委托书》（收回存档）、委托人身份证原件（复印件存档）。
申 请 单 位
单位性质
法 人 代 表
单位负责人
单 位 地 址
电话
供 管 水人数
供水区域
竣工验收认可书号
原卫生许可证号
供水人口数（万人）
江苏省卫生厅关于印发《江苏省卫生厅涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可审批程序(试行)》的通知
江苏省卫生厅关于印发《江苏省卫生厅涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可审批程序(试行)》的通知文章属性•【制定机关】江苏省卫生厅•【公布日期】2006.06.30•【字号】苏卫监督[2006]1号•【施行日期】2006.08.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文江苏省卫生厅关于印发《江苏省卫生厅涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可审批程序（试行）》的通知（苏卫监督〔2006〕1号）各市卫生局，省卫生监督所：为认真贯彻《中华人民共和国行政许可法》，进一步规范我省涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可行为，我厅组织修订了《江苏省卫生厅涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可审批程序（试行）》（见附件），现印发给你们，请遵照执行。
执行中如有何问题，请及时与我厅卫生监督处联系。
江苏省卫生厅二○○六年六月三十日附件：江苏省卫生厅涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可审批程序（试行）一、依据《中华人民共和国行政许可法》和《生活饮用水卫生监督管理办法》、《卫生行政许可管理办法》、《涉及饮用水卫生安全产品生产企业卫生规范》的规定，制定本程序。
二、凡我省境内从事生产下列涉及饮用水卫生安全产品的企业，应当取得省卫生厅发放的涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件（以下简称卫生许可批件）后方可从事许可范围内的涉及饮用水卫生安全产品的生产：（一）与饮用水接触的联接止水材料、塑料及有机合成的管材、管件；（二）饮用水化学处理剂，包括混凝剂、助凝剂、软化剂、灭藻剂以及其他饮用水处理剂；（三）除垢剂；（四）玻璃钢水箱。
三、省卫生厅委托设区的市级卫生行政部门（以下简称市级卫生行政部门）承担涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可的申请受理、现场审核工作。
省卫生监督所承担申请材料接收、审核、报批、审批结论反馈、卫生许可批件发放和档案管理等工作。
四、申请卫生许可批件的涉及饮用水卫生安全产品生产企业（以下简称申请人），应当向市级卫生行政部门提出申请，并提交下列有关材料（一式两份）：（一）江苏省涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可申请表；（二）产品配方；（三）生产工艺及流程图；（四）生产厂区及生产场所（车间）布局平面图；（五）生产及检验设备清单；（六）产品质量标准；（七）卫生行政部门认定的检验机构出具的产品卫生学检验报告；（八）产品质量检测报告（仅限塑料及有机合成管材、管件）；（九）产品设计包装（含产品标签和铭牌）和产品说明书样稿；（十）卫生管理制度。
江苏省卫生健康行政许可申请表【模板】
江苏省卫生健康行政许可申请表【模板】
江苏省卫生健康行政许可
申请表
申请项目
申请单位
申请日期
江苏省卫生健康委员会制
填表说明
一、本表用于申请江苏省放射诊疗许可证遗失补办。
二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。
四、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。
五、表中的“负责人”，法人单位是法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名。
放射诊疗许可证遗失补办申请表
- 1 -
- 2 -
- 3 -。
涉及饮用水卫生安全产品卫生许可申报资料要求
江苏省涉及饮用水卫生安全产品卫生许可申报资料要求一、涉及饮用水卫生安全产品生产企业申领卫生许可批件，应向省卫生行政部门提交以下申报资料：1、江苏省涉及饮用水卫生安全产品卫生许可申报资料目录；2、江苏省涉及饮用水卫生安全产品卫生许可申请表；3、产品配方；4、原材料卫生安全合格证明；5、生产工艺及流程简图；6、生产厂区和生产场所（车间）布局平面图；7、生产设备清单；8、产品质量标准（企业标准）；9、卫生行政部门认定的检验机构出具的产品卫生学检验报告；10、产品质量检测报告（仅限塑料及有机合成管材、管件）；11、产品设计包装（含产品标签和铭牌）；12、产品说明书样稿；13、质量保证体系（含自身卫生管理组织、卫生管理制度等）；14、卫生行政部门依法要求提供的其他有关资料。
申报资料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。
健康相关产品检验申请表和受理通知书附在检验报告前面。
二、申报资料均应使用A4规格纸打印（建议中文使用宋体小4号，英文使用12号字）。
申报的各项内容应完整、准确、清楚，不得涂改。
三、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾。
四、申报资料中除申请表和检验机构出具的检验报告外，所有资料应逐页加盖申报单位公章。
五、各项申报资料具体要求如下：（一）江苏省涉及饮用水卫生安全产品卫生许可申报资料目录（示例见附件1）（二）江苏省涉及饮用水卫生安全产品卫生许可申请表申请表复印件（影印件）无效。
申请表的内容均需打印（申请单位签章和法定代表人签字处除外）。
表中申报内容应完整、准确、清楚，不得涂改。
1、产品名称：产品名称应包括商标（品牌）在内的全称，与送检样品的名称一致，不得简写；2、申请单位（企业名称）：应为在工商行政管理部门依法登记的实际生产地的企业全称，并与企业公章的名称相一致，不得简写。
3、详细地址：应是涉及饮用水卫生安全产品实际生产地地址，注明其所在的市、县、镇、路（街）及门牌号码，如无门牌号码，应注明其所在地易辨认的位臵，如电视台东侧等。
涉及饮用水卫生安全产品卫生许可申请表
涉及饮用水卫生安全产品卫生许可
申请表
产品名称
XX卫生和计划生育委员会制
填表说明
1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律打印(A4规格纸张、中文用仿宋GB2312四号，英文用12号字)，不得手写，所提交材料尽可能反正面打印、复印。
2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。
申请材料中同一项目的填写要前后一致。
3、申请材料一式二份（原件一份，复印件一份），企业提供的所有资料要逐页加盖单位公章，无单位公章的由企业法定代表人逐页签字确认。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规范。
未按申报要求申报的产品，将不予受理。
最新-涉水产品新产品卫生行政许可申请表 精品
新产品名称
│
中文
│
││
├──────┼───────────────────────────────┤│
│
英文
│
│├─────────┼──────┴───────────────────────────────┤│
│传
真
│
│
邮编
│
│├─────────┴──────┴───────────────┴─────┴─────────┤│
保证书
││
本产品生产企业保证本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附
││资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。
如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此
││□10、委托申报的、应提供委托代理证明
││□11、可能有助于评审的其它资料
││□12、完整产品样品1件，大型水质处理器应提供产品照片
││
│├────────────────────────────────────────────────┤│其它需要说明的问题
│└────────────────────────────────────────────────┘
涉水产品新产品卫生行政许可申请表
涉水产品新产品卫生行政许可申请表
产品中文名称_______________中华人民共和国卫生部制填表说明
1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。
网址
2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。
Get清风江苏省卫生厅涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可审批...1
江苏省卫生厅涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可审批 (1)附件：江苏省卫生厅涉及饮用水卫生平安产品卫生行政许可审批程序第一条为加强全省涉及饮用水卫生平安产品的卫生监督管理，标准涉及饮用水卫生平安产品卫生行政许可行为，依据?中华人民共和国行政许可法?和卫生部?卫生行政许可管理方法?、?涉及饮用水卫生平安产品生产企业卫生标准?、?省级涉及饮用水卫生平安产品卫生行政许可程序?的规定，制定本程序。
第二条凡我省境内生产以下涉及饮用水卫生平安产品〔以下简称：涉水产品〕的企业，应当取得省卫生厅发放的涉及饮用水卫生平安产品卫生许可批件〔以下简称：卫生许可批件〕后，方可从事许可范围内涉水产品的生产：〔一〕用卫生部?涉及饮用水卫生平安产品分类目录?〔以下简称目录〕中列明的材质制造的国产输配水设备〔陶瓷、水泥输配水设备和水泵、阀门、水表、水处理剂参加器等机械部件除外〕；〔二〕用目录中列明的材质制造的国产水处理材料〔石英砂除外〕；〔三〕用目录中列明的材质制造的国产水化学处理剂〔氯、液氯、氯气除外〕。
第三条省卫生厅委托设区的市级卫生行政部门〔以下简称市级卫生行政部门〕承当辖区内涉水产品的生产能力审核、卫生行政许可申请受理、资料审核等工作。
指定省卫生监督所承当涉水产品卫生许可批件申请资料审查、报批、审批结论反应以及卫生许可批件发放、档案管理等工作。
第四条申请卫生许可批件前，涉水产品生产企业〔以下简称：申请单位〕应当根据本程序的规定向市级卫生行政部门申请生产能力审核，并提交以下有关资料〔申请资料一式两份〕：〔一〕江苏省涉水产品生产能力审核申请表；〔二〕产品材料及配方〔申请供水设备和饮水机的，应当提供产品结构图和与饮水接触主要材料的卫生许可批件复印件或由省级及以上卫生行政部门认定的检验机构出具的检验报告原件〕；〔三〕生产工艺流程及简图；〔四〕生产厂区平面图〔包括检验室、原料仓库、成品仓库〕、生产车间平面图；〔五〕生产设备和检验设备清单；〔六〕产品标签〔铭牌〕及说明书。
江苏省涉及饮用水卫生安全产品生产企业现场审核表
产品名称、产品卫生许可批准文号、生产企业信息、产品执行标准、产品功能、适用范围、使用方法、注意事项、产品规格、净水效果及其他主要性能指标。
4.6根据产品特点和生产工艺，饮水机与水接触的材料或部件装配前，应进行清洗、消毒、干燥处理。
表面应光滑，便于清洗消毒。
3.16生产使用的设备、工具、管道，必须用卫生、无毒、无异味、耐腐蚀、不吸水、不变形的材料制作，表面应光滑，便于清洗消毒。
保证生产设备的安全、卫生。
（四）
生产过程
4.1生产车间不得存放与生产无关的设备、物品。
包括其他产品的生产设备、个人用品、食品等。
4.2贮存、使用强酸、强碱等腐蚀性化学物品的场所应设置喷淋、洗眼设施。
单独设置即不得与其他产品共用生产加工车间。
防护分隔指设置物理隔断如墙壁、卫生屏障、遮罩或独立房间等进行隔离，并与生活办公区防护间距不应小于20米。
卫生安全措施包括防护措施、急救措施、“三废”的处理设施及制度。
2.3生产场所配置的动力、供暖、给排水系统、厕所等辅助建筑和设施不应污染生产场所，影响产品卫生质量。
3.13生产场所应有良好的采光及照明。
采光应按GB 50033中4.0.15的规定要求执行。照明应按GB 50034的规定执行，其中工作面混合照度≥200Lx，检验工作场所≥540Lx，其它场所≥100Lx。
3.14涉水产品与非涉水产品的主要生产设备不应共用。
涉水产品专用设备须有明显的标识。
3.15生产使用的设备、工具、管道，必须用卫生、无毒、无异味、耐腐蚀、不吸水、不变形的材料制作。
4.3生产过程应有各项原始记录，并妥善保管，保管期限≥两年。
江苏省涉水产品卫生行政许可申报资料要求
涉水产品卫生行政许可办起来麻烦不麻烦呀？答：还可以。
江苏省涉水产品卫生行政许可申报资料要求(2010年5月版)一、涉及饮用水卫生安全产品生产企业，应按照《江苏省卫生厅涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可审批程序》的规定，向所在地市级卫生行政部门提交以下相应的申报资料，申请涉水产品卫生行政许可。
二、江苏省涉水产品卫生行政许可申请表，可从江苏省卫生监督网站上下载使用，。
三、形式审查要求（一）申请资料应按下列内容提供，一式两份。
1、江苏省卫生厅行政许可申请表；2、市级卫生行政部门生产能力现场审核意见（申报之日为限一年内出具的）；3、产品材料及配方；4、饮水机及供水设备类的产品应提供与饮用水接触的主要材料的卫生许可批件复印件或由省级及以上卫生行政部门认定的检验机构出具的检验报告原件；5、生产工艺流程及简图；6、生产厂区平面图（包括检验室、原料仓库、成品仓库）、生产车间平面图；7、生产设备和检验设备清单；8、产品执行标准（经备案的企业标准原件）；9、产品卫生学检验报告原件（申报之日为限一年内出具的）；10、产品质量检测报告（仅限塑料及有机合成管材、管件）；11、产品标签（铭牌）、说明书（样稿）；12、产品彩色照片；13、工商营业执照复印件和生产场所房屋所有权证明（或租赁证明）；14、委托生产的，应提供委托合同。
被委托方应有与委托产品同类产品的卫生许可。
（二）申请资料为A4规格纸张打印，中文使用宋体小4号字，英文使用12号字，申请表中除所附资料项目栏、法定代表人/负责人签字、日期等项用钢笔（水笔）填写，其余项均应打印。
（三）申请资料内容应完整、清楚，无涂改，同一项目的填写一致，无前后矛盾。
（四）申请资料中的复印件清晰并与原件完全一致。
（五）申请资料中所有外文（国外地址除外）均应译为规范的中文，并有译文附在相应的外文资料之后。
（六）除检验机构出具的检验报告及官方证明文件外，申请资料原件应逐页加盖申请单位公章。
（七）使用中国法定计量单位。
样表-卫生行政许可申请表
填写申报单位地址
电话
按实际填写
邮编
按实际填写
传真
按实际填写
联系人
按实际填写
生产企业和申报单位保证书
本产品生产企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法、所附资料中的数据均为研究得检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
生产企业(签章)法定代表人(签字)
年月日
申报单位(签章)法定代表人(签字)
年月日
附 录 A
卫生行政许可申请表
产品名称
及型号
中文
与申报产品名称、型号一致
英文
与申报产品名称、型号一致（翻译成英文），国产涉水产品不填写此栏
产品类别
与申报产品类别一致
生产企业
中文
填写实际生产单位名称
英文
填写实际生产单位英文名称，国产涉水产品不填写此栏
生产国(地区)地址源自填实际生产地申报单位填写申报单位名称
江苏省涉水产品生产能力审核申请表
产品名称申请单位名称地址生产单位名称生产地址邮编联系人联系电话保证书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，所提供样品为本企业按照所提供配方（或产品结构图）、工艺进行生产，不是实验室配制产品。
如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请单位/生产单位（公章）申请单位法定代表人（签字）：年月日所附资料：（一）产品材料及配方（申报供水设备和饮水机许可的，提供产品结构图和与饮水接触主要材料的卫生安全证明）；（二）生产工艺及流程；（三）生产厂区平面图（包括检验室、原料仓库、成品仓库）、生产车间平面图；（四）生产设备和检验设备清单；（五）产品标签（铭牌）及说明书；（六）产品执行标准（经备案的企业标准原件）；（七）工商营业执照复印件和生产场所房屋所有权证明（或租赁证明）；（八）委托生产的，应提供委托合同。
被委托方应有与委托产品同类产品的卫生许可申请者（签名）：年月日以下由市级卫生行政部门填写：经核对，申报单位提交资料与上述申报一致，予以接收。
接收者(签字)：年月日产品名称申请单位名称地址生产单位名称生产地址邮编联系人联系电话保证书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，所提供样品为本企业按照所提供配方（或产品结构图）、工艺进行生产，不是实验室配制产品。
如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请单位/生产单位（公章）申请单位法定代表人（签字）：年月日所附资料：（一）产品材料及配方（申报供水设备和饮水机许可的，提供产品结构图和与饮水接触主要材料的卫生安全证明）；（二）生产工艺及流程；（三）生产厂区平面图（包括检验室、原料仓库、成品仓库）、生产车间平面图；（四）生产设备和检验设备清单；（五）产品标签（铭牌）及说明书；（六）产品执行标准（经备案的企业标准原件）；（七）工商营业执照复印件和生产场所房屋所有权证明（或租赁证明）；（八）委托生产的，应提供委托合同。
江苏省涉水产品生产企业卫生信用诚信企业申报表
江苏省涉水产品生产企业卫生信用诚信企业
申报表
申报企业：
申报日期：
江苏省涉水产品生产企业卫生信用评价办公室制
承诺书
诚信是企业发展的基石，质量是产品安全的保障。
涉及饮用水卫生安全产品事关公众健康和生命安全，为了提升企业卫生信用等级，营造诚信市场环境，我单位特向江苏省涉水产品生产企业卫生信用体系建设领导小组作出以下郑重承诺：
1、自愿申报江苏省涉水产品生产企业卫生信用诚信企业，配合卫生信用诚信企业评价的相关工作，自愿公开信用诚信企业评价的结果。
2、确保提供的申报材料真实有效。
3、如实提供全部的刑事责任、行政处罚（省内外及其他行政部门）相关信息，不隐瞒不欺骗。
4、如实提供企业生产信息、制度文件、台账记录，产品的自检、抽检信息等。
以上承诺如有违反，我单位自愿放弃卫生信用诚信企业的申报，并承担相应的法律责任。
承诺单位（公章）：
法定代表人/负责人签字：
承诺日期：年月日
江苏省涉水产品生产企业卫生信用诚信企业
申报表。
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江苏省涉及饮用水卫生安全产品
卫生行政许可申请表
产品名称 申请单位
江苏省卫生厅制
受理编号：苏卫水申（ ）第 号
填表说明
一、本表用于申请江苏省涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件；
二、填写此表前，请认真阅读有关法规、规章及申报受理的规定；
三、省卫生厅审批的涉及饮用水卫生安全产品包括：
（一）与饮用水接触的联接止水材料、塑料及有机合成管材、管件；
（二）水处理剂，包括混凝剂、助凝剂、软化剂、灭藻剂以及其它饮用水处理剂；
（三）除垢剂；
（四）玻璃钢水箱。
四、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印；
五、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册；
六、申请材料一式两份,申请单位填写完毕，将申请表和所附材料送交所在地市级卫生行政部门。
按照程序办结相关手续后,一份由市级卫生行政部门留存,一份由申请单位报省卫生监督所；
七、申请表封面右上角受理编号申请单位不填写。
注：此表内容须打印，内容较多时可加附页。