肝硬化门静脉高压相关并发症的防治原则

!;<5=!肝硬化门静脉高压相关并发症的防治原则韦　炜１，洪依萍２１浙江大学医学院附属第二医院消化科，杭州３１０００９；２浙江大学医学院附属金华医院消化科，浙江金华３２１０００摘要：肝硬化是引起门静脉高压症的最常见原因。

门静脉高压症可以引起食管胃静脉曲张、自发性腹膜炎、肝肾综合征以及肝性脑病等并发症，对于门静脉高压规范化诊疗应重视原发病与全程治疗，强调早筛早诊、积极预防、合理救治等链条式全病程管理，对患者制订个体化、精准化管理的预防和治疗方案。

关键词：肝硬化；门静脉高压；食管和胃静脉曲张；腹膜炎；肝肾综合征；肝性脑病中图分类号：Ｒ５７５．２ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００１－５２５６（２０２１）０１－００２２－０４ＰｒｉｎｃｉｐｌｅｓｆｏｒｔｈｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｒｅｌａｔｅｄｔｏｃｉｒｒｈｏｔｉｃｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎＷＥＩＷｅｉ，ＨＯＮＧＹｉｐｉｎｇ．（１．Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，ＴｈｅＳｅｃｏｎｄＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌＺｈｅｊｉａｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｈａｎｇｚｈｏｕ３１０００９，Ｃｈｉｎａ；２．Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，ＪｉｎｈｕａＨｏｓｐｉｔａｌＡｆｆｉｌｉａｔｅｄｔｏＺｈｅｊｉａｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｊｉｎｈｕａ，Ｚｈｅｊｉａｎｇ３２１０００，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓｉｓｔｈｅｍｏｓｔｃｏｍｍｏｎｃａｕｓｅｏｆｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ．Ｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｃａｎｃａｕｓｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｓｕｃｈａｓｅｓｏｐｈａｇｅａｌａｎｄｇａｓｔｒｉｃｖａｒｉｃｅｓ，ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓｂａｃｔｅｒｉａｌｐｅｒｉｔｏｎｉｔｉｓ，ｈｅｐａｔｏｒｅｎａｌｓｙｎｄｒｏｍｅ，ａｎｄｈｅｐａｔｉｃｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ．Ｆｏｒｔｈｅｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ｗｅｓｈｏｕｌｄｐａｙａｔｔｅｎｔｉｏｎｔｏｐｒｉｍａｒｙｄｉｓｅａｓｅｓａｎｄｗｈｏｌｅ－ｃｏｕｒｓｅｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｅｍｐｈａｓｉｚｅｗｈｏｌｅ－ｃｏｕｒｓｅｃｈａｉｎｍａｎａｇｅｍｅｎｔｉｎｃｌｕｄｉｎｇｅａｒｌｙｓｃｒｅｅｎｉｎｇａｎｄｅａｒｌｙｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ａｃｔｉｖｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ，ａｎｄｒｅａｓｏｎａｂｌｅｅｍｅｒｇｅｎｃｙｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ａｎｄｆｏｒｍｕｌａｔｅｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｉｚｅｄａｎｄｐｒｅｃｉｓｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｐｌａｎｓｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ＬｉｖｅｒＣｉｒｒｈｏｓｉｓ；ＰｏｒｔａｌＨｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ；ＥｓｏｐｈａｇｅａｌａｎｄＧａｓｔｒｉｃＶａｒｉｃｅｓ；Ｐｅｒｉｔｏｎｉｔｉｓ；ＨｅｐａｔｏｒｅｎａｌＳｙｎｄｒｏｍｅ；ＨｅｐａｔｉｃＥｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２１．０１．００５收稿日期：２０２０－１０－１０；修回日期：２０２０－１１－２０作者简介：韦炜（１９７３—），男，主任医师，主要从事消化病肝病学研究通信作者：韦炜，ｊｈｗｅｉｗ＠１６３．ｃｏｍ 肝硬化是引起门静脉高压症最常见的原因。

临床上往往把肝静脉压力梯度（ｈｅｐａｔｉｃｖｅｎｏｕｓｐｒｅｓｓｕｒｅｇｒａｄｉｅｎｔ，ＨＶＰＧ）作为评估肝硬化患者门静脉压力变化的金标准，ＨＶＰＧ对食管、胃静脉曲张破裂出血以及门静脉高压相关并发症发生、进展和死亡有很高的预测价值。

ＨＶＰＧ正常值范围为３～５ｍｍＨｇ，５～１０ｍｍＨｇ为轻度门静脉高压，１０ｍｍＨｇ以上为临床显著门静脉高压症［１］。

门静脉高压是静脉曲张形成与发展、肝硬化失代偿（腹水相关并发症、静脉曲张破裂出血等）、肝衰竭及肝细胞癌发生与发展的独立危险因素。

现将门静脉高压相关的食管胃静脉曲张、自发性腹膜炎、肝肾综合征（ｈｅｐａｔｏｒｅｎａｌｓｙｎ ｄｒｏｍｅ，ＨＲＳ）以及肝性脑病（ＨＥ）等并发症的预防和治疗原则作一综述。

１　食管胃静脉曲张破裂出血（ｅｓｏｐｈａｇｏｇａｓｔｒｉｃｖａｒｉｃｅａｌｂｌｅｅｄｉｎｇ，ＥＶＢ）ＥＶＢ是肝硬化门静脉高压最常见与最危险的并发症之一。

有研究［２］表明，食管静脉曲张患者中每年发生曲张静脉出血的概率为１０％～３０％，其中首次出血病死率为２０％～３５％，虽然大约４０％的患者ＥＶＢ可自行停止，但６周病死率仍为１５％～２０％。

所以早期、全程、规范的预防及治疗是提高门静脉高压食管胃静脉曲张患者生存率的关键。

ＨＶＰＧ５～１０ｍｍＨｇ是发生静脉曲张的预测因子，称为“亚临床门静脉高压”；ＨＶＰＧ１０～１２ｍｍＨｇ称为“显性临床门静脉高压”，是肝硬化发生失代偿的重要预测因子；ＨＶＰＧ＞２０ｍｍＨｇ是预后不良的有效预测因子。

ＨＶＰＧ降低至１２ｍｍＨｇ以下或较基线值下降至少２０％者，可以使静脉曲张再出血率减少，腹水、ＨＥ和死亡的发生风险均会降低，称为降门静脉压药物“治疗应答有效”［３］。

瞬时弹性成像等无创检查方法可以作为初筛手段。

胃镜是诊断食管胃静脉曲张以及出血最可靠的方法。

目前大多数指南均强调早期胃镜干预，２０１５年“英国指南”及“ＢａｖｅｎｏⅥ”均推荐１２ｈ内进行内镜检查［４－５］，我国建议在出血１２～２４ｈ内进行胃镜干预，代偿期肝硬化患者内镜检查频率为每１～２年１次，失代偿期肝硬化患者每０．５～１年１次，诊断描述可以按照ＬＤＲｆ分型［３］，也可以采用国际通用的其他分型方法描述。

１．１　一级预防可以定期行内镜检查并评估门静脉压力水平，或者使用瞬时弹性成像技术作为初筛手段。

初筛怀疑门静脉压力增高的患者，建议行ＨＶＰＧ检查。

１．１．１　食管静脉曲张　对无或者轻度曲张静脉使用非选择性β受体阻滞剂（ｎｏｎ－ｓｅｌｅｃｔｉｖｅｂｅｔａｂｌｏｃｋｅｒ，ＮＳＢＢ）不能达到预防效果［６－７］。

对中重度曲张静脉，主要措施为使用ＮＳＢＢ或者采用内镜下曲张静脉套扎术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｖａｒｉｃｅａｌｌｉｇａｔｉｏｎ，ＥＶＬ）。

ＮＳＢＢ能阻止代偿期肝硬化患者向肝硬化失代偿期进展，进而降低肝硬化患者病死率［８］。

卡维地洛在预防首次静脉曲张出血风险及患者总体生存方面均优于普萘洛尔［９］。

靶向降低门静脉压力的药物可以阻止肝纤维化、改善内皮功能障碍、减轻肝内炎症及减少门静脉血流等，其中辛伐他汀降低ＨＶＰＧ的效果可与ＮＳＢＢ叠加，能够延长Ｃｈｉｌｄ－ＰｕｇｈＡ级和Ｂ级肝硬化患者的生存时间［１０－１１］。

１．１．２　胃曲张静脉　在胃曲张静脉内注射组织胶出血率显著低于ＮＳＢＢ和无治疗组，病死率显著下降［１２］。

但是组织胶注射可能出现异位栓塞、继发感染、误穿动脉等并发症，术前要充分评估。

１．２　急性ＥＶＢ对于急性ＥＶＢ患者，首先要积极纠正低血容量休克、控制出血、稳定生命体征，防止出现继发感染、电解质酸碱平衡紊乱、ＨＥ等。

可以通过以下方法进行控制出血。

１．２．１　药物治疗　（１）血管加压素及其类似物。

血管加压素首次控制出血率为５０％～６０％，停药２４～４８ｈ再出血率高达４５％，约１／３患者出现明显的不良反应［５］。

（２）生长抑素及其类似物。

奥曲肽２５μｇ／ｈ和５０μｇ／ｈ在７２ｈ内控制静脉曲张出血率分别为７１．８％、９１．７％［１３］。

（３）抗菌药物。

使用头孢三代类抗生素或者喹诺酮类药物５～７ｄ可以预防继发出血相关的感染，降低病死率。

（４）质子泵抑制剂。

应用质子泵抑制剂使胃液ｐＨ＞５时可以显著提高止血成功率。

１．２．２　三腔二囊管压迫止血　对于药物无法控制的出血，在没有急诊内镜与经颈静脉肝内门体分流术（ＴＩＰＳ）治疗条件时，可以使用此方法，使用三腔二囊管压迫控制出血率为８０％～９０％，但再出血率约５０％以上。

１．２．３　内镜治疗　包括ＥＶＬ、曲张静脉硬化剂注射、组织胶注射、自膨式覆膜食管金属支架、金属夹夹闭、电凝等方法。

１．２．４　ＴＩＰＳ治疗　ＴＩＰＳ可以用于急诊治疗，也可以作为药物和／或内镜治疗失败患者的补救治疗。

聚四氟乙烯内膜支架明显降低了ＴＩＰＳ术后ＨＥ、再狭窄以及血栓形成等并发症的出现［１４］。

１．２．５　外科手术治疗　现在外科手术用于急诊门静脉高压性出血的治疗越来越少。

１．３　二级预防对于曾经出血的患者，应该及时进行二级预防，包括药物、内镜、介入与外科治疗等措施，使曲张静脉减少、消失，降低再出血率与病死率。

１．３．１　药物治疗　在血液动力学应答方面，卡维地洛优于普萘洛尔，但是ＮＳＢＢ可增加Ｃｈｉｌｄ－ＰｕｇｈＣ级患者的病死率［１５－１７］。

１．３．２　内镜治疗　有研究［１８］显示，普萘洛尔联合内镜治疗可显著减少６、１２及２４个月静脉曲张再出血率，２４个月出血病死率显著低于单独内镜治疗。

ＮＳＢＢ联合内镜治疗可以作为肝硬化静脉曲张出血的标准二级预防方法。

１．３．３　介入治疗　ＴＩＰＳ能迅速降低门静脉压力，有效止血率超过９０％。

对于肝硬化合并门静脉血栓形成的患者，首次出血后ＴＩＰＳ预防再出血的效果明显优于ＥＶＬ联合ＮＢＳＳ治疗。

ＴＩＰＳ预防复发出血优于内镜治疗［１９］。

但ＴＩＰＳ术后总体生存率并无明显改善。

１．３．４　外科手术　包括分流与断流手术。

分流手术主要手术方式包括全门体分流术、部分性分流术和选择性分流术三大类，可以显著降低食管胃静脉曲张再出血风险，但术后发生ＨＥ的风险明显增加。

门奇静脉断流术可以显著减少曲张静脉再出血的风险，但术后出现海绵样变性与门静脉血栓形成发生率明显升高［１９］。

肝移植是治愈肝硬化门静脉高压症的唯一方法。

２　自发性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎（ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓｂａｃｔｅｒｉａｌｐｅｒｉｔｏｎｉｔｉｓ，ＳＢＰ）往往在肝硬化腹水基础上，排除继发感染因素的情况下发生，是终末期肝病患者常见并发症（４０％～７０％）。

有ＳＢＰ病史的肝硬化患者１年内ＳＢＰ复发率４０％～７０％。

ＳＢＰ的诊断主要是基于腹水中性粒细胞＞２５０／ｍｌ，ＳＢＰ腹水培养可以阴性。

所有疑似ＳＢＰ的患者，最好在用抗生素治疗前进行血、尿与腹水培养指导抗生素治疗。

ＳＢＰ的病原体最常见的是革兰阴性杆菌［２０］。

如果考虑ＳＢＰ，在进行病原学检查前，先开始经验性抗感染治疗，一般选用三代头孢类抗菌药，如果头孢类抗菌药过敏，可以选用氟喹诺酮类抗菌药物，然后根据药敏检查结果及时调整抗菌药物。

对于腹水培养阴性患者，要根据病情及时调整抗菌药物。

如果腹水培养提示多种微生物感染，需排除继发性细菌性腹膜炎。

在使用抗菌药物的同时给予人血白蛋白、新鲜血浆可显著提高生存率［２１］。