HSER-12-01 职业健康监护档案

Q/BSWHSER 12 -01-2010 编号:＿＿＿

状态:在岗( )

离职( ) 职业健康监护档案

姓名＿＿＿＿＿

工号＿＿＿＿＿

一劳动者基本信息

姓名：性别：男（）女（）出生年月：年月户籍：上海（）外地（）

文化程度：本科以上（）大专（）高中或中专（）初中（）小学（）文盲（）是否吸烟：是（）每天1包以上（）每天半包至1包（）每天半包以下（）否（）

个人爱好：

既往史：

二劳动者的职业史

第1页

三职业病危害接触史

第2页

四职业健康检查结果

第3页

五职业病诊疗情况

职业病诊断时间：年月日诊断单位：

是否调离原岗位：是（）否（）

职业病待遇：

1、罹患职业病的劳动者待遇落实情况（如落实打V）：

职业病医疗待遇（）职业病津贴（）职业病护理费（）辅助器具费（）伤残抚恤金（）

在职伤残补助金（）易地安家补助费（）一次性伤残就业补助金（）

2、因职业病死亡的劳动者的待遇落实情况（如落实打V）：

医疗费（）丧葬补助金（）供养亲属抚恤金（）因职业病死亡一次性补助金（）

第4页