癌痛规范化治疗

止痛药给药途径选择
应以无创给药为首选途径。有吞咽困难 和芬太尼透皮贴剂禁忌证的，可选择经舌下 含化或经直肠给药。对经口服或皮肤用药后 疼痛无明显改善者，可经肌肉或静脉注射给 药。全身镇痛产生难以控制的不良反应时， 可选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法。
二.按时给药
即按照规定的间隔时间给药，如每隔12 小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。 而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。
（六）住院或非住院患者因病情需要使用控（缓）释制剂， 可同时使用即释麻醉药品，以缓解病人的剧痛。癌症病人 慢性疼痛不提倡使用度冷丁。盐酸二氢埃托啡片只限二级 以上医院使用，只能用于住院病人。
度冷丁为什么不推荐用于癌痛


癌痛是慢性疼痛，度冷丁不适于慢性痛； 止痛强度仅为吗啡的1/10; 代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长; 有潜在神经毒性和肾毒性; 肌肉注射本身产生疼痛。 易于成瘾。

疼痛治疗的基本原则



规范的疼痛处理 （GoodPainManagement，GPM）是目 前倡导的镇痛治疗新观念，只有规范化才 能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛治 疗过程中可能出现的并发症 （一）明确治疗目的：缓解疼痛，改善功 能，提高生活质量。包括身体状态、精神 状态、家庭、社会关系的维护和改善。 （二）疼痛的诊断与评估
对麻醉药品的敏感度个体间差异很大， 所以阿片类药物并没有标准量。国家药典指 出：“吗啡无极量”。可以根据疼痛加剧不 断增加剂量。 国内最大用量美施康定1500mg/日 （相当于5盒每天）
个体化给药四个步骤（TIME原则）
Tititrate Increase Manage Elevate 确定初始剂量：口服吗啡控释片30～ 60mg/d 增加每日剂量:50%～100%(d1)→ 33%～ 50%(d2以后） 处理突破性疼痛（即释吗啡：上次剂量的
评估疼痛程度的分级法(2)

数字分级法(NRS) 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10 为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛 程度的数字。
无痛
最剧烈 疼痛
0为不痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛
WHO三阶梯镇痛五大原则
1.口服首选； 2.按时而非按需（prn）给药； 3.按阶梯给药； 4.按个体给药－剂量滴定方法； 5.注意具体细节－副作用防治。
• 评估原则

1.相信患者的主诉 2.全面评估疼痛 3.动态评估疼痛

4.综合?评估(我个人体会/中国特色?)
评估疼痛程度的分级法(1)

简易疼痛强度分级法(VRS)
无痛
0级：
1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受 干扰 2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡 眠受到干扰 3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受 到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位
最常见的肿瘤相关症状之一
2000年后疼痛成为第五大生命体征 已经得到世界公认
五 大 生 命 体 征
呼吸、脉搏、 血压、体温
＋
疼痛
癌痛的定义和治疗的重要性
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癌痛定义
• 癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛， 通常为慢性疼痛

根据原因分为
• 与肿瘤侵犯相关的疼痛(78％左右)
• 与癌症治疗相关的疼痛(10％左右)
三阶梯用药的同时,可依病情选择三环类抗抑郁药或抗惊厥类药等辅助用 药。
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三阶梯药物特点
第三阶梯用药－强阿片制剂 优点 种类多、可选剂型多、无天花板效应； 无器官器质性损害。 作用机制 阿片类药物与感觉神经元上的阿片受体 结合，抑制兴奋性递质（可能为P物质）的 释放，从而防止痛觉传入脑内。
四.个体化给药

恶心、呕吐
• 发生率较高，一般发生于用药早期，症状大多在3-5天缓解1 （稳 定患者情绪需要坚持） • 引起恶心呕吐其他原因较多，如化疗、放疗、或高钙血症、脑转移 应先排除 • 预防措施2 :
初用阿片类药物的第1周，如出现恶心呕吐，同时服用胃复安1020mg预防可以减少发生率
• • 1.癌症三阶梯止痛 指导原则 第二版 2002 2.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, adult cancer pain,V.1.2008
注意细节副作用防治
出现恶心呕吐：
治 疗 ： 用 胃 复 安 10-20mgQ8h; 或 氟 哌 啶 醇 片 (2mg/ 片)1mgBid (有效缓解恶心、呕吐); 必要时用加用地塞 米松或安定或司琼类止吐药． 阿片药物的不良反应大致相同,如果积极处理都能缓解.
注意细节副作用防治
便秘
预防：预防性用药应作为常规。饮水、纤维食物、 活动、大便软化剂（麻仁软胶囊2片Bid） 治疗：3天未解大便者： (刺激性泻药-番泻叶2-5g泡茶服)或 车前番泻叶颗粒；可根据便秘程度联合使用 ( 如番泻叶加 麻仁软胶囊)；必要时灌肠。 保持2-3天有大便




癌痛 一个沉重的话题 让癌症患者无疼痛 一个急迫的目标 三阶梯止痛 一个行之有效的止痛措施 阿片类控缓释制剂 一个可靠止痛的有力武器
• 与肿瘤侵犯及癌症治疗无关的疼痛(8％左右)

癌痛的定义和治疗的重要性 癌痛属于慢性疼痛，是一种疾病 6
• 对慢性疼痛应及早治疗，以防止疼痛慢性化过 程进展和形成疼痛记忆，造成不必要的伤害 • 长期的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理 性重构，导致疼痛进展和愈加难以控制 • 对于患者而言，慢性疼痛可以严重影响躯体和 社会功能，使患者无法参加正常的生活和社交 活动，QOL严重受损
癌痛规范化治疗
滁州市第二人民医院 宋瑞才
概
况

全球每天至少有500万癌症患者在遭受着 疼痛折磨。 癌痛比例： 50％有中度至重度的疼痛；30％为难以忍受 的重度疼痛 我国每年新发癌症患者180万人，癌症死亡 近140万人。
疼
痛
定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤 相关联的感觉和情绪体验。
临床中很多患者疼痛时才服药， 没有按时定时给药，造成疼痛控制不
理想。
三.按阶梯给药
第一阶梯：轻度疼痛：首选非阿片类药物，多指NSAID药物，以阿司 匹林为代表。并可以增强二三阶梯药物的疗效，有封顶效应
第二阶梯：中度疼痛:选弱阿片类药物,以可待因为代表,可合用非甾
体类抗炎药 第三阶梯：重度疼痛:选强阿片类药物,以吗啡为代表,同时合用非甾 体类抗炎药。两类药合用可增加阿片药物的止痛效果,减少阿片类 药物的用量。无封顶效应
注意细节副作用防治
呼吸抑制处理：
由于阿片类药物浓度过高，抑制中枢对二氧化 碳的反应。但是由于疼痛是呼吸抑制的天然拮抗 剂，所以呼吸抑制极其罕见。
常见为呼吸缓慢，小于8次/分钟才需要处理: 纳 洛 酮 0.4mg+NS10ml iv 0.5ml/2min. 或 纳 洛 酮 0.8mg+NS250ml 静滴，呼吸稳定即减量或逐渐停纳洛酮。
25％～33％） 提高单次剂量，而非增加用药次数（少数
q8h或q48h）
注意细节副作用防治
消化系统: 恶心、呕吐,、便秘。消化系统不良反应 除便秘为不可耐受，随用药时间和剂量具备累积效 应,其余均可短期耐受。 神经系统：镇静、嗜睡。发生率低，可耐受。 呼吸系统：呼吸抑制发生率极低。
注意细节副作用防治
疼痛治疗的基本原则
1．掌握正确的诊断与评估方法：疼痛是第五生命体征。 临床对疾病的诊断与评价以及记录，应当客观、准确、直 观、便捷。初始对患者的评价内容包括： （1）疼痛病史及疼痛对生理、心理功能和对社会、职业的 影响。 （2）既往接受的诊断、检查和评估的方法，其他来源的咨 询结果、结论以及手术和药品治疗史 （3）药物、精神疾病和物质滥用史，合并疾患或其他情况。 （4）有目的进行体格检查。 （5）疼痛性质和程度的评估。 疼痛是一种主观感受，因此对疼痛程度的评价应相信病 人的主诉，应尊重患者的评价和表达的自身疼痛程度，任 何人都不能主观臆断。
阿片药物不良反应的理解

如上不良反应是所用阿片药物的共性（影子效应）

便秘.恶心.呕吐等等均为功能性非器质性脏器损 害
重度疼痛治疗必需使用阿片药物（目前没用替代 品），那么只有了解不良反应并能积极处理，才 能有效控制疼痛，有利于放化疗继续进行

镇痛治疗中医师的权力和责任
（一）采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛患者有效 的用药处方，并进行药物剂量和治疗方案的调整。 （二）医师必须充分了解病情，与患者建立长期的医疗关系。使用强阿 片类药物之前，患者与医师必须对治疗方案和预期效果达成共识，强 调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的。 （三）开始阿片类药物治疗后，患者应至少每周就诊1次，以便调整处方。 当治疗情况稳定后，可减少就诊次数。经治医师要定期随访患者，每 次随访都要评估和记录镇痛效果、镇痛改善情况，用药及伴随用药和 副反应。 （四）强阿片类药物用于慢性非癌性疼痛治疗，如疼痛已缓解，应尽早 转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周。
2002，10th IASP
• 重度疼痛是急诊， NCCN 指南要求 ： 争取在 24 小时处理好
无

痛

人与生俱来的基本状态,基本权利,基本要 求－我们每个人一生中都有过难以忍受的 疼痛经历。 无痛简单的说就是：
无痛活动
无痛休息
无痛睡眠
疼痛规范化治疗（GPM）

按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛 处理原则及方法，进行癌痛治疗。 治疗癌痛，要像重视化疗、放疗、手术的规 范治疗一样去执行。
镇痛治疗中医师的权力和责任

（五）对癌症患者使用麻醉药品，在用药剂量和次数上应 放宽。但使用管理应严格。 由于吗啡的耐受性特点，因此，晚期癌症长期使用阿 片类镇痛药（如吗啡），无极量限制，即应根据个体对吗 啡等阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量，但应严密注 意监控不良反应。注射剂处方1次不超过3日用量，控（缓） 释制剂处方1次不超过15日剂量，其他剂型的麻醉药品处 方1次不超过7日用量。