短暂性脑缺血指南精解PPT(5月)

视觉丧失为第二位常见症状。眩晕应与头晕、晕厥、意 识模糊及“头发轻”相区别。眩晕是一种自身或周围环境 在运动的幻觉。单纯眩晕合并有其他脑干或顶枕叶功能障 碍才考虑诊断TIA（但实际上，有时单纯的眩晕在头部MRI 上也可发现相应的新的缺血病灶）。有时眩晕与共济失调 难以鉴别。发生于脑干的病变有一些特殊的症状，如吞咽 困难、摔倒发作。复视是最有用的脑干神经功能损害的症 状；面部及嘴部针刺及麻木感也可出现，可能伴有对侧肢 体的感觉及运动症状（交叉性的感觉运动障碍）；双侧感 觉丧失，或不同的发作中出现不同侧的偏瘫，常提示为椎 -基底动脉TIA的发作；耳聋及耳鸣不常见。
触诊
• 颈动脉 • 桡动脉
• 搏动强度 • 对称性 • 异常搏动感
血压测量
• 双侧血压
脑供血动脉听诊
3、头部SPECT及PET检查： SPECT是用影像重建的基本原理，利用放射性 示踪剂的生物过程，放射性示踪剂注入血液循环 后，按脑血流和脑代谢情况进行分布，并以CT技 术进行断层显影和重建，而达到了解脑血流和脑 代谢之目的。SPECT在TIA中发现脑血流量减低区 的时相上较头部CT及MRI发现得早。PET是利用CT 技术和弥散性放射性核素测定局部脑血流量和局 部脑代谢率的方法。PET是当前研究脑功能、缺血 性脑血管病的病理生理和治疗中脑血流和脑代谢 监视的最有效的工具。
诊断
TIA缺乏诊断标准和常规评估方法，由于各自 病史和症状不同，以致无法确立最佳常规检查程 序。对于50岁以上、首次检查不能明确的患者， 我们建议遵循以下诊断程序。第一步应全面检查: 全血及血小板计数；血脂、血糖甚至糖耐量；凝 血酶原时间及部分凝血活酶时间；血沉；ECG、 TCD、头颅CT或MRI。第二步为明确病因，经胸或 食管心脏超声检查、MRA、脑血管造影以及抗磷脂 抗体（APAs）、抗心脂抗体（ACAs），更进一步 可筛选血栓前状态，可作蛋白C、蛋白S、抗凝血 酶Ⅲ、凝血酶时间的检查等。
单眼视力障碍伴对侧肢体症状，提示为颈动脉系统 TIA。颈动脉提供眼部循环的供血，其病变导致发作性黑 膜，但同向偏盲亦可引起视力缺失，应注意鉴别。同时出 现双侧的运动或感觉功能丧失，提示为脑干缺血。在老年 人中突然出现双眼失明，常提示为双枕叶梗死。TIA患者 就诊时很难发现残留的阳性体征，如果大夫发现其发作， 则可发现与症状相符的阳性体征（包括长束体征或局部神 经核团受损的体征）。而针对血管的其他检查则可以发现 导致TIA的可能病因，如颈动脉分叉处的杂音提示颈动脉 狭窄，但严重的狭窄或梗阻，则反而无杂音。检查眼底， 有时可以发现流过视网膜血管的柱子，从而证实是微栓子 所致的TIA。
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Where:
病因
本病的病因绝大多数是动脉粥样硬化，由以下几 种触发因素而发病： 1、微血栓： 主动脉-颅脑动脉粥样硬化斑块的内容物及其 发生溃疡时的附壁血栓凝块的碎屑，可散落在血 流中成为微栓子，这种微栓子循血流进入视网膜 或脑小动脉，可造成微栓塞，引起局部缺血症状 。微栓子经酶的作用而分解，或因栓塞远端血管 缺血扩张，使栓子移向末梢而不足为害，则血供 恢复，症状消失。
短暂性全脑遗忘症（TGA）：常发生于中老年人，发作时 出现顺行性遗忘，通常伴有逆行性遗忘，逆行性遗忘的时 间可上溯达数周、数月、甚至更长。每次发作可持续数小 时，之后患者恢复记忆并能回忆起过去的事情，但会永远 忘掉发作期的记忆。除了有些头痛、恶心、迷惑外，患者 意识清楚，无其他神经系统症状。患者可以进行日常生活 甚至开车，但可能会重复问同样的问题，这是由于有顺行 性遗忘的缘故。通常上述现象需要与癔症、酒精中毒性遗 忘或部分复杂性癫痫相鉴别。该病的预后很好，虽可以复 发，但不会有引起较严重的脑血管病变的危险。这一点与 其他的脑缺血不同。
• 其共同的病理生理学特征为脑缺血，分为确诊（ defnite）、疑似（probable）、可疑（possible） 和排除（not）4级，这一分级以先进的影像学和 实验室检查为基础，同时综合了临床表现和缺血 机制，有助于急性缺血性率中的治疗和二级预防 。由于AICS涵盖了TIA，因此有理由认为废弃TIA只 是时间早晚的问题。
• 美国TIA工作组于2002年提出了新的TIA定义：“ 由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能 缺损发作，典型临床症状持续不超过1h，且影像 学检查无急性梗死证据”。然而，即使在症状持 续时间＜1 h的TIA患者中，仍有33.6%弥散加权成 像（diffusion-weighted imaging， DM）显示异常 信号。
• 美国卒中协会（American Stroke Association，ASA ）于2009年6月发布了TIA的新定义：“脑、脊髓 或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短 暂性神经功能障碍”。这一定义以有无梗死为鉴 别诊断TIA与脑梗死的唯一依据，而不考虑症状持 续时间。 • 同时，ASA在2009年的新指南中也提出了“急性缺 血性脑血管综合征（acute ischemic cerebrovascular syndrome，AICS）”这一概念，
颅内占位病变：偶有颅内肿瘤、脑脓肿、慢性硬 膜下血肿等占位病变，在早期或因病变累及血管 时，引起短暂性神经功能损害。但详细检查可发 现神经系统阳性体征，长期随访可发现症状逐渐 加重或出现颅内压增高，脑成像和血管造影都有 助于鉴别。 眼科病：视神经炎、青光眼、视网膜血管病变等 ，有时因突然出现视力障碍而与颈内动脉眼支缺 血症状相似（即发作性黑朦），但多无其他局灶 性神经功能损害。
4、血液成分的改变： 各种影响血氧、血糖血脂、血液粘度和凝固性的血液 成分改变和血液病理状态，如严重贫血、红细胞增多症， 白血病、血小板增多症等，均可能成为短暂性脑缺血的触 发因素。
临床表现及并发症
临床表现如下： 1、颈内动脉系统TIA 2、椎-基底动脉系统TIA 并发症： 短暂性脑缺血发作时可并发偏侧舞蹈病。
原因不明的摔倒发作常影响中老年女性，总是在 行走时发作，发作前无先兆，无意识丧失，也无 肢体无力。可以反复发作，也可神秘的消失。该 发作的原因不明，也无较严重的预后。突发的双 下肢无力可见于脑干缺血，双大脑前动脉由同一 侧颈内动脉供血而梗阻时。 精神因素：癔病性发作严重的焦虑症，过度换气 综合征等神经功能性紊乱有时类似TIA，应注意鉴 别，更要避免将短暂脑缺血发作误诊为神经官能 症。
2、血液动力学改变： 患者原已有某一动脉严重狭窄或完全闭塞，平 时靠侧支循环尚能勉强维持该局部脑组织的血供 。在一过性血压降低时，脑血流量下降，该处脑 组织因侧支循环供血减少而发生缺血症状。
3、头部血流的改变和逆流： 急剧的头部转动和颈部伸屈，可能改变脑血流 量而发生头昏和不平衡感，甚至触发短暂性脑缺 血，特别是有动脉硬化、颈椎病等更易发生本病 。
内耳眩晕症：常有眩晕、耳鸣、呕吐。除眼球震 颤、共济失调外，很少有其他神经功能损害的体 征和症状。发作时间多较长，可超过24小时，反 复发作后常有持久的听力下降。一般起病年龄较 轻（如梅尼埃症）。内耳眩晕症还见于良性位置 性眩晕。 昏厥：亦为短暂性发作，但多有意识丧失，天局 灶性神经功能损害，发作时血压过低。
辅助检查
1、头部CT： 行头部CT检查的主要目的是明确颅内可能引起 TIA样表现的其他结构性病变的性质，如肿瘤、慢 性硬膜下血肿、巨动脉瘤、血管畸形、脑内小的 出血灶等。 2、头部MRI及新的磁共振技术头部检查： 头部MRI及新的磁共振技术头部MRI在发现脑内 缺血性病变的灵敏性方面比头部CT明显高，特别 是在发现脑干缺血性病变时更佳。
早期诊断的线索： 下述情况提示为颈内动脉系，颈动脉搏动减弱或 测不出，颞浅动脉搏动消失（颈总动脉）；眼眶 部杂音；于颈总动脉分叉处的局限性杂音；视网 膜动脉压降低（正常两眼相差<10%）;眼底镜检查 可见栓子。 下述情况提示椎-基动脉系:由于突然改变姿势、 头伸展或旋转，以及上肢运动而引起的症状;体位 性低血压；与病人年龄相比血压较低，两上肢收 缩压相差20mmHg以上。
颈内动脉系统TIA 颈内动脉系统血管供应限及大脑前3/5的结构。 运动功能障碍最常见，其主要的表现为对侧肢体的无力 、笨拙、使用不灵活。特别是上臂，有时也累及面部、腿 或整个半身，可单独或同时发生。一般被描述为肢体“发 沉”、“发死”或“不能活动”。
感觉功能障碍的表现，主要为偏侧舌头或面部针扎样感觉 ，也可见于肢体的麻木感。
5、非侵入性脑血管检查包括： 经颅多普勒超声（TCD）检查及颈动脉双功能多 普勒超声检查，经食管多普勒超声检查。
6、实验室检查： 实验室检查包括血液学方面的检查、血生化方 面的检查及特殊检查（如免疫学的检查）。 7、其他检查如颈椎片可以发现椎基底动脉的影响。
鉴别诊断
鉴别：
局灶性癫痫：癫痫发作常为刺激性症状，如抽搐 、发麻症状，常按皮质的功能区扩展。老年患者 局灶性癫痫常为症状性，脑内常可查到器质性病 灶。过去有癫痫病史或脑电图有明显异常（如癫 痫波等），有助鉴别。 有先兆的偏头痛：其先兆期易与TIA混淆，但多起 病于青春期，常有家族史，发作以偏侧头痛、呕 吐等自主神经症状为主。而局灶性神经功能缺失 少见。每次发作时间可能较长。
椎-基底动脉系统TIA 症状：椎-基底动脉缺血，主要累及脑干、枕叶、颞叶内 侧。椎-基底动脉系统TIA的诊断不容易，常见异常表现： 眩晕、共济失调、复视、言语困难、吞咽困难、摔倒发作 、单侧或双侧视觉缺失、短暂性全脑遗忘症、单侧或双侧 面部麻木、单侧或双侧感觉丧失、偏瘫或双侧肢体瘫痪甚 至四肢瘫痪、记忆力障碍等。而属于顶枕叶的高级皮质功 能障碍（如忽视、失用症等），由于要通过特殊的神经心 理检查法检查才能发现，故不列入临床观察项目。多数情 况下，孤立的症状难以作出明确的定位诊断，往往需要几 个症状同时发生。眩晕为椎-基底动脉缺血最常见的症状 ，然而该症状实际上更常见于躯体疾患或前庭末梢器官的 病变。